Hvad forårsager svimmelhed?

Den diagnostiske søgning efter klager over svimmelhed begynder med en grundig analyse af selve klagerne. Når patienten klager over svimmelhed, mener patienten normalt en af tre fornemmelser: "ægte" svimmelhed, som anbefales at inkludere systemisk (roterende, cirkulær) svimmelhed; en tilstand af "besvimelse" i form af en følelse af generel svaghed, kvalme, ubehag, koldsved, en forudanelse om et forestående fald og bevidsthedstab, og endelig indebærer den tredje type svimmelhed fornemmelser, der er vanskelige at beskrive med ord, nogle gange opstår under patientens bevægelser på grund af nedsat koordination af bevægelser, kropsinstabilitet, gangforstyrrelser af forskellige typer, syns- og synsforstyrrelser osv.

Alle tre typer af helt forskellige fornemmelser betegnes af patienter med ét ord - "svimmelhed", men bag hver af dem ligger forskellige neurologiske syndromer, der fører til forskellige sygdomsforløb. Den første type svimmelhed kaldes vestibulær og ledsages af et karakteristisk vestibulært symptomkompleks; den anden type svimmelhed er typisk for lipothymiske tilstande og besvimelse af forskellig oprindelse (ikke-systemisk svimmelhed); den tredje type svimmelhed er sjældnere årsag til diagnostiske vanskeligheder og afspejler visuelt-vestibulære, posturale, aprakto-ataktiske og andre lignende lidelser af tvetydig, ofte blandet karakter. Såkaldt psykogen svimmelhed skiller sig ud.

Hovedårsager til svimmelhed

Systemisk (vestibulær) svimmelhed:

1. Godartet positionssvimmelhed.
2. Vestibulær neuronitis.
3. Menières sygdom.
4. Herpetisk læsion af den mellemliggende nerve.
5. Forgiftning.
6. Infarkt, aneurisme eller hjernetumor på forskellige steder (lillehjernen, hjernestammen, hjernehalvdelene).
7. Vertebrobasilar insufficiens.
8. Traumatisk hjerneskade og post-hjernerystelse syndrom.
9. Epilepsi.
10. Labyrinthitis eller labyrintinfarkt.
11. Multipel sklerose.
12. Dysgenese (platybasi, Arnold-Chiari syndrom og andre kraniovertebrale anomalier).
13. Syringobulbia.
14. Andre sygdomme i hjernestammen.
15. Konstitutionelt bestemt vestibulopati.
16. Arteriel hypertension.
17. Diabetes mellitus.

Ikke-systemisk svimmelhed i billedet af en lipothymisk tilstand:

1. Vasodepressor (vasovagal) synkope.
2. Hyperventilationssynkope.
3. Carotid sinus hypersensitivitetssyndrom.
4. Hostesynkope.
5. Natlig synkope.
6. Hypoglykæmisk synkope.
7. Ortostatisk hypotension af neurogen (primær perifer autonom svigt) og somatogen oprindelse (sekundær perifer autonom svigt).
8. Ortostatiske kredsløbsforstyrrelser ved sygdomme i hjertet og blodkarrene (aortastenose, ventrikulær arytmi, takykardi, flimmer osv.).
9. Sympatektomi.
10. Arteriel hypertension.
11. Diabetes mellitus.
12. Iskæmi i hjernestammeregionen.
13. Anæmi, akut blodtab, hypoproteinæmi.
14. Dehydrering.
15. Graviditet.

Svimmelhed af blandet eller uspecificeret art:

1. Svimmelhed forbundet med patologiske processer i nakkeområdet (Unterharnscheidt syndrom, platybasia, Arnold-Chiari syndrom, "posterior cervikal sympatisk syndrom", "whiplash"-skader, myofascielle smertesyndromer i den cervikale lokalisation).
2. Svimmelhed med visse synshandicap og okulomotoriske lidelser (forkert valgte briller, bygningsfejl, grå stær, parese af de okulomotoriske nerver osv.).
3. Narkotikaforgiftning (apressin, clonidin, trazicor, visken, aminocapronsyre, lithium, amitriptylin, sonapax, diphenin, phenobarbital, finlepsin, nacom, madopar, parlodel, mirapex, brufen, voltaren, phenibut, insulin, lasix, efedrin, tavegil, p-piller, mydocalm, atropin, clonazepam, prednisolon og andre).
4. Svimmelhed hos migrænepatienter.
5. Svimmelhed på grund af nedsat koordination, stående og gangart (dysbasi af forskellig oprindelse).

Svimmelhed af psykogen oprindelse

Systemisk (vestibulær) svimmelhed

Systemisk vertigo kan forekomme med involvering af det vestibulære system på ethvert niveau, fra det indre øre i tindingebenets pyramide, vestibulær nerve, cerebellopontine vinkel, hjernestamme og slutter med subkortikale strukturer og hjernebarken (i tindinge- og parietallapperne).

Den endelige diagnose af niveauet af vestibulær dysfunktion stilles på baggrund af vestibulære pasindikatorer og ledsagende neurologiske symptomer.

Enhver proces, der påvirker vestibulære ledere på det perifere niveau (fra det indre øre og vestibulære nerve til den pontocerebellare vinkel og vestibulære nervekerner i hjernestammen), ledsages normalt ikke kun af et vestibulært symptomkompleks, men også af hørenedsættelse (Menières sygdom, labyrintinfarkt, labyrinthitis, neurinom af nerve VIII osv.), da vestibulære og auditive nerver på dette niveau går sammen og danner nervus statoacusticus. Således er den systemiske karakter af svimmelhed og høretab på det ene øre i fravær af andre neurologiske tegn et karakteristisk tegn på skade på de perifere dele af det vestibulære system. Derudover har svimmelhed med processer af denne lokalisering ofte karakter af et akut anfald (Menières syndrom).

Ménières syndrom består af auditive og vestibulære komponenter. Auditive komponenter omfatter: støj, ringen for øret og høretab på den berørte side. Vestibulære komponenter er: vestibulær (systemisk) vertigo (visuel, sjældnere proprioceptiv og taktil), spontan nystagmus, vestibulær ataksi og autonome forstyrrelser i form af kvalme, opkastning og andre symptomer. Ménières sygdom manifesterer sig i gentagne anfald, som hver især kan efterlade et vist vedvarende høretab, som øges med gentagne anfald og i sidste ende fører til betydeligt høretab på det ene øre.

Benign paroxysmal positionsvertigo er en ejendommelig sygdom af uklar oprindelse, som manifesterer sig i korte (fra flere sekunder til flere minutter) svimmelhedsanfald, der opstår ved ændring af kropsstilling. I typiske tilfælde udvikler svimmelhed sig i en strengt defineret hovedstilling, hvis ændring i hovedstillingen (patienten drejer sig f.eks. til den anden side) fører til ophør af svimmelhed. Prognosen er gunstig. Benign paroxysmal positionsvertigo forsvinder normalt af sig selv inden for et par måneder. Diagnosen af dette syndrom kræver dog altid omhyggelig udelukkelse af andre mulige årsager til svimmelhed.

Vestibulær neuronitis er også en sygdom med en ukendt patogenese; den begynder ofte efter en akut luftvejsinfektion, sjældnere forbundet med metaboliske forstyrrelser. Udviklingen af symptomer er akut: systemisk svimmelhed, kvalme, opkastning, som kan vare i flere dage. Prognosen er gunstig. Sygdommen går fuldstændigt i regression, selvom en "hale" af dårligt helbred i form af generel svaghed, let ustabilitet, en subjektiv følelse af "mangel på balance", især ved skarpe drejninger af hovedet, er mulig. Udover nystagmus er der ingen andre neurologiske symptomer ved dette syndrom.

Vertigo i processer i cerebellopontine-vinkelområdet kombineres med symptomer på involvering af andre kranienerver, primært rødderne af ansigts- og hørenerverne, samt den mellemliggende nerve, der passerer mellem dem. Afhængigt af størrelsen af det patologiske fokus og processens retning kan der forekomme læsioner af trigeminus- og abducensnerverne, forstyrrelser i cerebellarfunktionerne på siden af fokus, pyramideformede tegn på den modsatte side af fokus og endda symptomer på kompression af hjernestammens kaudale dele. Efterhånden som processen skrider frem, opstår symptomer på intrakraniel hypertension (neurinomer, meningiomer, kolesteatomer, tumorer i cerebellum eller hjernestamme, inflammatoriske processer, herpeslæsioner i den mellemliggende nerve). Som regel er CT eller MR i øjeblikket af afgørende betydning i diagnostikken.

Næsten alle hjernestammelæsioner kan ledsages af svimmelhed og vestibulær-cerebellær ataksi: vertebrobasilar insufficiens, multipel sklerose, platybasi, syringubulbi, aneurismer i vertebrale arterier, tumorer i den fjerde ventrikel og den posteriore kraniale fossa (inklusive Bruns syndrom på billedet).

Tilstedeværelsen af systemisk svimmelhed på baggrund af en karsygdom (ud over dens forværring) i fravær af andre fokale neurologiske symptomer kan ikke tjene som et tilstrækkeligt grundlag for at diagnosticere et transitorisk iskæmisk anfald (TIA). Det er kendt, at det vestibulære system er mest følsomt over for hypoksiske, toksiske og andre skadelige virkninger, og derfor udvikler vestibulære reaktioner sig let selv med relativt lette funktionelle belastninger på dette system (for eksempel vestibulær-vegetative lidelser i billedet af vegetativ dystoni syndrom). Kun forbigående visuelle og okulomotoriske lidelser, såvel som dysartri eller ataksi af blandet vestibulær-cerebellær natur på baggrund af svimmelhed (både systemisk og ikke-systemisk), sjældnere - andre neurologiske symptomer, indikerer iskæmi i hjernestammen. Det er nødvendigt, at mindst to af de anførte symptomer er til stede for formodentlig at tale om en TIA i den vertebrobasilære vaskulære pool.

Synsforstyrrelser manifesterer sig ved sløret syn, utydeligt syn på objekter, undertiden fotopsier og synsfelttab. Oculomotoriske forstyrrelser manifesterer sig ofte ved forbigående diplopi med mild parese af øjenmusklerne. Ustabilitet og vaklen ved gang og stående er karakteristisk.

Til diagnostik er det vigtigt, at visse symptomer på hjernestammeskade næsten altid optræder samtidig med eller kort efter svimmelhedens opståen. Episoder med isoleret systemisk svimmelhed tjener ofte som årsag til overdiagnosticering af vertebrobasil insufficiens. Sådanne patienter kræver en grundig undersøgelse for at verificere den mistænkte vaskulære sygdom (ultralydsundersøgelse af hovedarterierne, MR i angiografisk modus). Transitorisk iskæmisk anfald i denne vaskulære pool kan også manifestere sig som ikke-systemisk svimmelhed.

Nogle former for nystagmus observeres aldrig ved labyrintlæsioner og er typiske for hjernestammelæsioner: vertikal nystagmus, multipel nystagmus, monokulær nystagmus, samt sjældnere typer nystagmus - konvergent og retraktornystagmus).

Patologiske processer i storhjernen eller lillehjernen (infarkter, aneurismer, tumorer), der påvirker vestibulære systems ledere, kan være ledsaget af systemisk svimmelhed. Diagnosen lettes ved at identificere ledsagende symptomer på skade på hemisfærisk og andre hjernestrukturer (ledningssymptomer; tegn på skade på grå subkortikale substans; tvungen hovedstilling; intrakraniel hypertension).

Svimmelhed kan være en del af auraen ved et epileptisk anfald (kortikale fremspring i det vestibulære apparat er placeret i den temporale region og delvist i den parietale region). Normalt har sådanne patienter også andre kliniske og elektroencefalografiske tegn på epilepsi.

Arteriel hypertension kan være ledsaget af systemisk svimmelhed med en kraftig stigning i blodtrykket. Diabetes mellitus fører oftere til episoder med ikke-systemisk svimmelhed (i billedet af perifer autonom svigt).

Konstitutionelt betinget vestibulopati manifesterer sig hovedsageligt i øget følsomhed og intolerance over for vestibulære belastninger (gynger, dans, visse typer transport osv.).

Ikke-systemisk svimmelhed i billedet af lipothymisk tilstand

Denne type svimmelhed har intet til fælles med systemisk svimmelhed og manifesterer sig ved pludselig generel svaghed, en følelse af kvalme, "mørke øjne", ringen for ørerne, en følelse af "at jorden flyder væk", en forudanelse om bevidsthedstab, hvilket ofte faktisk sker (besvimelse). Men den lipotymiske tilstand bliver ikke nødvendigvis til besvimelse, det afhænger af hastigheden og graden af blodtryksfaldet. Lipotymiske tilstande kan ofte vende tilbage, og da vil patientens primære klage være svimmelhed.

Årsager og differentialdiagnose af lipothymiske tilstande og besvimelse (vasodepressiv synkope, hyperventilationssynkope, GCS-syndrom, hostesynkope, nocturisk, hypoglykæmisk, ortostatisk synkope af forskellig oprindelse osv.) se afsnittet "Pludseligt bevidsthedstab".

Når blodtrykket falder på baggrund af en igangværende cerebrovaskulær sygdom, udvikles der ofte iskæmi i hjernestammeregionen, hvilket manifesterer sig ved karakteristiske hjernestammefænomener og ikke-systemisk svimmelhed. Ud over postural ustabilitet ved gang og stående kan følgende forekomme:

1. en følelse af forskydning af det omgivende miljø, når man drejer hovedet,
2. lipothymiske tilstande med en følelse af kvalme uden fokale neurologiske symptomer,
3. Unterharnscheidt syndrom (anfald af lipothymi efterfulgt af bevidsthedstab, der opstår, når man drejer hovedet eller er i en bestemt stilling af hovedet)
4. "faldanfald" i form af anfald af pludselig, skarp svaghed i lemmerne (i benene), som ikke ledsages af bevidsthedstab. I typiske tilfælde er lipotymi heller ikke til stede her. Nogle gange fremkaldes disse anfald også ved at dreje hovedet, især hyperekstension (overekstension), men kan udvikle sig spontant.

Anfaldene udvikler sig uden advarselstegn, patienten falder uden at have tid til at forberede sig på faldet ("benene giver efter") og kommer derfor ofte til skade ved fald. Anfaldet varer i flere minutter. Det er baseret på en forbigående defekt i postural kontrol. Sådanne patienter har brug for en grundig undersøgelse for at udelukke kardiogen synkope (hjerterytmeforstyrrelser), epilepsi og andre sygdomme.

Tilstande forbundet med et fald i blodvolumen (anæmi, akut blodtab, hypoproteinæmi og lavt plasmavolumen, dehydrering, arteriel hypotension) prædisponerer for type II-svimmelhed (dvs. ikke-systemisk svimmelhed).

Af rent pragmatiske årsager er det nyttigt at huske, at en almindelig fysiologisk årsag til ikke-systemisk svimmelhed hos kvinder er graviditet, og blandt de patologiske årsager er diabetes mellitus.

Svimmelhed af blandet eller uspecificeret art

Denne gruppe af syndromer er klinisk heterogen og omfatter en række sygdomme, der er vanskelige at klassificere i den første eller anden gruppe af ovennævnte sygdomme, og som ledsages af svimmelhed. Svimmelhedens natur er også tvetydig og ikke altid klart defineret.

Svimmelhed på grund af patologiske processer i nakkeområdet

Ud over Unterharnscheidt syndrom, som er nævnt ovenfor, omfatter dette svimmelhed ved medfødt knoglepatologi (platybasia, Arnold-Chiari syndrom og andre), nogle syndromer af cervikal osteochondrose og spondylose (for eksempel svimmelhed i billedet af det såkaldte "posterior cervikale sympatiske syndrom"). Whiplash-lignende skader ledsages normalt af svimmelhed, nogle gange meget udtalt, såsom ved hyperekstensionstraume. Balanceforstyrrelser, svimmelhed og nogle vegetative (lokale og generaliserede) komplikationer af myofascielle syndromer er beskrevet, især ved sidstnævntes cervikale lokalisering.

Nogle mennesker, der tager briller på for første gang, især hvis linserne er dårligt valgt, klager over svimmelhed, hvis årsagssammenhæng med synsorganets tilstand måske ikke genkendes af patienten selv. Sygdomme som bygningsfejl, grå stær og endda okulomotoriske forstyrrelser er blevet beskrevet som mulige årsager til svimmelhed.

Nogle farmakologiske lægemidler kan have svimmelhed som bivirkning, hvis oprindelse i nogle tilfælde er uklar. I en neurologs praksis er sådanne lægemidler apressin, clonidin; trazicor, visken; aminocapronsyre; lithium, amitriptylin, sonapax; diphenin, phenobarbital, finlepsin; nacom, madopar, parlodel; brufen, voltaren; phenibut; insulin; lasix; efedrin; tavegil; p-piller; mydocalm; atropin; clonazepam; prednisolon.

Svimmelhed ses ofte hos patienter med migræne. Dens oprindelse er ikke helt klar. Ved nogle former for migræne, såsom basilar migræne, er svimmelhed en del af anfaldet og ledsages af andre typiske manifestationer (ataksi, dysartri, synsforstyrrelser osv., op til og inklusive nedsat bevidsthed). Ved andre former for migræne kan svimmelhed være i anfaldets aura, gå forud for et anfald af hovedpine, udvikle sig under et migræneanfald (sjældent) eller optræde uafhængigt af et hovedpineanfald, som er meget mere almindeligt.

Forstyrrelser i balance og gang (dysbasi) forbundet med paretiske, ataksiske, hyperkinetiske, akinetiske, apraktiske eller posturale forstyrrelser opfattes og beskrives undertiden af patienter som tilstande, der ligner svimmelhed (f.eks. dysbasi ved multipel sklerose, parkinsonisme, Huntingtons chorea, svær generaliseret essentiel tremor, normotensiv hydrocephalus, torsionsdystoni osv.). Her beskriver patienten undertiden forstyrrelser i stabilitet og balance ved hjælp af ordet "svimmelhed". Analyse af patientens fornemmelser viser dog i sådanne tilfælde, at patienten muligvis ikke oplever svimmelhed i ordets bogstavelige forstand, men der er et fald i kontrollen over sin krop i processen med dens orientering i rummet.

Svimmelhed af psykogen oprindelse

Svimmelhed ved nogle psykogene lidelser er allerede delvist nævnt ovenfor: i billedet af neurogene besvimelser og præ-besvimelsestilstande, med hyperventilationssyndrom osv. En ejendommelig vestibulopati ledsager som regel langvarige neurotiske lidelser. Men svimmelhed kan forekomme som den primære psykogene lidelse. Således kan patienten have en gangforstyrrelse (dysbasi) i form af forsigtig, langsom bevægelse langs væggen på grund af frygt for at falde og en følelse af svimmelhed som den ledende klage. En grundig analyse af sådan "svimmelhed" viser, at patienten forstår svimmelhed som en frygt for et muligt fald, som ikke understøttes af vestibulær dysfunktion eller nogen anden trussel om et reelt fald. Sådanne patienter, der normalt er tilbøjelige til obsessive lidelser, har en subjektiv følelse af ustabilitet, når de står og går - den såkaldte "fobiske posturale svimmelhed".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]