Heroin: afhængighed af heroin, symptomer, overdosis og behandling

Opioider bruges primært til at behandle smertesyndromer. Nogle af de hjernemekanismer, der regulerer smerteopfattelsen, er også i stand til at forårsage en tilstand af selvtilfredshed eller eufori. I denne henseende bruges opioider også uden for medicin - til at frembringe en tilstand af eufori eller "høj". Evnen til at forårsage eufori bliver til en fare for misbrug, i forbindelse med hvilken der er gjort adskillige forsøg på at adskille smertestillende mekanisme fra mekanismen for euforiudvikling. Det har dog endnu ikke været muligt at skabe et opioid, der ville forårsage smertestillende uden eufori. Ikke desto mindre har søgningen efter et sådant lægemiddel givet os mulighed for bedre at forstå de fysiologiske mekanismer for smerte. Lægemidler skabt i billedet og ligheden med endogene opioidpeptider har en mere specifik effekt, men de er i øjeblikket ikke tilgængelige til klinisk praksis. Lægemidler, der ikke virker på opioidreceptorer, for eksempel ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (aspirin, ibuprofen osv.), spiller en vigtig rolle i behandlingen af visse typer smertesyndromer, især kroniske smerter. Opioider er dog fortsat den mest effektive behandling af svære smerter.

Opioider anvendes særligt hyppigt til behandling af akut smerte. Nogle patienter oplever nydelse, når lægemidlet administreres, ikke kun på grund af smertelindring, men også på grund af dets afslappende, angstdæmpende og euforiserende virkninger. Dette er især almindeligt i situationer med høj angst, såsom intense brystsmerter hos patienter med myokardieinfarkt. Raske frivillige, der ikke oplever smerter, rapporterer ubehagelige fornemmelser forbundet med lægemidlets bivirkninger - kvalme, opkastning eller sedation - når opioider administreres. Patienter med smerter udvikler sjældent opioidmisbrug eller -afhængighed. Tolerance udvikles naturligvis uundgåeligt ved kontinuerlig opioidadministration, og hvis lægemidlet pludselig stoppes, vil der udvikles et abstinenssyndrom. Dette betyder "fysisk afhængighed", men ikke afhængighed (dvs. "afhængighed" ifølge officielle psykiatriske definitioner).

Opioider bør ikke holdes tilbage fra kræftpatienter af frygt for at udvikle afhængighed. Hvis langvarig opioidbehandling er indiceret, foretrækkes langsomtvirkende, men langtidsvirkende lægemidler, der indtages oralt. Dette reducerer sandsynligheden for tidlig eufori eller abstinenssymptomer, når lægemidlet pludselig stoppes. I denne henseende er metadon det foretrukne lægemiddel ved svære kroniske smerter. Oral morfin med langsom frigivelse (MS-Contin) kan også anvendes. Opioider med en hurtig, men korttidsvirkende virkning (f.eks. hydromorfon eller oxycodon) er primært indiceret til korttidsbehandling af akutte smerter (f.eks. postoperative). Efterhånden som tolerance og fysisk afhængighed udvikler sig, kan patienter opleve abstinenssymptomer mellem doserne med en lavere smertetærskel i denne periode. Når kronisk administration er nødvendig, bør langtidsvirkende lægemidler derfor foretrækkes hos de fleste patienter.

Risikoen for opioidmisbrug eller -afhængighed er særlig høj hos patienter, der klager over smerter, der ikke har nogen klar fysisk årsag, eller som er forbundet med en kronisk, ikke-livstruende tilstand. Eksempler omfatter kronisk hovedpine, rygsmerter, mavesmerter eller smerter fra perifer neuropati. I disse tilfælde kan opioider anvendes til kortvarig behandling af svære smerter, men langvarig behandling anbefales ikke. I de relativt sjældne tilfælde, hvor kontrolleret, lovligt opioidbrug eskalerer til opioidmisbrug, signaleres overgangen ofte ved, at patienten vender tilbage til lægen tidligere end normalt for at udskrive en recept eller tager til en "skadestue" på et andet hospital, hvor han klager over svære smerter og anmoder om en opioidinjektion.

Heroin er det mest misbrugte opioid. Heroin anvendes ikke klinisk i USA. Nogle hævder, at heroin har unikke smertestillende egenskaber og kan bruges til at behandle stærke smerter, men dette er aldrig blevet bevist i dobbeltblinde forsøg, der sammenligner heroin med andre parenteralt administrerede opioider. Heroin distribueres dog bredt gennem illegale kanaler, og prisen pr. milligram faldt betydeligt i 1990'erne. I mange år var ulovlig heroin lavpotent: en dosis på 100 mg indeholdt 0 til 8 (gennemsnit 4) mg aktivt stof, mens resten bestod af inerte eller giftige tilsætningsstoffer. I midten af 1990'erne steg renheden af heroin distribueret i større byer til 45%, og i nogle prøver til 85%. Følgelig blev den gennemsnitlige dosis, som heroinbrugere injicerede i sig selv, højere, hvilket førte til øget fysisk afhængighed og mere alvorlige abstinenssymptomer, når regelmæssig brug ophørte. Hvor heroin tidligere krævede intravenøs administration, kunne præparater med højere renhed ryges. Dette førte til, at heroin blev brugt af folk, der tidligere havde afholdt sig fra at bruge det på grund af farerne ved intravenøs administration.

Selvom det er umuligt at estimere antallet af heroinafhængige i USA præcist, kan det samlede antal heroinafhængige anslås til at være mellem 750.000 og 1.000.000, hvis man tager højde for dødsfald som følge af overdosis, behandling og anholdelser for heroinbrug. Det vides ikke præcist, hvor mange flere mennesker der er kortvarige heroinbrugere, som ikke bliver regelmæssige brugere. En husstandsundersøgelse viste, at 1,5 % af amerikanske voksne brugte heroin på et tidspunkt i deres liv, hvor 23 % af disse tilfælde opfyldte kriterierne for afhængighed.

[ 1 ], [ 2 ]

Heroinafhængighed

Efter intravenøs administration af en heroinopløsning opstår en række forskellige fornemmelser, såsom en følelse af spredende varme, eufori og ekstraordinær nydelse ("rush" eller "rus"), som er blevet sammenlignet med en seksuel orgasme. Der er nogle forskelle mellem opioider i karakteren af deres akutte effekt: morfin forårsager en mere udtalt histaminfrigivende effekt, og meperidin forårsager en stærkere excitation.

Selv erfarne misbrugere har dog ikke været i stand til at skelne mellem virkningerne af heroin og hydromorfon i dobbeltblindede studier. Derudover er der ingen videnskabelig evidens for, at heroin er mere effektivt end hydromorfon til at lindre stærke smerter, selvom nogle læger i lande, hvor heroin stadig bruges som smertestillende middel, mener, at det er bedre. Heroins popularitet i USA skyldes dets tilgængelighed på det illegale marked og dets hurtige virkning.

Efter intravenøs administration af heroin sker reaktionen inden for 1 minut. Heroin er meget lipidopløseligt og trænger derfor hurtigt ind i blod-hjerne-barrieren, hvorefter det deacetyleres og danner de aktive metabolitter 6-monoacetylmorfin og morfin. Efter intens eufori, der varer fra 45 sekunder til flere minutter, følger en periode med sedation og ro ("hang-up"), der varer omkring en time. Afhængigt af dosis virker heroin fra 3 til 5 timer. Personer, der lider af en sygdom som heroinafhængighed, kan injicere det 2 til 4 gange om dagen og dermed balancere mellem eufori og de ubehagelige fornemmelser, der er forbundet med tidlig abstinenssyndrom. Dette forårsager adskillige lidelser, i det mindste i den del, der kontrolleres af endogene opioider.

For eksempel fungerer hypothalamus-hypofyse-gonadale eller hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen unormalt hos personer med heroinafhængighed. Kvinder, der er afhængige af heroin, oplever uregelmæssige menstruationer, og mænd oplever forskellige seksuelle problemer. Efter injektion af heroin falder libido, og i perioder med afholdenhed observeres ofte for tidlig sædafgang og endda spontan sædafgang. Den affektive tilstand lider også. Personer, der er afhængige af heroin, er relativt føjelige og medgørlige, men i perioder med afholdenhed bliver de irritable og aggressive.

Patienter rapporterer, at tolerance over for opioiders euforiske virkninger udvikles hurtigt. Der udvikles også tolerance over for deres evne til at hæmme respirationen, forårsage smertestillende og beroligende virkninger og forårsage kvalme. Heroinbrugere øger typisk deres daglige dosis afhængigt af tilgængeligheden af stoffet og muligheden for at købe det. Hvis stoffet er tilgængeligt, øges dosis nogle gange med 100 gange. Selv med høj tolerance er der stadig risiko for overdosis, hvis dosis overstiger tolerancetærsklen. Overdosis er sandsynlig, når effekten af den erhvervede dosis er uventet stærkere, eller når heroin blandes med et stærkere opioid, såsom fentanyl.

Hvordan manifesterer heroinafhængighed sig?

Heroin eller anden korttidsvirkende opioidafhængighed forårsager adfærdsændringer og er normalt uforenelig med et fuldt og produktivt liv. Der er en vis risiko for opioidmisbrug og -afhængighed blandt læger og andet sundhedspersonale, der har daglig adgang til disse lægemidler. Læger starter ofte med den antagelse, at de kan finde en dosis, der vil forbedre deres tilstand. For eksempel kan læger med rygsmerter ordinere hydromorfoninjektioner til sig selv for at opretholde deres aktivitetsniveau og evne til at pleje patienter. Over tid mister man dog kontrollen over opioidbrugen, og der sker adfærdsændringer, som kan blive synlige for familie og kolleger. Kronisk opioidbrug involverer primært adfærdsændringer og risiko for overdosis, især hvis et stærkere lægemiddel injiceres ved et uheld, men det resulterer normalt ikke i toksicitet for indre organer eller systemer.

Opioider bruges ofte i kombination med andre stoffer. En almindelig kombination er heroin og kokain ("speedball").

Fans af denne kombination hævder, at den producerer en mere intens eufori end begge stoffer alene. Heroin bruges undertiden af misbrugere til at "behandle" den agitation og irritabilitet, der ofte følger med kokain. De farmakologiske virkninger af opioider og psykostimulanter interfererer ofte med hinanden. Kokain øger dynorphinniveauet hos rotter, og buprenorphin, en partiel mu-opioidreceptoragonist og kappa-opioidreceptorantagonist, reducerer dyrenes spontane kokainforbrug. Kokain reducerer også opioidabstinenssymptomer hos rotter. Den kliniske betydning af denne interaktion mellem opioider og kokain eller andre psykostimulanter er fortsat dårligt forstået.

Selvom opioider i sig selv er ugiftige, er dødeligheden blandt heroinmisbrugere høj. Disse tidlige dødsfald tilskrives ofte utilsigtet overdosis, involvering i kriminel aktivitet og eksponering for narkohandlere. Mange alvorlige infektioner er forbundet med brugen af usterile lægemidler og delt injektionsudstyr. Bakterieinfektioner, herunder dem, der forårsager hudabscesser, lungeinfektioner og endokarditis, og virusinfektioner, især HIV og hepatitis C, er almindelige blandt heroinmisbrugere. Intravenøs stofbrug er blevet en væsentlig faktor i spredningen af HIV og hepatitis C, hvilket kan forårsage alvorlige komplikationer og tidlig død.

Heroinoverdosis og dens behandling

Overdosis af heroin resulterer i døsighed eller koma med svær respirationsdepression. Det er almindeligt hos nyfødte født af mødre, der fik opioid smertestillende midler under fødslen. Det samme mønster ses hos heroinmisbrugere, der har injiceret sig selv med en højere renhed af stoffet end normalt eller et stærkere opioid end heroin. Dette sker undertiden, når narkohandlere udgiver fentanyl for heroin.

Heldigvis findes der en modgift, der er effektiv mod heroin-overdosis. Naloxon har en høj affinitet for mu-opioidreceptoren, virkningsstedet for morfin og andre stærke opioidagonister. Naloxon fortrænger opioider fra receptoren og vender derved symptomerne på overdosis. Ved intravenøs administration indtræder effekten på mindre end 1 minut, men yderligere injektioner kan være nødvendige, hvis der administreres en meget stor dosis opioid. Det er vigtigt at huske, at naloxon er meget korttidsvirkende. Hvis overdoseringen er forårsaget af et langtidsvirkende opioid, vil naloxon vække patienten, men inden for 45 minutter vil symptomerne på heroin-overdosis vende tilbage.

Behandling for heroinafhængighed

Som med andre former for afhængighed sigter den første fase af behandlingen mod at eliminere fysisk afhængighed og består af afgiftning. Heroinabstinenser er subjektivt ekstremt ubehagelige, men sjældent livstruende. De udvikler sig 6-12 timer efter den sidste administration af et korttidsvirkende opioid eller 72-84 timer efter administration af et langtidsvirkende opioid. Personer, der er afhængige af heroin, gennemgår ofte en tidlig fase af heroinabstinenser, når de ikke er i stand til at få en ny dosis. Nogle stofmisbrugsgrupper lindrer bevidst ikke abstinenssymptomer - så misbrugeren kan opleve dem på baggrund af gruppestøtte. Syndromets varighed og intensitet bestemmes af farmakokinetikken af det anvendte lægemiddel. Heroinabstinenser er intense, kortvarige og varer 5-10 dage. Metadonabstinenser udvikler sig langsommere og varer længere. Den anden fase af abstinenser, det såkaldte langvarige abstinenssyndrom, vil sandsynligvis også være længerevarende ved metadonbrug.

Hvordan lindrer man heroinabstinenser?

Afgiftning bør udføres, hvis patienten planlægger at afholde sig fuldstændigt fra stoffet i fremtiden ved deltagelse i et af de psykologiske rehabiliteringsprogrammer for personer, der er holdt op med at bruge stoffer (i gensidige hjælpegrupper eller som en del af ambulant behandling). I mangel af et effektivt program til forebyggelse af tilbagefald forekommer der i de fleste tilfælde et tilbagefald efter afgiftningsproceduren. Afgiftning bør også udføres, hvis patienten planlægges at få ordineret den langtidsvirkende opioidreceptorantagonist naltrexon. Men hvis patienten får ordineret opioidvedligeholdelsesbehandling, og han foretrækker denne behandlingsmetode, udføres afgiftning ikke. I dette tilfælde kan patienten straks overføres fra heroin til metadon eller L-alfa-acetylmetadol (L-AAM).

Den mest almindeligt anvendte metode til at vende opioidabstinenser er baseret på fænomenet krydstolerance og består i at skifte til et lovligt opioidstof og derefter gradvist reducere dosis. Principperne for afgiftning for opioider er de samme som for andre psykoaktive stoffer, der forårsager fysisk afhængighed. Det anbefales at erstatte et korttidsvirkende opioid, såsom heroin, med et langtidsvirkende stof, såsom metadon. Den initiale dosis metadon er normalt 20 mg. Dette er en testdosis, der giver mulighed for at forudsige den dosis, der kræves for at vende heroinabstinenser. Den samlede dosis på den første behandlingsdag kan bestemmes under hensyntagen til responsen på denne initiale dosis metadon. Hvis 20 mg metadon ikke giver en klinisk tydelig effekt, kan dosis øges. Normalt giver 20 mg metadon to gange dagligt tilstrækkelig lindring af abstinenssymptomer, med en reduktion på 20 % pr. dag under efterfølgende afgiftning. Hvis heroindosis var højere, bør den initiale metadondosis også være højere.

En anden tilgang til afgiftning er baseret på brugen af clonidin, som almindeligvis anvendes som et antihypertensivt middel. Clonidin er en alfa2-adrenerg receptoragonist, der aktiverer præsynaptiske autoreceptorer i locus coeruleus og derved hæmmer aktiviteten af adrenerge systemer i hjernen og periferien. Mange af de autonome symptomer på opioidabstinenser (f.eks. kvalme, opkastning, smertefulde muskelspasmer, svedtendens, takykardi, hypertension) stammer fra tabet af opioiders hæmmende effekt, herunder på adrenerge systemer. Clonidin kan således, selvom det er et ikke-opioidt lægemiddel, lindre mange af symptomerne på heroinabstinenser. Da clonidin imidlertid ikke reducerer den diffuse smerte eller trang til opioider, der er karakteristisk for abstinenser, fortsætter patienter ofte med at opleve et vist ubehag, når de behandles med dette lægemiddel. En ulempe ved denne tilgang er, at den dosis clonidin, der undertrykker abstinenssymptomer, ofte også forårsager arteriel hypotension og svimmelhed.

Det tredje behandlingsregime for opioidabstinenser har teoretisk betydning, men anvendes ikke i praksis. Det er baseret på aktivering af det endogene opioidsystem uden brug af lægemidler. Denne metode involverer brug af akupunktur og forskellige metoder til at aktivere centralnervesystemet ved hjælp af transkutan elektrisk stimulering. Et eksperiment viste, at elektrisk stimulering kan blokere abstinenssymptomer hos rotter og øge aktiviteten af det endogene opioidsystem.

Selvom stimulering af det endogene opioidsystem synes at være den mest naturlige måde at behandle opioidabstinenssymptomer på, er dens effektivitet vanskelig at bekræfte i kontrollerede forsøg. Det grundlæggende problem er, at opioidabstinenspatienter er meget suggestitable, hvilket gør det vanskeligt at udelukke en placeboeffekt forårsaget af at blive placeret i et mystisk kammer eller få nåle indsat under huden.

Langtidsbehandling for heroinafhængighed

Hvis patienter blot udskrives fra hospitalet efter at abstinenserne er blevet lindret, er der stor sandsynlighed for tilbagefald til tvangsmæssigt opioidbrug. Afhængighed er en kronisk sygdom, der kræver langvarig behandling. Forskellige faktorer forudbestemmer udviklingen af et tilbagefald. En af disse faktorer er, at abstinenserne ikke går tilbage efter 5-7 dage. Dets milde manifestationer omtales ofte som "langvarigt abstinenssyndrom" og kan vare i op til 6 måneder. Disse vedvarende ændringer har en tendens til at svinge, efterhånden som et nyt referencepunkt etableres, selvom mekanismen for denne proces ikke er kendt. Efter afgiftningsproceduren er ambulant behandling med fuldstændig afvænning sjældent vellykket. Selv efter en intensiv afgiftningsprocedure og med langvarig behandling i særlige gensidige hjælpegrupper er tilbagefaldsraten meget høj.

Den mest succesfulde behandling af heroinafhængighed er metadonstabilisering. Hvis en patient, der helt har opgivet stoffet, får tilbagefald, kan vedkommende straks overføres til metadon uden afgiftning. Metadondosis bør være tilstrækkelig til at forhindre abstinenssymptomer i mindst 24 timer. L-AAM er et andet lægemiddel, der er godkendt af FDA til vedligeholdelsesbehandling, og det blokerer abstinenssymptomer i 72 timer. Stabile patienter kan således ordineres L-AAM 2-3 gange om ugen, hvilket eliminerer behovet for daglig klinisk overvågning, som kan forstyrre rehabiliteringsproceduren. På grund af data om muligheden for forlængelse af QT-intervallet under behandling med L-AAM er brugen af dette lægemiddel i øjeblikket suspenderet i nogle europæiske lande.

Vedligeholdelsesbehandling med opioidagonister

Patienter, der tager metadon eller L-AAM, oplever ikke de "op- og nedture", der opstår med heroin. Trangen til stoffet falder og kan forsvinde. Neuroendokrine rytmer genoprettes gradvist. På grund af krydstolerance (mellem metadon og heroin) rapporterer patienter, der injicerer heroin under behandling, et fald i effekten af den sædvanlige dosis. Denne krydstolerance er en dosisafhængig effekt. Jo højere vedligeholdelsesdosis metadon er, desto mere effektiv er den derfor til at forebygge brugen af illegale opioider, som det fremgår af urinprøver. Over tid udvikler patienterne en tolerance over for metadons beroligende effekt, så de kan gå i skole eller klare deres arbejde. Derudover forårsager opioider også en mild, men konstant stimulerende effekt, som bliver mærkbar, efter at tolerance over for den beroligende effekt er udviklet, så reaktionshastighed og aktivitet øges med en stabil metadondosis. Nyere undersøgelser har vist, at metadon ikke kun er en selektiv mu-opioidreceptoragonist, men også en moderat NMDA-receptorantagonist, hvilket i det mindste delvist kan forklare den manglende tolerance over for metadons virkninger, som varer ved i mange år.

Behandling med opioidreceptorantagonister

En anden behandlingsmulighed er brugen af opioidreceptorantagonister. Naltrexon er, ligesom naloxon, en opioidreceptorantagonist, men har en længere virkningsvarighed. Det har en høj affinitet for mu-opioidreceptoren og blokerer dermed fuldstændigt virkningerne af heroin og andre mu-receptoragonister. Naltrexon har dog næsten ingen agonistegenskaber, reducerer ikke stoftrang og lindrer ikke manifestationerne af langvarige abstinenssymptomer. Af disse grunde er naltrexonbehandling generelt ikke attraktiv for stofmisbrugere. Lægemidlet kan dog anvendes efter afgiftning hos patienter, der er stærkt motiverede til at afholde sig fra opioider. Denne metode er især indiceret for læger, sygeplejersker og farmaceuter, der har adgang til opioidmedicin. Selvom naltrexon oprindeligt var beregnet til at behandle opioidafhængighed, anvendes det nu mere udbredt på verdensplan til behandling af alkoholisme.

Nye behandlinger for heroinafhængighed

Der er i øjeblikket stor interesse for nye lægemidler, der potentielt er effektive mod forskellige former for afhængighed. Et sådant lægemiddel er buprenorphin, en partiel agonist af mu-opioidreceptorer. Det er karakteriseret ved en langsom indsættende virkning og betydelig varighed, milde abstinenssymptomer under seponering og en lav risiko for overdosis. Samtidig er dets evne til at blokere heroins virkning sammenlignelig med naltrexon. Buprenorphin anvendes både som monoterapi og i kombination med naloxon. I kombinationsbehandling bør forholdet mellem doser af de to lægemidler være sådan, at naloxon ikke signifikant blokerer buprenorphins evne til at stimulere mu-opioidreceptorer, hvis begge lægemidler tages sublingualt som foreskrevet, men hvis nogen forsøger at injicere denne kombination intravenøst for at opnå eufori, vil naloxon, som har en højere aktivitet, når det administreres intravenøst, blokere denne evne. Det er muligt, at buprenorphin på grund af dets relative sikkerhed og lave misbrugspotentiale i kombination med naloxon vil være mindre strengt reguleret end andre opioider. Dette kunne gøre behandling af opioidafhængighed mere som enhver anden medicinsk tilstand, hvor patienterne kunne vælge mellem at blive behandlet i privat praksis eller i større, mindre komfortable "metadon"-klinikker.