Hvordan behandles kronisk gastritis og gastroduodenitis?

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Kronisk gastritis i den akutte fase kan behandles ambulant eller på et daghospital. Indikationer for indlæggelse er svære smerter, klinisk billede af maveblødning ved erosiv gastroduodenitis, en traumatisk situation eller socialt ugunstige forhold i hjemmet.

Målet med behandling af kronisk gastritis og gastroduodenitis hos børn

Hovedformålet med behandlingen er at normalisere den funktionelle og morfologiske tilstand af cellerne i maveslimhinden og tolvfingertarmen for at opnå langvarig og stabil remission af sygdommen.

Første fase: Behandlingsforanstaltningerne sigter mod at reducere virkningerne af aggressive faktorer (undertrykkelse af den syre-peptiske faktor, udryddelse af H. pylori, lindring af hypermotilitet og dysfunktion i det centrale og autonome nervesystem).

Den anden fase: behandlingen sigter mod at genoprette modstanden i maveslimhinden og tolvfingertarmen.

Den tredje fase: genoprettende behandling (helst ikke-medicinsk) for at normalisere den funktionelle og morfologiske tilstand af cellerne i slimhinden i maven og tolvfingertarmen.

Generelle principper for behandling af kronisk gastritis og gastroduodenitis

En obligatorisk del af behandlingen af børn, der lider af kronisk gastritis og kronisk gastroduodenitis, er overholdelse af det terapeutiske og beskyttende regime og diæt, hvis valg afhænger af den samtidige patologi, sygdommens stadium og arten af de ordinerede lægemidler. Under en forværring af sygdommen bør kosten derfor være skånsom (tabel nr. 1 ifølge Pevzner), og hvis barnet får kolloid vismuttrikaliumdicitrat (de-nol), er en mælkefri diæt indiceret (tabel nr. 4), som i tilfælde af tarmpatologi.

Lægemiddelbehandling af kronisk gastritis og gastroduodenitis hos børn

Valget af lægemidler afhænger af sværhedsgraden af sygdommens kliniske symptomer, involveringen af andre organer og systemer i den patologiske proces, især mave-tarmkanalen, tilstedeværelsen af H. pylori-infektion, en analyse af resultaterne af tidligere behandling, mavens funktionelle tilstand og vegetativ status.

Af de lægemidler, der i øjeblikket anvendes til behandling af kronisk gastritis og kronisk gastroduodenitis, er de mest kendte antacida, som reducerer surhedsgraden af maveindholdet ved kemisk at interagere med saltsyre i mavehulen. Antacidas effektivitet vurderes ud fra deres syreneutraliserende kapacitet, som for moderne lægemidler varierer fra 20-105 mEq/15 ml suspension. Antacidas daglige syreneutraliserende kapacitet afhænger af lægemiddeltypen, doseringsformen og administrationshyppigheden.

Der er offentliggjort data, der viser, at syreneutraliserende midler ikke blot reducerer surhedsgraden af maveindholdet, men også bidrager til at øge slimhindens beskyttende egenskaber ved at stimulere syntesen af prostaglandiner og epidermal vækstfaktor. Der foretrækkes ikke-absorberbare syreneutraliserende midler, der virker ved hjælp af bufferkapacitet. Disse lægemidler neutraliserer og adsorberer saltsyre langsommere, men har ikke systemiske bivirkninger.

Syreneutraliserende midler er sikre og betragtes som håndkøbsmedicin, men de har bivirkninger og lægemiddelinteraktioner.

Den største terapeutiske effekt blandt syreneutraliserende midler har aluminiumholdige lægemidler (aluminiumhydroxid, magnesiumhydroxid, simethicon og aluminiumphosphat), som har en hurtig symptomatisk effekt, har en bekvem frigivelsesform (geler, tyggetabletter) og gode organoleptiske egenskaber, men bidrager til udviklingen af forstoppelse, i nogle tilfælde forstyrrer absorptionen af enzymer og fremkalder hypofosfatæmi. Syrneutraliserende midler indeholdende aluminium og magnesiumhydroxid er i høj efterspørgsel, den mest berømte er aluminiumphosphat (Maalox). Dette syreneutraliserende middel har på grund af det optimale forhold mellem aluminium og magnesium en gavnlig effekt på tarmens motoriske funktion.

Aluminiumhydroxid og magnesiumhydroxid ordineres med én skefuld 3 gange dagligt i 2-3 uger, simethicon med én skefuld 3 gange dagligt i 2-3 uger, aluminiumfosfat med oral indtagelse på 1 pose 3 gange dagligt (for børn under 5 år - 0,5 pose 3 gange dagligt) i 2-3 uger.

Syreneutraliserende midler ordineres 1 time efter et måltid, så det falder sammen med ophør af madens buffereffekt i perioden med maksimal mavesekretion, 3 timer efter et måltid for at genopbygge den syreneutraliserende ækvivalent, reduceret på grund af tømning af maveindhold, om natten og umiddelbart efter sengetid før morgenmad.

I forskellige kliniske situationer er det nødvendigt individuelt at vælge et passende syreneutraliserende lægemiddel under hensyntagen til rytmen af saltsyreproduktionen i henhold til pH-metriske data.

Antisekretoriske lægemidler spiller en vigtig rolle i behandlingen af gastroduodenal patologi. De omfatter perifere M-antikolinergika, H2-receptorblokkere _og protonpumpehæmmere.

I pædiatrisk praksis anvendes oftere selektive M-antikolinergika, hvis antisekretoriske effekt er lille, kortvarig og ofte ledsaget af bivirkninger (mundtørhed, takykardi, forstoppelse osv.). En mere kraftfuld antisekretorisk effekt opnås af histamin H2-receptorblokkere _, hvor lægemidler af anden og tredje generation foretrækkes (ranitidin, famotidin).

Ranitidin ordineres oralt til børn med 300 mg dagligt fordelt på 2 doser i 1,5-2 måneder. Famotidin ordineres oralt til børn over 12 år med 20 mg 2 gange dagligt.

Behandling med histamin H2-receptorblokkere _bør forlænges (>3-4 uger) med gradvis reduktion af lægemiddeldosis (over samme periode) for at udelukke abstinenssyndrom, der er karakteriseret ved en kraftig stigning i syresekretion og tidligt tilbagefald af sygdommen. Nye undersøgelser har vist, at histamin H2-receptorblokkere _opretholder pH-niveauet over 4,0 i højst 65% af observationstiden, og afhængighed af dem udvikler sig hurtigt, hvilket begrænser deres effektivitet.

Protonpumpehæmmere såsom omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol og esomeprazol har en meget selektiv hæmmende effekt på mavesækkens syredannende funktion. Protonpumpehæmmere virker ikke på parietalcellens receptorapparat, men på det intracellulære enzym H+ K+-ATPase, hvorved protonpumpens arbejde og produktionen af saltsyre blokeres.

Alle protonpumpehæmmere er inaktive prodrugs med selektiv virkning. Efter oral administration absorberes de i tyndtarmen, kommer ind i blodbanen og transporteres til virkningsstedet - parietalcellen i maveslimhinden. Ved diffusion akkumuleres protonpumpehæmmere i lumen i sekretionskanalerne. Her omdannes de til en aktiv form - sulfenamid, som binder sig til SH-grupperne i H+, K+-ATPase og danner en kovalent binding. Enzymmolekylerne hæmmes irreversibelt, hvilket resulterer i, at udskillelsen af hydrogenioner kun er mulig på grund af syntesen af nye H+, K+-ATPase-molekyler.

Til behandling af kronisk gastritis A og kronisk gastroduodenitis ordineres protonpumpehæmmere til børn med 1 mg/kg kropsvægt. I alderen op til 5 år anvendes opløselige former (MAPS-tabletter) af omeprazol eller esomeprazol. Hos ældre børn anvendes alle doseringsformer.

I Ukraine er de mest anvendte lægemidler omeprazol, der ordineres med 20 mg 2 gange dagligt eller 40 mg om aftenen. I klinisk praksis ordineres nye protonpumpehæmmere til børn over 12 år, såsom rabeprazol (Pariet) og esomeprazol.

Rabeprazol koncentreres hurtigere til den aktive form (sulfonamid) end andre protonpumpehæmmere og udøver en hæmmende effekt inden for 5 minutter efter administration. Esomeprazol (Nexium) er S-isomeren af omeprazol.

Hovedindikationen for brug af H2-histaminreceptorblokkere _og protonpumpehæmmere er mavens høje syredannende funktion.

Lokale beskyttende lægemidler - cytoprotektorer, herunder sucralfat og kolloidale vismutpræparater.

Sucralfat (et sulfateret disaccharid kombineret med aluminiumhydroxid) interagerer med slimhindedefekten og danner en film, der beskytter mod virkningen af den syre-peptiske faktor i 6 timer. Lægemidlet binder isolecithin, pepsin og galdesyrer, øger indholdet af prostaglandiner i mavevæggen og øger produktionen af maveslim. Sucralfat ordineres i en dosis på 0,5-1 g 4 gange dagligt 30 minutter før måltider og om aftenen.

Kolloidale vismutpræparater (de-nol) har en lignende virkningsmekanisme som sucralfat. Ud over ovenstående hæmmer kolloidale vismutpræparater aktiviteten af H. pylori, hvilket gør disse midler meget anvendte i behandling af anti-Helicobacter.

Prokinetika er regulatorer af den motoriske evakueringsfunktion. Spasmer, gastro- og duodenostase, duodenogastrisk og gastroøsofageal refluks, irritabel tarmsyndrom forekommer ofte ved gastroduodenal patologi; disse symptomer kræver passende korrektion af lægemidlet.

De mest effektive antirefluksmidler, der i øjeblikket anvendes i pædiatri, er dopaminreceptorblokkere, herunder metoclopramid (Cerucal) og domperidon (Motilium). Den farmakologiske virkning af disse lægemidler er at øge antropylorisk motilitet, hvilket fører til accelereret tømning af maveindhold og øget tonus i den nedre øsofagussfinkter. Når metoclopramid ordineres i en dosis på 0,1 mg pr. 1 kg af barnets kropsvægt 3-4 gange dagligt, forekommer der ofte ekstrapyramidale reaktioner, hvilket begrænser brugen af lægemidlet.

Domperidon har en udtalt antireflukseffekt og forårsager praktisk talt ikke ekstrapyramidale lidelser. Motilium ordineres i en dosis på 0,25 mg/kg som en suspension eller tabletter 15-20 minutter før måltider og før sengetid (3-4 gange dagligt). Lægemidlet kan ikke kombineres med syreneutraliserende midler, da et surt miljø er nødvendigt for dets absorption.

Lægemidler til behandling af H. pylori-infektion hos børn

• Bismuth trikaliumdicitrat (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoxicillin (flemoxin solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/dag).
• Clarithromycin (clacid, fromilid) - 7,5 mg/kg (<500 mg/dag).
• Roxithromycin (rulid) - 5-8 mg/kg (500 mg/dag).
• Azithromycin (sumamed) - 10 mg/kg (51 g/dag).
• Nifuratel (Macmiror) - 15 mg/kg.
• Furazolidon - 20 mg/kg.
• Metronidazol - 40 mg/kg.
• Omeprazol (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidin (Zantac) - 300 mg/dag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Moderne behandlingsregimer for H. pylori-infektion hos børn

En uges tredobbelt behandlingsregime med vismuttrikaliumdicitrat

Skema nr. 1:

• vismuttrikaliumdicitrat;
• amoxicillin (flemoxin solutab) / roxithromycin / clarithromycin / azithromycin;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

Ordning nr. 2:

• vismuttrikaliumdicitrat;
• roxithromycin/clarithromycin/azithromycin;
• amoxicillin (flemoxin solutab).

En uges tredobbelt behandlingsregime med H+/K+-ATPase-hæmmere

Skema nr. 1:

• omeprazol (helol);
• roxithromycin/clarithromycin/azithromycin;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

Ordning nr. 2:

• omeprazol (helol);
• roxithromycin/clarithromycin/azithromycin;
• amoxicillin (flemoxin solutab).

En uges firedobbelt terapi

• vismuttrikaliumdicitrat.
• amoxicillin (flemoxin solutab) / roxithromycin / clarithromycin / azithromycin.
• nifuratel (macmiror) / furazolidon.
• omeprazol.

Quadrupel terapi anbefales til behandling af sygdomme forårsaget af stammer, der er resistente over for antibiotika, samt i tilfælde, hvor tidligere behandling har været mislykket, og i tilfælde, hvor det er vanskeligt at bestemme stammens følsomhed.

Årsager til ineffektiviteten af strålebehandling

Ikke-modificerbare faktorer:

• primær resistens af H. pylori;
• intolerance over for de anvendte lægemidler.

Modificerbare faktorer:

• utilstrækkelig behandling:
  • udelukkelse af antibiotika;
  • manglende overholdelse af varigheden af antibiotikabehandling;
  • lave doser af antibiotika;
  • forkert valg af antibiotika.
• brug af ineffektive behandlingsregimer;
• irrationel brug af antibiotika til behandling af andre sygdomme;
• intrafamiliær cirkulation af H. pylori.

De mest almindelige årsager til ineffektiviteten af receptpligtig behandling er alvorlig resistens hos H. pylori-stammer over for de anvendte lægemidler og patienters manglende overholdelse af den ordinerede behandlingsregime på grund af lægemiddelintolerance og lav behandlingscompliance.

Effektiviteten af eradikationsbehandling af kronisk gastritis og kronisk gastroduodenitis forbundet med H. pylori-infektion afhænger i høj grad af det kompetente valg af eradikationsregime, under hensyntagen til både lægemidlernes farmakokinetiske virkning og de socioøkonomiske aspekter af behandlingen.

I betragtning af den økologiske niche, som H. pylori optager, skal den antibakterielle behandling, der udføres, opfylde følgende krav:

• effektiviteten af de lægemidler, der anvendes mod H. pylori;
• brug af syreresistente antibiotika;
• lægemidlers evne til at trænge ind under laget af maveslim;
• lokal virkning af lægemidler (i slimhindeområdet);
• hurtig eliminering af lægemidler fra kroppen, ingen ophobning.

Amoxicillin 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) er et antibiotikum, der er yderst effektivt til behandling af Helicobacter pylori-infektion hos børn på grund af dets unikke doseringsform (en tablet, der er egnet til at tages hel, tygges, opløses i væske for at danne en suspension). Ud over bekvemmeligheden og sikkerheden ved brug danner dette antibiotikum det største kontaktområde med maveslimhinden, hvilket sikrer udryddelse.

H. pylori udvikler ikke resistens over for bismuthpræparater, danner praktisk talt ikke resistens over for amoxicillin, men antallet af stammer, der er resistente over for metronidazol og clarithromycin, stiger konstant. I øjeblikket er metronidazol udelukket fra eksisterende behandlingsregimer for helicobakteriose og erstattes af nifuratel (macmiror) og furazolidon.

Kroniske inflammatoriske sygdomme i den øvre mave-tarmkanal forbundet med H. pylori fører i 85% af tilfældene til ændringer i den kvalitative og kvantitative sammensætning af tyktarmsmikrofloraen, forværret af de ordinerede lægemidler. I denne henseende er det tilrådeligt at inkludere probiotika i behandlingskomplekset for børn med sygdomme i den øvre mave-tarmkanal forbundet med H. pylori-infektion fra den første behandlingsdag: bifidumbacterin forte 10 doser 2 gange dagligt, bifiform 1 kapsel 2 gange dagligt eller linex 1 kapsel 2 gange dagligt 20-30 minutter før måltider i 7-10 dage.

Behandlingsvarigheden for kronisk gastritis og kronisk gastroduodenitis afhænger af en række faktorer (sygdommens sværhedsgrad, sværhedsgraden af visse kliniske symptomer fra mavesækken og tolvfingertarmen, andre mave-tarmorganer, forbindelse med H. pylori-infektion) og er i gennemsnit 3-4 uger.

Efter et 7-dages forløb med den tredobbelte ordning med De-Nol er en dobbelt taktik mulig: forlænge De-Nol-forløbet til 3-4 uger eller erstatte lægemidlet med syreneutraliserende midler i alderssvarende doser i samme periode.

Brug af protonpumpehæmmere eller histamin _H2 -receptorblokkere i anti-Helicobacter-behandling kræver en forlængelse af behandlingsforløbet med disse lægemidler til 3-4 uger. Seponering af protonpumpehæmmere kan ske øjeblikkelig; i modsætning til histamin H2-receptorblokkere forekommer _rebound -syndrom ikke. Histamin H2-receptorblokkere _kræver gradvis seponering, hvilket forlænger behandlingsforløbet.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ambulant observation

Patienterne er registreret hos en gastroenterolog i mindst 3 år. I remissionsperioden er det nødvendigt:

• overholdelse af en skånsom kost;
• urtemedicin - afkog af perikon, røllike, celandine, kamille - i 2-3 uger (om efteråret og foråret);
• fysioterapi - calcium- og bromelektroforese, diadynamiske strømme, hydroterapi, mudderterapi;
• mineralvand (Essentuki nr. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) i gentagne kure på 2-3 uger hver 3-4 måneder;
• vitaminer (A, B-gruppe, C) i gentagne kure.

Sanatorium- og spabehandling er indiceret i remissionsperioden tidligst 3 måneder efter en eksacerbation.

En gang om året udføres EGDS- og HP-udryddelsekontrol. Patienter fjernes fra apotekets register efter fuldstændig klinisk remission, der varer i 3 år.