Hvad er afgiftning og hvordan udføres det?

Afgiftning - neutralisering af giftige stoffer exogen og endogen oprindelse, en vigtig mekanisme opretholde den kemiske resistens, som er hele sæt af biokemiske og biofysiske reaktioner leveret funktionel interaktion af flere fysiologiske systemer, herunder immunsystemet af blod, monooxygenase leveren, og ekskretionsorganerne systemet ekskretionsorganer (mave, lunger , nyrer, hud).

Direkte valg af afgiftningsmetoder afhænger af giftige stoffers fysiske og kemiske egenskaber (molekylvægt, vand og fedtopløselighed, ionisering osv.).

Det skal bemærkes, at immunforgiftning er en forholdsvis sen evolutionær erhvervelse, som kun er karakteriseret ved hvirveldyr. Hans evne til at "justere" for at bekæmpe en fremmed agent, der trænger ind i kroppen, gør immunforsvar til et universelt våben mod stort set alle mulige forbindelser med en stor molekylvægt. De fleste systemer specialiseret i behandling af proteinstoffer med lavere molekylvægt kaldes konjugat, de er lokaliserede i leveren, selvom de mere eller mindre er til stede i andre organer.

Virkningen af toksiner på kroppen afhænger i sidste ende på deres skadelige virkning og sværhedsgraden af afgiftningsmekanismer. I moderne værker afsat til problemet med traumatisk chok, er det vist, at umiddelbart efter traumet forekommer cirkulerende immunkomplekser i de berørte blodes blod. Denne kendsgerning bekræfter tilstedeværelsen af antigenisk invasion i et shockogent traume og indikerer, at antigen-antistof-kombinationen sker hurtigt efter skade. Immun beskyttelse mod høj molekylært toksin antigen består i produktion af antistoffer - immunoglobuliner, som har evnen til at binde til et toksins antigen og danne et ikke-toksisk kompleks. Således taler vi i dette tilfælde også om en ejendommelig konjugationsreaktion. Imidlertid er dets overraskende egenskab, at i kroppen som svar på udseendet af antigenet begynder kun klonen af immunglobuliner at blive syntetiseret, som er fuldstændig identisk med antigenet og kan tilvejebringe sin selektive binding. Syntese af dette immunoglobulin forekommer i B-lymfocytter med deltagelse af makrofager og populationer af T-lymfocytter.

Den yderligere skæbne af immunkomplekset ligger i, at den gradvist lyseres af et komplementsystem bestående af en kaskade af proteolytiske enzymer. De resulterende nedbrydningsprodukter kan være giftige, og dette manifesterer sig straks som forgiftning, hvis immunforløbet går for hurtigt. Antigenbindende reaktion med dannelse af immunkomplekser og efterfølgende spaltning af komplementsystemet kan forekomme på membranoverfladen af mange celler, og genkendelsesfunktion, som vist ved undersøgelser i de senere år, hører ikke kun lymfoide celler, men også mange andre, udskiller proteiner, som har egenskaber af immunoglobuliner. Sådanne celler indbefatter hepatocytter, miltdendritiske celler, erythrocytter, fibroblaster etc.

Glycoprotein - fibronectin har en forgrenet struktur, og dette giver muligheden for dets binding til antigenet. Den resulterende struktur fremmer en hurtigere binding af antigenet til fagocytiserende leukocyt og dets neutralisering. Denne funktion af fibronektin og nogle andre lignende proteiner hedder opsonisering, og panden selv kaldes opsoniner. Afhængigheden mellem faldet i blodets fibronektinniveau i traumer og hyppigheden af udvikling af komplikationer i post-shock-perioden blev etableret.

De organer, der udfører afgiftning

Immunsystemet udfører afgiftning af xenobiotika skrive makromolekylære polymerer, bakterielle toksiner, enzymer og andre stoffer ved deres specifikke mikrosomale biotransformation og afgiftning af antigen-antistof-reaktioner. Endvidere proteiner og blodceller transporteres til leveren og transport midlertidig udfældning (adsorption) af mange giftstoffer og derved beskytte dem fra toksiske effekter receptorer. Immunsystemet består af de vigtigste organer (knoglemarv, thymus), lymfoide strukturer (milt, lymfeknuder) og immunkompetente blodlegemer (lymfocytter, makrofager, etc.), spiller en vigtig rolle i identifikationen og biotransformation af toksiner.

Miltens beskyttende funktion omfatter blodfiltrering, fagocytose og dannelse af antistoffer. Dette er et naturligt sorptionssystem i kroppen, hvilket reducerer indholdet af patogene cirkulerende immunkomplekser og mediummolekylære toksikanter i blodet.

Lever afgiftning rolle er hovedsagelig af midten biotransformation af xenobiotika og endogene toksiske stoffer med hydrofobe egenskaber ved at inkludere dem i den oxidative, genoprettende, hydrolytiske og andre reaktioner katalyseret af passende enzymer.

Den næste fase af biotransformationen - konjugation (dannelse af parrede estere) med glucuronsyre, svovlsyre, eddikesyre, og aminosyrer glutathion, hvilket fører til en stigning i polaritet og vandopløselighed giftstoffer letter deres udskillelse via nyrerne. Når dette er af stor betydning antiperoxide beskyttelse af leverceller og immunsystemet, udført af specielle enzymer, antioxidanter (tocopherol, superoxiddismutase, etc.).

Nyrer afgiftning kapaciteter er direkte relateret til deres aktive deltagelse i vedligeholdelse af homeostase ved kemisk biotransformation af miljøfremmede stoffer og endogene giftstoffer med efterfølgende udskillelse i urinen. For eksempel ved anvendelse rørformede peptidaser konstant forekommer hydrolytisk nedbrydning af proteiner med lav molekylvægt, herunder peptidhormoner (vasopressin, ACTH, angiotensin, gastrin, etc.), derved vender tilbage til blodet aminosyrer anvendt i en senere syntetiske processer. Særlig betydning er muligheden for urinudskillelse af midt-opløselige peptider i udviklingen af endotoxicosis, på den anden side, øge deres lange pulje kan fremme skader tubulært epitel og udvikling af nefropati.

Afgiftningsfunktionen i huden bestemmes af svedkirtlerne, der udskiller op til 1000 ml sved indeholdende urea, kreatinin, salte af tungmetaller, mange organiske stoffer, herunder lav og medium molekylvægt pr. Dag. Desuden fjernes fedtsyrer med udskillelse af talgkirtler - produkter af tarmgæring og mange medicinske stoffer (salicylater, phenazon osv.).

Lys udføre deres afgiftning funktion, som et biologisk filter, der overvåger blodniveauet af biologisk aktive stoffer (bradykinin, prostaglandiner, serotonin, noradrenalin osv), der er ved højere koncentration kan være endogene toksiske midler. Tilstedeværelsen i lyset af den komplekse mikrosomale oxidaser tillader oxidere mange hydrofobe stoffer gennemsnitlig molekylvægt, hvilket bekræftede bestemmelse af store antal af dem i veneblod sammenlignet med arteriel mavetarmkanalen bærer et antal afgiftning, der sikrer regulering af lipid metabolisme og udskillelse af ind i galde stærkt polære forbindelser, og forskellige konjugater, der er i stand til hydrolyseres under indflydelse af fordøjelseskanalenzymer og intestinal mikroflora. Nogle af dem kan reabsorberes i blodet og tilbage til leveren til næste runde i konjugation og udskillelse (enterohepatisk cirkulation). Tilvejebringelse afgiftning tarmfunktion signifikant hæmmet under oral forgiftning, når det deponeres i forskellige giftstoffer, herunder endogene, som resorberes af koncentrationsgradienten og blive den vigtigste kilde til toksicitet.

Således opretholder den normale aktivitet af det generelle system for naturlig afgiftning (kemisk homeostase) en tilstrækkelig pålidelig udrensning af organismen fra eksogene og endogene toksiske stoffer, når deres koncentration i blodet ikke overskrider et bestemt tærskelniveau. I modsat fald er der ophobning af giftige stoffer ved toksicitetsreceptorer med udvikling af et klinisk billede af toksicose. Denne fare er signifikant øget i tilstedeværelsen af premorbide lidelser fra hovedorganerne for naturlig afgiftning (nyre, lever, immunsystem) såvel som hos ældre og senile patienter. I alle disse tilfælde er der behov for yderligere støtte eller stimulering af hele systemet med naturlig afgiftning for at sikre korrektion af den kemiske sammensætning af kroppens indre miljø.

Afgiftning, det vil sige afgiftning, består af en række trin

I de første trin forarbejdning toksiner oxidaseenzymer udsættes, hvorved erhverve reaktive OH- grupper COOH "SH ~ eller H", som gør deres 'behagelig' for yderligere binding. Udførelse af denne biotransformation enzymer er en gruppe af oxidaser med forskudte funktioner, blandt dem den vigtigste rolle spilles gemosoderzhaschy enzymprotein cytochrom P-450. Det syntetiseres af hepatocytter i ribosomerne af de grove membraner i det endoplasmatiske retikulum. Biotransformation toksin gradvis til dannelse af et første substrat-enzym-kompleks NA • Fe3 +, der består af et giftigt stof (AN) og cytochrom P-450 (Fe3 +) i den oxiderede form. Derefter kompleks NA • Fe3 + reduceres til en elektron AN • Fe2 + og tilføjer oxygen til dannelse af et ternært kompleks NA • Fe2 +, der består af substrat, enzym og oxygen. Yderligere reduktion af det ternære kompleks anden elektron resulterer i dannelsen af to ustabile forbindelser med reduceret og oxideret form af cytochrom P-450: AN • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, som nedbrydes til hydroxyleret toksin vand og original oxideret form af P-450 , som igen viser sig at være i stand til at reagere med andre molekyler af substratet. Dog cytochrom substrat - oxygen kompleks NA • Fe2 + 02+ før fastgørelse af den anden elektron kan flytte til oxidformen AN • Fe3 + 02 ~ med frigivelsen af superoxidanion 02 som et biprodukt med toksiske virkninger. Det er muligt, at en sådan udledning af superoxidradikalet er en omkostning til afgiftningsmekanismerne, for eksempel på grund af hypoxi. Under alle omstændigheder etableres dannelsen af superoxidanion 02 i oxidationen af cytochrom P-450 pålideligt.

Det andet stadium af afgiftning af toksinet består i at udføre konjugeringsreaktionen med forskellige stoffer, hvilket fører til dannelsen af ikke-toksiske forbindelser frigivet fra kroppen på en eller anden måde. Konjugeringsreaktioner er opkaldt efter at stoffet virker som et konjugat. Normalt anses følgende typer af disse reaktioner: glucuronid, sulfat, med glutathion, med glutamin, med aminosyrer, methylering, acetylering. De angivne varianter af konjugeringsreaktioner sikrer afklaring og fjernelse af de fleste forbindelser med giftige virkninger fra kroppen.

Den mest universelle er konjugationen med glucuronsyre, som er en gentagende monomer i sammensætningen af hyaluronsyre. Sidstnævnte er en vigtig bestanddel af bindevæv og er derfor til stede i alle organer. Det samme gælder naturligvis for glucuronsyre. Potentialet for denne konjugeringsreaktion bestemmes af glukosets katabolisme langs den sekundære vej, hvoraf resultatet er dannelsen af glucuronsyre.

Sammenlignet med glycolyse eller citronsyrecyklussen er den glucosemængde, der anvendes til den sekundære vej, lille, men produktet af denne rute, glucuronsyre, er et vigtigt afgiftningsmiddel. Typiske deltagere til afgiftning med glucuronsyre er phenoler og deres derivater, som danner en binding med det første carbonatom. Dette fører til syntesen af ufarlig for kroppen af phenolglucosiduranider frigivet til ydersiden. Glucuronidkonjugering er aktuelt for exo- og endotoksiner, der har egenskaberne af lipotrope stoffer.

Mindre effektiv er sulfatkonjugering, som anses for at være mere gammel i evolutionære termer. Det tilvejebringes af 3-phosphoadenosin-5-phosphodisulfat, dannet som et resultat af interaktionen mellem ATP og sulfat. Sulfatkonjugering af toksiner ses undertiden som duplikering med hensyn til andre konjugationsmetoder og indgår i deres udtømning. Utilstrækkelig effektivitet af sulfatkonjugering består også i det faktum, at der under binding af toksiner kan stoffer, der bevarer toksiske egenskaber, dannes. Sulfatbinding forekommer i leveren, nyrerne, tarmene og hjernen.

De tre følgende typer af konjugeringsreaktion med glutathion, glutamin og aminosyrer er baseret på en generel mekanisme til anvendelse af reaktive grupper.

Konjugationsskemaet med glutathion blev undersøgt mere end andre. Dette tripeptid sammensat af glutaminsyre, cystein og glycin, og deltager i konjugeringsreaktionen over 40 forskellige forbindelser med exo- og endogen oprindelse. Reaktionen finder sted i tre eller fire trin med sekventiel spaltning af det resulterende konjugat glutaminsyre og glycin. Det resterende kompleks, der består af xenobiotisk og cystein, kan allerede i denne form udskilles fra kroppen. Men ofte er der et fjerde trin, i hvilket cystein og aminogruppen er acetyleret men dannes mercaptursyre, som udskilles i galden. Glutathion er en anden vigtig bestanddel af reaktionen fører til neutralisering af peroxider genereres endogent og udgør en yderligere kilde til forgiftning. Reaktionen forløber i overensstemmelse med skemaet: glutathionperoxidase 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (reduceret (oxideret glutathion), glutathion), og kataboliseres af enzymet glutathionperoxidase, en interessant feature er, at det indeholder selen i det aktive center.

I processen med aminosyrekonjugering er glycin, glutamin og taurin oftest involveret i mennesker, selvom andre aminosyrer også er mulige. De sidste to af de omhandlede konjugeringsreaktionstyper er forbundet med overførslen af et af radikalerne, methyl eller acetyl, på xenobiotisk. Reaktionerne katalyseres henholdsvis af methyl- eller acetyltransferaser indeholdt i leveren, lungerne, milten, binyrerne og nogle andre organer.

Et eksempel er reaktionen af ammoniakkonjugering, som dannes i høje mængder under traumer som det endelige produkt af proteinnedbrydning. Hjernen er et ekstremt toksisk forbindelse, der kan være årsag til koma i tilfælde af overdreven dannelse binder glutamat og glutamin omdannes til ikke-toksisk, som transporteres til leveren, og der omdannes til en anden ikke-toksisk forbindelse - urinstof. I muskler binder overskydende ammoniak til ketoglutarat, og i form af alanin overføres også til leveren efterfulgt af dannelsen af urinstof, som udskilles i urinen. Således indikerer blod urea niveauet på den ene side intensiteten af proteinkatabolisme og på den anden side nyrernes filtreringskapacitet.

Som allerede nævnt, i færd med at biotransformationen af xenobiotika dannelsen af stærkt giftige radikal (O2). Det konstateres, at op til 80% af den totale mængde af superoxid anion med deltagelse af enzymet superoxiddismutase (SOD) passerer i hydrogenperoxid (H202), hvor væsentligt mindre toksicitet end superoxidanionen (02 ~). De resterende 20% superoxidanioner inkluderet i nogle fysiologiske processer, især interagerer med polyumættede fedtsyrer til dannelse af lipidperoxider, der er aktive i processen med muskelsammentrækning, regulere permeabiliteten af biologiske membraner og t. D. Men i tilfælde af redundans H202 og lipidperoxider kan være skadelig, hvilket skaber en trussel om giftige skader på kroppen med aktive former for ilt. At opretholde homeostase aktiveres stærkt sæt af molekylære mekanismer, og i første omgang, enzymet SOD, hvilket begrænser hastigheden for omdannelse i en cyklus på 02 ~ aktive former af oxygen. Med reducerede niveauer af SOD forekommer spontan dismutation 02 til dannelse af singlet-oxygen og H202, i interaktionen, som bevirker dannelsen 02 flere aktive hydroxylradikaler:

202 '+ 2N + -> 02' + 20202;

02 "+ H202 -> 02 + 2OH + OH.

SOD katalyserer både direkte og revers reaktioner og er et ekstremt aktivt enzym, og aktivitetsværdien er programmeret genetisk. Den resterende del af H2O2 deltager i metaboliske reaktioner i cytosol og i mitokondrier. Catalase er anden linje af anti-peroxid beskyttelse af kroppen. Det findes i lever, nyrer, muskler, hjerne, milt, knoglemarv, lunger, erythrocytter. Dette enzym nedbryder hydrogenperoxid til vand og ilt.

Enzymbeskyttelsessystemer "slukker" frie radikaler ved hjælp af protoner (Ho). Vedligeholdelse af homeostase med virkningen af aktive oxygenformer indbefatter ikke-enzymbiokemiske systemer. Disse omfatter endogene antioxidanter - fedtopløselige vitaminer fra gruppe A (beta-carotenoider), E (a-tocopherol).

Vis rolle i den anti-radikal beskyttelse spille endogene metabolitter, aminosyrer (cystein, methionin, histidin, arginin), urinstof, cholin, reduceret glutathion, steroler, umættede fedtsyrer.

Enzym og ikke-enzym systemer af antioxidant beskyttelse i kroppen er indbyrdes forbundne og koordineret. I mange patologiske processer, herunder i tilfælde af chokskade, er der en "overbelastning" af de molekylære mekanismer, der er ansvarlige for at opretholde homeostase, hvilket fører til en forøgelse af forgiftning med irreversible konsekvenser.

[1], [2]

Metoder til intraokorpal afgiftning

Se også: Intrakorporal og ekstrakorporeal afgiftning

Sårmembran dialyse ifølge EA Selezov

Velslået membranøs dialyse ifølge EA Selezov (1975) viste sig at være vellykket. Hovedmetoden i metoden er en elastikpose - en dialysator fra en semipermeabel membran med en porestørrelse på 60-100 μm. Posen er fyldt med dialyserende lægemiddelopløsning, som indbefatter (med en hastighed på 1 liter destilleret vand), g: calciumgluconat 1,08; glucose 1,0; kaliumchlorid 0,375; magnesiumsulfat 0,06; natriumbicarbonat 2,52; syre natriumphosphat 0,15; natriumhydrophosphat 0,046; natriumchlorid 6,4; vitamin C 12 mg; CO, opløses til en pH på 7,32-7,45.

For at øge onkotisk tryk og accelerere viklet udstrømning indhold dextranopløsning blev tilsat (polyglukin) med en molekylvægt på 7000 dalton i en mængde på 60 g. 'Hood kan også tilsætte antibiotika, som den følsomme sår mikroflora, i en dosis svarende til 1 kg af patientens vægt, antiseptiske (opløsning af dioxidin 10 ml), analgetika (1% opløsning af novokain - 10 ml). De førende og udgående rør indbygget i posen gør det muligt at anvende dialysenheden i strømningsmodus. Den gennemsnitlige strømningshastighed af opløsningen skal være 2-5 ml / min. Efter dette præparat placeres posen i såret på en sådan måde, at hele dets hulrum er fyldt med det. Dialysopløsningen ændres en gang hver 3-5 dage, og membran dialysen fortsættes indtil udseende af granuleringer. Membran dialyse giver aktiv fjernelse fra såret af exudat indeholdende toksiner. Så for eksempel binder 1 g tør dextran og holder 20-26 ml vævsvæske; En 5% dextranopløsning tiltrækker væske med en kraft på op til 238 mm Hg. Art.

Kateterisering af den regionale arterie

For at levere den maksimale dosis af antibiotika til det berørte område, anvendes kateterisering af den regionale arterie om nødvendigt. For at gøre dette fører en Seldinger punktering til et kateter i den centrale arterie i den passende arterie, gennem hvilken antibiotika efterfølgende administreres. To administrationsmetoder anvendes: engang eller ved kontinuerlig infusionsdosis. Sidstnævnte opnås ved at løfte beholderen med en antiseptisk opløsning til en højere højde end blodtryksniveauet eller ved anvendelse af en blodperfusionspumpe.

Den omtrentlige sammensætning af opløsningen administreret intraarterielt er som følger: saltvand, aminosyrer, antibiotika (thienam, kefzol, gentamicin, etc.), papaverin, vitaminer mv.

Infusionsvarighed kan være 3-5 dage. Kateteret har brug for omhyggelig overvågning på grund af muligheden for blodtab. Risikoen for trombose med den korrekte procedure er minimal. 14.7.3.

[3], [4]

Tvungen diurese

Giftige stoffer, som er dannet i store mængder under traumer og fører til udvikling af forgiftning, frigives i blodet og lymfen. Den vigtigste opgave med afgiftningsterapi er at anvende metoder, der kan ekstrahere toksiner fra plasma og lymfe. Dette opnås ved at indføre store mængder væsker i blodbanen, hvilke "fortyndede" plasma-toksiner og udskilles fra kroppen med nyrerne. Til dette formål anvendes lavmolekylære opløsninger af krystalloider (saltvand, 5% glucoseopløsning osv.). Tilbring op til 7 liter om dagen, kombinere dette med indførelsen af diuretika (furosemid 40-60 mg). I sammensætningen af infusionsmedier til udførelse af tvungen diurese er det nødvendigt at indbefatte højmolekylære forbindelser, der er i stand til at binde toksiner. De bedste af dem var proteinpræparater af humant blod (5, 10 eller 20% opløsning af albumin og 5% protein). Syntetiske polymerer såsom rheopolyglucin, hemodez, polyvisalin og andre anvendes også.

Opløsninger af forbindelser med lav molekylvægt anvendes kun med et afgiftningsformål, når patienten har tilstrækkelig diurese (over 50 ml / time) og en god reaktion på diuretika.

[5], [6], [7], [8]

Mulige komplikationer

Den hyppigste og alvorlige er overløb af vaskulærsengen med væske, som kan føre til lungeødem. Klinisk manifesteres dette ved dyspnø, en stigning i antallet af våde hvæsen i lungerne, der kan høres på afstand, udseendet af skummende sputum. Et tidligere objektivt tegn på hypertransfusion under tvungen diurese er en stigning i niveauet af centralt venetryk (CVP). Forøg niveauet af CVP over 15 cm vand. Art. (den normale værdi af CVP er 5-10 cm H2O) fungerer som et signal for at stoppe eller reducere mængden af væskeadministration og øge dosis af diuretikumet væsentligt. Det skal tages i betragtning, at et højt niveau af CVP kan være hos patienter med kardiovaskulær patologi ved hjertesvigt.

Ved udførelse af tvungen diurese bør man huske på muligheden for at udvikle hypokalæmi. Derfor er streng biokemisk overvågning af niveauet af elektrolytter i plasma og røde blodlegemer nødvendigt. Der er absolutte kontraindikationer for at udføre tvungen diurese - oligo- eller anuria, på trods af brugen af diuretika.

Antibakteriel terapi

Den patogenetiske metode til bekæmpelse af forgiftning under en chokskade er antibakteriel terapi. Tidlig og tilstrækkelig koncentration af bredspektret antibiotika er påkrævet, med flere gensidigt kompatible antibiotika. Den mest hensigtsmæssige samtidige anvendelse af to grupper af antibiotika - aminoglycosider og cefalosporiner i kombination med lægemidler, der virker ved anaerob infektion, såsom metrogil.

Åben knoglefrakturer og sår er en absolut indikation for at ordinere antibiotika, der administreres intravenøst eller intraarterielt. En omtrentlig ordning med intravenøs administration: gentamicin 80 mg 3 gange dagligt, kefzol 1,0 g op til 4 gange om dagen, metrogyl 500 mg (100 ml) i 20 minutter dråbevis 2 gange om dagen. Korrektion af antibiotikabehandling og udnævnelse af andre antibiotika udføres i dagene efter modtagelsen af testresultaterne og bestemmelse af bakteriefloraens følsomhed over for antibiotika.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Afgiftning med hæmmere

Denne retning af afgiftningsterapi anvendes i vid udstrækning i eksogen forgiftning. Ved endogene toksiske stoffer, herunder dem der udvikler sig som følge af en chokskade, er der kun forsøg på at anvende sådanne fremgangsmåder. Dette skyldes det faktum, at oplysninger om de toksiner produceret under traumatisk chok, er langt fra afsluttet, for ikke at nævne det faktum, at stadig ukendt struktur og egenskaber af de fleste af de involverede i udviklingen af forgiftning stoffer. Derfor kan man ikke alvorligt forvente at modtage aktive hæmmere af praktisk betydning.

Men klinisk praksis på dette område har en vis erfaring. Tidligere begyndte andre i behandlingen af traumatisk shock at anvende antihistaminer som diphenhydramin i overensstemmelse med bestemmelserne i histaminteori om chok.

Anbefalinger om anvendelse af antihistaminer i traumatisk chok er indeholdt i mange retningslinjer. Især anbefales det at anvende diphenhydramin i form af injektioner 1-2% opløsning 2-3 gange om dagen til 2 ml. På trods af den langsigtede erfaring med at anvende histaminantagonister, er deres kliniske virkning ikke strengt bevist, bortset fra allergiske reaktioner eller eksperimentelt histaminchok. Mere lovende var ideen om at anvende antiproteolytiske enzymer. Hvis vi starter fra den position, at proteinet katabolisme er storleverandør af toksiner med forskellig molekylvægt, og at det chok han altid forhøjet, bliver det klart, at muligheden for en positiv effekt på anvendelsen af midlerne, undertrykke proteolyse.

Dette problem blev undersøgt af en tysk forsker (Schneider, V., 1976), som anvendte proteolyserhæmmeren aprotinin til ofre med traumatisk chok og fik et positivt resultat.

Proteolytiske hæmmere er nødvendige for alle ofre med omfattende pogranozhennye sår. Straks efter levering til hospitalet injiceres en sådan skadet intravenøst med en drypopløsning (20 000 ATPE pr. 300 ml fysiologisk opløsning). Dens introduktion gentages 2-3 gange om dagen.

I praksis med behandling af patienter med chok anvendes naloxon - en hæmmer af endogene opiater. Henvisninger til anvendelsen deraf på grundlag af arbejdet af videnskabsfolk viste, at naloxon blokerer sådanne negative virkninger af opiat og opioider som kardiodepressornoe og bradykinin handling, bevarer deres nyttige analgetisk virkning. Klinisk erfaring i en af de lægemidler naloxon - narkanti (Dupont, Tyskland) viste, at dets administration i en dosis på 0,04 mg / kg legemsvægt ledsaget af nogle antishock virkning manifesteret en signifikant stigning i det systoliske blodtryk og systolisk minutvolumen, minut volumen af åndedræt, en stigning i arterio-venøs forskel i p02 og iltforbrug.

Andre forfattere fandt ikke antishock effekten af disse stoffer. Specielt har forskere vist, at selv de maksimale doser af morfin ikke har en negativ effekt på forløbet af hæmoragisk shock. De mener, at den gavnlige virkning af naloxon ikke kan være forbundet med undertrykkelse af endogen opioid aktivitet, som mængden af endogene opiater produceret var signifikant lavere end den dosis morfin, der er administreret til dyrene.

Som allerede rapporteret er en af de toksikologiske faktorer perekionnyeforbindelser, der er dannet i kroppen i chok. Anvendelsen af deres inhibitorer er hidtil kun blevet implementeret delvist under forsøgsforsøg. Det generelle navn på disse lægemidler er scavengers (rengøringsmidler). Disse omfatter SOD, catalase, peroxidase, allopurinol, manpitol og en række andre. Praktisk værdi har mannitol, som i form af en 5-30% opløsning anvendes som et middel til at stimulere diurese. Til disse bør dets egenskaber tilsættes en antioxidantvirkning, som muligvis er en af grundene til dens gunstige anti-chok-effekt. De stærkeste "hæmmere" af bakterieforgiftning, som altid ledsager infektiøse komplikationer i et shockogent traume, kan betragtes som antibiotika, som tidligere rapporteret.

I værkerne af A. Ya. Kulberg (1986) blev det påvist, at choket naturligt ledsages af invasionen af cirkulationen af en række tarmbakterier i form af lipopolysaccharider af en bestemt struktur. Det er blevet fastslået, at administrationen af antilipopolysaccharidserum neutraliserer denne forgiftningskilde.

Forskere har bestemt aminosyresekvensen af toksisk shock-syndrom-toksin produceret af S. Aureus, som er et protein med en molekylvægt på 24000. Der blev således skabt grundlaget for fremstilling af meget specifikke antisera til en af de mest almindelige antigener i en human kim - Staphylococcus aureus.

Afgiftningsterapi til traumatisk chok i forbindelse med brug af inhibitorer er dog endnu ikke nået perfektion. De opnåede praktiske resultater er ikke så imponerende, at de giver stor tilfredshed. Imidlertid er udsigten til "ren" toksininhibering i chok uden bivirkninger ret mulig mod baggrund af fremskridt inden for biokemi og immunologi.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Metoder til ekstrakorporeal afgiftning

De ovenfor beskrevne afgiftningsmetoder kan betegnes som endogene eller intrakorporeale. De er baseret på anvendelse af midler, der virker inde i kroppen og er forbundet med stimulering eller afgiftning og udskillelsesvej kroppens funktioner eller ved anvendelse af stoffer sorberende toksiner eller toksiske stoffer ved anvendelse af inhibitorer, der er dannet i kroppen.

I de senere år er de ekstrakorporeale afgiftningsmetoder, som er baseret på princippet om kunstig ekstraktion af et eller andet miljø af en organisme, der indeholder toksiner, i stigende grad udviklet og anvendt. Et eksempel på dette er metoden for hæmorption, som er passagen af patientens blod gennem aktivt kul og dets tilbagevenden til kroppen.

Fremgangsmåde plasmaferese eller lymfegang kanyle enkel at udtrække lymfeknuder omfatter fjernelse toksisk blodplasma eller lymfe protein med kompensation for tab som følge intravenøse proteinpræparater (opløsninger af albumin, en protein- eller plasma). Nogle gange anvendes en kombination af ekstrakorporeale afgiftningsmetoder, som indbefatter samtidig udførte procedurer for plasmaferes og sorption af toksiner på kulerne.

I 1986 blev en helt speciel metode til ekstrakorporeal afgiftning indført i klinisk praksis, hvilket indebærer at passere patientens blod gennem milten taget fra grisen. Denne metode kan tilskrives ekstrakorporeal biosorption. Samtidig, milten fungerer ikke kun som biosorbent da det har stadig bakteriedræbende kapacitet inkretiruet i hendes blod perfunderet gennem forskellige biologisk aktive stoffer og påvirker immunstatus af organismen.

Funktioner af anvendelsen af ekstrakorporal afgiftning teknikker hos patienter med traumatisk chok er behovet for at løse traumer og omfanget af den foreslåede procedure. Og hvis patienter med normale hæmodynamiske status overførsel procedurer for ekstrakorporal afgiftning er normalt godt, så patienter med traumatisk chok kan opleve negative virkninger af hæmodynamisk plan som en stigning i hjertefrekvens og fald i systemisk blodtryk, som afhænger af størrelsen af det ekstrakorporal blodvolumen, varighed af perfusion, og antallet af de slettede plasma eller lymfe. Det bør betragtes som en regel, at det ekstrakorporeale blodvolumen ikke overstiger 200 ml.

Hemosorption

Blandt ekstrakorporal afgiftning metoder hemosorbtion (WAN) er en af de mest almindelige og anvendes i forsøg 1948 i klinikken siden 1958, under hemosorption forstår fjernelse af giftige stoffer fra blodet ved passage gennem sorptionsmidlet. Størstedelen af sorbenter er faste stoffer og er opdelt i to store grupper: 1-neutrale sorbenter og 2-ionbytter-sorbenter. I klinisk praksis blev neutrale sorbenter, repræsenteret i form af aktiverede carboner af forskellige mærker (AP-3, SKT-6A, SKI, SUTS osv.) Mest udbredte. Karakteristiske egenskaber ved kul af ethvert mærke er evnen til at adsorbere en bred vifte af forskellige forbindelser indeholdt i blodet, herunder ikke kun toksiske, men også nyttige. Især ekstraheres ilt fra det flydende blod og derved reduceres dets iltning betydeligt. Mest avancerede kvalitet kul udvundet fra blodet til 30% blodplader og derved skabe betingelser for forekomst af blødning, især hvis man betænker, at bedriften konstruktion udføres med den obligatoriske indførelse af heparin i blodet af patienten for at forhindre blodstørkning. Disse egenskaber af kul indeholder en reel trussel, hvis de er vant til at hjælpe ofre med traumatisk chok. Feature carbon sorbent er, at når den fjernes blodperfusion i små partikler i området fra 3 til 35 mikrometer og afsættes derefter i milt, nyre og hjernevæv, der også kan betragtes som en uønsket virkning ved behandling af ofre, der i kritisk tilstand. Når dette er ikke synlige reelle måder at forhindre "fnug" sorbenter og indtrængning af fine partikler i blodbanen via filtre, eftersom anvendelsen af filtre med porer mindre end 20 mikrometer vil forhindre passagen af cellulære del af blodet. Bud sorberende polymerfilm cover delvist løser dette problem, men på samme tid væsentligt reduceret adsorptionskapacitet af kul, og "fnug" er ikke fuldstændig forhindret. De angivne træk ved kulsorbenter begrænser brugen af HS på trækul med henblik på afgiftning hos ofre med traumatisk chok. Anvendelsesområdet er begrænset til patienter med et markant forgiftningssyndrom på baggrund af bevaret hæmodynamik. Normalt er disse patienter med isoleret knusning af lemmer, ledsaget af udviklingen af et syndrom. HS i ofre med traumatisk chok anvendes ved brug af en veno-venøs shunt og tilvejebringer en konstant blodgennemstrømning med en perfusionspumpe. Varigheden og hastigheden af hemoperfusion gennem sorbenten bestemmes af patientens respons på proceduren og varer som regel i 40-60 minutter. I tilfælde af uønskede reaktioner (arteriel hypotension, uhæmmet kuldegysninger, genoptagelse af blødning fra sår osv.) Afsluttes proceduren. I tilfælde af choktraume bidrager GS til clearance af mellemmolekyler (30,8%), kreatinin (15,4%), urinstof (18,5%). Samtidig reduceret antallet af erythrocytter på 8,2%, 3% hvide blodlegemer, hæmoglobin og 9% faldt forgiftning leukocyt indeks med 39%.

Plasmaferese

Plasmaferese er en procedure, der sikrer adskillelse af blod i celledelen og plasmaet. Det er fastslået, at plasma er den vigtigste bærer af toksicitet, og af denne grund giver fjernelsen eller rensningen afgiften af det. Der er to måder at adskille plasma fra blodet: centrifugering og filtrering. Tidligere var der metoder til gravitationsblodseparation, som ikke kun anvendes, men også fortsætter med at forbedre sig. Den største ulempe ved centrifugemetoder, der består i behovet for at tage relativt store mængder blod, elimineres delvist ved anvendelse af anordninger, der tilvejebringer kontinuerlig ekstrakorporeal blodgennemstrømning og konstant centrifugering. Volumen af påfyldningsanordninger til centrifugal plasmaferese forbliver dog relativt høj og ligger mellem 250-400 ml, hvilket er usikkert for ofre med traumatisk chok. Mere lovende er metoden til membran eller filtrering plasmaferese, hvor adskillelse af blod opstår ved brug af fint porøse filtre. Moderne apparater udstyret med sådanne filtre har et lille påfyldningsvolumen, der ikke overskrider 100 ml og giver mulighed for blodseparation i overensstemmelse med størrelsen af partiklerne indeholdt i den op til store molekyler. Med henblik på plasmaferese anvendes membraner med en maksimal porestørrelse på 0,2-0,6 um. Dette sikrer sigtning af de fleste af de mellemstore og store molekyler, som ifølge moderne begreber er de vigtigste bærere af blodets toksiske egenskaber.

Som vist ved klinisk erfaring, patienter med traumatisk chok normalt veltolereret membran plasmaferese billede moderat volumen plasma tilbagetrækning (ikke over 1-1,5 L) med samtidig tilstrækkelig plazmozamescheniem. For fremgangsmåden i plasmaferese membran under sterile betingelser fra standardsystemer til blodtransfusioner kommer til at installere, forbinde, som patienten er lavet af type veno-venøs shunt. Normalt anvendes katetre indført af Seldinger i to hovedveer (subklaver, lårben) til dette formål. Det er nødvendigt en-trins intravenøs administration af heparin med en hastighed på 250 enheder. Til 1 kg af patientens vægt og indførelsen af 5000 enheder. Heparin pr. 400 ml fysiologisk opløsning drypper ind i indgangen til apparatet. Den optimale perfusionshastighed vælges empirisk og ligger sædvanligvis i området 50-100 ml / min. Trykfaldet foran plasmafilterets indløb og udløb bør ikke overstige 100 mm Hg. Art. For at undgå hæmolyse. Under disse betingelser for at udføre plasmaferes under 1-1,5 timer kan der opnås ca. 1 liter plasma, som skal erstattes med en passende mængde proteinpræparater. Det resulterende plasmafereseplasma frigives sædvanligvis, selv om det er muligt at rense det ved hjælp af kul til HS og vende tilbage til patientens vaskulære seng. Denne variant af plasmaferese ved behandling af ofre med traumatisk chok er imidlertid ikke universelt anerkendt. Den kliniske virkning af plasmaferese forekommer ofte næsten umiddelbart efter fjernelse af plasmaet. Først og fremmest manifesterer sig dette i afklaringen af bevidstheden. Patienten begynder at komme i kontakt, tale. Som regel er der et fald i niveauet af CM, kreatinin, bilirubin. Effektens varighed afhænger af sværhedsgraden af forgiftning. Når du genoptager tegn på forgiftning, skal du gentage plasmaferese, hvor antallet af sessioner ikke har nogen begrænsninger. Men under praktiske forhold udføres det ikke mere end en gang om dagen.

Limfosorbtsiya

Lymphosorption er opstået som en afgiftningsmetode, som gør det muligt at undgå traumer af blodelementer, uundgåelige med HS og forekomme med plasmaferese. Proceduren for lymfosorption begynder med dræning af lymfekanalen, sædvanligvis brystkanalen. Denne operation er ret vanskelig og ikke altid vellykket. Nogle gange lykkes det ikke i forbindelse med den "løs" type af thoraxkanalens struktur. Lymfen opsamles i et sterilt hætteglas med tilsætning af 5.000 enheder. Heparin for hver 500 ml. Hastigheden af lymfedræning afhænger af flere årsager, herunder hæmodynamisk status og anatomiske egenskaber. Lymfeudstrømning varer i 2-4 dage, mens den samlede mængde opsamlet lymf varierer fra 2 til 8 liter. Derefter sorberes den opsamlede lymfe med 1 flaske SKN-kuler med en kapacitet på 350 ml pr. 2 l lymfe. Derefter tilsættes antibiotika (1 million enheder penicillin) til den sorberede lymfe på 500 ml, og den reinfuseres til patienten ved intravenøs dryp.

Metoden for lymfosorption på grund af varighed og kompleksitet i tekniske termer samt betydelige proteinforløb har begrænset anvendelse hos ofre med mekanisk trauma.

Ekstrakorporeal forbindelse af donormilien

Et særligt sted blandt afgifternes metoder er den ekstrakorporeale forbindelse af donormilten (ECDC). Denne metode kombinerer virkningerne af hæmosorption og immunostimulering. Derudover er det den mindst traumatiske af alle metoder til ekstrakorporeal udrensning af blodet, da det er en biosorption. Gennemførelsen af EKPDS ledsages af det mindste blodtrauma, der afhænger af rullepumpens driftstilstand. I dette tilfælde er der ikke noget tab af blodlegemer (især blodplader), som uundgåeligt forekommer med HS på kul. I modsætning til HS på kul, plasmaferes og lymfosorption er der ikke noget proteintab i ECDPDS. Alle disse egenskaber gør denne procedure den mindst traumatiske for alle metoder til ekstrakorporeal afgiftning, og det kan derfor bruges til patienter i kritisk tilstand.

Svinmælk tages straks efter slagtningen af dyret. Skåret på tidspunktet for milt fjernelse af de komplekse indre organer med aseptiske (sterile sakse og handsker) og anbragt i en steril kuvette med en opløsning furatsilina 1: (. Kanamycin eller penicillin 1,0 1 mil enheder) 5000 og antibiotikummet. I alt 800 ml af opløsningen bruges til at vaske milten. Fartøjsovergangssteder behandles med alkohol. Krydsede milt skibe er ligeret med silke, store kar kanyle med polyethylenrør af forskellige diametre: milt arterie kateter med en indvendig diameter på 1,2 mm, milt vene - 2,5 mm. Gennem den kateteriserede miltarterie vaskes kroppen konstant med en steril saltopløsning, der tilsættes 5 tusind enheder pr. 400 ml opløsning. Heparin og 1 million enheder. Penicillin. Perfusionshastigheden er 60 dråber pr. Minut i transfusionssystemet.

Den perfunderede milt leveres til et hospital i en speciel steril fragtbeholder. Under transporten og på hospitalet fortsætter perflen af milten indtil væsken, der kommer frem fra milten, bliver gennemsigtig. Ca. 1 liter vaskeopløsning anvendes til dette. Ekstrakorporeal forbindelse udføres hyppigere af typen veno-venøs shunt. Blodperfusion udføres under anvendelse af en rullepumpe med en hastighed på 50-100 ml / min. Procedurens varighed er i gennemsnit ca. 1 time.

Med EKSPDS nogle gange er der tekniske komplikationer forbundet med dårlig perfusion af de enkelte dele af milten. De kan forekomme enten på grund af en utilstrækkelig dosis heparin indgivet ved indgangen til milten eller som følge af forkert placering af katetre i karrene. Et tegn på disse komplikationer er et fald i blodets hastighed, der strømmer fra milten og en forøgelse af volumenet af hele organet eller dets individuelle dele. Den mest alvorlige komplikation er blodproppens trombose, som som regel er irreversibel, men disse komplikationer bemærkes hovedsagelig kun i færd med at mestre EKSPDS-teknikken.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]