Hvordan behandles aplastisk anæmi?

Behandling af medfødte former for aplastisk anæmi

Fanconi-anæmi

• Knoglemarvstransplantation.

Det er den foretrukne metode til behandling af Fanconis anæmi.

Knoglemarvstransplantation fra en HLA-identisk søskende udføres ved hjælp af mildnet konditionering - thorakoabdominal bestråling i en dosis på 6 Gy og cyclophosphamid i en dosis på 20 mg/kg. Denne tilgang muliggør helbredelse af omkring 70-75% af patienter med Fanconi-anæmi.

• I mangel af en donor til knoglemarvstransplantation ordineres konservativ behandling - androgener (steroidanabole midler).

Steroid anabolika anvendt til patienter med Fanconi-anæmi

Lægemidlets navn	Dosis mg/kg/dag	Administrationsvej	Administrationshyppighed
Methandrostenolon (nerobol, dianabol)	0,2-0,4	Enteralt	Daglig
Retabolil (deca-durabolin; nandrolon)	1-1,5	Intramuskulært	1 gang i 7-14 dage
Phenobolin (Durabolin; Nerobolil)	0,25-0,4	Intramuskulært	1 gang i 7-10 dage
Oxymetholon (dihydrotestosteron)	0,5-2	Enteralt	Daglig
Testosteron Enanthate	4	Intramuskulært	1 gang på 7 dage
Testosteronpropionat (Oreton)	1-2	Sublingualt	Daglig

Androgenbehandling udføres i 3-6 måneder, i løbet af de første 1,5-2 måneder gives den fulde dosis lægemidler, og derefter skiftes der til en vedligeholdelsesdosis, som er 1/2 af den fulde terapeutiske dosis. Forbedring af hæmatologiske parametre sker 6-8 uger efter behandlingsstart - antallet af retikulocytter og hæmoglobin stiger, og derefter leukocytter. Antallet af blodplader stiger ikke i lang tid.

Terapi initieres normalt med oxymetholon i en dosis på 0,5-2 mg/kg/dag oralt dagligt. Responsen på behandlingen ses 4-8 uger efter behandlingsstart. Cirka 50 % af patienterne viser signifikant forbedring i hæmatologiske parametre. Responsen på androgenbehandling har prognostisk betydning: den gennemsnitlige overlevelse for patienter, der responderede på androgener, er omkring 9 år, og for dem, der ikke responderede - 2,5 år.

• Erstatningshæmotransfusionsterapi.

Indikationer for erstatningsterapi bestemmes af hæmatologiske parametre:

• hæmoglobinniveau < 80 g/l;
• absolut neutrofiltal < 1,0 x 109 ^/ l;
• trombocyttal < 20 x 109 ^/ l.

Transfusioner af røde blodlegemer og trombususpensioner påbegyndes kun, når indikatorerne når det specificerede niveau. For at diagnosticere mulig hæmosiderose er det nødvendigt at bestemme ferritinniveauet en gang hver 6. måned for at ordinere desferalbehandling i tide.

• Hæmatopoietiske vækstfaktorer.

De kan ordineres som en forsøgsbehandling, når konventionel behandling er ineffektiv, og en kompatibel donor ikke er tilgængelig. Brugen af vækstfaktorer såsom G-CSF og GM-CSF diskuteres. Det er blevet fastslået, at brugen af erythropoietin og G-CSF hos patienter med Fanconi-anæmi øger det absolutte antal neutrofiler, blodplader, erytrocytter og CD 34+ celler.

• I de senere år er der rapporteret om forsøg på genterapi til patienter med Fanconi-anæmi.

Behandling af aplastisk anæmi ved dyskeratosis congenita

Knoglemarvstransplantation anvendes (konditioneringsregimet er det samme som for erhvervet aplastisk anæmi), men sen dødelighed efter BMT i denne gruppe er omkring 90%. Androgenbehandling er effektiv hos nogle patienter.

Behandling af aplastisk anæmi ved Shwachman syndrom

Behandling af aplastisk anæmi ved Shwachman syndrom er ikke blevet udviklet. Enzymbehandling er ordineret til behandling af malabsorptionssyndrom. Antibakteriel behandling er obligatorisk, hvis der opstår infektiøse komplikationer. Hos nogle patienter hjælper administration af små doser prednisolon med at øge antallet af neutrofiler.

Blackfan-Diamond Anæmi (BDA)

• Kortikosteroidbehandling er den primære metode til behandling af ABD; det er med kortikosteroider, at behandlingen begynder ved sygdommens debut. Prednisolon ordineres i en dosis på 2 mg/kg/dag fordelt på 3 doser i 4 uger; derefter bør den daglige dosis hos patienter med positiv respons (stigning i Hb til 100 g/l) gradvist reduceres, indtil den minimale vedligeholdelsesdosis er nået (dagligt eller hver anden dag for at opretholde et stabilt respons).

Responsen på prednisolonbehandling viser sig oftest inden for 2 uger, men kan være forsinket. Nogle gange er det nødvendigt at øge startdosis. Behandlingen bør seponeres både hos ikke-respondere og hos patienter med en høj responstærskel, når en dosis på mere end 0,5 mg/kg/dag er nødvendig i lang tid for at opretholde et stabilt respons. Hos responderende børn med ABD er varigheden af prednisolonbrug begrænset af udviklingen af alvorlige komplikationer ved steroidbehandling. Hos alle patienter bør den fysiske udvikling (vækst) overvåges, og hvis der er en forsinkelse, bør steroidbehandlingen midlertidigt seponeres, og regelmæssige blodtransfusioner bør udføres. Dette kan genoprette barnets vækst. Det skal huskes, at de mest sårbare perioder i denne henseende er det første leveår og puberteten. Ifølge litterære data er andelen af patienter med et godt primært respons omkring 70%, men nogle patienter bliver refraktære i løbet af sygdomsforløbet eller stopper behandlingen på grund af en høj responstærskel og/eller alvorlige bivirkninger.

Indikatorer, der karakteriserer responsen på behandling hos børn med Blackfan-Diamond anæmi

Respons på terapi	Øget antal reticulocytter	Transfusionsuafhængighed	Reduceret behov for blodtransfusioner	Regelmæssigt behov for blodtransfusioner (én gang hver 3.-6. uge)
Fuld	+	+	-	-
Delvis	+	-	+	-
Dårlig delvis	+	-	-	+
Intet svar	-	-	-	+

• Hæmotransfusionsbehandling er en erstatningsterapi og et almindeligt alternativ hos steroidresistente patienter eller patienter med en høj tærskel for respons på prednisolonbehandling.

Transfusioner af røde blodlegemer udføres hver 4.-5. uge, hos spædbørn hver 2.-3. uge, for at opretholde hæmoglobinniveauer, der sikrer optimal vækst hos barnet. De mest alvorlige komplikationer ved blodtransfusionsbehandling er udvikling af hæmosiderose og tilvækst af virussygdomme.

• Knoglemarvstransplantation. Det er et vigtigt terapeutisk alternativ for steroidresistente patienter med ABD, der har brug for blodtransfusioner, hvis en HLA-kompatibel donor er tilgængelig. Der er rapporter om vellykket transplantation af navlestrengsblodceller fra en HLA-kompatibel søskende, hvilket sandsynligvis indikerer, at det er tilrådeligt at fryse navlestrengsblod fra søskende til patienter med ABD.
• Højdosis methylprednisolon (HDMP)-behandling er et andet alternativ for patienter med ABD.

Det anbefales at ordinere methylprednisolon i en dosis på 100 mg/kg/dag intravenøst eller i henhold til følgende behandling:

Dag 1-3 - 30 mg/kg/dag; Dag 4-7 - 20 mg/kg/dag; Dag 8-14 - 10 mg/kg/dag; Dag 15-21 - 5 mg/kg/dag; Dag 22-28 - 2 mg/kg/dag. Administreres intravenøst, langsomt, i 20 ml 0,9% NaCl-opløsning.

Fra den 29. dag med en dosis på 1 mg/kg/dag i 3 doser enteralt i 3-6 måneder, indtil hæmoglobinniveauet stiger til mere end 100 g/l. Overvågning af behandlingen er obligatorisk:

1. Sternal punktering - før kurset og på den 30. dag.
2. Klinisk blodprøve med retikulocytter en gang hver 5. dag.
3. Fosterhæmoglobin - før kurset og på den 30. dag.
4. Biokemi - (ALAT, ASAT, FMPA, sukker, elektrolytter) én gang hver 7. dag.
5. Urinanalyse 2 gange om ugen (kontrol af glukosuri).
6. EKG - før kurset, derefter en gang hver 14. dag.
7. Blodtryk - dagligt i 45 dage.

• I tilfælde af steroidresistens kan androgener, 6-mercaptopurin, cyclophosphamid, cyclosporin A og ATG/ALG ordineres.

Behandling af erhvervet aplastisk anæmi

• Knoglemarvstransplantation (BMT)

Knoglemarvstransplantation fra en fuldt histokompatibel donor betragtes som den foretrukne behandling for nydiagnosticeret alvorlig aplastisk anæmi og bør udføres straks, da denne type behandling er mest effektiv hos børn.

Langtidsoverlevelsesraten hos børn, der har gennemgået knoglemarvstransplantation i tidlige stadier af sygdommen fra en fuldt HLA-kompatibel donor, er ifølge litteraturen 65-90%. Den mest almindelige type knoglemarvstransplantation er allogen, hvor man bruger knoglemarv fra søskende, dvs. fra helbrødre eller -søstre, der har den største antigene nærhed til modtageren. Hvis det er umuligt at opnå knoglemarv fra søskende, forsøger man at bruge knoglemarv fra andre slægtninge eller HLA-kompatible, ubeslægtede donorer. Desværre kan en egnet donor kun findes for 20-30% af patienterne. Transplantation af ufuldstændigt kompatible stamceller fra donorblod fra navlestrengen er mulig.

Udførelse af knoglemarvstransplantation kræver omhyggelig forberedelse til effektiv immunsuppression. Forberedelse ("konditionering") før knoglemarvstransplantation omfatter administration af høje doser cyclophosphamid (200 mg/kg) med eller uden antithymocytglobulin (ATG) og fraktioneret totalkropsbestråling. En mulig komplikation ved allogen knoglemarvstransplantation er forekomsten af "graft versus host"-reaktion, hvis hyppighed er 25 % ved anvendelse af knoglemarv fra slægtninge og 50 % ved transplantation af knoglemarv fra ubeslægtede donorer.

• Alternative behandlinger

De omfatter administration af immunsuppressiv behandling (anti-IgG/anti-IgG, cyclosporin A, høje doser af methylprednisolon) og hæmatopoietiske vækstfaktorer.

• Immunsuppressiv behandling

1. Antiymfocyt (antithymocyt) globulin (ALG).

Det anvendes til behandling af patienter med aplastisk anæmi i fravær af en HLA-kompatibel donor. ALG isoleret fra lymfocytter i brystkanalen og ATG isoleret fra humane thymusceller anvendes. I vores land er det mest almindelige lægemiddel "Antilimpholin", der opnås ved immunisering af kaniner eller geder med humane lymfocytter.

ALG administreres intravenøst gennem et centralt kateter som en infusion over 12 timer og anvendes i en dosis på 15 mg/kg/dag i 10 dage eller 40 mg/kg/dag i 4 dage. Sidstnævnte behandling er lettere at bruge og forårsager mindre alvorlig serumsyge. Moderate doser af kortikosteroider gives sammen med ALG for at reducere allergiske reaktioner.

Hos dem, der reagerede på behandlingen, stiger antallet af granulocytter inden for 1-2 måneder, og transfusionsafhængigheden forsvinder efter 2-3 måneder. Utilstrækkelig effektivitet af ét ALG-forløb er en indikation for gentagne forløb, men lægemidlet ordineres i en højere dosis.

2. Cyclosporin A (sandimmun).

Et cyklisk polypeptid bestående af 11 aminosyrer; syntetiseret af to svampestammer.

Virkningsmekanisme og vigtigste bivirkninger af lægemidler anvendt til patienter med aplastisk anæmi

Gruppe af lægemidler	Virkningsmekanisme	De vigtigste bivirkninger
Antilymfocytglobulin	Lymfocyttoksisk effekt på aktiverede T-suppressorer. Immunstimulerende effekt på granulocytopoiesen (øget produktion af GM-CSF og IL-3) Effekt på stamceller	Kemisk flebitis ved administration i en perifer vene. Allergiske reaktioner: anafylaksi (i de første 1-3 dage), serumsyge (på den 7.-10. dag efter den første dosis) CNS: feber, kramper CVS: hypertension, hjertesvigt, lungeødem Infektiøse (bakterielle) komplikationer Hæmatologiske komplikationer: hæmolyse, DIC-syndrom, forværret neutropeni, trombocytopeni
Kortikosteroider (prednisolon, methylprednisolon)	Immunsuppressiv effekt (reduktion i indholdet af T- og B-lymfocytter, reduktion i titer af serumimmunoglobuliner og titer af specifikke antistoffer). Nedsat antal stamceller dedikeret til erythropoiese og granulocytopoiese. Hæmning af stamcellers migration fra knoglemarven til blodbanen. Hæmostatisk effekt	Det endokrine system: Itsenko-Cushing syndrom Metabolisme: forstyrrelser i kulhydratstofskiftet, vægtøgning, osteoporose. Mave-tarmkanalen: mave- og tarmsår CNS: psykiske lidelser, øget intraokulært tryk CCC: hypertension Immundefektsyndrom
Anabolske steroider (androgener)	Øget produktion af erythropoietin i nyrerne. Effekt på stamceller i G o - G 1 -fasen og stimulering af deres indtræden i den mitotiske fase, følsomme over for erythropoietin. Stimulering af granulocytopoiesen ved at øge produktionen af kolonistimulerende faktor af knoglemarvsmakrofager	Det endokrine system: virilisering, for tidlig lukning af knoglevækstplader, vægtøgning. Mave-tarmkanalen: hepatotoksicitet med mulig udvikling af levertumorer, kolestase
Cyclosporin A (sandimmun)	Undertrykker udviklingen af cellulære reaktioner og dannelse af T-lymfocytafhængige antistoffer. På celleniveau blokerer det G o- og G 1- lymfocytter i cellecyklussen og undertrykker sekretionen og produktionen af lymfokiner (interleukiner 1, 2, beta og y-interferon) af aktiverede T-lymfocytter.	Nedsat nyrefunktion (øgede koncentrationer af serumurinstof og kreatinin). Mave-tarmkanalen: hepatotoksicitet, appetitløshed, kvalme, opkastning, diarré, pancreatitis. CCC: hypertension. CNS: hovedpine, paræstesi, kramper. Det endokrine system: reversibel dysmenoré og amenoré, hirsutisme. Allergiske reaktioner: anafylaktiske og anafylaktoide reaktioner, udslæt, kløe. Gingival hypertrofi. Infektiøse komplikationer

Lægemidlet fås i to former: ampuller til intravenøs administration og til oral administration. Lægemidler til oral administration:

• Neoral oral opløsning - opløsning, 100 mg/ml
• Neoral kapsel eller Sandimmun kapsel nr. 10, 25, 50 og 100 mg i kapsel

Opløsningen kan blandes med mælk eller appelsinjuice ved stuetemperatur.

Cyclosporin ordineres i en dosis på 5 mg/kg/dag dagligt under hele behandlingsforløbet eller i en dosis på 8 mg/kg/dag på dag 1-14 af behandlingen, derefter øges dosis til 15 mg/kg/dag (i 2 doser) til børn og 12 mg/kg/dag (i 2 doser) til voksne. Den terapeutiske dosis i blodet er 200-400 ng/ml. Overvågning af behandlingen er obligatorisk: blodtryk dagligt, biokemisk måling (ALAT, ASAT, FMPA, bilirubin, sukker, urinstof, kreatinin, kolesterol, elektrolytter) en gang hver 7. dag. Niveauet af cyclosporin i blodserum bestemmes ved en radioimmun metode en gang om ugen i de første to uger af behandlingen, derefter en gang hver 2. uge.

Det er vigtigt at overvåge plasmakreatinin: en stigning i kreatinin på mere end 30 % af normalen kræver en reduktion af cyclosporindosis med 2 mg/kg/dag hver uge, indtil kreatininniveauet er normaliseret. Hvis cyclosporinniveauet er > 500 ng/ml, stoppes behandlingen. Når niveauet er faldet til 200 ng/ml eller mindre, genoptages behandlingen med en dosis, der er 20 % lavere end den oprindelige.

Den maksimale effekt af cyclosporin observeres 3-6 måneder efter behandlingsstart.

3. Kortikosteroidbehandling - høje doser af methylprednisolon (HDMP).

Methylprednisolon administreres intravenøst i en dosis på 20 mg/kg/dag i 3 dage, efterfulgt af en gradvis dosisreduktion over 1 måned.

Interaktioner mellem lægemidler og cyclosporin

Farmakokinetik

Reducerer serumniveauer af cyclosporin	Øger serumniveauet af cyclosporin
Carbamazepin	Erythromycin
Phenobarbital	Fluconazol
Rifampin	Ketoconazol
Trimethotrien (intravenøs)	Nifedipin
Metoclopramid (Raglan)	Imipenem-celastin
Phenytoin	Methylprednisolon
	Prednisolon

Farmakologiske interaktioner

• Aminoglykosider, amphotericin B, NSAID'er, trimethoprim - øger nefrotoksicitet
• Methylprednisolon - anfald
• Azathioprin, kortikosteroider, cyclophosphamid - øger immundæmpningen, øger risikoen for infektion og risikoen for malignitet.

Methylprednisolon kan administreres enteralt eller intravenøst i henhold til følgende regime: Dag 1-9: 1 mcg/kg/dag Dag 10-11: 0,66 mg/kg/dag Dag 12-13: 0,5 mg/kg/dag Dag 14-16: 0,33 mg/kg/dag Dag 17-18: 0,16 mg/kg/dag Dag 19: 0,04 mg/kg/dag Dag 20: 0,33 mg/kg/dag Dag 21: ikke administreret Dag 22: 0,16 mg/kg/dag Dag 23: ikke administreret Dag 24: 0,08 mg/kg/dag Dag 25: seponeres (behandling afsluttet).

Ud over methylprednisolon, især på dagene med ATG-administration, ordineres transfusioner af trombocytkoncentrat for at sikre, at trombocyttallet er større end 20 x 109 ^/ L. 4.

Høje doser af cyclophosphamid.

Ordineret til patienter med svær aortadiabetes, som ikke har en histokompatibel donor. Den mest almindelige metode er som følger:

Dag 1-3 - 45 mg/kg/dag intravenøst; Dag 4-9 - 5 mg/kg/dag intravenøst; Dag 10-20 - 3,75 mg/kg/dag intravenøst; Dag 21-27 - 2,5 mg/kg/dag intravenøst; Dag 28-31 - 1,5 mg/kg/dag intravenøst; Dag 32 - 5 mg/kg/dag oralt; Dag 33-56 - 10 mg/kg/dag oralt; Dag 57-100 - 7,5 mg/kg/dag oralt.

• Hæmatopoietiske vækstfaktorer

Rekombinante humane hæmatopoietiske vækstfaktorer anvendes kun i den komplekse behandling af patienter med aplastisk anæmi, da de kun forårsager en forbigående stigning i antallet af leukocytter og ikke påvirker sygdommens naturlige forløb, men reducerer risikoen for infektiøse komplikationer.

1. Granulocyt-makrofag-kolonistimulerende faktor (GM-CSF).

Ved brug af GM-CSF øges niveauet af neutrofiler, monocytter og eosinofiler, og knoglemarvens cellularitet øges. En signifikant effekt af behandlingen viser sig efter 2 uger, normalt er behandlingen længere. Effekten er bedre hos patienter med et initialt højt niveau af neutrofiler. Det ordineres i en dosis på 5 mcg/kg/dag fra den første dag med immunsuppressiv behandling.

2. Granulocytkolonistimulerende faktor (G-CSF).

Når det anvendes, øges antallet af neutrofiler, og effekten af behandlingen er mærkbar efter 2 uger. Børn med initialt lave niveauer af neutrofiler reagerer dårligere på behandlingen. Dosis er 5 mcg/kg/dag.

3. Interleukin 3 (IL-3).

Siden 1990 har der været rapporter om effektiviteten af IL-3 hos patienter med aplastisk anæmi. Da IL-3 påvirker pluripotente celler, forventedes en bi- eller trilineær effekt af dets anvendelse ved ordination af lægemidlet. Den hæmatologiske effekt var dog begrænset til den myeloide komponent, og IL-3 var mindre effektiv til at korrigere neutropeni end GM-CSF og G-CSF. Lægemidlet har udtalt toksicitet, de mest almindelige bivirkninger er feber, blødning og hovedpine. På nuværende tidspunkt er der draget en konklusion om den lave terapeutiske værdi af IL-3.

4. Andre hæmatopoietiske vækstfaktorer.

Der findes rapporter i litteraturen om brugen af interleukin 1 (IL-1), men der er påvist høj toksicitet af lægemidlet og utilstrækkelig hæmatologisk effekt. Erythropoietin administreres normalt i kombination med G-CSF, og responsen på behandlingen ses efter 10 dage eller mere. Kliniske forsøg med trombopoietin (megakaryocytvækstfaktor) er i de meget tidlige stadier og inkluderer ikke patienter med aplastisk anæmi.

Kombineret brug af immunsuppressiv behandling og vækstfaktorer forhindrer tidlig dødelighed fra infektioner ved agranulocytose. Forøgelse af niveauet af neutrofiler allerede i begyndelsen af behandlingsforløbet med vækstfaktorer gør det muligt at forlænge patienternes overlevelse længe nok, indtil knoglemarven genoprettes ved hjælp af immunsuppressive lægemidler (eller indtil BMT).

I øjeblikket er de bedste resultater opnået ved kombineret brug af ATG, cyclosporin A og G-CSF. De umiddelbare resultater af kombineret immunsuppressiv behandling adskiller sig ikke fra resultaterne af knoglemarvstransplantation, men det er blevet bemærket, at efter vellykket immunsuppression er både risikoen for recidiv af aplasi og risikoen for at udvikle (op til 32%) sene klonale abnormaliteter - myelodysplastisk syndrom og akut myeloid leukæmi - høj.

Hæmatopoietiske vækstfaktorer

Faktorens navn	Virkningsmekanisme	Udgivelsesformular	Fabrikant	De vigtigste bivirkninger
Granocyt (lenograstim)	G-CSF	Hætteglas med 33,6 millioner IE (263 mcg)	Rhône-Poulenc Rorer, Frankrig	Gastrointestinal anafylaksi: anoreksi, kvalme, opkastning, diarré.
Neupogen (filgrastim)	G-CSF	Hætteglas eller sprøjtetube med 30 millioner IE (300 mcg) og 48 millioner VD (480 mcg)	Hoffman-LaRoche, Schweiz	CCC: arteriel hypotension, hjertearytmi, hjertesvigt, perikarditis. CNS: feber, cerebrovaskulært tilfælde, forvirring, kramper, forhøjet intrakranielt tryk.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Hætteglas med 150, 300, 400 mcg aktivt stof	Schering-Plough, USA	Reaktioner på injektionsstedet (ved subkutan administration). Forstørrelse af parenkymatiske organer, ødem (ved brug af GM-CSF i høje doser)

• Androgener

De bruges ikke uafhængigt, men er delvist effektive, når de bruges sammen med ALG.

• Symptomatisk behandling

Omfatter ordination af hæmokomponent (erstatnings) terapi, antibakteriel terapi, symptomatisk hæmostatisk terapi og udsættelse til patienter med aplastisk anæmi.

• Hæmokomponentbehandling

Det bruges til behandling af anæmiske og hæmoragiske syndromer. Vaskede (EMOLT) eller optøede erytrocytter, trombokoncentrat og friskfrossen plasma anvendes.

I øjeblikket er hæmoterapi til patienter med aplastisk anæmi baseret på følgende principper:

• afvisning af at bruge blod fra blodbanker;
• strengt differentierede indikationer for brug af blodkomponenter;
• brug af effektive doser af blodkomponenter;
• maksimal overholdelse af immunologisk kompatibilitet mellem donor- og modtagerblod;
• brugen af komponenter, der primært er indhentet fra donorer, der er slægtninge til patienten;
• overholdelse af bestemmelsen om "én donor - én modtager".

Vaskede eller optøede røde blodlegemer anvendes til behandling af anæmisk syndrom. De er karakteriseret ved et lavt indhold af leukocytter, plasmaproteinantigener, antistoffer, natriumcitrat og blodplader, hvilket reducerer risikoen for komplikationer efter transfusion betydeligt. Hyppigheden af deres administration afhænger af patientens tilstand og sværhedsgraden af anæmi. For at lindre alvorligt anæmisk syndrom (hæmoglobin under 60 g/l, røde blodlegemer mindre end 2,0 x 1012 ^/ l) transfunderes vaskede eller optøede røde blodlegemer med en hastighed på 10 ml/kg kropsvægt dagligt. Efterfølgende, med forbedring af antallet af røde blodlegemer, udføres transfusioner to gange om ugen for at opretholde blodhæmoglobinniveauet på mindst 90 g/l, hvilket er tilstrækkeligt til at eliminere vævshypoksi.

Transfusioner med trombocytkoncentrat er indiceret til:

• trombocyttal < 5,0 x ¹⁰⁹ /l, uanset om der er blødning eller ej;
• trombocyttal 5-10 x ¹⁰⁹ /l selv med minimale blødninger og/eller hypertermi på 38 ^° C eller mere;
• trombocyttal 20 x ¹⁰⁹, l med spontan blødning;
• trombocyttal < 30 x ¹⁰⁹ /l med udtalte tegn på blødning (blødning fra slimhinder i mund, næse, kønsorganer; lokal visceral - mave-tarmkanal, urogenitalsystem og hjerneblødninger);
• trombocyttal 20-50 x ¹⁰⁹ /l eller mindre hos børn før punkteringer (sternale, lumbale og andre), kateterisation af store venestammer og andre traumatiske procedurer;
• et kraftigt fald i blodpladetallet på mere end 50 x 109 ^/ l i løbet af 24 timer eller 2,5 x ¹⁰⁹ /l i løbet af 1 time, uanset om der er blødning eller ej.

Til transfusioner anvendes 1 dosis trombocytkoncentrat på 0,5-0,7 x 109 ^celler udtaget fra 500 ml konserveret blod for hver 10 kg kropsvægt eller 4 doser pr. 1 m2 ^af barnets kropsoverflade.

Ved transfusion af trombocytkoncentrater er det vigtigt at overvåge den terapeutiske effektivitet: lindring af hæmoragisk syndrom, bestemmelse af antallet af trombocytter i det perifere blod.

De vigtigste indikationer for transfusion af frisk frossen plasma hos patienter med aplastisk anæmi er hæmoragiske komplikationer forårsaget af mangel på blodkoagulationsfaktorer observeret i tilfælde af DIC-syndrom og leverdysfunktion.

• Antibakteriel behandling

Det ordineres til at lindre nye infektiøse komplikationer. Risikoen for infektion øges betydeligt ved et neutrofiltal under 0,5 x 10 ⁹ /l og afhænger direkte af varigheden af neutropeni. Ved svær neutropeni kan tegn på infektion være vage, så profylaktisk antibiotika kan ordineres til sådanne patienter. Absolutte indikationer for antibakteriel behandling hos en patient med aplastisk anæmi og neutropeni på 0,5 x 10 ⁹ /l er udvikling af feber op til 38 ^° C, hvilket bør betragtes som en manifestation af infektion. Under en fysisk undersøgelse er det nødvendigt at forsøge at fastslå infektionskilden med særlig opmærksomhed på stedet for indsættelse af venekateteret, bihulerne, mundhulen og det anorektale område. Før behandlingen påbegyndes, er blodkulturer fra en perifer vene (fra to forskellige steder), urin, afføring, sputum, en podning fra hals og næse samt kulturer af materiale fra mulige infektionsfokus obligatoriske; røntgen af thorax udføres. Empirisk antibiotikabehandling begynder umiddelbart efter indsamling af materiale til dyrkning. Hvis infektionskilden ikke kan identificeres, ordineres bredspektrede antibiotika, der er effektive mod gramnegative stave og grampositive kokker. Kombineret terapi ordineres med tredjegenerations aminoglykosider: amikacin, tobramycin, sisomicin, netilmicin og tredjegenerations cefalosporiner cefotaxim (claforan), ceftriaxon (rocephin), ceftazidim (fortaz, tazidim, tazicef), ceftizoxim (cefisox, epocillin) osv. eller ureidopenicillinamin: azlocillin, mezlocillin, piperacillin. Monoterapi med tredjegenerations cefalosporiner eller carbapenemer er mulig: tienam, imipenem, meropinem. Efter modtagelse af dyrkningsresultater, eller hvis behandlingen er ineffektiv, kan det være nødvendigt at ændre antibiotikabehandlingen. Hvis feberen varer mere end 72 timer, ordineres svampedræbende lægemidler (amphotrecin B 0,5-1 mg/kg/dag). Efter infektionen er ophørt, fortsættes antibiotikabehandlingen, indtil neutrofiltallet overstiger 0,5x109 ^/ l.

For at forhindre infektion hos patienter med aplastisk anæmi med neutropeni er det nødvendigt at placere patienten i et separat rum, rense rummet, skifte linned dagligt, skylle halsen og udføre selektiv dekontaminering af tarmen.

• Symptomatisk hæmostatisk behandling

Omfatter administration af adroxon, dicinnon, epsilon-aminocapronsyre i alderssvarende doser; brug af lokale hæmostatiske midler (hæmostatisk svamp, trombin).

• Chelaterapi

Det ordineres for at reducere manifestationerne af hæmosiderose, der udvikler sig hos patienter med aplastisk anæmi. Desferal (deferoxamin) binder og fjerner trivalent jern fra væv med urin. Lægemidlet fraspalter jern fra ferritin, hæmosiderin, transferrin og ekstraherer det ikke fra hæmforbindelser. Indikationer for ordination af desferal er forhøjede ferritinniveauer > 1000 ng/ml og positive resultater af desferal-testen (øget jernudskillelse med urin). Desferal ordineres i en dosis på 20 mg/kg/dag intravenøst via drop dagligt i 30 dage. Efter en fire ugers pause gentages behandlingsforløbene.

• Splenektomi

Tidligere blev det ofte udført som en "desperationsterapi", i øjeblikket har det ingen uafhængig værdi, det er en hjælpebehandlingsmetode. Det anvendes praktisk talt ikke ved arvelig aplastisk anæmi. Indikationer for splenektomi hos patienter med erhvervet aplastisk anæmi kan være dyb refraktær trombocytopeni, alvorligt hæmoragisk syndrom og behovet for hyppige blodpladetransfusioner, hypersplenisme.

For at evaluere resultaterne af behandling af patienter med aplastisk anæmi anvendes følgende kriterier til at karakterisere tilstedeværelsen af remission.

1. Fuldstændig klinisk og hæmatologisk remission.
   • Fravær af kliniske symptomer på sygdommen og manifestationer af hæmoragisk syndrom.
   • Hæmoglobinindholdet i blodet er mere end 110 g/l.
   • Granulocytindholdet er mere end 2 x ¹⁰⁹ /l.
   • Blodpladetallet er mere end 100 x ¹⁰⁹ /l.
   • Hæmatokrit er over 0,35.
   • Ingen risiko for infektiøse komplikationer.
2. Delvis klinisk og hæmatologisk remission.
   • Fravær af kliniske symptomer på sygdommen og manifestationer af hæmoragisk syndrom.
   • Hæmoglobinindholdet i blodet er mere end 80 g/l.
   • Granulocytindholdet er mere end 0,5 x ¹⁰⁹ /l.
   • Blodpladetallet er mere end 20 x ¹⁰⁹ /l.
   • Fravær af infektiøse komplikationer.
   • Patienter er ikke afhængige af transfusioner af blodkomponenter.
3. Klinisk og hæmatologisk forbedring.
   • Perifere blodparametre muliggør ambulant behandling af patienter.
   • Fravær af udtalte hæmoragiske manifestationer.
   • Granulocytindholdet er mere end 0,5 x ¹⁰⁹ /l.
   • Blodpladetallet er mere end 20 x ¹⁰⁹ /l.
   • Behovet for hæmokomponentbehandling er fortsat.
4. Ingen effekt.

Progression af kliniske og hæmatologiske symptomer, stigning i hæmoragiske manifestationer, forekomst af infektiøse komplikationer.

Ambulant observation

Ambulant overvågning af patienter med aplastisk anæmi i remissionsstadiet udføres af en hæmatolog.

• Klinisk blodprøve en gang hver 10. dag.
• Permanent medicinsk fritagelse fra vaccinationer.
• Fritagelse fra idrætstimer.
• Skoleklasser er tilladt, men afhængigt af forholdene er individuelle klasser og hjemmeundervisning mulige.
• Følgende lægemidler er kontraindiceret: chloramphenicol, salicylater og andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, trombocythæmmende midler (curantil osv.); FTL er kontraindiceret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]