Hvad forårsager vesikoureteral refluks?

Årsagerne til og patogenesen for vesicoureteral refluks er blevet undersøgt i over 100 år, men den dag i dag er de ikke blevet klarere for et betydeligt antal klinikere og morfologer. Eksisterende synspunkter på årsagerne til og mekanismen for udvikling af vesicoureteral refluks er undertiden så modstridende, at selv nu kan dette problem ikke betragtes som fuldt løst.

Vesicoureteral refluks forekommer ligeligt hos drenge og piger. Men før etårsalderen diagnosticeres sygdommen overvejende hos drenge i forholdet 6:1, mens den efter 3 år diagnosticeres hyppigst hos piger.

Følgende varianter af udvikling af vesicoureteral refluks overvejes:

• udseendet af refluks på baggrund af medfødt underudvikling af urinvejene uden urinvejsinfektion;
• udseendet af refluks på baggrund af medfødt underudvikling af urinvejene under udviklingen af en urinvejsinfektion;
• udseendet af refluks på grund af genetisk bestemte defekter i urinsystemets struktur.

Udviklingen af vesicoureteral refluks er baseret på forstyrrelser i processerne for forbindelsen mellem metanefrogent væv og metanefrogen blastema og metanefrogen divertikel med urinblærens væg. Der blev fundet en direkte korrelation mellem graden af vesicoureteral refluks og ektopi af ureteråbningerne. Der er mange teorier, der forklarer svigtet i antirefluksmekanismen. Imidlertid anses hovedårsagen til vesicoureteral refluks i øjeblikket for at være dysplasi i det ureterovesikale segment.

Medfødte abnormaliteter i uretervesiklernes struktur er primært muskelhypoplasi, der erstattes af grove kollagenfibre i den distale ureters væg, af varierende sværhedsgrad og prævalens. Underudvikling af det neuromuskulære apparat og uretervæggens elastiske ramme, lav kontraktilitet og forstyrrelse af samspillet mellem ureterperistaltik og blærekontraktioner kan bidrage til forekomsten og progressionen af vesikoureteral refluks.

Litteraturen beskriver familier, hvor refluks af varierende sværhedsgrad forekom i flere generationer. Der er en hypotese om eksistensen af en autosomal dominant arvetype med ufuldstændig penetrans af genet eller en multifaktoriel arvetype.

Vesicoureteral refluks betragtes som primær, hvis den opstår på grund af medfødt insufficiens eller umodenhed af det vesicoureterale segment. Dette bekræftes af den høje hyppighed af vesicoureteral refluks hos børn sammenlignet med voksne patienter. Jo yngre barnet er, desto oftere forekommer vesicoureteral refluks. Med alderen er der en tendens til, at hyppigheden af vesicoureteral refluks falder. Samtidig er hyppigheden af regression omvendt proportional med graden af vesicoureteral refluks. Ved 1-2 grader vesicoureteral refluks observeres regression i 80% af tilfældene, og ved 3-4 grader kun i 40%.

I tilfælde hvor refluks er en konsekvens af andre sygdomme i urinblæren (neurogene dysfunktioner i blæren, blærebetændelse osv.), betragtes det som torisk. Indtil for nylig anså mange urologer hovedårsagen til udviklingen af vesikoureteral refluks for at være infravesikal obstruktion, hvilket registreres i 90-92% af tilfældene af denne patologi.

Hos piger er en af de mest almindelige årsager til sekundær vesikoureteral refluks kronisk blærebetændelse. Reversible ændringer i det ureterovesikale segment af inflammatorisk oprindelse forårsager normalt refluksens forbigående karakter. Men efterhånden som sygdommens varighed øges, øges sværhedsgraden af den inflammatoriske proces. Den spreder sig over et større område og påvirker dybere strukturer i blæren, hvilket fører til en forstyrrelse af antirefluksmekanismen. Efterfølgende progression af den kroniske inflammatoriske proces fører til sklerotiske forandringer i den intramurale del af urinlederen og atrofi af muskelmembranen, hvilket forårsager stivhed og i nogle tilfælde tilbagetrækning af den obturatoriske epitelplade i urinlederåbningerne. Som følge heraf begynder urinlederåbningerne at åbne sig, og deres kanter holder op med at lukke.

Forstoppelse bidrager til kompression af den nederste tredjedel af urinlederen og blæren, forstyrrelse af vaskulariseringen, overbelastning i bækkenområdet, lymfogen infektion i blæren, udvikling af blærebetændelse, derudover fører hyppige falske trang til at afføre til en stigning i abdominaltrykket, hvilket fremkalder uhæmmede udsving i trykket i blæren, hvilket fremkalder og forværrer pyelonefritis.

Særlige træk ved patogenesen af vesicoureteral refluks hos små børn. Relevansen af problemet med vesicoureteral refluks hos små børn bestemmes af dets højeste hyppighed i denne patientgruppe på grund af den relative morfofunktionelle umodenhed eller misdannelse af det vesicoureterale segment. Da refluks opstår i en tidlig alder, bidrager det til udviklingen af ureterohydronefrose, arforandringer og nyrevæksthæmning, forekomsten af refluksnefropati, kronisk pyelonefritis, kronisk nyresvigt, hvilket fører til invaliditet hos patienter både i barndommen og i mere moden alder.

Det er ofte meget vanskeligt at fastslå årsagen til vesicoureteral refluks hos små børn; selv en patomorfologisk undersøgelse kan ikke besvare spørgsmålet om "medfødt eller erhvervet patologi". Alt dette kan være forbundet med inflammationens effekt på de relativt umodne morfofunktionelle strukturer i barnets vesicoureterale segment.

Årsagerne til udviklingen af vesicoureteral refluks er oftest medfødte. Derfor er refluks mere almindeligt i en tidlig alder. Den mest almindelige årsag til vesicoureteral refluks hos små børn kan være morfofunktionel umodenhed i de øvre og nedre urinveje i det vesicoureterale segment, bækkenorganerne, hvilket med den kombinerede effekt af mange patologiske faktorer bidrager til dekompensation af det vesicoureterale segment, forekomsten af vesicoureteral refluks og dens komplikationer.

Alder og klapfunktion er de vigtigste faktorer i patogenesen af refluks. Dette bekræftes af forekomsten af "refluksoverraskelse" hos nyfødte og spædbørn. I øjeblikket betragtes refluks som en patologi i alle aldre. Imidlertid kan refluks nogle gange i en tidlig alder med vesicoureteral refluks på 1. og 2. grad forekomme spontan forsvinden. Ikke desto mindre tyder data fra de seneste undersøgelser på, at selv med lave grader af refluks, selv uden infektion, kan nefrosklerose udvikle sig. Derfor bør problemet med vesicoureteral refluks tages meget alvorligt, og langvarig opfølgende observation er indiceret for børn.

Klassificering af vesicoureteral refluks

Klassifikationen af vesicoureteral refluks er blevet gentagne gange ændret og suppleret. I øjeblikket anbefales den klassifikation, der er foreslået af Den Internationale Komité for Undersøgelse af Vesicoureteral Refluks hos Børn, til brug.

Ifølge denne klassificering skelnes der mellem primær og sekundær vesicoureteral refluks. Primær vesicoureteral refluks forstås som en isoleret udviklingsanomali karakteriseret ved tilstedeværelsen af forskellige typer dysplasi i den vesicoureterale overgang. Når vesicoureteral refluks kombineres med andre anomalier i udviklingen af urinvejene, hvilket forårsager udvikling af dysfunktion i den vesicoureterale overgang, er det almindeligt at tale om sekundær vesicoureteral refluks.

Der er også en graduering af vesikoureteral refluks afhængigt af graden af refluks af radiokontrastmidlet og udvidelse af kavitetssystemet under mikturitionscystografi:

• 1 grad - tilbagestrømning af urin fra blæren kun ind i den distale del af urinlederen uden dens ekspansion;
• 2. grad - refluks i urinlederen, bækkenet og bægerbladene, uden udvidelse og ændringer i fornix;
• Grad 3 - mindre eller moderat udvidelse af urinlederen og nyrebækkenet i fravær af eller tendens til at danne en ret vinkel med fornices;
• 4. grad - udtalt udvidelse af urinlederen, dens snoning, udvidelse af nyrebækkenet og bægerbladene, ruhed af fornicenes spidse vinkel, samtidig med at papillærstrukturen opretholdes i de fleste bægerblade;
• Grad 5 - udvidelse og tortuositet af urinlederen, udtalt udvidelse af nyrebækkenet og bægre, papillære træk er ikke synlige i de fleste bægre.

I dette tilfælde er grad 4 og 5 af vesicoureteral refluks hydronefrotisk transformation.

Klassificering af vesicoureteral refluks

Type	Årsag
Primær	Medfødt insufficiens af den ureterovesikale forbindelsesventilmekanisme
Primær, forbundet med andre anomalier i den ureterovesikale overgang	Duplikation af urinlederen. Ureterocele med duplikation. Ureterens ektopi Periuretral divertikula
Sekundær, forbundet med øget tryk i blæren	Neurogen blære Obstruktion af blæreudløb
Sekundær på grund af inflammatoriske forandringer	Klinisk udtrykt blærebetændelse. Alvorlig bakteriel blærebetændelse. Fremmedlegemer. Blæresten.
Sekundær på grund af kirurgiske manipulationer i området omkring den ureterovesikale overgang

Denne klassificering er yderst vigtig for at bestemme yderligere patientbehandlingstaktikker og træffe beslutning om kirurgisk behandling.