Hvordan behandles hæmofili?

Hovedkomponenten i behandlingen af hæmofili er en rettidig tilstrækkelig substitutionsvirkning, der supplerer niveauet af en deficient faktor i plasmaet. I øjeblikket er der tre metoder til behandling af patienter med hæmofili:

• forebyggende;
• hjemme behandling;
• behandling for forekomsten af blødning.

Forebyggende metode til behandling af hæmofili

Dette er den mest progressive metode. Målet er at opretholde underskudsfaktorens aktivitet på ca. 5% af normen for at undgå fælles blødning. Forebyggende behandling begynder i en alder af 1-2 år før begyndelsen af den første hæmrose eller umiddelbart efter det. Behandlingen bruger koncentrater af koagulationsfaktorer (CFS) af høj renhed. Narkotika administreres 3 gange om ugen for hæmofili A og 2 gange om ugen for hæmofili B (da halveringstiden for faktor IX er længere) fra en beregning på 25-40 IE / kg. Varighed af forebyggende behandling - fra flere måneder til livet. Patienter har ingen skader på muskuloskeletalsystemet, de er fuldt socialt tilpassede og kan spille sport.

Koncentrater af koagulationsfaktoren VIII

Lægemidlet	Fremgangsmåde til opnåelse af	Inaktivering af viruset	Ansøgning
Hemofil M	Immunaffinitetskromatografi med monoklonale antistoffer mod faktor VIII	Opløsningsmiddel-detergent + immunaffinitetskromatografi	Hæmofili A, hæmmende hæmofili A
Immunat	Ionbytningskromatografi	Dobbelt: opløsningsmiddel-vaskemiddel + termisk	Hæmofili A, hæmmende hæmofili A, Willebrands sygdom
Koéjt-DVI	Kromatografi	Dobbelt: opløsningsmiddel-vaskemiddel + termisk	Hæmofili A, hæmmende hæmofili A
Emoklot D.I.	Kromatografi	Dobbelt: opløsningsmiddel-vaskemiddel + termisk	Hæmofili A, hæmmende hæmofili A

Koncentrater af koagulationsfaktoren IX

Lægemidlet	Fremgangsmåde til opnåelse af	Inaktivering af viruset	Ansøgning
Immunin	Ionbytningskromatografi	Dobbelt: opløsningsmiddel-vaskemiddel + termisk	Hæmofili B, hæmmende hæmofili B
Aimafiks	Kromatografi	Dobbelt: opløsningsmiddel-vaskemiddel + termisk	Hæmofili B
Octaneine F	Kromatografi	Dobbelt: opløsningsmiddel-vaskemiddel + termisk	Hæmofili B, hæmmende hæmofili B

Tilnærmelser i udnævnelsen af disse lægemidler er de samme som i tilfælde af hæmofili A.

Behandling af hæmofili hjemme

Det anbefales til patienter med et mindre alvorligt hæmoragisk syndrom eller med begrænsede muligheder for lægemiddelbehandling. Lægemidlet indgives umiddelbart efter skaden eller ved mindste tegn på blødning, der begynder. Umiddelbar administration af lægemidlet hjælper med at stoppe blødningen på et tidligt stadium, forhindrer vævsskade eller dannelse af massiv hæmorose med mindre stofforbrug. Til behandling hjemme, skal du også anvende CFS.

Behandling af hæmofili efter blødning

Sådan behandling kræver en lille mængde stoffer, men tillader ikke at undgå massive intermuskulære og retroperitoneale hæmatomer og blødninger i centralnervesystemet. Patienter lider af progressiv artropati og er socialt ukorrekt. De ordineres ubehandlede, ikke-virale inaktiveringsmedikamenter: blodkoagulationsfaktor VIII (cryoprecipitate), FFP, native plasmakoncentrat (CNR).

Valget af behandlingsmetode afhænger af hæmofiliens form og sværhedsgrad samt lokalisering af blødning eller blødning.

Til behandling af milde former for hæmofili med Factor niveauer og mere end 10% af de kvindelige bærere af hæmofili A med faktor VIII-niveauer under 50% desmopressin anvendes, som tilvejebringer frigivelse faktor VIII og von Willebrand-faktor fra endotelceller depot. Desmopressin administreres intravenøst i en dosis på 0,3 μg / kg i 50 ml isotonisk natriumchloridopløsning i 15-30 minutter. Desmopressin er indiceret til ikke-omfattende kirurgiske indgreb og til udførelse af operationer hos kvindelige transportører. Ved alvorlig hæmofili kræves behandling med faktor VIII / IX koncentrater.

Det er kendt, at én faktor ME, opført ovenfor hvert 1. Kg vægt af patienten, øger aktiviteten af faktor VIII i plasma ved 2% GPI hæmofili A og faktor IX med 1% i hæmofili B. Dosis af faktor VIII / IX bestemmes af formlerne:

• Dosis til barn op til et år = kropsvægt x ønsket faktorniveau (%);
• Dosis til barnet efter året = kropsvægt x det ønskede niveau af faktoren (%) x0.5.

De anbefalede doser af faktor VIII / IX i særlige tilfælde er forskellige. Alle CFS injiceres intravenøst.

I første fase af akut hæmorose administreres CFS i en hastighed på 10 IE / kg, i det sidste stadium - 20 IE / kg med gentagen administration hver 12. Time. Det ønskede niveau af faktor er 30-40%.

Punktering suger

Indikation for ledning af leddet: primær hemartrose; smertsyndrom på grund af massiv hæmrose; tilbagevendende hæmrose; forværring af kronisk synovitis.

I det fælles hulrum efter blodsugning administreres hydrocortison (hydrocortisonhemisuccinat) 50-100 mg hver anden dag og ved langvarig behandling - betamethason (diprospan).

I nærvær af kroniske synovitis symptomer i den akutte fase og forslag hemarthrosis tilbagevendende række punkteringer 1-3 gange om ugen indtil fuldstændig lindring af inflammation midt daglig hæmostatisk behandling (kun 4-6 punkteringer).

I mangel af tilstrækkelig effekt eller umulighed af passende behandling er synovektomi (radioisotop, artroskopisk eller åben) indikeret. 1-2 dage efter operationen er patienterne ordineret fysioterapi og et forløb for forebyggende hæmostatisk behandling for 3-6 mC

Behandling for blødninger i ilio-lumbar muskel

CFS indgives i en dosis på 30-40 IE / kg hver 8-12 timer i 2-3 dage under betingelse af sengelast og begrænsning af fysisk aktivitet.

Behandling for næseblødning

Når næseblod CFS indføres med en hastighed på 10-20 IU / kg hver 8-12 timer med samtidig vanding af næseslimhinden karbazohromom (adroksonom) transaminom, etamzilat (Dicynonum), 5% aminokapronovoi syre og thrombin.

Behandling af blødende slimhinder i munden

Sådan blødning er af varig karakter. På læsionsstedet dannes der ofte en løs blodprop, hvilket forhindrer sårets kanter i at blive forbundet. Efter administration af CFS, fra beregningen af 20-40 IE / kg hver 8-12 timer, skal du fjerne blodproppen og sikre forbindelsen af sårets kanter. Antifibrinolytiske midler: aminocaproic acid, transamin. Fibrinlim og kølet frosset mad bidrager til lokal hæmostase.

Mundhygiejne

Før behandling af den carious tand er en enkelt intravenøs injektion af faktorkoncentrater eller i hæmofili A, koagulationsfaktoren VIII (kryopræcipitat) tilstrækkelig. Inden 72-96 timer før og efter foreskrevne fremgangsmåde aminocapronsyre: 5% af børnene aminokagfonovuyu syre intravenøst i en dosis på 100 mg / kg pr infusion, voksne - indad til 4-6 g / dag aminokapronovoi-4 Hour. Hemostatisk behandling startes før operationen og varer 2-3 dage efter den. Lægemidlet administreres med en hastighed på 10-15 IE / kg til ekstraktion af snit og 20 IE / kg, når store molarer fjernes. Derudover anvendes lokale og systemiske antifibrinolytiske midler, fibrinlim. Anbefal rigelig sparsom kost og kold drikke.

Behandling for nyreblødning

Hemostatisk eksponering udføres før arrestationen af makrohematuri i en dosis på 40 IE / kg pr. Indgivelse. Det ønskede niveau af faktoren er 40%. Derudover gives en kort kursus af prednisolon oralt i en dosis på 1 mg / kg pr. Dag efterfulgt af en hurtig aflysning.

Anvendelsen af aminocaproinsyre hos patienter med nyreblødning er kontraindiceret i forbindelse med risikoen for thrombose af de nyrene glomeruli.

Gastrointestinal blødning

Gastrointestinal blødning viser endoskopisk undersøgelse for at bestemme årsagen og kilden til blødning. Det ønskede niveau af faktoren er 60-80%. Det er nødvendigt at aktivt anvende fibrinolysehæmmere samt behandling, der er almindelige i erosive og ulcerative sygdomme i mave og tarm.

Livstruende blødning, herunder blødning i hjernen, og omfattende kirurgiske indgreb kræve indførelse af CFS med en hastighed på 50-100 IU / kg 1-2 gange om dagen til lindring af symptomer på blødning og efterfølgende vedligeholdelsesbehandling med lavere doser til sårheling. Kontinuerlig infusion af CFS i en dosis på 2 IE / kg pr. Time sikrer, at deres konstante niveau ikke er lavere end 50% af normen. Derudover er brugen af fibrinolyseinhibitorer indikeret. Yderligere hæmatostatiske virkninger udføres i overensstemmelse med ordningen med forebyggende behandling i 6 måneder.

I fravær af CFS anvendes blodkoagulationsfaktoren VIII (kryoprecipitat), FFP og CNR (indeholde faktor IX).

Den gennemsnitlige aktivitet af 1 dosis af koagulationsfaktor VIII (kryopræcipitat) er 75 IE. Lægemidlet opretholder niveauet af faktor VIII i området 20-40%, hvilket er nok til kirurgiske indgreb. Indtast langsomt intravenøst i en dosis på 30-40 enheder / kg efter 8,12, 24 timer afhængigt af det ønskede niveau og type af blødning. 1 enhed / kg af lægemidlet øger faktorniveauet med 1%.

Hvis det ikke er muligt at behandle patienter med hæmofili I faktor IX-koncentrat, skal du anvende KNP i en dosis på 20-30 ml / kg om dagen i 2 doser for at stabilisere tilstanden og i fraværet - FFP. B1 dosen af FFP / CNR indeholder i gennemsnit 50-100 IE af faktor IX. Indtast FFP / CNR fra beregningen af 1 dosis pr. 10 kg patientvægt.

Målbegrænsninger for anvendelsen af koagulationsfaktor VIII (kryopræcipitat), FFP og CNR:

• ikke-standardisering og mindre hæmostatisk virkning (bly fra barndom til artropati med begrænsede bevægelser og senere ~ til tidlig handicap);
• lav rensning af lægemidler og manglende antiviral inaktivering (derfor har 50-60% af patienter med hæmofili positive markører for hepatitis C, 7% - permanente bærere af hepatitis B-viruset;
• høj frekvens af allergiske og transfusionsreaktioner;
• truslen om overbelastning af blodcirkulationen på grund af indførelsen af store mængder af disse midler med den mindste koncentration af koagulationsfaktorer i dem;
• immunosuppression;
• dårlige livskvaliteter hos patienterne.

Hæmmende form for hæmofili

Udseendet af cirkulerende antikoagulerende hæmmere hos patienter med hæmofili, der tilhører klassen af immunoglobuliner G, komplicerer sygdommens forløb. Hyppigheden af hæmmende form af hæmofili varierer fra 7 til 12% og i meget alvorlig hæmofili - op til 35%. Inhibitoren forekommer ofte hos børn 7-10 år, men kan påvises i enhver alder. Udseendet af en inhibitor på faktor VIII / IX forværrer sygdommens prognose: Blødning bliver generøs, kombineret, alvorlig artropati, hvilket fører til tidlig invaliditet. Varigheden af inhibitorcirkulationen varierer fra flere måneder til flere år. Bestemmelse af en mulig hæmmer er obligatorisk for hver patient, både før behandlingens begyndelse og i sin proces, især i fravær af effekten af substitutionsvirkningen.

Tilstedeværelsen af en hæmmer i blodet bekræftes af Bethesda-testen. Måleværdien er Bethesda-enheden (BE). Jo større koncentrationen af inhibitoren i blodet er, desto større er antallet af Bethesda-enheder (eller Bethesdas titer). Lavt betragtes som hæmmertiteren på mindre end 10 enheder / ml, gennemsnittet - fra 10 til 50 enheder / ml, høj - mere end 50 enheder / ml.

Behandling af patienter med hæmmende former for hæmofili

Forøgelse af effektiviteten af behandling af patienter med lav inhibitor titer opnår høje doser af faktorkoncentrater. Dosis vælges empirisk for fuldstændigt at neutralisere inhibitoren og derefter opretholde koncentrationen af faktor VIII i patientens blod på et givet niveau i den nødvendige periode.

Når blødning, livstruende, eller behovet for kirurgisk indgreb, der normalt anvendes porcin faktor clotting VIII (Hyate-O), aktiverede stoffer prothrombinkompleks: antiingibitorny koagulant kompleks (FEIBA Tim 4 Immuno) og (Autoplex), eptakog alfa [aktiveret] ( NovoSeven). Porcin blodkoagulationsfaktor anvendes i de høje titre inhibitorer i blodet (10 til 50 BE og ovenfor). I 40% af patienter efter 1-2 ugers behandling synes inhibitor til porcin faktor VIII. Behandling startede med en dosis på 100 IU / kg (2-3 gange om dagen i 5-7 dage), som øges efter behov. Til forebyggelse af allergiske reaktioner og trombocytopeni krævede præmedicinering hydrocortison.

Koncentrater af protrombinkompleks (CPC) og aktiverede koncentrater af protrombinkompleks (aKPK) tilvejebringer hæmostase, der omgår virkningen af faktor VIII / IX. De omfatter Factors VII og X i en aktiveret form, hvilket signifikant øger effektiviteten af behandlingen. Anti-hæmmende koagulantkompleks (Feiba Tim 4 Immuno) indgives i en dosis på 40-50 IE / kg (den maksimale enkeltdosis er 100 enheder / kg) hver 8.-12 time.

Eptakog alpha [aktiveret] (NovoSeven) danner et kompleks med vævsfaktor og aktiverer faktorer IX og X. Lægemiddel indgives hver 2. Time. Doser på 50 ug / kg (mindst 10 inhibitor titer BE / ml) og 100 mg / kg (med en titer 10-50 VE / ml) til 200 mcg / kg (ved en titer på mere end 100 VE / ml). I kombination med det, som med det anti-inhiberende koagulantkompleks (Feiba Tim 4 Immuno), er antifibrinolytiske midler ordineret. Overskydende doser antiingibitornogo koagulant kompleks (FEIBA Tim 4 Immuno) og eptakoga alfa [aktiveret] (NovoSeven) fører til thrombotiske sidereaktioner.

Ved kompleks behandling af hæmmende former for hæmofili er anvendelsen af plasmaferes mulig. Efter fjernelse af inhibitoren indgives patienten 10 000-15 000 ME af koagulationsfaktor VIII-koncentratet. Anvend forskellige former for immunosuppression: kortikosteroider, immunosuppressiva.

Udvikling af immunologisk tolerance Ifølge Bonn-protokollen

Den første periode administreres blodkoagulationsfaktor VIII på 100 IU / kg og antiingibitorny koagulant kompleks (FEIBA Tim 4 Immuno) ved 40-60 IU / kg to gange om dagen hver dag for at reducere inhibitoren og 1 EE / ml.

I den anden periode administreres faktoren af blodkoagulation VIII til 150 IE / kg 2 gange om dagen, indtil inhibitoren fuldstændigt forsvinder. I fremtiden vender de fleste patienter tilbage til forebyggende behandling.

Højdosisbehandling i henhold til Malmö-protokollen

Behandlingen er ordineret til patienter med en inhibitor titer på mere end 10 VE / kg. Udfør ekstrakorporeal absorption af antistoffer med samtidig administration af cyclophosphamid (cyclophosphamid) (12-15 mg / kg intravenøst i de første to dage og derefter 2-3 mg / kg i 3 til 10 dage). Den initiale dosis af koagulationsfaktoren VIII beregnes for fuldstændig neutralisering af den resterende inhibitor i kredsløbet og forøgelse af niveauet af faktoret af koagulation VIII med mere end 40%. Derefter injiceres faktoren af blodkoagulation VIII igen 2-3 gange om dagen, så blodets niveau i blodet holdes inden for 30-80%. Derudover injiceres patienten umiddelbart efter den første påføring af koagulationsfaktoren VIII intravenøst med normal human immunoglobulin G i en dosis på 2,5-5 g i den første dag eller 0,4 g / kg pr. Dag i 5 dage.

Behandling med anvendelse af mellemdoser af præparater af faktor VIII indbefatter deres daglige indgift i en dosis på 50 IE / kg.

Anvendelsen af lave doser af koagulationsfaktor VIII faktor forudsætter den primære indgivelse af den ved en høj dosis for at neutralisere inhibitoren. Faktoren administreres endvidere ved 25 IE / kg hver 12 timer i 1-2 uger dagligt og derefter - hver anden dag. Protokollen bruges til livstruende blødninger og til kirurgiske indgreb.

Komplikationer af substitutionsbehandling

Udseendet af en hæmmer på mangelfuld faktorer i blodet, udviklingen af trombocytopeni, hæmolytisk anæmi og sekundært reumatoid syndrom. Komplikationer omfatter også infektion med hepatitis B og C. Virus HIV, parvavirus B 19 og cytomegalovirus.

Praktiske anbefalinger til hæmofili patienter

• Patienter og deres familiemedlemmer skal modtage specialiseret lægehjælp i centrene til behandling af hæmofili, hvor de læres færdighederne ved intravenøse injektioner og det grundlæggende ved substitutionsbehandling.
• Opdragelsen af børn er almindelig, kun forskellig fra, at du fra en tidlig alder må undgå skader (at dække sengen med puder, ikke give legetøj med skarpe vinkler osv.).
• Det er muligt at øve kun ikke-kontakt sport, for eksempel svømning.
• Udfør regelmæssigt forebyggende sanitering af tænder.
• Patienter vaccineres mod viral hepatitis B og A.
• Operative indgreb, tandudvinding, forebyggende vaccinationer og eventuelle intramuskulære injektioner udføres først efter passende substitutionsbehandling.
• NSAID'er kan anvendes i henhold til strenge indikationer, kun i nærværelse af hæmofil artropati og forværring af kronisk synovitis. Det er nødvendigt at undgå brugen af disaggregeringsmidler og antikoagulantia.
• Før operationen og når behandlingen er ineffektiv, screenes patienter for tilstedeværelsen af en inhibitor for VIII eller IX faktorer.
• To gange om året identificeres patienterne af markører af viral hepatitis B og C og HIV og fremstiller også en biokemisk blodprøve med en undersøgelse af leverprøver.
• En gang om året gennemgår patienter en lægeundersøgelse.
• Barnets handicap er formaliseret.

Det anslåede behov for en patient med hæmofili i underskudsfaktoren for blodkoagulation pr. År anses for at være lig med 30 000 ME. Det er også muligt at beregne behovet for antihemofile præparater afhængigt af befolkningen: 2 ME faktor per indbygger pr. År eller 8.500 doser faktor VIII (kryoprecipitat) pr. Million indbyggere om året.

Komplikationer af hæmostatisk behandling og deres forebyggelse af hæmofili. Patienter med alvorlig hæmofili flere infusioner af faktor VIII-koncentrater dertil kan fremstilles neutraliserende antistof (påvist i 10-20% af tilfældene), som manifesteret ved lav aktivitet af faktor VIII i blodet, på trods af sin store substitution dosis. Lignende hæmmende faktorer kan produceres imod IX-koagulationsfaktoren i svær hæmofili B.

Tilstedeværelsen af inhibitorer bør antages hos de patienter, hvor substitutionsbehandling ikke frembringer en hæmostatisk effekt, og niveauet af den injicerede faktor i blodet forbliver fortsat lavt. Hæmmertiteren i blod er indirekte bestemt på grundlag af, at 1 enhed / kg inhibitor neutraliserer 1% koagulationsfaktor. Diagnosen af hæmmende form af hæmofili bekræftes i fravær af en forkortelse af omkalkningstiden for patientens plasma, i hvilken en sund persons plasma blev tilsat.

Til forebyggelse af hæmmende former for hæmofili anvendes forskellige behandlingsregimer: højdosisbehandling med faktor VIII-koncentrater i kombination med immunundertrykkelse, brug af medium eller lave doser.

Risikoen for infektion med en patient med hepatitis B eller HIV. De sikreste er de oprensede monoklonale rekombinante faktor VIII-koncentrater; Den farligste er cryoprecipitate, som er fremstillet af en blanding af hundredvis af plasma (op til 2000) donorer. Følgende symptomer er karakteristiske for aids hos børn: hepatosplenomegali, lymfadenopati, nedsat kropsvægt, feber; uforklarlig interstitiel lungebetændelse vedvarende bakterielle infektioner (otitis media, meningitis, sepsis); pneumocystis, mindre ofte cytomegalovirusinfektion, toxoplasmose, candidiasis; uforklarlige progressive neurologiske symptomer autoimmun trombocytopeni, neutropeni, anæmi.

Immunokompleks og autoimmune komplikationer. Med langvarig højdosisudskiftningsterapi med anti-hæmofile lægemidler kan rheumatoid arthritis, glomerulonefritis, amyloid-dosis og andre patogener udvikles.

Isoimmune komplikationer. Risikoen for hæmolyse opstår, når hæmofili med A (P), B (III), AB (IV) patienter injiceres med blodpropper af kryopræcipitat opnået fra plasmaet fra hundredvis af donorer.

Indikationer for akut indlæggelse: Blødning fra mundhulen (bide af tungen, frenulrevning, udtrængning af tanden); hæmatomer i hovedet, halsen og mundhulen hovedpine i forbindelse med traumer og stigende i dynamik store hæmatomer i knæet og andre store ledd; mistanke om retroperitoneal hæmatom gastrointestinal blødning.

Forebyggelse af blødning hos patienter med hæmofili: rettidig udførelse af passende hæmostatisk terapi; forebyggelse af skader under tilstrækkelig fysisk anstrengelse forebyggelse af infektionssygdomme administration af lægemidler oralt eller intravenøst intramuskulære injektioner er udelukket (subkutane injektioner op til 2 ml er tilladt); introduktion af gamma globulin under beskyttelse af antihemofil globulin; udelukkelse af acetylsalicylsyre erstatte det med paracetamol; rensning af tænder og styrkelse af tandkød.

Prognosen for hæmofili er ugunstig i tilfælde af spinal eller renal blødning med blokade af urinvejen og udvikling af akut nyresvigt og tvivlsomt - med blødning i hjernen.

Volumenet af rehabilitering: en fuldverdig kost, vitaminiseret; et regime med en begrundet begrænsning af fysisk anstrengelse forebyggelse af skader fritagelse for lektier fra fysisk uddannelse og arbejde sanering af foci af kronisk infektion og rettidig sanitering af tænder; udelukkelse af vaccinationer og indtagelse af acetylsalicylsyre med hæftrose - kirurgisk og fysioterapeutisk behandling; terapeutisk træning, massage og alle former for hardware rehabilitering; Undervisning af forældres metoder til akut intravenøs administration af hæmostatiske lægemidler i traumer og tidligt hæmoragisk syndrom; sanatorium behandling; optimering af livskvalitet, familiepsykoterapi og karrierevejledning.

Dispensary observation. Det udføres i fællesskab af hematologen i det specialiserede center og distriktets børnelæge. Barnet frigives fra vaccinationer og fysisk uddannelse i skolen på grund af faren for skade. Samtidig vises fysisk anstrengelse til en patient med hæmofili, da dette øger niveauet af faktor VIII. Ernæringen af et sygt barn adskiller sig ikke fra sunde børn. Fra medicinske urter er bouillon af oregano og hare-lings af berusende (lagohilus) vist. Med katarralsygdomme bør du ikke ordinere aspirin eller indomethacin (acetomifen foretrækkes). Bankerne er kontraindiceret, da de kan provokere udbrud af lungeblødninger.

[1], [2], [3], [4]