Hvordan behandles juvenil systemisk sklerodermi?

Ikke-medicinsk behandling af systemisk sklerodermi

Patienter får ordineret fysioterapi, massage og træningsterapi, som hjælper med at opretholde muskuloskeletalsystemets funktionelle evner, styrke musklerne, udvide bevægelsesområdet i leddene og forhindre udvikling af fleksionskontrakturer.

Lægemiddelbehandling af systemisk sklerodermi

Glukokortikosteroider, cytotoksiske midler og antifibrotiske lægemidler anvendes som grundlæggende terapi.

Midler med glukokortikosteroidaktivitet

Ved kliniske og laboratoriemæssige tegn på inflammatorisk og immunologisk aktivitet i den tidlige fase af systemisk sklerodermi er glukokortikosteroider indiceret - prednisolon eller methylprednisolon i gennemsnitlige doser på 15-30 mg/dag, efterfulgt af reduktion ved opnåelse af en terapeutisk effekt og fuldstændig seponering. Glukokortikosteroider hjælper med at stabilisere hudprocesserne, lindre manifestationer af gigt, aktiv myositis, serositis, alveolitis. Ved svær fibrose i sygdommens sene stadium er glukokortikosteroider ikke kun ineffektive, men intensiverer også sklerotiske processer.

Der findes enkeltstående rapporter om effektiviteten af pulsbehandling med glukokortikosteroider ved systemisk sklerodermi i behandlingen af pulmonal hypertension forårsaget af pulmonal vaskulær sygdom i fravær af trombose og interstitiel skade.

Cytotoksiske midler

Cyclophosphamid er et cytotoksisk lægemiddel fra gruppen af alkylerende midler, det foretrukne lægemiddel til behandling af interstitiel lungesygdom, en diffus form for juvenil systemisk sklerodermi med et hurtigt progressivt forløb.

Der er blevet foreslået forskellige behandlingsregimer med cyclophosphamid hos voksne, hvis effektivitet er blevet bevist i retrospektive studier.

• Pulsbehandling (intravenøs administration af lægemidlet i megadoser): en gang om måneden i 6 måneder, derefter med positiv dynamik i lungefunktionstest - en gang hver 2. måned, hvis positiv dynamik opretholdes - en gang hver 3. måned.
• Administration af cyclophosphamid kombineres med daglig oral administration af glukokortikosteroider i en dosis på 0,5-0,8 mg/kg i 8 uger, derefter reduceres dosis til 0,3 mg/kg i 12-18 måneder; varigheden af pulsbehandling med cyclophosphamid er mindst 2 år.
• Cyclophosphamid i en dosis på 750 mg (i.v. drop) i kombination med methylprednisolon i en dosis på 125 mg pr. infusion, som administreres én gang hver 3. uge i 6 måneder.
• Cyclophosphamid oralt med 1-2 mg/kg pr. dag i kombination med prednisolon oralt med 40 mg/dag hver anden dag er anerkendt som en lovende metode til behandling af de indledende stadier af interstitiel lungesygdom ved systemisk sklerodermi.

Begge behandlingsregimer med cyclophosphamid-pulsbehandling er forbundet med alvorlige bivirkninger: leukopeni, anæmi, hepatotoksicitet, hæmoragisk blærebetændelse, hårtab, kvalme, opkastning.

Methotrexat er effektivt til behandling af tidlig (<3 år fra sygdommens debut) diffus systemisk sklerodermi ved subkutan administration og oral administration. Methotrexat er indiceret til alvorlig led- og muskelskade, periartikulære kontrakturer og udbredte hudlæsioner. Det påvirker ikke viscerale læsioner. Methotrexat ordineres i en dosis på 10 mg/m2 ^{én gang} om ugen sammen med folsyre i en standarddosis (dagligt, undtagen på dagen for methotrexatindtagelse).

Initialt kombineres methotrexatbehandling med glukokortikosteroider i en dosis på 0,5 mg/kg dagligt i 6-8 uger, hvorefter dosis reduceres til en vedligeholdelsesdosis på 0,1-0,25 mg/kg i 12-18 måneder, efterfulgt af fuldstændig seponering. Methotrexat bør ordineres med forsigtighed til børn med kroniske infektionsfokus, og lægemidlet bør seponeres midlertidigt, hvis der opstår interkurrente sygdomme. Methotrexatbehandling udføres i mindst 2 år. Det er nødvendigt at overvåge behandlingens sikkerhed ved at overvåge hæmogram og biokemiske parametre for leverfunktion kvartalsvis.

Der er tegn på større effektivitet af methotrexat anvendt til børn i høje doser - 20-25 mg/m2 ^pr. uge intramuskulært eller subkutant.

Cyclosporin anvendes til behandling af systemisk sklerodermi, men potentiel nefrotoksicitet begrænser den udbredte anvendelse af lægemidlet i klinisk praksis, da det kræver omhyggelig overvågning af nyrefunktion og blodtryk.

Cyclosporin i en dosis på 2-3 mg/dag har en positiv effekt på hudforandringer ved systemisk sklerodermi uden at påvirke de indre organers tilstand.

Der er isolerede rapporter om ciclosporins effektivitet i behandlingen af progressiv interstitiel lungesygdom ved systemisk sklerose, når cyclophosphamid er ineffektivt.

Azathioprin i kombination med lave doser glukokortikosteroider kan anvendes til behandling af interstitiel lungesygdom ved systemisk sklerose, hvilket fører til stabilisering af lungefunktionen og forbedring af tilstanden hos patienter med systemisk sklerose. Dette er blevet vist i pilotstudier.

Antifibrotisk behandling af systemisk sklerodermi

Penicillamin er det mest anvendte lægemiddel i denne gruppe til behandling af systemisk sklerodermi. Det forstyrrer kollagensyntese, nedbryder tværbindinger mellem nydannede tropokollagenmolekyler, fremmer dets eliminering fra kroppen og hæmmer fibroblastfunktionen. Lægemidlet ordineres initialt i små doser på gennemsnitligt 3 mg/kg pr. dag, og hvis det tolereres godt, øges dosis gradvist til 8-10 mg/kg pr. dag (250-375 mg/dag), som patienten tager i 3-5 år. Den antifibrotiske effekt af penicillamin realiseres langsomt, med en udtalt klinisk effekt observeret 6 måneder efter behandlingsstart. Ved hurtigt fremadskridende sklerodermi, diffus hudinduration og fibrose i indre organer kombineres penicillamin med glukokortikosteroider i en dosis på 0,5 g/kg i 8 uger. Derefter reduceres dosis af glukokortikosteroider gradvist, indtil behandlingen er helt seponeret efter 12-18 måneder.

Fordelene ved behandling med høje doser af penicillamin er ikke blevet bekræftet. Lægemidlet tolereres normalt godt af patienter i mellemstore doser, men hvis der opstår bivirkninger (dyspeptiske lidelser, aftøs stomatitis, hududslæt, nefropati, eosinofili, cytopeni osv.), er det nødvendigt at reducere dosis eller stoppe med at tage det.

Andre lægemidler

Effektiviteten af colchicin, såvel som α- og g-interferoner, der tidligere blev anvendt som antifibrotiske lægemidler, er ikke blevet bekræftet i åbne studier, hvilket ikke tillader dem at blive anbefalet til brug.

Korrektion af mikrocirkulationsforstyrrelser

Lægemidler fra forskellige grupper anvendes - vasodilatorer, disaggregationsmidler, om nødvendigt - antikoagulantia. Indikationer for brug - Raynauds syndrom og dets komplikationer (iskæmi, nekrose), pulmonal, renal hypertension.

• Kalciumkanalblokkere fører til et moderat, men pålideligt fald i hyppigheden og sværhedsgraden af vasospasmeanfald. Dosis af kalciumkanalblokkere hos børn vælges under hensyntagen til individuel tolerance, barnets alder og vægt. Korttidsvirkende lægemidler - nifedipin, depotlægemidler - nifedipin (corinfar retard), amlodipin (norvasc), hvis ordination foretrækkes.
• Angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmere - captopril, enalapril - ordineres til patienter med ægte nyresklerodermi, ledsaget af svær vasokonstriktion og arteriel hypertension. Hos voksne anvendes captopril i en dosis på 12,5-50 mg 3 gange dagligt, enalapril - i en dosis på 10-40 mg dagligt.
• Den selektive serotonin-genoptagelseshæmmer ketanserin i en dosis på 60-120 mg/dag har vist effekt i behandlingen af Raynauds syndrom i placebokontrollerede studier hos voksne.
• Angiotensin II-receptorantagonister - losartan 25-100 mg dagligt. Et pilotstudie sammenlignede effekten af losartan (50 mg/dag) og nifedipin (40 mg/dag) i 12 uger til behandling af sekundært Raynauds syndrom ved systemisk sklerodermi. Der blev desuden observeret et fald i sværhedsgraden af vasospasmanfald med losartanbehandling end med nifedipinbehandling, og et fald i hyppigheden af anfald blev kun observeret med losartanbehandling. Det anvendes til langvarig behandling.
• Sympatolytika, især prazosin, giver en midlertidig effekt, der forsvinder efter et par uger.
• I klinisk praksis anvendes pentoxifyllin (Trental) i vid udstrækning i høje doser (hos voksne - op til 400 mg 3 gange dagligt), men der findes ingen kontrollerede undersøgelser, der vurderer resultaterne af dets anvendelse.

Lavmolekylære hepariner bruges til behandling af svær Raynauds syndrom. Effekten indtræffer efter 4 ugers behandling.

I de senere år er den syntetiske analog af prostaglandin E1, alprostadil (IV 0,1-0,4 mcg/kg pr. min) og iloprost (IV 0,5-2 ng/kg pr. min) blevet anvendt til behandling af alvorlige iskæmiske komplikationer hos patienter med systemisk sklerodermi, hvilket muliggør en hurtig forbedring af patienternes tilstand. Behandlingsforløbet består af et gennemsnit på 7-10 infusioner.

Lokal behandling af systemisk sklerodermi

Udvortes påføres en 20-30% dimethylsulfoxidopløsning med tilsætning af vasodilatorer og antiinflammatoriske midler på de berørte hudområder. Fonoforese anvendes til administration af lægemidlerne. Salver indeholdende kortikosteroider påføres - methylprednisolonaceponat (advantan), mometason (elocom); vasotropiske lægemidler - heparinsalve, troxerutin (troxevasin); midler til forbedring af vævstrofisme - chondroitinsulfat (chondroxid), actovegin, solcoseryl, contractubex osv.

Kirurgisk behandling af systemisk sklerodermi

Kirurgisk behandling anvendes praktisk talt ikke hos børn.

Indikationer for specialistkonsultation

Hvis sklerodermilæsioner er lokaliseret på hoved og ansigt, skal patienterne konsultere en øjenlæge (spaltelampeundersøgelse) og en neurolog.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

• Nydiagnosticeret juvenil systemisk sklerodermi til fuldstændig undersøgelse og valg af behandling.
• Behovet for at overvåge barnets tilstand og kontrollere behandlingen, vurdere dens effektivitet og tolerabilitet.
• Udseendet af tegn på sygdomsprogression og behovet for at justere behandlingen.

Vejrudsigt

Livsprognosen for børn med systemisk sklerodermi er betydeligt mere gunstig end for voksne. Dødeligheden hos børn med systemisk sklerodermi under 14 år er kun 0,04 pr. 1.000.000 indbyggere pr. år. Femårsoverlevelsesraten for børn med systemisk sklerodermi er 95%. Dødsårsagerne er progressiv kardiopulmonal insufficiens, sklerodermi, nyrekrise. Dannelse af udtalte kosmetiske defekter, invaliditet hos patienter på grund af dysfunktion i bevægeapparatet og udvikling af viscerale læsioner er mulige.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]