Hvordan behandles reaktiv arthritis?

Principper for behandling af reaktiv arthritis:

• udvikling af differentieret terapi under hensyntagen til de identificerede infektioner, forløbets varighed og aktivitetsgraden af reaktiv arthritis;
• udfører monoterapi med antibiotika (makrolider, tetracykliner hos børn over 10 år) til akut reaktiv arthritis forbundet med klamydial infektion;
• Udnævnelse af kombinationsbehandling med immunmodulatorer og antibiotika (makrolider, tetracykliner hos børn over 10 år) til kronisk reaktiv arthritis på baggrund af vedvarende klamydial infektion;
• ordination af antibiotika (aminoglykosider) til patienter med akut og kronisk postenterokolitisk reaktiv arthritis og serologiske markører for tarminfektioner;
• udføre antibakteriel behandling før ordination af immundæmpende lægemidler. Hvis barnet allerede modtager immundæmpende behandling, seponeres den grundlæggende behandling midlertidigt i den antibakterielle behandlings varighed;
• NSAID-behandling og intraartikulær administration af GC anvendes hos patienter med reaktiv arthritis som symptomatisk behandling efter behov.

Tre typer behandling for reaktiv arthritis.

• Etiotropisk.
• Patogenetisk.
• Symptomatisk.

Etiotropisk behandling af reaktiv arthritis

Da klamydia er en intracellulær parasit, er valget af antibakterielle lægemidler begrænset af deres evne til at akkumulere intracellulært. Foretrukne lægemidler: makrolider, tetracykliner og fluorquinoloner.

Tetracykliner og fluorquinoloner er dog giftige og har bivirkninger, der begrænser deres anvendelse i pædiatrisk praksis. I denne henseende anvendes makrolider (azithromycin, roxithromycin, spiramycin, josamycin) oftest til behandling af klamydia hos børn. Doxycyklin kan anvendes til unge (børn over 12 år).

Antibiotikabehandling er mere effektiv i det akutte stadie af Reiters syndrom (klamydia formerer sig aktivt, og det metabolisk aktive retikulære legeme er følsomt over for antibakterielle lægemidler).

I tilfælde af klamydia ordineres penicillin-antibiotika ikke på grund af muligheden for, at klamydia overgår til L-lignende former og udvikling af kronisk vedvarende klamydiainfektion.

Etiotropisk behandling af reaktiv arthritis forbundet med tarminfektion

Der er ingen klare anbefalinger for antibakteriel behandling af reaktiv artritis forbundet med tarminfektion. Det antages, at infektionen allerede er stoppet, når artritis manifesterer sig, og der ikke er behov for antibakteriel behandling. Ifølge nogle reumatologer er prognosen for reaktiv artritis og muligheden for dens omdannelse til en kronisk form, juvenil spondyloartritis og psoriasisgigt forbundet med patientens arvelige prædisposition og sygdommens ætiologi, men afhænger ikke af den antibakterielle behandling. Antibakteriel behandling anbefales til alle børn med reaktiv artritis, hvis der påvises antistoffer mod tarmbakterier i diagnostiske titere eller tarmbakterier påvises under bakteriologisk undersøgelse af afføring. De foretrukne lægemidler er aminoglykosider (amikacin).

Antibakteriel behandling muliggør serokonversion og klinisk remission hos de fleste patienter og gør det muligt at ordinere immunsuppressive lægemidler, hvis det er nødvendigt.

Patogenetisk behandling

Antibiotisk monoterapi er utilstrækkelig i tilfælde af langvarig og kronisk reaktiv arthritis forbundet med vedvarende klamydial infektion.

I denne periode er det som regel kun det artikulære syndrom, der vender tilbage, og ikke hele symptomtriaden. I betragtning af de særlige forhold ved interaktionen mellem mikro- og makroorganismer er det tilrådeligt at anvende forskellige immunmodulerende midler til behandling af kronisk klamydial arthritis.

Hos patienter med kronisk vedvarende klamydial infektion fungerer immunsystemet utilstrækkeligt, og et fuldt immunrespons dannes ikke eller dannes for langsomt. Immunopatologiske reaktioner har forrang frem for beskyttende reaktioner. I betragtning af disse egenskaber er brugen af forskellige immunmodulerende midler, der påvirker makroorganismens immunrespons, indiceret. Immunmodulatorer aktiverer immunresponset og inducerer indirekte mikroorganismens aktivitet, hvilket gør den tilgængelig for antibiotikas virkning.

Det skal bemærkes, at der ikke findes lægemidler med absolut specificitet i virkning. Men selv hvis sådanne eksisterede, ville ethvert meget specifikt lægemiddel på grund af immunsystemets multikomponentkarakter og indbyrdes forhold mellem forskellige elementer uundgåeligt forårsage et kompleks af komplekse sekventielle ændringer i dette system.

Grupper af lægemidler afhængigt af virkningen på det immunbiologiske overvågningssystem:

• lægemidler, der primært stimulerer uspecifikke forsvarsfaktorer: (adaptogener og urtepræparater, vitaminer);
• lægemidler, der primært stimulerer monocytter/makrofager: (lægemidler af mikrobiel oprindelse og deres syntetiske analoger);
• lægemidler, der primært stimulerer T-lymfocytter: (syntetiske immunstimulerende midler, thymuspræparater og deres syntetiske analoger, IL-2, IL-1b);
• lægemidler, der primært stimulerer B-lymfocytter.

Til behandling af reaktiv arthritis af klamydial ætiologi hos børn er der udviklet og testet behandlingsregimer med thymusekstrakt og azoximer.

Skema for kombineret behandling med thymusekstrakt (taktivin) og antibiotikum hos patienter med kronisk reaktiv arthritis forbundet med klamydial infektion

Thymusekstrakt subkutant 1,0 ml hver anden dag, samlet antal injektioner - 10.

Antibiotikaen ordineres på den 5. behandlingsdag, dvs. efter den anden injektion af thymusekstrakt. Det er muligt at anvende ethvert antibiotikum med antiklamydial aktivitet: makrolider (azithromycin, roxithromycin, josamycin) i alderssvarende doser. Til børn over 12 år kan doxycyklin anvendes. Antibiotikabehandlingen varer 7-10 dage for at blokere 2-3 livscyklusser for klamydia.

Thymusekstrakt (op til 10 injektioner) efter afslutning af antibakteriel behandling.

Den samlede varighed af det kombinerede antiklamydiale behandlingsforløb er 20 dage.

Det tilrådes at overvåge den generelle blodprøve en gang hver 7. dag og overvåge biokemiske parametre før og efter behandlingsstart.

Skema for kombineret behandling med glucosaminylmuramyldipeptid og antibiotika hos patienter med kronisk reaktiv arthritis forbundet med klamydial infektion

Glucosaminylmuramyldipeptid i form af sublinguale tabletter. Til børn under 5 år anbefales det at ordinere 1 mg 3 gange dagligt, til børn over 5 år - 2 mg 3 gange dagligt. Behandlingsforløbet er 24 dage.

Antibiotika på den 7. dag efter indtagelse af glucosaminylmuramyldipeptid. Det er muligt at anvende ethvert antibiotikum med antiklamydial aktivitet: makrolider (azithromycin, roxithromycin, josamycin) i alderssvarende doser. Til børn over 8 år kan doxycyklin anvendes. Antibiotikabehandlingen er 7-10 dage for at dække 2-3 livscyklusser af klamydia.

Glucosaminylmuramyldipeptid i op til 24 dage efter afslutningen af den antibakterielle behandling.

Fuldstændig blodtælling en gang hver 7. dag, biokemiske parametre før og efter behandlingsstart.

Skema for kombineret behandling med azoximer (polyoxidonium) og antibiotika hos patienter med kronisk reaktiv arthritis forbundet med klamydial infektion

Azoximer intramuskulært med 0,03 mg pr. injektion. Lægemidlet administreres hver anden dag, det samlede antal injektioner er 10.

Antibiotika efter den 2. injektion af azoximer, dvs. på den 4. behandlingsdag. Det er muligt at anvende ethvert antibiotikum med antiklamydial aktivitet: makrolider (azithromycin, roxithromycin, josamycin osv.) i alderssvarende doser (angivet ovenfor). Til børn over 8 år kan doxycyklin anvendes. Antibiotikabehandlingen er mindst 7-10 dage for at dække 2-3 livscyklusser af klamydia.

Azoximer (op til 10 injektioner) efter afslutning af antibakteriel behandling.

Fuldstændig blodtælling en gang hver 7. dag, biokemiske parametre før og efter behandlingsstart.

På 5.-7. dag efter starten af behandlingen med immunmodulatoren kan patienter med kronisk reaktiv arthritis opleve en forværring af ledsyndromet, manifesteret ved en øget ekssudation i leddet, en øget smertesyndrom og en forringelse af ledfunktionen. En række patienter kan også opleve en stigning i temperaturen.

Forværring af artikulært syndrom kan betragtes som en overgang fra den inaktive fase af klamydias livscyklus til den aktive fase på grund af stimulering af immunresponset på baggrund af behandling med en immunmodulator. Aktivering af intracellulær klamydia fører til deres intensive deling, ødelæggelse af makrofager med efterfølgende forværring af artikulært syndrom. Dette fænomen er en positiv effekt af behandling med en immunmodulator, da mikroorganismen i denne periode bliver følsom over for virkningerne af antibakterielle lægemidler.

For at lindre akutte inflammatoriske forandringer i leddene anbefales det at administrere rjhnbrjcnthjbljd intraartikulært og anvende NSAID'er i aldersvarende doser.

Overvågning af effektiviteten af patogenetisk og etiotropisk behandling udføres tidligst 1 måned, optimalt 3 måneder efter behandlingen.

Hvis den kombinerede behandling er ineffektiv, anbefales gentagne behandlingsforløb med ændring af immunmodulatorer og antibiotika.

I nogle tilfælde er reinfektion mulig efter vellykket behandling, hvilket kræver gentagen administration af antiklamydial behandling.

En vigtig faktor i en vellykket behandling af et barn med reaktiv arthritis forbundet med klamydial infektion er diagnosen og behandlingen af patientens familiemedlemmer.

Symptomatisk behandling

NSAID'er bruges til at behandle ledsyndrom ved reaktiv arthritis.

Som en del af behandlingen vælges det mest effektive lægemiddel med den bedste tolerabilitet. Ved brug af NSAID'er i reumatologi er det nødvendigt at huske, at udviklingen af den antiinflammatoriske effekt halter bagefter den smertestillende effekt. Smertelindring indtræffer i de første timer efter administration, mens den antiinflammatoriske effekt først viser sig på den 10.-14. dag med konstant, regelmæssig brug af NSAID'er.

Behandlingen starter med en minimumsdosis, som øges efter 2-3 dage, hvis den tolereres godt. I de senere år har der været en tendens til at øge enkelt- og daglige doser af lægemidler, der er karakteriseret ved god tolerance, samtidig med at restriktioner på maksimale doser af acetylsalicylsyre, indomethacin og piroxicam opretholdes.

Ved langvarig behandling tages NSAID'er efter måltider (i reumatologi). For at opnå en hurtig smertestillende og febernedsættende effekt ordineres NSAID'er 30 minutter før måltider eller 2 timer efter måltider med 0,5-1 glas vand. Efter indtagelse af NSAID'er anbefales det ikke at ligge ned i 15 minutter for at forebygge øsofagitis. Tidspunktet for indtagelse af lægemidlet bestemmes af tidspunktet for de mest udtalte symptomer under hensyntagen til lægemidlernes kronofarmakologi, hvilket giver mulighed for en større effekt med en lavere daglig dosis. Ved morgenstivhed anbefales det at tage hurtigt absorberede NSAID'er så tidligt som muligt eller ordinere langtidsvirkende lægemidler om natten.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler anvendt i pædiatrisk praksis og anbefalede doser

Forberedelse	Dosis, mg/kg pr. dag	Maksimal dosis	Antal receptioner
Diclofenacnatrium	2-3	100	2-3
Indomethacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glukokortikoider

Kortikosteroider er de mest kraftfulde antiinflammatoriske lægemidler, der anvendes til behandling af reaktiv arthritis i den akutte periode og i perioden med forværring af artikulært syndrom. Deres anvendelse er dog hovedsageligt begrænset til intraartikulær administration.

Intraartikulær administration af depotkortikosteroider er en vigtig del af den komplekse behandling af reaktiv arthritis. Methylprednisolon og betamethason har en udtalt lokal antiinflammatorisk effekt.

I øjeblikket er kortikosteroider til intraartikulær administration blevet syntetiseret; deres anvendelse har øget effektiviteten og sikkerheden af lokal behandling betydeligt. Lægemidler med langtidsvirkende virkning: methylprednisolonacetat er et middelvirkende lægemiddel, betamethasonacetat + betamethasonnatriumphosphat og betamethasonpropionat + betamethasonnatriumphosphat er langtidsvirkende midler.

Kortikosteroider injiceret i ledhulen har en hurtig lokal og systemisk antiinflammatorisk effekt. Dette fremgår af et statistisk signifikant fald i inflammatoriske forandringer i punkterede og ikke-punkterede led, antallet og sværhedsgraden af ekstraartikulære manifestationer hos alle patienter allerede i løbet af de første 12-24 timer efter lægemiddeladministration. Den generelle antiinflammatoriske effekt af lokal glukokortikosteroidbehandling er en konsekvens af den systemiske absorption af hormoner injiceret i leddet, hvilket er 30-90%. Den hurtigt opnåede terapeutiske effekt af lokal administration af langvarig glukokortikosteroider gør det muligt at stoppe akutte inflammatoriske forandringer i reaktiv arthritis.

Glukokortikosteroider injiceres kun i ledhulen eller omkring den, hvis der er tegn på ekssudation. Methylprednisolon foretrækkes. Hvis det ikke er tilstrækkeligt effektivt eller har en kort virkningsvarighed, er det optimalt at anvende betamethason for at opnå en mere udtalt og vedvarende effekt, som indeholder en hurtigt og langsomt absorberet fraktion af betamethason (henholdsvis øjeblikkelig udvikling af effekten og dens forlængelse).

Trods den høje terapeutiske effekt har lokal kortikosteroidbehandling ingen signifikante bivirkninger.

Bivirkninger som følge af overtrædelse af anvendelsesreglerne under lokal behandling med glukokortikosteroider:

• atrofi af hud, subkutant væv, muskler, når lægemidlet administreres subkutant;
• Cushings syndrom;
• hormonafhængighed, hormonresistens;
• infektiøse komplikationer på grund af overtrædelse af reglerne for asepsis og antisepsis under arthrocentese;
• proliferative reaktioner.

Bivirkninger, der er traditionelle for alle glukokortikosteroider, udvikles ved hyppig, ukontrolleret intraartikulær administration af lægemidler. De er mest udtalte ved brug af betamethason, som er et stærkt langtidsvirkende glukokortikosteroid.

Hyppigheden af administration af glukokortikosteroider bestemmes af aktiviteten af ledsyndromet, men ikke mere end én gang om måneden.

Immunsuppressiv behandling

Immunsuppressiv behandling anvendes ved kronisk artritis, forekomsten af tegn på spondyloartritis, især hos HLA-B27-positive patienter med høje laboratorieindikatorer for ESR, serumkoncentration af C-reaktivt protein, IgG. Det foretrukne lægemiddel er sulfasalazin, sjældnere methotrexat.

Sulfasalazin anvendes til patienter med akut og kronisk reaktiv artrit, patienter med risiko for spondyloartrit, HLA-B27-positive patienter med kliniske tegn på involvering af korsbenet og rygsøjlen. Lægemidlets primære farmakologiske virkninger er antiinflammatoriske og antibakterielle (bakteriostatiske). Hos børn med risiko for at udvikle juvenil spondyloartrit anvendes sulfasalazin som et sygdomsmodificerende lægemiddel (grundlæggende behandling). Sulfasalazin er det foretrukne lægemiddel til spondyloartropatier forbundet med kronisk inflammatorisk proces i tarmen (ulcerøs colitis og Crohns sygdom). Lægemidlet anbefales til brug i oligoartikulære og polyartikulære varianter af den artikulære form for juvenil leddegigt.

Hvis det er indiceret, og for at forebygge bivirkninger, er det nødvendigt at starte behandlingen med lave doser - 250 mg dagligt (125 mg 2 gange dagligt). Dosis øges gradvist under kontrol af kliniske og laboratorieparametre (antal leukocytter, erytrocytter, blodplader; serumkoncentration af urinstof, kreatinin, transaminaseniveau, serumbilirubin) med 125 mg hver 5.-7. dag til en terapeutisk dosis. De anbefalede doser er 30-40 mg/kg kropsvægt én gang dagligt op til 60 mg/kg 2 gange dagligt under eller efter måltider, skyllet med mælk. Den kliniske effekt indtræffer i den 4.-8. behandlingsuge.

Forløb og prognose

Hos de fleste børn ender reaktiv artritis med fuldstændig helbredelse. Dette udfald er typisk i tilfælde af reaktiv artritis forbundet med Yersinia- og Campylobacter-infektion. Hos nogle patienter vender episoder med reaktiv artritis tilbage, og tegn på spondyloartritis opstår, især hos HLA-B27-positive patienter. Der findes data i litteraturen om, at 3 ud af 5 patienter, der er positive for HLA-B27 efter reaktiv artritis forårsaget af salmonellose, udvikler psoriasis. Ifølge vores data sker der hos nogle patienter med reaktiv artritis under observation en transformation til typisk juvenil leddegigt med alle de tilsvarende kliniske og radiologiske forandringer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]