Hepatitis A - diagnose

Diagnosen af hepatitis A er baseret på kliniske, epidemiologiske og laboratoriedata. Informationsindholdet i disse komponenter er ikke det samme. Kliniske tegn kan klassificeres som understøttende, epidemiologiske tegn som suggestive, mens resultaterne af laboratorieundersøgelser er af afgørende betydning i alle stadier af sygdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratoriediagnostik af hepatitis A

Laboratoriediagnostiske metoder til hepatitis A er opdelt i specifikke og ikke-specifikke. Specifikke metoder er baseret på identifikation af patogenet, dets antigener eller antistoffer.

Til at detektere hepatitis A-virus anvendes normalt immunelektronmikroskopimetoden (IEM) og dens forskellige modifikationer, såvel som immunofluorescensmetoder (IF), radioimmunoassay (RIA) og enzymbundet immunosorbentassay (ELISA) og andre. Hepatitis A-virusantigenet detekteres i patienters afføring 7-10 dage før de kliniske symptomer og i sygdommens første dage, hvilket kan bruges til tidlig diagnose. På grund af arbejdsintensiteten er metoderne til at detektere virussen og dens antigen dog ikke blevet udbredt i praksis.

I øjeblikket er specifik diagnostik af hepatitis A udelukkende baseret på bestemmelse af antistoffer mod virus af klasse IgM (anti-HAV IgM) og IgG (anti-HAV IgG) ved radioimmunoassay eller ELISA. Begge metoder er yderst følsomme og specifikke.

Ved sygdommens debut optræder IgM-antistoffer (anti-HAV IgM) i blodet. Deres syntese begynder, selv før de første kliniske symptomer opstår, og stiger i sygdommens akutte fase. Derefter falder antistoftiteren gradvist, og anti-HAV IgM forsvinder fra kredsløbet 6-8 måneder efter sygdommens debut. Anti-HAV klasse IgM findes hos alle patienter med hepatitis A, uanset sygdommens sværhedsgrad, inklusive alle latente, anicteriske og inapparente former. Syntesen af IgG-antistoffer (anti-HAV IgG) begynder på et senere stadie af sygdommen, normalt 2-3 uger efter sygdommens debut. Deres titer stiger langsommere og når et maksimum i den 5.-6. måned af rekonvalescensperioden. Derfor anvendes kun anti-HAV klasse IgM til at diagnosticere hepatitis A i alle stadier af sygdommen. Den diagnostiske værdi af IgG-antistoffer kan kun accepteres i tilfælde af en stigning i titeren i sygdommens dynamik.

Antistoffer mod HAV af IgG-klassen påvises i blodet efter åbenlys eller latent hepatitis A i en ubestemt lang periode, hvilket giver os mulighed for at vurdere tilstanden af befolkningens immunstruktur og dens beskyttelse mod hepatitis A.

Uspecifikke metoder er af stor betydning for at vurdere processens aktivitet, sværhedsgrad, forløbets karakteristika og prognose. Blandt de mange laboratorietests, der foreslås til disse formål, er bestemmelsen af aktiviteten af hepatocellulære enzymer, pigmentmetabolismeindekser og leverens proteinsyntetiserende funktion af afgørende betydning.

Indikatorer for levercelleenzymaktivitet indtager en central plads i al ikke-specifik diagnostik af viral hepatitis. Resultaterne af enzymaktivitetsbestemmelse kan betragtes som en slags "enzymologisk punktering" af leveren. Blandt de mange enzymtests, der anvendes i hepatologi, er de mest anvendte bestemmelser af aktiviteten af ALT, AST, F-1-FA, sorbitoldehydrogenase, glutamatdehydrogenase, urocaninase og nogle andre.

Øget aktivitet af transferaser i den akutte periode af typisk hepatitis A observeres i 100% af tilfældene, i anicteriske former - i 94%, i latente former - i 80%. Aktiviteten af ALAT stiger i større grad end AST, derfor er AST/ALT-forholdet i den akutte periode af hepatitis A mindre end én. Aktiviteten af transferaser falder, efterhånden som helbredelsen skrider frem, hvor AST/ALT-forholdet nærmer sig én. Under en eksacerbation stiger transferasers aktivitet igen flere dage før de kliniske manifestationer af en eksacerbation. I langvarige former forbliver transferasers aktivitet forhøjet gennem hele sygdomsperioden.

Med transaminase-testens høje følsomhed bør dens manglende specificitet for viral hepatitis bemærkes. Høj transaminaseaktivitet observeres ved myokardieinfarkt, leverkarcinom og sygdomme i bugspytkirtlen. En lille stigning i aktiviteten kan observeres ved akutte respiratoriske virusinfektioner, lungebetændelse, gastroenteritis, infektiøs mononukleose, hepatocholecystitis osv. Imidlertid observeres kun høj (tiere gange højere end normale værdier) og stabil hypertransferasæmi kun ved viral hepatitis (og myokardieinfarkt).

Blandt de såkaldte leverspecifikke enzymer er F-1-FA af største betydning. Øget aktivitet af dette enzym observeres kun ved viral hepatitis og findes ikke ved andre infektionssygdomme; det samme kan siges om andre leverspecifikke enzymer - GLDG, urocaninase osv. Graden af stigning i aktiviteten af disse enzymer korrelerer også med sygdommens sværhedsgrad - jo mere alvorlig sygdomsformen er, desto højere er deres aktivitet.

Det skal dog bemærkes, at normalisering af leverspecifik enzymaktivitet hos nogle patienter sker hurtigere end normalisering af ALAT-aktivitet, hvilket reducerer den prognostiske værdi af bestemmelse af leverspecifik enzymaktivitet. For fuldt ud at løse alle kliniske problemer er det rationelt at anvende et sæt enzymtests i praktisk arbejde. Bestemmelse af ALAT- og F-1-FA-aktivitet kan betragtes som optimal.

Indikatorer for pigmentmetabolisme er ringere i deres informationsindhold end enzymtests, da en stigning i niveauet af konjugeret bilirubin i blodserumet ved viral hepatitis observeres på et relativt sent stadie af sygdommen - normalt på den 3.-5. dag af sygdommen, og i anicteriske former forekommer der slet ikke en stigning i bilirubinindholdet i blodserumet.

En tidlig laboratorietest, der indikerer en forstyrrelse af pigmentmetabolismen, kan være bestemmelsen af urobilin og galdepigmenter i urinen.

I sygdommens tidlige stadier findes galdepigmenter i urinen i 80-85% af tilfældene. Intensiteten af bilirubinuri stiger med sygdommens sværhedsgrad, og generelt gentager bilirubinuri-kurven niveauet af konjugeret bilirubin i blodet.

Meget få urobilinogen- og urobilinlegemer kan detekteres hos raske mennesker ved hjælp af kvantitative metoder. Når leveren er beskadiget, tilbageholdes urobilinlegemerne ikke af levercellerne og passerer over i blodet og derefter i urinen. Urobilinuri optræder i de tidlige stadier af sygdommen, når et maksimum i begyndelsen af gulsot og aftager derefter. Ved svær gulsots højdepunkt detekteres urobilinlegemer normalt ikke i urinen. Dette forklares ved, at det meste af det konjugerede bilirubin i denne periode kommer ind i blodet, men det kommer ikke ind i tarmen, så antallet af urobilinlegemer i tarmen falder kraftigt.

Efterhånden som gulsot aftager, og bilirubinudskillelsen fra hepatocytter og galdegangenes gennemtrængelighed genoprettes, øges mængden af urobilinlegemer i tarmen, og de kommer igen ind i leveren i stigende mængder. Samtidig forbliver sidstnævntes funktion nedsat, og derfor kommer urobilinlegemer ind i blodet ved regurgitation og udskilles med urinen. Mængden af urobilin i urinen stiger igen kraftigt. Langvarig urobilinuri indikerer en patologisk proces, der vedvarer i leveren.

Af indikatorerne for leverens proteinsyntetiserende funktion er sedimentær thymol-test den vigtigste til diagnosticering af hepatitis A. Ved hepatitis A stiger dens indikatorer 3-5 gange, og som regel fra sygdommens første dage. Efterhånden som sygdommens kliniske manifestationer aftager, falder thymol-testindikatorerne langsomt. Deres fuldstændige normalisering observeres hos de fleste patienter ikke, selv ved klinisk bedring. I tilfælde af et langvarigt sygdomsforløb forbliver thymol-testindikatorerne forhøjede i lang tid. Under en eksacerbation stiger indikatorerne for denne test igen.

Andre sedimentære tests (ætsende sublimat, Veltman osv.) har ingen diagnostisk værdi for hepatitis A.

Kliniske diagnostiske kriterier for hepatitis A

Diagnosen hepatitis A stilles typisk på baggrund af sygdommens akutte indtræden med en kortvarig temperaturstigning og forekomsten af forgiftningssymptomer i varierende grad (sløvhed, appetitløshed, kvalme, opkastning osv.). Allerede i denne periode oplever mange patienter en følelse af tyngde i højre hypokondrium, øget følsomhed eller endda smerter ved bankning på højre ribbenkant eller palpering af leverområdet. Tungen er normalt belagt.

Diagnostik forenkles betydeligt, hvis patienter klager over mavesmerter alene, og især hvis palpation afslører en forstørret lever og ømhed i den. Dette symptom kan betragtes som det førende objektive tegn på hepatitis A i den præikteriske periode. Ved afslutningen af sygdommens indledende periode, oftest 1-2 dage før forekomsten af gulsot, afsløres et andet meget informativt tegn - mørkfarvning af urinen og derefter misfarvning af afføringen.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologiske kriterier for hepatitis A

En detaljeret epidemiologisk anamnese giver os mulighed for at fastslå hos de fleste patienter tilstedeværelsen af kontakt med en patient med hepatitis i familien eller gruppen 2-4 uger før de første tegn på sygdommen. Cirka en tredjedel af patienterne har ikke åbenlys kontakt, men i disse tilfælde kan kontakt med personer, der lider af latente eller utilsigtede former for sygdommen, som kan forekomme under dække af andre sygdomme, ikke udelukkes.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laboratoriekriterier for sværhedsgrad

Der er foreslået et stort antal laboratorietests, der karakteriserer leverens funktionelle tilstand, og som anbefales til brug ved vurdering af sygdommens sværhedsgrad. Til praktisk arbejde er det dog nødvendigt at bestemme et minimumssæt af laboratorieindikatorer, der for det første mest fuldt ud afspejler graden af funktionel leversvigt og for det andet kan kendetegnes ved specificitet.

I dette minimale kompleks lægger vi stor vægt på bestemmelsen af total bilirubin og dets fraktioner i blodserumet, vurderingen af leverens proteinsyntetiserende funktion primært ved hjælp af blodkoagulationsfaktorer og sublimatiteren, samt studiet af enzymers aktivitet med forskellig subcellulær lokalisering.

Bilirubin og dets fraktioner

Jo mere alvorlig sygdommens form er, desto højere er bilirubinniveauet i blodserumet. Ved milde former overstiger det samlede bilirubinindhold i langt de fleste tilfælde (95%) ikke 85 μmol/l og er i gennemsnit 57,7+25,9 μmol/l ifølge Jendrassik-Gleghorn-metoden; ved moderate former ligger det samlede bilirubinniveau i 80% af tilfældene mellem 85 og 170 μmol/l, med et gennemsnit på 111,3±47,4 μmol/l; ved alvorlige former har næsten alle patienter et samlet bilirubinniveau på 140 til 250 μmol/l. Forskellen mellem disse værdier er statistisk signifikant (T>2 ved p 0,05).

Graden af hyperbilirubinæmi svarer således til sværhedsgraden af leverskaden. Det er dog ofte vanskeligt at vurdere sygdommens sværhedsgrad udelukkende ud fra det samlede bilirubinniveau i blodserumet, da der er tilfælde af alvorlig hepatitis, hvor niveauet af total bilirubin i blodserumet ikke er mere end 85 μmol/l, og omvendt er der tilfælde med for høje totale bilirubinniveauer (op til 400 μmol/l) med moderat skade på leverparenkym. Hos sådanne patienter dominerer den kolestatiske komponent i mekanismen for pigmentstofskifteforstyrrelser. Derfor lægges der særlig stor vægt på ukonjugeret (indirekte) bilirubin i vurderingen af sværhedsgraden af viral hepatitis, hvis indhold i alvorlige former stiger i gennemsnit 5-10 gange i forhold til normen, mens der i milde og moderate former kun ses en stigning på 1,5-2 gange. Sygdommens sværhedsgrad afspejles bedst i monoglucuronidfraktionen, som i milde former overstiger normale værdier med 5 gange og i moderate former - med 10 gange eller mere. En stigning i monoglucuronidfraktionen kan dog næppe betragtes som en indikator for alvorlig leverskade, da dens stigning konstant ses ved kolestatisk og endda mekanisk gulsot. Derfor er det bedre at fokusere på indholdet af ukonjugeret bilirubin ved hjælp af Jendrassik-Gleghorn-metoden, når man vurderer sværhedsgraden. En stigning i den ukonjugerede fraktion indikerer en overtrædelse af pigmentkonjugering i leverceller og tjener derfor som en indikator for udbredte nekrobiotiske processer i leverparenkym.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Indikatorer for leverens proteinsyntetiserende funktion

Leverens ledende rolle i proteinsyntesen er blevet vist i adskillige undersøgelser af indenlandske og udenlandske forfattere. Det er blevet bevist, at albuminer, fibrinogen, protrombin, proconvertin og hoveddelen af α- og Y-globuliner, såvel som komplekse proteinkomplekser (glyko- og lipoproteiner, ceruloplasmin, transferrin osv.) hovedsageligt syntetiseres i hepatocytternes ribosomer. Det skal bemærkes, at bestemmelsen af det totale protein i blodserum ikke kan bruges til at vurdere sygdommens sværhedsgrad, da de digitale værdier for milde, moderate og svære former for virale hepatocytter hos patienter ikke adskiller sig væsentligt. Det samme kan siges om blodets proteinspektrum, som, selvom det er karakteriseret ved en vis dysproteinæmi i hepatitis A på grund af et fald i albuminniveauet og en stigning i Y-globuliner, afhænger graden af ekspression af disse ændringer kun lidt af sygdommens sværhedsgrad.

Blandt de laboratorieparametre, der karakteriserer leverens proteinsyntetiserende funktion, er det vigtigste for vurdering af sværhedsgraden af viral hepatitis bestemmelsen af blodkoagulationsfaktorer i blodserumet. Jo mere alvorlig hepatitisformen er, desto lavere er protrombinindholdet i blodserumet. Det samme kan siges om fibrinogen og især proconvertin. Disse blodkoagulationsfaktorer syntetiseres udelukkende i leveren, og derudover er deres halveringstid fra flere timer (proconvertin) til 3 dage (fibrinogen), hvilket forudbestemmer et hurtigt og uopretteligt fald i niveauet af fibrinogen og proconvertin, selv ved milde former for viral hepatitis. Et fald i niveauet af proconvertin observeres selv i tilfælde, hvor sygdommen opstår med et normalt niveau af bilirubin. Der er fastslået en afhængighed af indholdet af fibrinogen og proconvertin af sygdomsforløbet: med et jævnt cyklisk forløb normaliseres deres indhold hurtigt, et langsigtet fald i niveauet svarer til et langvarigt sygdomsforløb, hvilket kan bruges til prognose.

Ved hepatitis A stiger koncentrationen af næsten alle aminosyrer i blodserumet. Udskillelsen af de fleste aminosyrer med urinen er også forhøjet. Graden af hyperaminoacidæmi og hyperaminoaciduri er direkte afhængig af sygdommens sværhedsgrad. På højdepunktet af kliniske manifestationer i milde former af sygdommen overstiger det samlede indhold af aminosyrer i blodserum kontrolværdierne med gennemsnitligt 2 gange, og i daglig urin - med 1,4 gange, i moderat - med 3 og 1,7 gange, og i alvorlige former - med henholdsvis 4 og 2,2 gange.

Leverens proteinsyntetiserende funktion kan også indirekte bedømmes ved ændringer i kolloidreaktioner - sublimat- og thymoltesten. Thymoltestværdien afhænger dog kun lidt af leverskadens sværhedsgrad og kan ikke bruges til at vurdere sværhedsgraden af viral hepatitis. Sublimattesten er af større betydning for at vurdere sværhedsgraden af viral hepatitis, hvis værdi næsten altid falder i alvorlige former, mens den i milde former forbliver inden for normalområdet.

Aktivitet af enzymer med forskellig subcellulær lokalisering. Eksperimentet viste, at når hepatocytter beskadiges af kulstoftetrachlorid, er de første, der kommer ind i blodet, cytoplasmatiske enzymer, der ikke er forbundet med cellulære organeller - aldolaser, transaminaser, laktatdehydrogenaser og andre stoffer; ved dybere skade frigives enzymer med mitokondrielle, lysosomale og andre intracellulære lokaliseringer. Disse data underbygger teoretisk definitionen af enzymaktivitet med forskellig subcellulær lokalisering til vurdering af sværhedsgraden af leverskade.

Cytoplasmatiske enzymer

Efterhånden som sværhedsgraden af viral hepatitis stiger, øges aktiviteten af cytoplasmatiske enzymer: i milde former af sygdommen overstiger de leverspecifikke F-1-FA-niveauer i blodet værdierne hos raske individer med 11 gange, i moderate former - med 18 gange og i alvorlige former - med 24 gange. Aktiviteten af lever-LDH overstiger normen med henholdsvis 3, 6 og 8 gange. Niveauerne af andre cytoplasmatiske enzymer - ALT, AST, F-1-6-FA - afhænger dog mindre af sværhedsgraden. I milde former steg ALT-aktiviteten således med 6 gange, i moderate former - med 6,4 gange og i alvorlige former - med 8 gange. Aktiviteten af F-1-6-FA, laktatdehydrogenase osv. korrelerer også dårligt med sygdommens sværhedsgrad.

Derfor anbefales det blandt de mange cytoplasmatiske enzymer til vurdering af sværhedsgraden af viral hepatitis at bestemme aktiviteten af organspecifikke leverenzymer F-1-FA og den femte fraktion af laktatdehydrogenase i blodserum, hvorimod de ikke-specifikke leverenzymer ALT, AST, F-1-6-FA og andre cytoplasmatiske enzymer ikke kan anbefales til disse formål.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Mitokondrielle enzymer

Ifølge de fleste forfattere øges aktiviteten af mitokondrielle enzymer i blodserumet primært ved alvorlig leverskade.

Aktiviteten af mitokondrieenzymer stiger hos alle patienter med viral hepatitis, og jo mere alvorlig sygdommen er, desto højere er aktiviteten. I sygdommens akutte periode har halvdelen af patienterne med moderate former og alle patienter med alvorlige former MDG-4 i deres blodserum, hvilket ikke observeres i milde former. Aktiviteten af glutamatdehydrogenase i milde former overstiger kontrolværdierne med 5 gange, i moderate former - med 9 gange, og i alvorlige former - med 18 gange. En lignende afhængighed observeres i andre enzymer med mitokondriel lokalisering. Disse data giver os mulighed for at anbefale bestemmelse af aktiviteten af mitokondrieenzymer for at vurdere sværhedsgraden af viral hepatitis.

Lysosomale enzymer

Ved viral hepatitis er hepatocytlysosomer naturligt involveret i den patologiske proces, og tidspunktet for deres involvering svarer til udtalte morfologiske ændringer i leverparenkym.

I den akutte periode med viral hepatitis øges aktiviteten af RNase, leucinaminopeptidase, cathepsin D og C hos alle patienter, og den er højere, jo mere alvorlig leverskaden er. Der observeres et omvendt forhold for cathepsin B og især A, hvis aktivitet viser en klar tendens til at falde med stigende sværhedsgrad af sygdommen.

Proteolysehæmmere

I øjeblikket er 6 proteolysehæmmere kendte og velundersøgte: alfa1-antitrypsin (a1-AT), a2-makroglobulin (a-MG), antithrombin III, C _II- inaktivator, a-antichymotrypsin og inter-a-antitrypsin. Alle proteinasehæmmere syntetiseres næsten udelukkende af leveren. Dette bestemmer deres betydning for vurderingen af sværhedsgraden af viral hepatitis. Blandt alle proteolysehæmmere har a2-MG og a1-AT den største kliniske betydning. Det er kendt, at a1-AT tegner sig for omkring 90% af den samlede aktivitet af alle hæmmere. Det hæmmer aktiviteten af trypsin, plasmin, chymotrilsin, elastase osv. Selvom α2-MG tegner sig for omkring 10% af den samlede antiproteolytiske aktivitet i blodserum, tiltrækker det primært klinikeres opmærksomhed, fordi det ikke kun hæmmer trypsin, chymotrypsin, plasmin, thrombin og elastase, men også aktiviteten af de fleste levervævskathepsiner, som er forbundet med autolysesyndromet ved viral hepatitis. Det antages også, at α2-MG spiller rollen som en regulator af koagulations- og kininsystemerne, som er af stor betydning i patogenesen af viral hepatitis.

Blodindholdet af a1AT i milde, moderate og svære former for viral hepatitis stiger proportionalt med sygdommens sværhedsgrad, mens niveauet af a2-MG derimod falder. Det skal dog bemærkes, at forskelle i indholdet af disse inhibitorer afhængigt af sygdommens sværhedsgrad ikke altid er pålidelige.

Blodlipidindekser

Ved viral hepatitis hos børn observeres signifikante ændringer i blodserumets lipidspektrum. I den akutte periode stiger indholdet af triglycerider, fosfolipider, ikke-esterificerede fedtsyrer (NEFA), mono-, diglycerider og frit kolesterol i alle former af sygdommen. Ekspressionsgraden af disse lidelser afhænger direkte af sygdommens sværhedsgrad. Hvis indholdet af triglycerider, fosfolipider, mono-, diglycerider, frit kolesterol og totale lipider i milde former stiger med gennemsnitligt 50%, så stiger det i moderate og svære former mere end 2 gange.

Indholdet af NEFA stiger endnu mere markant. I milde former overstiger deres mængde de normale værdier med 2-3 gange, og i alvorlige former - med 4-5 gange. En anden afhængighed karakteriserer dynamikken i kolesterolestere: i milde former er deres indhold inden for det normale område, i alvorlige former - under normen med 40-50%. Niveauet af total kolesterol afhænger ikke af sygdommens sværhedsgrad. Ved alle former for viral hepatitis har mængden af total kolesterol en tendens til at stige, primært på grund af stigningen i den frie fraktion. Kolesterolesterificeringskoefficienten falder mere, jo mere alvorlig sygdomsformen er. I mild form er den i gennemsnit 0,53 ± 0,009, i moderat form - 0,49 ± 0,015, i alvorlig form - 0,41 ± 0,013 (normal - 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Nogle indikatorer for interstitiel metabolisme

En universel rolle i den mellemliggende metabolisme af proteiner, fedtstoffer og kulhydrater tilhører processerne med biologisk acetylering, hvis aktivitet hovedsageligt er forbundet med aktiviteten af coenzym A (CoA) og afhænger af leverens funktionelle tilstand. Coenzym A aktiverer organiske syrer under påvirkning af de tilsvarende enzymer og danner thioestere med dem - energirige forbindelser, der kan deltage i reaktioner med en række forskellige forbindelser i cellen. Gennem CoA forbindes kulhydrat- og fedtstofskiftet med tricarboxylsyrecyklussen (Krebs-cyklus). CoA deltager i syntesen af en bred vifte af forbindelser: kolesterol, steroidhormoner, i oxidationen af frie fedtsyrer, oxidativ decarboxylering af pyruvat osv.

Kroppens acetyleringskapacitet kan bedømmes ud fra procentdelen af acetylerede sulfonamider, der udskilles i den daglige urin efter en dosis hvidt streptocid i en dosis på 0,1-0,3 g pr. dosis. Intensiteten af acetyleringsprocesserne for sulfonamider afhænger direkte af den biologiske aktivitet af acetyleringsprocesserne i kroppen. Ved at bestemme procentdelen af acetylerede sulfonamider kan man derfor indirekte bedømme de cytobiokemiske processer, der forekommer i leverceller.

Hos raske mennesker er evnen til acetylering i gennemsnit 52,5 ± 0,93 %. Ved viral hepatitis er evnen til acetylering på sygdommens højdepunkt signifikant reduceret: i mild form - til 44 ± 1,38 %, i moderat form - til 38 ± 1,25, og i svær form - til 30,6 + 3,33 %.

Af de andre indikatorer for interstitiel metabolisme, der er relateret til vurderingen af leverens funktionelle tilstand, og dermed vurderingen af sygdommens sværhedsgrad, bør man være opmærksom på bestemmelsen af indholdet af pyruvinsyre og mælkesyre, som, som bekendt, spiller en vigtig rolle i processerne for nedbrydning og syntese af kulhydrater. Dynamikken i de gennemsnitlige pyruvatværdier er omvendt proportional med dens evne til at acetylere sulfonamider. I mild form overstiger pyruvatkoncentrationen de normale værdier med 2 gange, i moderat form - med 2,5 gange, og i alvorlig form - med 4 gange.

Således kan man sige, at leverens funktionelle tilstand afspejles i forskellige biokemiske indikatorer, men ingen af dem i individuelle værdier, aktiviteten af specifikke levercelleenzymer (F-1-FA, GLDG osv.) overstiger standarderne med 5-10 gange.

Sygdomsforløbet er cyklisk. Varigheden af den ikteriske periode er i gennemsnit 7-10 dage. Normalisering af leverstørrelsen sker på den 25.-35. dag. Omkring samme tid er dens funktionelle tilstand fuldstændig genoprettet. Kun hos 5% af patienterne tager sygdommen et langvarigt forløb.

Differentialdiagnose af hepatitis A

I den præikteriske periode af hepatitis A stilles diagnosen ARVI fejlagtigt i 70-90% af tilfældene. Vanskelighederne ved diagnosen ligger i, at der i den indledende periode af hepatitis A undertiden opdages let hyperæmi i slimhinden i orofarynx eller tilstoppet næse. Det skal dog tages i betragtning, at forkølelsesfænomener (hoste, løbende næse) ikke er typiske for hepatitis A, og hvis de opstår, er de normalt forårsaget af restvirkninger af ARVI eller er en konsekvens af det kombinerede forløb af hepatitis A og ARVI. Sygdommens dynamik er vigtig for differentialdiagnosen. Hos patienter med hepatitis A kan symptomer på forgiftning fortsætte, når kropstemperaturen falder. Dyspeptiske lidelser (kvalme, opkastning) fortsætter, mavesmerter opstår ofte, leveren forstørres, hvilket ikke er typisk for luftvejsinfektioner.

Diagnostiske fejl kan opstå, når man skelner mellem hepatitis A og tarminfektioner, akut blindtarmsbetændelse, helminthisk invasion, mesadenitis osv. Analyse af diagnostiske fejl overbeviser os om, at objektive vanskeligheder kun eksisterer på 1.-2. dag fra sygdommens begyndelse, når der ikke er karakteristiske tegn på ovennævnte sygdomme og hepatitis A. I modsætning til tarminfektion er opkastning med hepatitis A ikke hyppig, løs afføring i den præikteriske periode er ekstremt sjælden, hvorimod akut tarminfektion er karakteriseret ved forekomsten af hyppig løs afføring med patologiske urenheder efter opkastning. En objektiv undersøgelse afslører rumlen og smerter langs tarmene; hvis der observeres smerter med hepatitis A, er det udelukkende forbundet med leverområdet.

Ved helminthisk invasion, ligesom ved hepatitis A, kan der være klager over dårlig appetit, sløvhed, svaghed, mavesmerter, kvalme og endda opkastning, men disse klager bemærkes i flere uger og endda måneder, hvorimod den præikteriske periode med hepatitis A næsten aldrig varer mere end 7 dage, oftere varer den 3-5 dage.

Nogle patienter med hepatitis A kan have ret stærke smerter i prodromalperioden, og i nogle tilfælde tages de for akut blindtarmsbetændelse, akut pankreatitis eller andre sygdomme i maveorganerne. Ved hepatitis A er abdominal palpation normalt smertefri, maven er blød, og der er smerter i leverområdet. Der er ingen spænding i rectus abdominis-musklerne eller symptomer på peritoneal irritation, selv i tilfælde af stærke mavesmerter. Det er vigtigt at overveje, at smertesyndromet ved hepatitis A opstår på grund af akut hævelse af leveren, og det er altid muligt at opdage dens skarpe forstørrelse og smerter under palpation, hvorimod smerten ved akut blindtarmsbetændelse normalt er lokaliseret i den højre iliacregion, og ved akut pankreatitis bestemmes smerten i projektionen af bugspytkirtlen. Ved differentialdiagnostik af hepatitis A med kirurgiske sygdomme i maveorganerne er det vigtigt at tage højde for temperaturreaktionens art, pulsfrekvens, tungens tilstand og især arten af ændringer i det perifere blod - med hepatitis A er der en tendens til leukopeni og lymfocytose, mens der ved akut blindtarmsbetændelse, pankreatitis og anden kirurgisk patologi observeres leukocytose af neutrofil karakter. Derudover er det med hepatitis A i tilfælde af en korrekt indsamlet anamnese næsten altid muligt at identificere forstyrrelser i patientens tilstand et par dage før mavesmerterne opstår - en stigning i kropstemperatur, dårlig appetit, utilpashed - i modsætning til akut mave, hvor sygdommen opstår akut, og mavesmerter fungerer som de første tegn på sygdommen.

Af laboratoriemetoderne i den præikteriske periode er biokemiske tests af stor betydning, og først og fremmest enzymatiske tests. En stigning i aktiviteten af enzymerne ALT, F-1-FA og andre indikatorer observeres allerede før de første kliniske symptomer på hepatitis A optræder, hvorimod aktiviteten af disse enzymer ikke stiger signifikant ved alle andre sygdomme, hvor der udføres differentialdiagnostik. En stigning i thymol-testindikatoren samt en stigning i niveauet af konjugeret bilirubin i blodserum bør betragtes som en pålidelig diagnostisk test i den prodromale periode af hepatitis A. For nøjagtig diagnose af hepatitis A anvendes bestemmelse af specifikke markører for sygdommen - påvisning af anti-HAV klasse IgM i blodserum.

I differentialdiagnostik af hepatitis A i den ikteriske periode synes det vigtigt at besvare spørgsmålet i første fase: hvilken type gulsot (suprahepatisk, hepatisk, subhepatisk) har vi at gøre med i hvert enkelt tilfælde. Identifikation af typen af gulsot ud fra placeringen af den primære forstyrrelse i pigmentmetabolismen er meget vilkårlig, men en sådan tilgang letter i betydelig grad en målrettet undersøgelse af patienten og tjener som en begrundelse for behovet for differentieret behandling.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Suprahepatisk gulsot

De opstår som følge af øget hæmolyse af erytrocytter og overdreven dannelse af ukonjugeret bilirubin under forhold med nedsat funktionel leveraktivitet. Denne type gulsot forekommer ved arvelige og erhvervede hæmolytiske anæmier, forskellige forgiftninger, massive blødninger osv. Sfærocytisk hæmolytisk anæmi, erytrocyt-enzymopati og andre sjældne former for anæmi forårsaget af hæmoglobinpatologi forveksles undertiden med viral hepatitis. Diagnostiske fejl i disse tilfælde er primært forbundet med undervurdering af anamnestiske data, der indikerer sygdommens familiære natur, samt med forkert fortolkning af kliniske manifestationer og sygdomsforløbet. Ved differentialdiagnostik bør man huske på det langvarige bølgelignende forløb af hæmolytisk anæmi fra en tidlig alder, og en objektiv undersøgelse afslører altid mere eller mindre udtalt anæmi og, vigtigst af alt, en betydelig stigning i miltens størrelse; leveren kan også være forstørret, men moderat, gulsot kan være svag selv under en krise. Urinen forbliver ofte lys eller ændrer sig lidt på grund af en stigning i mængden af urobilin, bilirubin detekteres ikke i urinen. I blodserumet er indholdet af udelukkende ukonjugeret bilirubin forhøjet. Andre biokemiske parametre (enzymaktivitet, thymoltestniveau) ændres ikke. Farven på afføring ved hæmolytisk anæmi er i modsætning til viral hepatitis mørkebrun på grund af en stor mængde stercobilinogen. Diagnosen hæmolytisk anæmi bekræftes af ændringer i blodet: nedsat hæmoglobin- og erytrocytindhold, mikrosfærocytose, reticulocytose og nedsat osmotisk resistens hos erytrocytter over for hypotoniske natriumchloridopløsninger.

I typiske tilfælde giver differentialdiagnostik af arvelig sfærocytisk anæmi med hepatitis A ikke større vanskeligheder. Vanskeligheder kan opstå i tilfælde, hvor niveauet af konjugeret bilirubin i blodet begynder at stige ved langvarig hæmolytisk anæmi, og der opstår mavesmerter, mens der kan dannes pigmentsten i galdegangene eller galdeblæren på grund af overskydende bilirubin, hvilket forårsager kliniske manifestationer af mekanisk gulsot og kalkløs kolecystitis.

Hepatitis A kan i vid udstrækning ligne hæmolytisk gulsot af autoimmun oprindelse, ledsaget af høj temperatur, hovedpine, moderat gulsot og hyperbilirubinæmi. Diagnosen i disse tilfælde er baseret på tilstedeværelsen af hurtigt udviklende anæmi, der ikke er karakteristisk for hepatitis A, samt på uoverensstemmelsen mellem mild gulsot og svær forgiftning. Af laboratorieindikatorerne er autoimmun anæmi karakteriseret ved leukocytose, retikulocytose og øget ESR, mens indikatorerne for funktionelle leverprøver er en smule ændrede. Diagnosen af autoimmun hæmolytisk anæmi bekræftes ved påvisning af anti-erytrocyt-antistoffer ved hjælp af direkte og indirekte Coombs-reaktion, og diagnosen af hepatitis A bekræftes ved tilstedeværelsen af specifikke antistoffer - anti-HAV klasse IgM.

Sjældnere former for hæmolytisk anæmi forbundet med hæmoglobinpatologi og erytrocytisk fermentopati kan også fejlagtigt diagnosticeres som viral hepatitis, da den førende kliniske manifestation af sygdommen er gulsot. For at stille en diagnose i disse tilfælde kræves en særlig hæmatologisk undersøgelse: bestemmelse af hæmoglobinets natur og indholdet af enzymer i erytrocytter.

Levergulsot

Levergulsot er heterogene i deres opståelsesmekanisme; de kan opstå som følge af nedsat funktion af bilirubinoptagelse, konjugering eller udskillelse af leverceller. I tilfælde, hvor funktionen af bilirubinoptagelse er overvejende nedsat, akkumuleres ukonjugeret bilirubin i blodserumet, og et billede karakteristisk for Gilberts syndrom fremkommer; ved nedsat konjugering (glukuronidering) af bilirubin opstår Crigler-Pajar syndrom, og ved nedsat udskillelse af konjugeret bilirubin fremkommer et billede af Dubin-Johnson eller Rotors syndromer.

Patienter med Gilberts syndrom indlægges oftest fejlagtigt på hepatitisafdelingen, og vanskeligheder med differentialdiagnose er mulige, når gulsot som en manifestation af funktionel hyperbilirubinæmi opstår på baggrund af en eller anden sygdom: akut respiratorisk virusinfektion, akut tarminfektion osv. I dette tilfælde skaber symptomer som feber, kvalme, opkastning, der går forud for gulsot, et billede af den præikteriske periode med viral hepatitis og synes at demonstrere sygdommens cykliske natur. Kontakt med en patient med hepatitis A komplicerer især diagnosen. Til diagnose af funktionel hyperbilirubinæmi er anamnesedata om den familiære natur af gulsot af stor betydning. Hyperbilirubinæmi har et bølgeformet forløb med perioder med øget gulsot, der falder sammen med forskellige stressforhold: fysisk anstrengelse, akut respiratorisk virusinfektion osv. Den endelige diagnose stilles efter en laboratorietest. Ved funktionel hyperbilirubinæmi øges indholdet af ukonjugeret bilirubin i blodserumet, og aktiviteten af hepatocellulære enzymer forbliver inden for normale værdier. Det er meget vanskeligere at stille den korrekte diagnose i tilfælde, hvor niveauet af den konjugerede fraktion stiger med funktionel hyperbilirubinæmi, samtidig med en stigning i niveauet af ukonjugeret bilirubin. Blandt de observerede patienter med funktionel hyperbilirubinæmi havde næsten halvdelen et forhøjet indhold af den konjugerede fraktion, men bilirubin-indikatoren oversteg ikke 25% (ved viral hepatitis er den 3-5 gange højere), og aktiviteten af hepatocellulære enzymer (APT, AST, F-1-FA osv.) ændrede sig ikke signifikant.

I sjældne tilfælde opstår der objektive vanskeligheder ved differentialdiagnosen af hepatitis A med Dubin-Johnson og Rotor syndromer, hvor pigmentmetabolismeforstyrrelser opstår i stadiet af bilirubinudskillelse fra hepatocytter, og derfor stiger niveauet af den konjugerede bilirubinfraktion i blodserum, ligesom ved hepatitis A, overvejende, og der observeres mørkfarvning af urin og misfarvning af afføring. I modsætning til hepatitis A opstår gulsot ved disse pigmenthepatoser dog på baggrund af normal temperatur og ledsages ikke af symptomer på forgiftning. Leveren er ikke signifikant forstørret. Aktiviteten af leverenzymer og thymoltestindikatorerne forbliver inden for det normale område.

Angiocolecystitis og angiohepatokolecystitis

Nogle gange er det nødvendigt at skelne hepatitis A fra angiohepatocholecystitis eller angiohepatocholecystitis, som kan have mild ikterus og en kortvarig ændring i urinens farve. I modsætning til hepatitis A er de mest almindelige klager ved angiohepatocholecystitis paroxysmale eller ømme mavesmerter, især i højre hypokondrium, kvalme, periodisk tilbagevendende opkastning, dårlig appetit, intolerance over for visse typer fødevarer, især fedtholdige fødevarer. Sådanne patienter har ofte langvarig subfebril temperatur, forbigående ledsmerter, ofte tendens til forstoppelse og undertiden periodisk tynd afføring. Angiocholecystitis kan have en akut indsættende effekt med en stigning i kropstemperatur, opkastning og paroxysmale mavesmerter. En objektiv undersøgelse afslører ofte en let forstørret lever, ømhed og muskelspændinger ved palpation i højre hypokondrium. Der kan være mild ikterus eller subicterus i senehinden. Der er ingen udtalt ikterus i huden ved angiohepatocholecystitis og angiohepatocholecystitis, milten er normalt ikke palpabel. Ændringer i farven på urin og afføring er inkonstante og kortvarige. Under laboratorietests er niveauet af bilirubin i blodet normalt ikke forhøjet eller er let forhøjet på grund af den konjugerede fraktion. Aktiviteten af leverspecifikke enzymer kan kun være let forhøjet hos individuelle patienter. I disse sjældne tilfælde er det især vigtigt at vurdere sygdommens kliniske forløb korrekt: fravær af en præikterisk periode, varigheden af subjektive klager uden signifikant dynamik i kliniske symptomer, smerter i galdeblærens projektion, varigheden af feber osv. Slim, bakterier eller lamblia findes i galden, der opnås under duodenal intubation, og ultralyd afslører tegn på inflammation: fortykkede galdeblærens vægge, stagnation og nedsat udledning af galde. I det perifere blod; moderat leukocytose, neutrofili, øget ESR, som i kombination med kliniske manifestationer hjælper med at stille diagnosen angiocholecystitis.

Mange symptomer, der er karakteristiske for hepatitis A, observeres også i andre infektiøse (yersiniose, ikterohæmoragisk leptospirose, infektiøs mononukleose osv.) og ikke-infektiøse (akut leukæmi, kolelithiasis, levertumor osv.) sygdomme.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Yersiniose

Det er særligt vanskeligt at skelne hepatitis A fra yersiniose, som opstår ved leverskade. I disse tilfælde kan sygdommen, ligesom ved hepatitis A, manifestere sig med en stigning i kropstemperatur, symptomer på forgiftning, mavesmerter, en forøgelse af leverens størrelse, milten og ændringer i farven på urin og afføring. I blodserumet ved yersiniose ses en stigning i bilirubinniveauet og høj aktivitet af hepatocellulære enzymer, hvilket gør disse sygdomme klinisk meget ens. I modsætning til hepatitis A observeres der dog oftere langvarig feber ved leverformen af yersiniose. Hos nogle patienter optræder et lille punktudslæt på huden mod en hyperæmisk baggrund, hovedsageligt i lyskefolderne, omkring leddene, på hænder og fødder. Hvid dermografi er karakteristisk, undertiden er ledsmerter, katarrfænomener almindelige, injektion af senehindekar og kortvarig tarmlidelse. Laboratorieforskningsmetoder er af afgørende betydning for diagnosen. Ved yersiniose påvises konstant moderat leukocytose, neutrofili og forhøjet ESR i det perifere blod, og en relativt lav thymoltestværdi findes i en biokemisk undersøgelse, hvilket er fuldstændig ukarakteristisk for hepatitis A. I sjældne tilfælde er differentialdiagnose kun mulig baseret på resultaterne af en specifik undersøgelse for hepatitis A og yersiniose.

Leptospirose

Den ikteriske form af leptospirose (icterohemorrhagisk leptospirose) adskiller sig fra hepatitis A ved sin sommersæsonbestemthed, hurtige sygdomsdebut med en kraftig stigning i kropstemperatur, kulderystelser og svær hovedpine. Muskelsmerter er karakteristiske, især i læg- og occipitale muskler, hævelse og hyperæmi i ansigtet, injektion af senehindekarrene, hududslæt og blødninger samt herpesudslæt. På toppen af forgiftningen opdages nyreskade, der manifesterer sig ved nedsat diurese, proteinuri, hæmaturi og cylindruri. Gulsot i slimhinder og hud optræder normalt på 3.-5. dag af sygdommen og kan være mild eller moderat. Med forekomsten af gulsot fortsætter symptomerne på forgiftning, hvilket ikke er typisk for hepatitis A. Sygdommen er karakteriseret ved symptomer på skade på centralnervesystemet: forvirring, delirium, agitation, meningeale fænomener, hvilket er fuldstændig ukarakteristisk for hepatitis A. Ved leptospirose påvises høj leukocytose, neutrofili, øget ESR i det perifere blod, anæmi, trombocytopeni, eosinopeni er mulige. Biokemiske undersøgelser i blodet viser et øget indhold af både konjugerede og ukonjugerede fraktioner af bilirubin, aktiviteten af levercelleenzymer stiger ikke kraftigt, thymoltestindikatorerne forbliver ofte inden for det normale område.

Infektiøs mononukleose

Infektiøs mononukleose kan kun ligne hepatitis A, hvis den ledsages af gulsot. Sådanne former for infektiøs mononukleose er sjældne - 2,7% af tilfældene. Gulsot opstår på højdepunktet af infektiøs mononukleose og forsvinder parallelt med forsvinden af andre manifestationer af sygdommen.

Udseendet af gulsot afhænger ikke af graden af leverforstørrelse. Gulsot er normalt mild i intensitet og dominerer ikke sygdommens kliniske billede. Infektiøs mononukleose er især karakteriseret ved skade på lymfoidringen i oropharynx, forstørrelse af de cervikale lymfeknuder og forstørrelse af milten. Karakteristiske ændringer i det perifere blod er af stor diagnostisk betydning: leukocytose, lymfocytose, monocytose og især forekomsten af et stort antal atypiske mononukleære celler. Disse celler opdages ofte i de første dage af sygdommen eller på dens højdepunkt, og kun hos nogle patienter optræder de efter 1-1,5 uger. Hos de fleste patienter kan atypiske mononukleære celler detekteres inden for 2-3 uger fra sygdommens begyndelse, nogle gange forsvinder de ved udgangen af den 1. - begyndelsen af den 2. uge. I 40% af tilfældene detekteres de i blodet i en måned eller længere. I biokemiske tests for infektiøs mononukleose observeres en moderat stigning i aktiviteten af ALT, AST, F-1-FA. I modsætning til hepatitis A er disse ændringer imidlertid inkonstante og svagt udtrykte, mere karakteristiske er en stigning i niveauet af udskillelsesenzymer - ALT, ALP, GGT, samt dysproteinæmi. I tvivlstilfælde anvendes specifikke forskningsmetoder til at stille en diagnose.

Subhepatisk gulsot

Objektive vanskeligheder kan opstå ved differentialdiagnosen af hepatitis A med subhepatisk gulsot, som opstår på grund af mekanisk obstruktion af den normale udstrømning af galde. Galdeudstrømningen kan være blokeret af tumorer i hepatopankreatoduodenalzonen, cyster i den fælles galdegang, sten i galdegangen osv. Diagnostiske fejl i disse tilfælde forekommer normalt kun i de tidlige stadier af sygdommen og skyldes ofte undervurdering af anamnestiske data (forekomst af gulsot som det første symptom på sygdommen i fravær af forgiftningssymptomer, paroxysmale mavesmerter og intermitterende gulsot). Smerten er særlig alvorlig ved gulsot af kalklignende oprindelse. Hos patienter med mekanisk gulsot af tumorgenese kan smertesyndromet være fuldstændigt fraværende. Differentialdiagnostik i disse tilfælde kan være vanskelig, især hvis gulsot opstår efter en kortvarig stigning i kropstemperaturen. Alle subhepatiske gulsot er karakteriseret ved et langvarigt forløb og forekommer med mere eller mindre udtalte symptomer på kolestase; kongestiv gulsot, kløende hud, spor af kradsning. Ved en objektiv undersøgelse af sådanne patienter kan man opdage Ortners symptomer, Murphys symptomer (ved kolelithiasis) og Courvoisiers symptom (ved en tumorproces). Graden af leverforstørrelse har ingen differentialdiagnostisk værdi, men alligevel observerede vi ved gulsot forbundet med en tumorproces undertiden en asymmetrisk forstørrelse af leveren og tuberøsitet ved palpation. Ved blokering af den fælles galdegang med en sten bestemmes smertesyndrom næsten altid i galdeblærens projektion, men ikke i leverkantens projektion. En forøgelse af miltens størrelse er generelt ikke karakteristisk for mekanisk gulsot.

Af laboratoriedataene er høj aktivitet af leverudskilte enzymer i blodserum særligt typisk for subhepatisk gulsot: SF, LAP, GGT, 5-nukleotidase, mens aktiviteten af levercelleenzymer (ALT, AST, F-1-FA osv.) forbliver normal eller let forhøjet i sygdommens første dage. Ved mekanisk gulsot er niveauet af konjugeret (direkte) bilirubin i blodet forhøjet i lang tid, og der påvises høje niveauer af total kolesterol og beta-lipoproteiner, hvilket også indikerer forekomsten af kolestasesyndrom i forbindelse med gulsots tilstedeværelse.

Ændringer i det perifere blod er inkonstante, men med mekanisk gulsot observeres ofte moderat leukocytose, neutrofili, båndskift og øget ESR, hvilket ikke observeres ved viral hepatitis.

Ofte er særlige forskningsmetoder af afgørende betydning i diagnosen af hepatitis A: ultralyd, endoskopi, radiografi, scintigrafi, laparoskopi osv., samt negative testresultater for specifikke markører for viral hepatitis.