Hvad er afgiftning, og hvordan foregår det?

Afgiftning er neutralisering af giftige stoffer af eksogen og endogen oprindelse, den vigtigste mekanisme til at opretholde kemisk resistens, som er et helt kompleks af biokemiske og biofysiske reaktioner, der tilvejebringes af den funktionelle interaktion mellem flere fysiologiske systemer, herunder blodets immunsystem, leverens monooxygenasesystem og udskillelsessystemerne i udskillelsesorganerne (mave-tarmkanal, lunger, nyrer, hud).

Det direkte valg af afgiftningsruter afhænger af giftstoffets fysisk-kemiske egenskaber (molekylvægt, vand- og fedtopløselighed, ionisering osv.).

Det skal bemærkes, at immunafgiftning er en relativt sen evolutionær tilegnelse, der kun er karakteristisk for hvirveldyr. Dens evne til at "tilpasse" sig for at bekæmpe et fremmed stof, der er trængt ind i kroppen, gør immunforsvaret til et universelt våben mod stort set alle mulige forbindelser med en høj molekylvægt. De fleste systemer, der er specialiseret i at bearbejde proteinstoffer med en lavere molekylvægt, kaldes konjugater; de er lokaliseret i leveren, selvom de også er til stede i varierende grad i andre organer.

Effekten af toksiner på kroppen afhænger i sidste ende af deres skadelige virkning og sværhedsgraden af afgiftningsmekanismerne. Moderne undersøgelser af problemet med traumatisk chok har vist, at cirkulerende immunkomplekser optræder i ofrenes blod umiddelbart efter skaden. Denne kendsgerning bekræfter tilstedeværelsen af antigeninvasion ved chokgener skader og indikerer, at antigenet møder antistoffet ret hurtigt efter skaden. Immunbeskyttelse mod et højmolekylært toksin - et antigen - består i at producere antistoffer - immunglobuliner, der har evnen til at binde sig til toksinantigenet og danne et ikke-toksisk kompleks. I dette tilfælde taler vi således også om en slags konjugationsreaktion. Dens forbløffende træk er imidlertid, at kroppen som reaktion på fremkomsten af et antigen begynder at syntetisere kun den klon af immunglobuliner, der er fuldstændig identisk med antigenet og kan give dets selektive binding. Syntesen af dette immunglobulin forekommer i B-lymfocytter med deltagelse af makrofager og T-lymfocytpopulationer.

Immunkompleksets videre skæbne er, at det gradvist lyseres af komplementsystemet, som består af en kaskade af proteolytiske enzymer. De resulterende nedbrydningsprodukter kan være toksiske, og dette manifesterer sig straks som forgiftning, hvis immunprocesserne er for hurtige. Reaktionen af antigenbinding med dannelsen af immunkomplekser og deres efterfølgende opsplitning af komplementsystemet kan forekomme på membranoverfladen af mange celler, og genkendelsesfunktionen, som undersøgelser i de senere år har vist, tilhører ikke kun lymfoide celler, men også mange andre, der udskiller proteiner, der har immunoglobuliners egenskaber. Sådanne celler omfatter hepatocytter, dendritiske celler i milten, erytrocytter, fibroblaster osv.

Glykoprotein - fibronektin har en forgrenet struktur, hvilket sikrer muligheden for dets binding til antigenet. Den resulterende struktur fremmer hurtigere binding af antigenet til den fagocytiske leukocyt og dens neutralisering. Denne funktion af fibronektin og nogle andre lignende proteiner kaldes opsonisering, og selve pandene kaldes opsoniner. Der er etableret en sammenhæng mellem et fald i niveauet af fibronektin i blodet under traumer og hyppigheden af komplikationer i perioden efter chok.

Organer, der udfører afgiftning

Immunsystemet afgifter højmolekylære xenobiotika såsom polymerer, bakterielle giftstoffer, enzymer og andre stoffer ved deres specifikke afgiftning og mikrosomale biotransformation via typen af antigen-antistof-reaktioner. Derudover transporterer proteiner og blodlegemer mange giftstoffer til leveren og deponerer (adsorberer) dem midlertidigt, hvorved toksicitetsreceptorer beskyttes mod deres virkninger. Immunsystemet består af centrale organer (knoglemarv, thymuskirtel), lymfoide formationer (milt, lymfeknuder) og immunkompetente blodlegemer (lymfocytter, makrofager osv.), som spiller en vigtig rolle i identifikation og biotransformation af giftstoffer.

Miltens beskyttende funktion omfatter blodfiltrering, fagocytose og dannelse af antistoffer. Det er kroppens naturlige sorptionssystem, der reducerer indholdet af patogene cirkulerende immunkomplekser og mellemmolekylære toksiner i blodet.

Leverens afgiftende rolle består i biotransformation af primært mellemmolekylære xenobiotika og endogene toksiske stoffer med hydrofobe egenskaber ved at inkludere dem i oxidative, reduktive, hydrolytiske og andre reaktioner katalyseret af de tilsvarende enzymer.

Det næste trin i biotransformationen er konjugering (dannelse af parrede estere) med glucuronsyre, svovlsyre, eddikesyre, glutathion og aminosyrer, hvilket fører til en øget polaritet og vandopløselighed af giftstoffer, hvilket letter deres udskillelse via nyrerne. I dette tilfælde er antiperoxidbeskyttelse af leverceller og immunsystemet, udført af specielle antioxidante enzymer (tocopherol, superoxiddismutase osv.), af stor betydning.

Nyrernes afgiftningsevner er direkte relateret til deres aktive deltagelse i at opretholde kroppens kemiske homeostase ved biotransformation af xenobiotika og endogene toksiner med deres efterfølgende udskillelse med urin. For eksempel nedbrydes lavmolekylære proteiner konstant hydrolytisk ved hjælp af tubulære peptidaser, herunder peptidhormoner (vasopressin, ACTH, angiotensin, gastrin osv.), hvorved aminosyrer returneres til blodet, som efterfølgende anvendes i syntetiske processer. Af særlig betydning er evnen til at udskille vandopløselige mellemmolekylære peptider med urin under udviklingen af endotoksikose; på den anden side kan en langvarig stigning i deres pool bidrage til skade på det tubulære epitel og udviklingen af nefropati.

Hudens afgiftningsfunktion bestemmes af svedkirtlernes arbejde, som udskiller op til 1000 ml sved om dagen, indeholdende urinstof, kreatinin, salte af tungmetaller, mange organiske stoffer, herunder lav- og mellemmolekylære. Derudover fjernes fedtsyrer - produkter fra tarmfermentering - og mange medicinske stoffer (salicylater, phenazon osv.) med talgkirtlernes udskillelse.

Lungerne udfører deres afgiftningsfunktion ved at fungere som et biologisk filter, der kontrollerer blodniveauet af biologisk aktive stoffer (bradykinin, prostaglandiner, serotonin, noradrenalin osv.), som, når deres koncentration stiger, kan blive endogene toksiner. Tilstedeværelsen af et kompleks af mikrosomale oxidaser i lungerne muliggør oxidation af mange hydrofobe stoffer med middel molekylvægt, hvilket bekræftes af bestemmelsen af deres større mængde i venøst blod sammenlignet med arterielt blod. Mave-tarmkanalen har en række afgiftningsfunktioner, der sikrer regulering af lipidmetabolismen og fjernelse af stærkt polære forbindelser og forskellige konjugater, der kommer ind i galden, og som er i stand til at hydrolysere under påvirkning af enzymer i fordøjelseskanalen og tarmfloraen. Nogle af dem kan reabsorberes i blodet og igen komme ind i leveren til den næste runde af konjugering og udskillelse (enterohepatisk cirkulation). At sikre tarmens afgiftningsfunktion kompliceres betydeligt ved oral forgiftning, når forskellige toksiner aflejres i den, herunder endogene, som resorberes langs koncentrationsgradienten og bliver hovedkilden til toksikose.

Således opretholder den normale aktivitet af det generelle system for naturlig afgiftning (kemisk homeostase) en forholdsvis pålidelig udrensning af kroppen fra eksogene og endogene giftige stoffer, når deres koncentration i blodet ikke overstiger en vis tærskelværdi. Ellers akkumuleres giftstoffer på toksicitetsreceptorerne med udviklingen af et klinisk billede af toksikose. Denne fare øges betydeligt i nærvær af præmorbide lidelser i de vigtigste organer for naturlig afgiftning (nyrer, lever, immunsystem), såvel som hos ældre og senile patienter. I alle disse tilfælde er der behov for yderligere støtte eller stimulering af hele systemet for naturlig afgiftning for at sikre korrektion af den kemiske sammensætning af kroppens indre miljø.

Neutralisering af toksiner, det vil sige afgiftning, består af en række faser

I den første fase af bearbejdningen udsættes toksiner for virkningen af oxidaseenzymer, hvorved de erhverver reaktive grupper OH-, COOH", SH~ eller H", hvilket gør dem "praktiske" til yderligere binding. De enzymer, der udfører denne biotransformation, tilhører gruppen af oxidaser med forskudte funktioner, og blandt dem spilles hovedrollen af det hæmholdige enzymprotein cytochrom P-450. Det syntetiseres af hepatocytter i ribosomerne i de ru membraner i det endoplasmatiske reticulum. Biotransformationen af toksinet sker i faser med den indledende dannelse af et substrat-enzymkompleks AH • Fe3+, bestående af et giftigt stof (AH) og cytochrom P-450 (Fe3+) i oxideret form. Derefter reduceres AH • Fe3+ komplekset med en elektron til AH • Fe2+ og binder ilt, hvilket danner et ternært kompleks AH • Fe2+, bestående af et substrat, enzym og ilt. Yderligere reduktion af det ternære kompleks med den anden elektron resulterer i dannelsen af to ustabile forbindelser med de reducerede og oxiderede former af cytochrom P-450: AH • Fe2 + 02~ = AH • Fe3 + 02~, som nedbrydes til det hydroxylerede toksin, vand og den oprindelige oxiderede form af P-450, som igen viser sig at være i stand til at reagere med andre substratmolekyler. Imidlertid kan cytochrom-oxygenkomplekssubstratet AH • Fe2 + 02+, selv før tilsætningen af den anden elektron, omdannes til oxidformen AH • Fe3 + 02~ med frigivelsen af superoxidanionen 02 som et biprodukt med en toksisk virkning. Det er muligt, at en sådan frigivelse af superoxidradikalet er en omkostning ved afgiftningsmekanismer, for eksempel på grund af hypoxi. Under alle omstændigheder er dannelsen af superoxidanionen 02 under oxidationen af cytochrom P-450 blevet pålideligt fastslået.

Det andet trin i toksinneutraliseringen består af en konjugeringsreaktion med forskellige stoffer, hvilket fører til dannelsen af ikke-toksiske forbindelser, der udskilles fra kroppen på den ene eller anden måde. Konjugeringsreaktioner er opkaldt efter det stof, der fungerer som et konjugat. Følgende typer af disse reaktioner betragtes normalt: glucuronid, sulfat, med glutathion, med glutamin, med aminosyrer, methylering, acetylering. De anførte varianter af konjugeringsreaktioner sikrer neutralisering og udskillelse af de fleste forbindelser med toksisk virkning fra kroppen.

Den mest universelle anses for at være konjugering med glucuronsyre, som indgår i form af en gentagende monomer i sammensætningen af hyaluronsyre. Sidstnævnte er en vigtig bestanddel af bindevæv og er derfor til stede i alle organer. Naturligvis gælder det samme for glucuronsyre. Potentialet for denne konjugeringsreaktion bestemmes af katabolismen af glukose langs den sekundære reaktionsvej, hvilket resulterer i dannelsen af glucuronsyre.

Sammenlignet med glykolyse eller citronsyrecyklussen er den anvendte glukosemasse til den sekundære proces lille, men produktet fra denne proces, glucuronsyre, er et vigtigt middel til afgiftning. Typiske deltagere i afgiftning med glucuronsyre er phenoler og deres derivater, som danner en binding med det første kulstofatom. Dette fører til syntesen af harmløse phenolglucosiduranider, som frigives til omverdenen. Glucuronidkonjugering er relevant for exo- og endotoksiner, som har egenskaber som lipotrope stoffer.

Mindre effektiv er sulfatkonjugering, som evolutionært set anses for at være ældre. Den tilvejebringes af 3-phosphoadenosin-5-phosphodisulfat, dannet som et resultat af interaktionen mellem ATP og sulfat. Sulfatkonjugering af toksiner betragtes undertiden som en duplikat i forhold til andre konjugeringsmetoder og inkluderes, når de er udtømte. Den utilstrækkelige effektivitet af sulfatkonjugering består også i, at der i processen med at binde toksiner kan dannes stoffer, der bevarer toksiske egenskaber. Sulfatbinding forekommer i lever, nyrer, tarme og hjerne.

De følgende tre typer konjugeringsreaktioner med glutathion, glutamin og aminosyrer er baseret på en fælles mekanisme med brug af reaktive grupper.

Konjugeringsskemaet med glutathion er blevet undersøgt mere end andre. Dette tripeptid, der består af glutaminsyre, cystein og glycin, deltager i konjugeringsreaktionen af mere end 40 forskellige forbindelser af exo- og endogen oprindelse. Reaktionen foregår i tre eller fire trin med successiv spaltning af glutaminsyre og glycin fra det resulterende konjugat. Det resterende kompleks, der består af et xenobiotikum og cystein, kan allerede udskilles fra kroppen i denne form. Imidlertid forekommer det fjerde trin oftere, hvor cystein acetyleres ved aminogruppen, og der dannes mercaptursyre, som udskilles med galden. Glutathion er en komponent i en anden vigtig reaktion, der fører til neutralisering af peroxider dannet endogent og repræsenterer en yderligere kilde til forgiftning. Reaktionen forløber i henhold til skemaet: glutathionperoxidase 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (reduceret (oxideret glutathion) glutathion) og kataboliseres af enzymet glutathionperoxidase, hvis interessante egenskab er, at det indeholder selen i det aktive center.

I processen med aminosyrekonjugering hos mennesker er glycin, glutamin og taurin oftest involveret, selvom andre aminosyrer også kan være involveret. De sidste to af de konjugeringsreaktioner, der er under overvejelse, er forbundet med overførslen af en af radikalerne til det xenobiotiske stof: methyl eller acetyl. Reaktionerne katalyseres af henholdsvis methyl- eller acetyltransferaser, der findes i lever, lunger, milt, binyrer og nogle andre organer.

Et eksempel er reaktionen med ammoniakkonjugering, som dannes i øgede mængder under traumer som slutprodukt af proteinnedbrydning. I hjernen binder denne ekstremt giftige forbindelse, som kan forårsage koma, hvis den dannes i overskud, sig til glutamat og omdannes til ikke-giftig glutamin, som transporteres til leveren og der omdannes til en anden ikke-giftig forbindelse - urinstof. I musklerne binder overskydende ammoniak sig til ketoglutarat og transporteres også til leveren i form af alanin, med efterfølgende dannelse af urinstof, som udskilles i urinen. Således indikerer niveauet af urinstof i blodet på den ene side intensiteten af proteinkatabolismen og på den anden side nyrernes filtreringskapacitet.

Som allerede nævnt involverer processen med biotransformation af xenobiotika dannelsen af et meget giftigt radikal (O2). Det er blevet fastslået, at op til 80% af den samlede mængde superoxidanioner, med deltagelse af enzymet superoxiddismutase (SOD), omdannes til hydrogenperoxid (H2O2), hvis toksicitet er betydeligt mindre end superoxidanionens (02~). De resterende 20% af superoxidanionerne er involveret i nogle fysiologiske processer, især interagerer de med flerumættede fedtsyrer og danner lipidperoxider, som er aktive i muskelkontraktionsprocesser, regulerer permeabiliteten af biologiske membraner osv. I tilfælde af overskydende H2O2 kan lipidperoxider imidlertid være skadelige og skabe en trussel om toksisk skade på kroppen fra aktive former for ilt. For at opretholde homeostase aktiveres en kraftig række molekylære mekanismer, primært enzymet SOD, som begrænser hastigheden af cyklussen for omdannelse af O2~ til aktive former for ilt. Ved reducerede niveauer af SOD forekommer spontan dismutation af O2 med dannelsen af singlet-oxygen og H2O2, som O2 interagerer med for at danne endnu mere aktive hydroxylradikaler:

202' + 2H+ -> 02' + H202;

02” + H202 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD katalyserer både de fremadrettede og bagudrettede reaktioner og er et ekstremt aktivt enzym, hvor aktivitetsniveauet er genetisk programmeret. Det resterende H2O2 deltager i metaboliske reaktioner i cytosolen og mitokondrierne. Katalase er kroppens anden linje i antiperoxidforsvaret. Det findes i lever, nyrer, muskler, hjerne, milt, knoglemarv, lunger og erytrocytter. Dette enzym nedbryder hydrogenperoxid til vand og ilt.

Enzymforsvarssystemer "slukker" frie radikaler ved hjælp af protoner (Ho). Opretholdelse af homeostase under påvirkning af aktive former for ilt omfatter også ikke-enzymatiske biokemiske systemer. Disse omfatter endogene antioxidanter - fedtopløselige vitaminer i gruppe A (beta-carotenoider), E (α-tocopherol).

Endogene metabolitter - aminosyrer (cystein, methionin, histidin, arginin), urinstof, cholin, reduceret glutathion, steroler, umættede fedtsyrer - spiller en vis rolle i antiradikalbeskyttelsen.

Enzymatiske og ikke-enzymatiske antioxidantbeskyttelsessystemer i kroppen er sammenkoblet og koordineret. I mange patologiske processer, herunder chokinduceret traume, er der en "overbelastning" af de molekylære mekanismer, der er ansvarlige for at opretholde homeostase, hvilket fører til øget forgiftning med irreversible konsekvenser.

[ 1 ], [ 2 ]

Intrakorporale afgiftningsmetoder

Læs også: Intrakorporal og ekstrakorporal afgiftning

Sårmembrandialyse ifølge EA Selezov

Sårmembrandialyse ifølge EA Selezov (1975) har vist sig at være effektiv. Hovedkomponenten i metoden er en elastisk pose - en dialysator lavet af en semipermeabel membran med en porestørrelse på 60-100 μm. Posen fyldes med en dialysemedicinsk opløsning, som indeholder (baseret på 1 liter destilleret vand) g: calciumgluconat 1,08; glukose 1,0; kaliumchlorid 0,375; magnesiumsulfat 0,06; natriumbicarbonat 2,52; natriumsyrephosphat 0,15; natriumhydrogenphosphat 0,046; natriumchlorid 6,4; C-vitamin 12 mg; CO2, opløst til pH 7,32-7,45.

For at øge det onkotiske tryk og accelerere udstrømningen af sårindholdet tilsættes dextran (polyglucin) med en molekylvægt på 7000 dalton i en mængde på 60 g til opløsningen. Her kan man også tilsætte antibiotika, som sårmikrofloraen er følsom over for, i en dosis svarende til 1 kg af patientens vægt, antiseptiske midler (dioxidopløsning 10 ml), smertestillende midler (1% novocainopløsning - 10 ml). Indløbs- og udløbsrørene monteret i posen gør det muligt at bruge dialyseapparatet i flowtilstand. Den gennemsnitlige flowhastighed for opløsningen bør være 2-5 ml/min. Efter den angivne forberedelse placeres posen i såret, så hele hulrummet er fyldt med den. Dialysatopløsningen skiftes en gang hver 3.-5. dag, og membrandialysen fortsætter, indtil der opstår granulation. Membrandialyse sikrer aktiv fjernelse af ekssudat, der indeholder toksiner, fra såret. For eksempel binder og holder 1 g tør dextran 20-26 ml vævsvæske; En 5% dextranopløsning tiltrækker væske med en kraft på op til 238 mm Hg.

Regional arteriekateterisation

For at kunne levere den maksimale dosis antibiotika til det berørte område anvendes regional arteriekateterisation i nødvendige tilfælde. Til dette formål indsættes et kateter i den tilsvarende arterie i central retning ved hjælp af en Seldinger-punktur, hvorigennem antibiotika efterfølgende administreres. Der anvendes to administrationsmetoder - engangsinfusion eller ved langvarig drypinfusion. Sidstnævnte opnås ved at hæve et kar med en antiseptisk opløsning til en højde, der overstiger arterietrykniveauet, eller ved hjælp af en blodperfusionspumpe.

Den omtrentlige sammensætning af den intraarterielle opløsning er som følger: fysiologisk opløsning, aminosyrer, antibiotika (tienam, kefzol, gentamicin osv.), papaverin, vitaminer osv.

Infusionens varighed kan være 3-5 dage. Kateteret skal overvåges nøje på grund af muligheden for blodtab. Risikoen for trombose er minimal, hvis proceduren udføres korrekt. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Tvungen diurese

Giftige stoffer, der dannes i store mængder under traumer og fører til udvikling af forgiftning, frigives til blod og lymfe. Hovedopgaven ved afgiftningsterapi er at anvende metoder, der gør det muligt at udvinde toksiner fra plasma og lymfe. Dette opnås ved at introducere store mængder væske i blodbanen, som "fortynder" plasmatoksinerne og udskilles fra kroppen sammen med dem via nyrerne. Til dette anvendes lavmolekylære opløsninger af krystalloider (saltvand, 5% glukoseopløsning osv.). Op til 7 liter forbruges om dagen, kombineret med indførelsen af diuretika (furosemid 40-60 mg). Sammensætningen af infusionsmedier til forceret diurese skal omfatte højmolekylære forbindelser, der er i stand til at binde toksiner. De bedste af dem viste sig at være proteinpræparater af humant blod (5, 10 eller 20% albuminopløsning og 5% protein). Syntetiske polymerer anvendes også - rheopolyglucin, hemodez, polyvisalin osv.

Opløsninger af lavmolekylære forbindelser anvendes kun til afgiftning, når offeret har tilstrækkelig diurese (over 50 ml/t) og en god respons på diuretika.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikationer er mulige

Den hyppigste og mest alvorlige er overfyldning af karsystemet med væske, hvilket kan føre til lungeødem. Klinisk manifesterer dette sig ved dyspnø, en stigning i antallet af fugtige rasler i lungerne, der kan høres på afstand, og fremkomsten af skummende sputum. Et tidligere objektivt tegn på hypertransfusion under forceret diurese er en stigning i niveauet af centralt venetryk (CVP). En stigning i CVP-niveauet over 15 cm H2O (den normale CVP-værdi er 5-10 cm H2O) tjener som et signal om at stoppe eller reducere væskeindgiftshastigheden betydeligt og øge dosis af diuretikum. Det skal bemærkes, at et højt CVP-niveau kan findes hos patienter med kardiovaskulær patologi ved hjertesvigt.

Ved udførelse af tvungen diurese skal man huske på muligheden for hypokaliæmi. Derfor er streng biokemisk kontrol over niveauet af elektrolytter i blodplasmaet og erytrocytterne nødvendig. Der er absolutte kontraindikationer for udførelse af tvungen diurese - oligo- eller anuri, på trods af brugen af diuretika.

Antibakteriel behandling

Den patogenetiske metode til bekæmpelse af forgiftning ved chokfremkaldende traumer er antibakteriel behandling. Det er nødvendigt at administrere bredspektrede antibiotika tidligt og i tilstrækkelig koncentration ved hjælp af flere gensidigt kompatible antibiotika. Det mest hensigtsmæssige er samtidig brug af to grupper af antibiotika - aminoglykosider og cephalosporiner - i kombination med lægemidler, der virker på anaerob infektion, såsom metrogyl.

Åbne knoglefrakturer og sår er en absolut indikation for antibiotika administreret intravenøst eller intraarterielt. Omtrentlig intravenøs administrationsskema: gentamicin 80 mg 3 gange dagligt, kefzol 1,0 g op til 4 gange dagligt, metrogyl 500 mg (100 ml) i 20 minutter som drop 2 gange dagligt. Korrektion af antibiotikabehandling og ordination af andre antibiotika udføres i de følgende dage efter modtagelse af testresultaterne og bestemmelse af bakteriefloraens følsomhed over for antibiotika.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Afgiftning ved hjælp af inhibitorer

Denne retning inden for afgiftningsterapi anvendes i vid udstrækning ved eksogene forgiftninger. Ved endogene toksikoser, herunder dem, der udvikler sig som følge af shockogent traume, er der kun forsøg på at anvende sådanne tilgange. Dette forklares ved, at information om toksiner dannet under traumatisk shock langt fra er fuldstændig, for ikke at nævne det faktum, at strukturen og egenskaberne af de fleste stoffer, der er involveret i udviklingen af forgiftning, forbliver ukendte. Derfor kan man ikke seriøst regne med at opnå aktive inhibitorer af praktisk betydning.

Klinisk praksis på dette område har dog en vis erfaring. Tidligere end andre blev antihistaminer som diphenhydramin anvendt i behandlingen af traumatisk chok i overensstemmelse med bestemmelserne i histaminteorien om chok.

Anbefalinger til brug af antihistaminer ved traumatisk chok findes i mange retningslinjer. Især anbefales det at anvende diphenhydramin i form af injektioner af en 1-2% opløsning 2-3 gange dagligt op til 2 ml. Trods mange års erfaring med brugen af histaminantagonister er deres kliniske effekt ikke blevet strengt bevist, bortset fra allergiske reaktioner eller eksperimentelt histaminchok. Ideen om at anvende antiproteolytiske enzymer har vist sig at være mere lovende. Hvis vi går ud fra, at proteinkatabolisme er den primære leverandør af toksiner med forskellige molekylvægte, og at den altid er forhøjet ved chok, bliver muligheden for en gunstig effekt ved brug af midler, der undertrykker proteolyse, tydelig.

Dette problem blev undersøgt af en tysk forsker (Schneider B., 1976), som brugte en proteolysehæmmer, aprotinin, på ofre med traumatisk chok og opnåede et positivt resultat.

Proteolytiske hæmmere er nødvendige for alle ofre med omfattende knuste sår. Umiddelbart efter indlevering til hospitalet gives sådanne ofre intravenøse drop med contracal (20.000 ATpE pr. 300 ml fysiologisk opløsning). Administrationen gentages 2-3 gange dagligt.

I praksis med behandling af ofre med chok anvendes naloxon, en hæmmer af endogene opiater. Anbefalingerne til dets anvendelse er baseret på forskeres arbejde, der har vist, at naloxon blokerer sådanne bivirkninger af opiat- og opioidlægemidler som kardiodepressiv og bradykinin-virkning, samtidig med at deres gavnlige smertestillende effekt opretholdes. Erfaring med klinisk brug af et af naloxonpræparaterne, narcanti (DuPont, Tyskland), viste, at dets administration i en dosis på 0,04 mg/kg kropsvægt var ledsaget af en vis antichok-effekt, manifesteret i en pålidelig stigning i systolisk blodtryk, systolisk og hjerteminutvolumen, respirationsminutvolumen, en stigning i den arteriovenøse forskel i p02 og iltforbrug.

Andre forfattere har ikke fundet en anti-chok-effekt af disse lægemidler. Især har forskere vist, at selv maksimale doser morfin ikke har en negativ effekt på forløbet af hæmoragisk shock. De mener, at den gavnlige effekt af naloxon ikke kan forbindes med undertrykkelsen af endogen opioidaktivitet, da mængden af producerede endogene opiater var betydeligt mindre end den dosis morfin, de administrerede til dyrene.

Som det allerede er blevet rapporteret, er en af forgiftningsfaktorerne peroxidforbindelser, der dannes i kroppen under shock. Brugen af deres hæmmere er indtil videre kun delvist implementeret, hovedsageligt i eksperimentelle undersøgelser. Den generelle betegnelse for disse lægemidler er scavengers (rensemidler). De omfatter SOD, katalase, peroxidase, allopurinol, manpitol og en række andre. Mannitol er af praktisk betydning, som i form af en 5-30% opløsning bruges som et middel til at stimulere diurese. Til disse egenskaber bør tilføjes dens antioxidante effekt, hvilket muligvis er en af årsagerne til dens gunstige anti-shock-effekt. De mest kraftfulde "hæmmere" af bakteriel forgiftning, som altid ledsager infektiøse komplikationer ved shockogene traumer, kan betragtes som antibiotika, som tidligere rapporteret.

I A. Ya. Kulbergs værker (1986) blev det vist, at chok regelmæssigt ledsages af invasion af en række tarmbakterier i kredsløbet i form af lipopolysaccharider med en bestemt struktur. Det blev fastslået, at indførelsen af anti-lipopolysaccharidserum neutraliserer denne kilde til forgiftning.

Forskere har fastslået aminosyresekvensen af toksinet for toksisk shocksyndrom produceret af Staphylococcus aureus, som er et protein med en molekylvægt på 24.000. Dette har skabt grundlaget for at opnå et meget specifikt antiserum mod et af antigenerne fra den mest almindelige mikrobe hos mennesker - Staphylococcus aureus.

Afgiftningsbehandling af traumatisk chok forbundet med brugen af inhibitorer har dog endnu ikke nået perfektion. De opnåede praktiske resultater er ikke så imponerende, at de giver anledning til stor tilfredsstillelse. Udsigten til "ren" hæmning af toksiner i chok uden negative bivirkninger er dog ret sandsynlig på baggrund af fremskridt inden for biokemi og immunologi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ekstrakorporale afgiftningsmetoder

De ovenfor beskrevne afgiftningsmetoder kan klassificeres som endogene eller intrakorporale. De er baseret på brugen af stoffer, der virker inde i kroppen, og er enten forbundet med stimulering af kroppens afgiftnings- og udskillelsesfunktioner, eller med brugen af stoffer, der absorberer toksiner, eller med brugen af hæmmere af giftige stoffer, der dannes i kroppen.

I de senere år er der i stigende grad blevet udviklet og anvendt metoder til ekstrakorporal afgiftning, baseret på princippet om kunstigt at udvinde et bestemt miljø i kroppen, der indeholder toksiner. Et eksempel på dette er hæmosorptionsmetoden, som involverer at føre patientens blod gennem aktivt kul og returnere det til kroppen.

Plasmafereseteknikken eller simpel kanylering af lymfekanaler med henblik på lymfeekstraktion involverer fjernelse af giftigt blodplasma eller lymfe med kompensation for proteintab ved intravenøs administration af proteinpræparater (albumin, protein eller plasmaopløsninger). Nogle gange anvendes en kombination af ekstrakorporale afgiftningsmetoder, herunder samtidig udførte plasmafereseprocedurer og sorption af toksiner på kul.

I 1986 blev en helt særlig metode til ekstrakorporal afgiftning introduceret i klinisk praksis, som involverer at føre patientens blod gennem milten taget fra en gris. Denne metode kan klassificeres som ekstrakorporal biosorption. Samtidig fungerer milten ikke kun som et biosorbent, da den også har bakteriedræbende egenskaber, idet den tilfører forskellige biologisk aktive stoffer til det blod, der perfunderes gennem den, og påvirker kroppens immunologiske status.

Det særlige ved at anvende ekstrakorporale afgiftningsmetoder hos ofre for traumatisk chok er behovet for at tage hensyn til den traumatiske karakter og omfanget af den foreslåede procedure. Og hvis patienter med normal hæmodynamisk status normalt tolererer ekstrakorporale afgiftningsprocedurer godt, kan patienter med traumatisk chok opleve negative hæmodynamiske konsekvenser i form af øget puls og nedsat systemisk arterielt tryk, som afhænger af størrelsen af det ekstrakorporale blodvolumen, perfusionsvarigheden og mængden af plasma eller lymfe, der fjernes. Det bør betragtes som en regel, at det ekstrakorporale blodvolumen ikke overstiger 200 ml.

Hæmosorption

Blandt metoderne til ekstrakorporal afgiftning er hæmosorption (HS) en af de mest almindelige og har været anvendt i eksperimenter siden 1948 og i klinikker siden 1958. Hæmosorption forstås som fjernelse af giftige stoffer fra blodet ved at føre det gennem et sorbent. Langt de fleste sorbenter er faste stoffer og er opdelt i to store grupper: 1 - neutrale sorbenter og 2 - ionbytningssorbenter. I klinisk praksis er neutrale sorbenter mest udbredte, præsenteret i form af aktivt kul af forskellige mærker (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS osv.). De karakteristiske egenskaber ved kul af ethvert mærke er evnen til at adsorbere en bred vifte af forskellige forbindelser indeholdt i blodet, herunder ikke kun giftige, men også nyttige. Især udvindes ilt fra det strømmende blod, og derved reduceres dets iltning betydeligt. De mest avancerede mærker af kulstof udvinder op til 30% af blodpladerne fra blodet og skaber dermed betingelser for blødning, især i betragtning af at HS udføres med obligatorisk introduktion af heparin i patientens blod for at forhindre blodkoagulation. Disse egenskaber ved kulstof udgør en reel trussel, hvis de bruges til at yde hjælp til ofre for traumatisk chok. Et træk ved kulstofsorbent er, at når det perfunderes i blodet, fjernes små partikler fra 3 til 35 mikron i størrelse og aflejres derefter i milt, nyrer og hjernevæv, hvilket også kan betragtes som en uønsket effekt i behandlingen af ofre i kritisk tilstand. Samtidig er der ingen reelle måder at forhindre "støvning" af sorbenter og indtrængen af små partikler i blodbanen ved hjælp af filtre, da brugen af filtre med porer mindre end 20 mikron vil forhindre passage af den cellulære del af blodet. Forslaget om at dække sorbenten med en polymerfilm løser delvist dette problem, men dette reducerer kullenes adsorptionskapacitet betydeligt, og "støvning" forhindres ikke fuldstændigt. De anførte egenskaber ved kulsorbenter begrænser brugen af GS på kul med henblik på afgiftning hos ofre for traumatisk chok. Anvendelsesområdet er begrænset til patienter med alvorligt forgiftningssyndrom på baggrund af bevaret hæmodynamik. Normalt er dette patienter med isolerede knusningsskader på ekstremiteterne, ledsaget af udvikling af knusningssyndrom. GS hos ofre for traumatisk chok anvendes ved hjælp af en veno-venøs shunt og sikring af en konstant blodgennemstrømning ved hjælp af en perfusionspumpe. Varigheden og hastigheden af hæmoperfusion gennem sorbenten bestemmes af patientens respons på proceduren og varer som regel 40-60 minutter. I tilfælde af bivirkninger (arteriel hypotension, uophørlige kulderystelser, genoptagelse af blødning fra sår osv.) stoppes proceduren. Ved chokinduceret traume fremmer GS fjernelse af mediummolekyler (30,8%), kreatinin (15,4%) og urinstof (18,5%). Samtidig,Antallet af erytrocytter falder med 8,2%, leukocytter med 3%, hæmoglobin med 9%, og leukocytforgiftningsindekset falder med 39%.

Plasmaferese

Plasmaferese er en procedure, der adskiller blod i celledelen og plasma. Det er blevet fastslået, at plasma er den primære bærer af toksicitet, og af denne grund giver dets fjernelse eller rensning en afgiftende effekt. Der er to metoder til at adskille plasma fra blod: centrifugering og filtrering. Gravitationelle blodseparationsmetoder var de første, der dukkede op, og de bruges ikke kun, men forbedres også fortsat. Den største ulempe ved centrifugalmetoder, som består i behovet for at indsamle relativt store mængder blod, elimineres delvist ved at bruge apparater, der giver kontinuerlig ekstrakorporal blodgennemstrømning og konstant centrifugering. Fyldevolumenet for apparater til centrifugal plasmaferese forbliver dog relativt højt og svinger mellem 250-400 ml, hvilket er usikkert for ofre for traumatisk chok. En mere lovende metode er membran- eller filtreringsplasmaferese, hvor blod separeres ved hjælp af finporede filtre. Moderne apparater udstyret med sådanne filtre har et lille fyldevolumen, der ikke overstiger 100 ml, og giver mulighed for at adskille blod efter størrelsen af de indeholdte partikler, ned til store molekyler. Til plasmaferese anvendes membraner med en maksimal porestørrelse på 0,2-0,6 μm. Dette sikrer sigtning af de fleste mellemstore og store molekyler, som ifølge moderne koncepter er de vigtigste bærere af blodets toksiske egenskaber.

Som klinisk erfaring viser, tolererer patienter med traumatisk chok normalt membranplasmaferese godt, forudsat at et moderat plasmavolumen (ikke over 1-1,5 l) fjernes med samtidig tilstrækkelig plasmasubstitution. For at udføre membranplasmafereseproceduren under sterile forhold samles en enhed fra standard blodtransfusionssystemer, som er forbundet til patienten som en veno-venøs shunt. Normalt anvendes katetre indsat ifølge Seldinger i to hovedvener (subclavia, femoral). Det er nødvendigt at administrere intravenøs heparin samtidigt med en hastighed på 250 enheder pr. 1 kg af patientens vægt og administrere dråbevis 5 tusind enheder heparin i 400 ml fysiologisk opløsning ved enhedens indløb. Den optimale perfusionshastighed vælges empirisk og ligger normalt inden for 50-100 ml/min. Trykforskellen før plasmafilterets ind- og udgang bør ikke overstige 100 mm Hg for at undgå hæmolyse. Under sådanne forhold kan plasmaferese producere omkring 1 liter plasma på 1-1,5 timer, som bør erstattes med en tilstrækkelig mængde proteinpræparater. Plasmaet opnået som følge af plasmaferese kasseres normalt, selvom det kan renses med trækul til GS og returneres til patientens vaskulære leje. Denne type plasmaferese er dog ikke generelt accepteret i behandlingen af ofre for traumatisk chok. Den kliniske effekt af plasmaferese indtræffer ofte næsten umiddelbart efter plasmafjerning. Først og fremmest manifesterer dette sig i opklaring af bevidstheden. Patienten begynder at få kontakt og tale. Som regel er der et fald i niveauet af SM, kreatinin og bilirubin. Effektens varighed afhænger af forgiftningens sværhedsgrad. Hvis tegn på forgiftning vender tilbage, skal plasmaferesen gentages, hvis antallet af sessioner ikke er begrænset. Under praktiske forhold udføres den dog ikke mere end én gang om dagen.

Lymfosorption

Lymfosorption opstod som en metode til afgiftning, der gør det muligt at undgå skader på dannede blodlegemer, hvilket er uundgåeligt ved HS og forekommer ved plasmaferese. Lymfosorptionsproceduren begynder med dræning af lymfekanalen, normalt den thorakale. Denne operation er ret vanskelig og ikke altid vellykket. Nogle gange mislykkes den på grund af den "løse" struktur i kanalen. Lymfe opsamles i en steril flaske med tilsætning af 5.000 enheder heparin pr. 500 ml. Lymfeudstrømningshastigheden afhænger af flere faktorer, herunder den hæmodynamiske status og den anatomiske struktur. Lymfeudstrømningen fortsætter i 2-4 dage, mens den samlede mængde opsamlet lymfe svinger fra 2 til 8 liter. Derefter underkastes den opsamlede lymfe sorption med en hastighed på 1 flaske SKN-mærkekul med en kapacitet på 350 ml pr. 2 liter lymfe. Derefter tilsættes antibiotika (1 million enheder penicillin) til den sorberede lymfe (500 ml), og den gives intravenøst til patienten via drop.

Lymfosorptionsmetoden har, på grund af dens varighed og tekniske kompleksitet, samt betydelige proteintab, begrænset anvendelse hos ofre med mekanisk traume.

Ekstrakorporal forbindelse af donormilt

Ekstrakorporal forbindelse af donormilt (ECDS) indtager en særlig plads blandt afgiftningsmetoder. Denne metode kombinerer virkningerne af hæmosorption og immunstimulering. Derudover er det den mindst traumatiske af alle metoder til ekstrakorporal blodrensning, da det er biosorption. ECDS ledsages af det mindste traume på blodet, hvilket afhænger af rullepumpens driftstilstand. Samtidig er der intet tab af dannede elementer i blodet (især blodplader), hvilket uundgåeligt forekommer ved HS på kul. I modsætning til HS på kul, plasmaferese og lymfosorption er der intet proteintab ved ECDS. Alle de anførte egenskaber gør denne procedure til den mindst traumatiske af alle metoder til ekstrakorporal afgiftning, og derfor kan den anvendes til patienter i kritisk tilstand.

Grisens milt tages umiddelbart efter slagtning af dyret. Milten skæres af ved fjernelse af de indre organer i overensstemmelse med asepsisreglerne (steril saks og handsker) og placeres i en steril kuvette med en opløsning af furacilin 1:5000 og et antibiotikum (kanamycin 1,0 eller penicillin 1 million enheder). I alt bruges ca. 800 ml opløsning på at skylle milten. De krydsende kar behandles med alkohol. De krydsede miltkar ligeres med silke, hovedkarrene kateteriseres med polyethylenrør med forskellige diametre: miltarterien med et kateter med en indre diameter på 1,2 mm, miltvenen - 2,5 mm. Gennem den kateteriserede miltarterie vaskes organet konstant med en steril saltvandsopløsning med tilsætning af 5 tusind enheder heparin og 1 million enheder penicillin for hver 400 ml opløsning. Perfusionshastigheden i transfusionssystemet er 60 dråber pr. minut.

Den perfunderede milt leveres til hospitalet i en speciel steril transportbeholder. Under transporten og på hospitalet fortsætter perfusionen af milten, indtil væsken, der strømmer ud af milten, bliver klar. Dette kræver ca. 1 liter vaskeopløsning. Ekstrakorporal forbindelse udføres oftest som en veno-venøs shunt. Blodperfusion udføres ved hjælp af en rullepumpe med en hastighed på 50-100 ml/min. Procedurens varighed er i gennemsnit ca. 1 time.

Under EKPDS opstår der undertiden tekniske komplikationer på grund af dårlig perfusion af enkelte områder af milten. De kan enten opstå på grund af en utilstrækkelig dosis heparin administreret ved indgangen til milten eller som følge af forkert placering af katetre i karrene. Et tegn på disse komplikationer er et fald i hastigheden af blodstrømmen fra milten og en stigning i volumen af hele organet eller dets enkelte dele. Den mest alvorlige komplikation er trombose i miltkarrene, som som regel er irreversibel, men disse komplikationer ses hovedsageligt kun i processen med at mestre EKPDS-teknikken.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]