Hvad forårsager kronisk tubulointerstitiel nefritis?

Hovedårsagerne til kronisk tubulointerstitiel nefritis er:

• Lægemidler:
  • NSAID'er og ikke-narkotiske smertestillende midler;
  • 5-aminosalicylsyre;
  • lithiumpræparater;
  • immunsuppressive midler (cyclosporin, tacrolimus);
  • cytostatika (cisplatin);
  • diuretika (furosemid, ethacrynsyre, thiazider);
  • traditionel medicin (kinesiske urter).
• Miljøfaktorer:
  • litium;
  • føre;
  • cadmium.
• Metaboliske lidelser:
  • forstyrrelser i urinsyrestofskiftet;
  • hypercalcæmi;
  • hypokaliæmi;
  • hyperoxaluri.
• Systemiske sygdomme:
  • sarkoidose;
  • Sjögrens sygdom og syndrom.
• Andre:
  • Balkan endemisk nefropati.

Kronisk tubulointerstitiel nefritis (lægemiddelvariant) kan, i modsætning til mange andre varianter af kronisk nefropati, potentielt forebygges. De fleste tilfælde er forbundet med langvarig brug af NSAID'er og ikke-narkotiske smertestillende midler; udtrykket smertestillende nefropati bruges til at beskrive dem.

Udviklingen af analgetisk nefropati skyldes kronisk blokade af renal prostaglandinsyntese under virkning af NSAID'er og ikke-narkotiske smertestillende midler, ledsaget af en betydelig forringelse af den renale hæmodynamik med iskæmi, primært i tubulointerstitielle strukturer. Progressiv tubulointerstitiel inflammation og fibrose fører til irreversibel forringelse af nyrefunktionen. Derudover er et karakteristisk træk ved analgetisk nefropati forkalkning af nyrepapiller. Udtalt kræftfremkaldende virkning tilskrives N-hydroxylerede metabolitter af phenacetin.

Risikoen for smertestillende nefropati øges ved langvarig brug af lægemidler i høje doser. De fleste NSAID'er og ikke-narkotiske smertestillende midler sælges uden recept, hvilket prædisponerer patienter for ukontrolleret brug. Kombinationen af NSAID'er og ikke-narkotiske smertestillende midler med koffein og kodein forårsager udvikling af psykologisk afhængighed. Derudover tager patienter med kroniske smertesyndromer (slidgigt, lændesmerter, migræne) ofte lægemidler til forebyggende formål, hvilket fører til en betydelig stigning i deres dosering.

En historie med nedsat nyrefunktion med penicillin-antibiotika er en relativ kontraindikation for brugen af cefalosporiner på grund af en vis fællesnævner for deres antigenstruktur. Hos patienter, der har haft akut tubulointerstitiel nefritis forårsaget af NSAID'er, kan disse lægemidler blive ordineret i fremtiden, men doserne og varigheden af deres anvendelse bør overvåges nøje.

Langvarig ukontrolleret brug af thiazidlignende og loop-diuretika, især i store doser (f.eks. af kvinder for at reducere kropsvægt), fører til udvikling af hyperkaliæmi, ledsaget af kalium-penisk nefritis. Kronisk kalium-penisk tubulointerstitiel nefritis er karakteriseret ved et fald i renal blodgennemstrømning og SCF; med et langt forløb dannes cyster.

Udvikling af kronisk lægemiddelinduceret tubulointerstitiel nefritis er også mulig ved administration af aminosalicylsyre og dets derivater, der anvendes til behandling af kroniske inflammatoriske tarmsygdomme, herunder Crohns sygdom. Mænd er oftere berørt.

Kronisk lægemiddelinduceret tubulointerstitiel nefritis opstår ved indtagelse af cytostatika (platinpræparater), cyclosporin og tacrolimus.

Ved brug af visse kinesiske urter udvikles tubulointerstitiel skade. Proteinpuljen, der udskilles i urinen, består af både albumin og lavmolekylære proteiner, der normalt reabsorberes af tubulære epitelceller; glukosuri udvikles. Aristolochinsyre, der findes i disse urter, prædisponerer for udvikling af ondartede tumorer i urinvejene.

Kronisk tubulointerstitiel nefritis på grund af miljøfaktorer

Miljøfaktorer, herunder tungmetaller, forårsager udvikling af kronisk tubulointerstitiel nefritis; lithium- og blynefropati er de mest almindelige.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Litiumnefropati

Udviklingen af lithiumforgiftning sker, når salte af dette stof ophobes i miljøet, men de fleste tilfælde af nyreskade er forbundet med langvarig brug af lithiumholdige lægemidler i behandlingen af maniodepressiv psykose.

Mere end 50 % af patienter, der tager lithiumholdige lægemidler, udvikler distal renal tubulær acidose på grund af nedsat protonsekretion i de distale tubuli under påvirkning af lithium. Lithium reducerer direkte dannelsen af cyklisk AMP i epitelcellerne i de distale tubuli, hvilket fører til et signifikant fald i disse cellers modtagelighed for stimulering af antidiuretisk hormon. Lithium har en direkte toksisk effekt på de tubulære celler og fremmer deres dehydrering. En yderligere faktor, der bidrager til tubulointerstitiel skade hos patienter, der tager lithiumlægemidler, er hypercalcæmi.

Bly nefropati

Udviklingen af tubulointerstitiel nefropati er karakteristisk for kronisk blyforgiftning. I øjeblikket er det primært husholdningskilder med bly, der er farlige (se "Livsstil og kroniske nyresygdomme"). Skader på det renale tubulointerstitium forårsages af eksponering for både bly og urater. Risikoen for blyforgiftning øges i nærvær af prædisponerende faktorer, primært metaboliske:

• hypofosfatæmi;
• jernmangeltilstande;
• overskydende D-vitamin;
• solindstråling.

Cadmiumnefropati

Overdreven indtagelse af cadmium resulterer i kronisk tubulointerstitiel nefritis. Der observeres en øget forekomst af cadmium-induceret nyreskade, når for store mængder af dette element kommer ud i miljøet: de største udbrud blev observeret i Belgien og Japan. I øjeblikket er tilfælde af kronisk tubulointerstitiel nefritis forbundet med cadmiumforgiftning sjældne.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strålingsnefropati

Ioniserende stråling i doser over 2000 rad forårsager udvikling af strålings-tubulointerstitiel nefritis. Det observeres hos patienter, der lider af ondartede tumorer og modtager strålebehandling, såvel som hos modtagere af knoglemarvstransplantationer. Hos sidstnævnte udvikles nefrotoksiske virkninger af ioniserende stråling ved lavere doser (1000-1400 rad).

Ioniserende stråling påvirker overvejende endotelcellerne i renal glomeruli. Endotelcellernes død i kombination med intrakapillær trombose fører til alvorlig iskæmi i de renale tubulointerstitiumstrukturer, ledsaget af deres atrofi. Inflammatoriske infiltrater er ofte fraværende, så det anbefales at bruge udtrykket "nefropati" i stedet for "nefritis" til at beskrive strålingsskader på renal tubulointerstitium. Som regel udvikles tubulointerstitiel fibrose.

Udviklingen af strålingsnefropati prædisponeres af kombinationen af eksponering for ioniserende stråling med andre faktorer, der kan forårsage skade på nyrevævet (visse cytostatika, sekundær hyperurikæmi hos patienter med maligne tumorer). Reduktion af varigheden af strålebehandlingssessioner og øgning af pauserne mellem dem reducerer risikoen for nyreskade.

Kronisk tubulointerstitiel nefritis ved systemiske sygdomme

Kronisk tubulointerstitiel nefritis udvikler sig ofte ved systemiske sygdomme (især ved sarkoidose). En yderligere faktor, der prædisponerer for udvikling af nyretubulointerstitialskade ved sarkoidose, er patologien i calciummetabolismen forårsaget af en forstyrrelse af omdannelsen af D-vitamin til aktiv form på grund af det faktum, at makrofagerne i sarkoidgranulomerne indeholder enzymet la-hydroxylase og ikke 24-hydroxylase. Som følge heraf udvikles hypercalciuri og hypercalcæmi.

[ 10 ]