Hepatitis B: diagnose

Diagnosen af hepatitis B stilles på baggrund af en analyse af kombinerede kliniske og laboratoriedata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinisk diagnostik af hepatitis B

Af de kliniske symptomer er følgende betydningsfulde: gradvis sygdomsdebut med normal eller subfebril kropstemperatur, forekomst af infektiøs asteni i form af generel sløvhed, svaghed, muskel- eller ledsmerter, forekomst af hududslæt. Af betydning er en relativt lang præikterisk periode og manglende forbedring af velværet eller endda forværring med forekomst af gulsot. Alle disse kliniske symptomer kan klassificeres som suggestive, da deres tilstedeværelse ikke er nødvendig for hepatitis B og desuden er mulig ved anden viral hepatitis. De understøttende diagnostiske tegn inkluderer forekomsten af udtalt hepatosplenisk syndrom hos patienten, fastslåelse af gradvist fremadskridende gulsot. Kun ved hepatitis B er der en stigning i den gullige misfarvning af huden og synlige slimhinder i 5-7 dage eller mere. Herefter kan man normalt se det såkaldte "gulsotplateau", når det forbliver intenst uden tendens til hurtigt at falde i yderligere 1-2 uger. Lignende dynamik i leverstørrelse kan observeres, sjældnere - milt. Intensiteten af urinfarvning og misfarvning af afføring gentager nøje kurven for gulsots sværhedsgrad og er i direkte korrelation med niveauet af konjugeret bilirubinfraktion i blodet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Epidemiologisk diagnostik af hepatitis B

Af de epidemiologiske data til diagnose af hepatitis B er indikationer af tidligere operationer, tilstedeværelsen af blodtransfusioner, injektioner og andre manipulationer forbundet med en krænkelse af hudens eller slimhindernes integritet 3-6 måneder før sygdommen, samt tæt kontakt med en patient med kronisk hepatitis B eller en HBV-bærer vigtige.

I betragtning af den store betydning af anamnestiske data om tilstedeværelsen af parenterale manipulationer for diagnosen hepatitis B, er det nødvendigt at advare mod overvurdering af disse. Ifølge vores klinik kan der hos omkring en fjerdedel af de observerede patienter med hepatitis B slet ikke observeres parenterale manipulationer i anamnesen. I disse tilfælde forekommer infektion under tæt kontakt med virusbæreren gennem skjulte mikrotraumer. Denne smittevej for hepatitis B-virus er især almindelig i familier eller lukkede børneinstitutioner, og fokalitet af hepatitis B-sygdomme kan observeres. Ved overfladisk undersøgelse fortolkes de ofte som foci af hepatitis A, og kun resultaterne af undersøgelsen af markørspektret giver os mulighed for at stille en korrekt diagnose.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Biokemiske kriterier for diagnosen hepatitis B

Karakteren af biokemiske forandringer i blodet afspejler generelt den særegne dynamik i sygdommens kliniske forløb, som manifesterer sig ved udtalt og langvarig hyperbilirubinæmi på grund af en stigning i indholdet af overvejende konjugeret bilirubin i blodserumet, en vedvarende stigning i aktiviteten af hepatocellulære enzymer (ALAT, AST, F-1-FA osv.), dysproteinæmi på grund af et fald i albuminer og en stigning i globulinfraktioner, et fald i indholdet af blodkoagulationsfaktorer (protrombin, fibrinogen, proconvertin osv.). Men disse indikatorer er ikke strengt specifikke. Lignende biokemiske indikatorer i blodserumet kan også være til stede i andre ætiologiske former for viral hepatitis. Deres særegenhed ved hepatitis B er kun, at de udtrykkes skarpt, og vigtigst af alt, at de detekteres i lang tid, hvilket ikke er typisk for hepatitis A. Undtagelsen er kun thymoltesten, hvis indikatorer ved hepatitis B næsten altid er lave, mens de ved anden viral hepatitis er 3-4 gange højere end normalt. Derfor bør biokemiske indikatorer betragtes som tegn, der tyder på, at hepatitis B diagnosticeres, da de er vigtige for hepatitis B's gruppekarakteristika og ikke kan bruges til at stille en ætiologisk diagnose.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Specifikke diagnostiske kriterier for hepatitis B

Baseret på bestemmelse af hepatitis B-virusantigener (HBsAg, HBeAg) og antistoffer mod dem (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) i blodserum.

Hepatitis B-virusoverfladeantigenet (HBsAg) er den primære markør for hepatitis B. Det registreres i blodet længe før de kliniske tegn på sygdommen viser sig, og detekteres konstant i den præ-ikteriske og ikteriske periode. I sygdommens akutte forløb forsvinder HBsAg fra blodet ved udgangen af den første måned efter gulsots begyndelse. En længere detektion af HBsAg i blodserum indikerer et langvarigt eller kronisk sygdomsforløb. Koncentrationen af HBsAg i blodet er underlagt store udsving, men der er stadig et omvendt forhold til sygdommens sværhedsgrad, dvs. jo mere alvorlig den patologiske proces er, desto lavere er koncentrationen af dette antigen i blodet.

HBeAg (antigen associeret med det nukleare, kerne-antigen) detekteres normalt ved hjælp af meget følsomme metoder - radioimmunoassay og ELISA. Det begynder at blive detekteret i blodserum næsten samtidig med overfladeantigenet midt i inkubationsperioden. Den maksimale koncentration bestemmes ved slutningen af inkubationsperioden og i den præikteriske periode. Med gulsots indtræden falder koncentrationen af HBeAg i blodet hurtigt, og hos de fleste patienter kan det ikke længere detekteres i fri cirkulation i den 2.-3. uge fra sygdommens indtræden og som regel 1-3 uger før HBsAg forsvinder. Detektion af HBeAg i fri cirkulation indikerer altid aktiv replikation af hepatitis B-virus (replikativ fase af den infektiøse proces) og kan fortolkes som tegn på høj infektivitet i blodet. Det er blevet fastslået, at risikoen for infektion gennem blodprodukter, der indeholder HBeAg, er mange gange større end i tilfælde af serokonversion, og anti-HBe er opstået, uanset om en høj koncentration af HBsAg er vedvarende. Det er også kendt, at transplacental transmission af hepatitis B-virus næsten udelukkende forekommer i nærvær af HBeAg i moderens blod. Langvarig påvisning af HBeAg i blodserum indikerer udvikling af langvarig eller kronisk hepatitis B.

Anti-HBe detekteres i blodserum ved akut hepatitis B i næsten 100% af tilfældene. Normalt optræder antistoffer 1-2 uger efter, at HBeAg er forsvundet. Ifølge forskning optræder de i 73% af tilfældene i den første uge af sygdommen, og i 100% af tilfældene efter 30-50 dage. Efter hepatitis B detekteres anti-HBe i blodet i lave titere i lang tid.

HBcAg i blodet i fri cirkulation detekteres ikke ved hjælp af meget følsomme metoder, hvilket forklares med den ekstremt hurtige forekomst af antistoffer mod det nukleare antigen i blodet på grund af dets høje immunogenicitet.

HBcAg detekteres i hepatocytkernerne under morfologisk undersøgelse af leverbiopsier og ved obduktion ved hjælp af særlige metodologiske teknikker (immunofluorescens osv.).

Anti-HBc detekteres i blodet hos alle patienter med akut hepatitis B, men den største diagnostiske værdi er påvisning af IgM-antistoffer. Anti-HBcAg IgM detekteres i den præikteriske periode og gennem hele den ikteriske periode, såvel som i restitutionsperioden. Titeren af anti-HBc IgM begynder at falde, efterhånden som den aktive replikation af virussen er fuldført. Fuldstændig forsvinden af anti-HBcAg IgM fra cirkulationen sker normalt flere måneder efter afslutningen af den akutte fase af sygdommen, hvilket indikerer fuldstændig klinisk restitution.

Ifølge forskningsdata bør påvisning af anti-HBc betragtes som det mest konstante og pålidelige laboratorietegn på akut hepatitis B. Høje titere af anti-HBc IgM observeres hos alle patienter, uanset sygdommens sværhedsgrad, i de tidligste stadier og gennem hele den akutte fase, inklusive i tilfælde hvor HBsAg ikke blev påvist på grund af et fald i dets koncentration, for eksempel ved fulminant hepatitis eller sen indlæggelse af patienten. Påvisning af anti-HBc IgM i disse tilfælde var stort set den eneste informative test, der bekræftede hepatitis B. På den anden side udelukker fraværet af anti-HBc IgM hos patienter med kliniske tegn på akut hepatitis pålideligt HB-virusætiologien af sygdommen.

Bestemmelse af anti-HBc IgM er især informativ i tilfælde af blandet hepatitis eller superposition af hepatitis A, hepatitis D på kronisk HBV-bærer. Påvisning af HBsAg i disse tilfælde synes at bekræfte tilstedeværelsen af hepatitis B, men negative resultater af analysen for anti-HBc gør det muligt entydigt at fortolke sådanne tilfælde som superposition af en anden viral hepatitis på kronisk HB-bærer, og omvendt indikerer påvisning af anti-HBc IgM, uanset tilstedeværelsen af HBsAg, aktiv hepatitis B.

Bestemmelse af anti-HBc eller total anti-HBc bidrager ikke signifikant til den diagnostiske information, men da anti-HBc IgG efter hepatitis B tilsyneladende persisterer hele livet, kan bestemmelsen heraf bruges som en pålidelig test til retrospektiv diagnose af hepatitis B eller påvisning af det immunologiske lag, herunder kollektiv immunitet.

Viralt DNA i blodserum detekteres ved PCR. Fordelen ved denne undersøgelse er, at den muliggør detektion af selve virusgenomet i blodet i stedet for dets private antigener, og derfor er denne metode blevet udbredt. Viralt DNA kan detekteres i 100% af tilfældene i den tidlige fase af hepatitis B, hvilket gør det muligt at anbefale denne metode til diagnosticering af akut hepatitis B og især til vurdering af effektiviteten af antiviral behandling.

Påvisning af viral DIC-polymerase indikerer aktiv replikation af hepatitis B-virus, men den cirkulerer i blodet i kort tid, selv før udviklingen af de første tegn på sygdommen, og derfor kan denne test ikke anbefales til diagnose af hepatitis B.

Afslutningsvis kan det siges, at de mest informative metoder til specifik diagnostik af akut hepatitis B på nuværende tidspunkt er bestemmelse af HBsAg, anti-HBc IgM og HBV DNA i blodserum. Bestemmelse af andre virale antigener og antistoffer er af yderligere betydning.

De mest karakteristiske markørspektre ved akut hepatitis B er vist i tabellen.

Akut cyklisk hepatitis

Serologisk markør	Sygdomsperiode
	Peak (2-4 uger)	Tidlig rekonvalescens (1-3 måneder)	Sen rekonvalescens (3-6 måneder)
HBsAg	+	+/-	-
Anti-HBc IgM	+	+	-
Anti-HBc IgG	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Som det fremgår af de præsenterede data, er hver periode med akut hepatitis B karakteriseret ved sit eget serologiske markørspektrum, på grundlag af hvilket det er muligt at diagnosticere denne sygdom nøjagtigt, bestemme fasen af den patologiske proces og forudsige resultatet.

Differentialdiagnose af hepatitis B

Akut hepatitis B skal først differentieres fra anden viral hepatitis: A, C, E, D.

De kliniske kriterier for viral hepatitis, der er præsenteret i tabellen, bør betragtes som vejledende, da det på deres grundlag kun er muligt at identificere karakteristikaene for viral hepatitis gennem gruppeanalyse, hvorimod en endelig ætiologisk diagnose kun kan stilles ved at bestemme specifikke markører i blodserum.

Objektive vanskeligheder opstår ofte ved differentialdiagnosen af hepatitis B med andre sygdomme, hvis liste bestemmes af patientens alder, sværhedsgrad og fase af den patologiske proces. For eksempel skal hepatitis B i den præikteriske periode oftest differentieres fra akutte respiratoriske virussygdomme, galdevejslæsioner, madforgiftning, akutte tarminfektioner, forskellige kirurgiske patologier i maveorganerne osv. Generelt er de differentialdiagnostiske kriterier i disse tilfælde ikke meget forskellige fra dem for hepatitis A. Det samme kan siges om differentialdiagnosen af hepatitis B i den ikteriske periode. Hovedkredsen af sygdomme, som hepatitis B oftest skal differentieres fra på sygdommens højdepunkt, er næsten den samme som ved hepatitis A. Blandt de såkaldte suprahepatiske gulsot er disse forskellige langvarige former for arvelig og erhvervet hæmolytisk anæmi, der forekommer med kolestasesyndrom; Blandt hepatisk eller parenkymatøs gulsot - en stor gruppe af arvelige pigmenthepatoser (Gilberts, Dubin-Johnsons, Rotor syndromer); forskellige infektionssygdomme ledsaget af skader på leverparenkym (infektiøs mononukleose, ikteriske former for leptospirose, intestinal yersiniose og pseudotuberkulose, viscerale former for herpesinfektion, opisthorchiasis osv.), samt toksisk og lægemiddelinduceret leverskade osv. Store vanskeligheder med at udføre differentialdiagnostik kan også opstå, når man skelner hepatitis B fra subhepatisk gulsot forårsaget af blokering af den fælles galdegang af en tumor, cyste eller sten ved kolelithiasis. De generelle principper for differentialdiagnostik i alle disse tilfælde er også fuldt ud beskrevet ovenfor.

I betragtning af ligheden mellem differentialdiagnostiske kriterier for hepatitis A og B er det stadig nødvendigt at være opmærksom på deres unikke karakter, primært i lyset af forløbet af den patologiske proces ved disse hepatitis-infektioner. Essensen af forskellene er, at hepatitis A altid er en akut, cyklisk forekommende godartet infektion, og ved denne hepatitis er der ikke behov for differentialdiagnostik ved adskillige kroniske leversygdomme. Ved hepatitis B er det nødvendigt at udelukke andre langvarige leversygdomme (opisthorchiasis, blodsygdomme, arvelige medfødte metaboliske anomalier, lægemiddelinduceret hepatitis osv.), da den patologiske proces ofte har et langt forløb.

Grundlaget for differentialdiagnostik i sådanne tilfælde bør være resultaterne af laboratorieforskningsmetoder og en omhyggelig overvejelse af de generelle symptomer, der er karakteristiske for disse sygdomme. I en række tilfælde er det dog muligt at identificere ret karakteristiske kliniske og biokemiske træk ved leverskade i individuelle nosologiske former.

For eksempel manifesterer leverskader på grund af leukæmisk infiltration sig ved sygdomme i blodsystemet (akut leukæmi, lymfogranulomatose) hovedsageligt ved en betydelig forstørrelse af organet (leverens underkant stikker 3-5 cm ud under ribbebuen), en ustabil stigning i aktiviteten af levercelleenzymer (ALAT, AST osv.) og indholdet af konjugeret bilirubin i blodserum. Thymoltesten er normalt inden for normalområdet eller let forhøjet, indholdet af kolesterol, beta-lipoproteiner og gammaglobulin stiger moderat. I modsætning til hepatitis B forekommer leverskader ved sygdomme i blodsystemet ofte på baggrund af en vedvarende stigning i kropstemperaturen og ledsages af en kraftigt udtalt forstørrelse af milten, en stigning i perifere lymfeknuder, hurtigt fremadskridende anæmi og karakteristiske hæmatologiske forandringer. Det er også vigtigt at bemærke, at specifik leverskade ved sygdomme i blodsystemet tilsyneladende er ekstremt sjælden. Under alle omstændigheder blev der ifølge vores klinik observeret leverskade hos 84 af 233 børn med hæmoblastoser (inklusive akut leukæmi - 78, lymfogranulomatose - 101, lymfosarkom - 54), og hepatitis B eller C blev dokumenteret hos alle. Isoleret leverskade på grund af leukæmiinfiltration eller toksisk hepatitis i forbindelse med behandling med cytostatika blev i ingen tilfælde observeret.

Der kan opstå store vanskeligheder med at differentiere akut hepatitis B fra en forværring af kronisk hepatitis eller levercirrose, især hvis sidstnævnte var latent og ikke blev diagnosticeret rettidigt. Undersøgelser udført på vores afdeling har vist, at næsten alle såkaldte ikteriske forværringer af kronisk hepatitis ikke er andet end resultatet af overlejring af akut hepatitis A eller D på kronisk hepatitis B. I disse tilfælde manifesterer sygdommen sig normalt med en stigning i kropstemperaturen, forekomsten af forgiftningssymptomer, gulsot, hepatomegali, en stigning i niveauet af konjugeret bilirubin i blodserum og aktiviteten af hepatocellulære enzymer, hvilket synes at give grundlag for at diagnosticere akut hepatitis B. Men når man observerer disse patienter dynamisk, viser det sig, at efter at de kliniske symptomer på den akutte fase af sygdommen er forsvundet, bevarer barnet hepatosplenisk syndrom, der påvises mindre vedvarende hyperfermentæmi og HBcAg, mens antistoffer mod ko-koma-antigenet af IgM-klassen ikke påvises eller er i en lav titer uden signifikante udsving. Af afgørende betydning for diagnosen er påvisning af specifikke IgM-antistoffer mod hepatitis A- eller D-virus i blodserum, hvilket muliggør diagnosen viral hepatitis A eller D i disse tilfælde hos en patient med kronisk HBV-infektion.

Leverlæsioner, der opstår hos patienter med medfødte metaboliske anomalier (tyrosinose, glykogenose, hæmokromatose, lipoidose osv.), skal ofte differentieres fra kronisk, hvis ikke akut, hepatitis B.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Leverskader på grund af helminthiske invasioner

Ved opisthorchiasis og andre helminthiske invasioner kan leverskader kun vagt ligne akut hepatitis B. Almindelige symptomer på disse sygdomme kan omfatte gulsot, leverforstørrelse, ledsmerter, forhøjet kropstemperatur og dyspeptiske symptomer. I modsætning til hepatitis B varer kropstemperatur- og forgiftningssymptomer ved ved opisthorchiasis i lang tid og når deres maksimale sværhedsgrad ikke i den indledende præikteriske periode, som det normalt er tilfældet med viral hepatitis, men i den ikteriske periode. I dette tilfælde er stærke leversmerter ved palpation meget karakteristiske; enzymaktiviteten i blodserum forbliver ofte inden for normale grænser eller er let forhøjet. Det perifere blodbillede er af vigtig differentialdiagnostisk betydning. Leukocytose, eosinofili og en moderat stigning i ESR observeres normalt ved opisthorchiasis.

Hos børn i det første leveår skal akut hepatitis B differentieres fra septisk leverskade, galdevejsatresi, medfødt hepatitis forårsaget af cygomegalovirus, listeria, samt langvarig fysiologisk gulsot, carotengulsot, toksisk hepatitis, medfødt leverfibrose, alfa-1-antitrypeinmangel og mange andre medfødte metaboliske leversygdomme.

Leverskade ved sepsis

Ved sepsis opstår leverskader normalt sekundært, på baggrund af en udtalt septisk proces og en alvorlig generel tilstand hos patienten. Biokemisk analyse afslører en uoverensstemmelse mellem det høje indhold af konjugeret bilirubin og den lave aktivitet af hepatocellulære enzymer. Det perifere blodbillede er af afgørende betydning for diagnosen: leukocytose med et neutrofilskift, øget ESR i tilfælde af septisk hepatitis og et normalt billede i hepatitis B.

Atresia af ekstrahepatiske galdegange

De vigtigste symptomer på ekstrahepatisk kanaltatresi er misfarvet afføring, mørk urin og gulsot, som optræder umiddelbart efter fødslen (fuldstændig atresi) eller i løbet af den første måned af livet (delvis atresi). Uanset tidspunktet for opståen øges gulsot gradvist, og til sidst får huden en safranfarve og senere en grønlig-beskidt farve på grund af omdannelsen af bilirubin i huden til biliverdin. Afføringen er konstant acholisk, stercobilin detekteres ikke i den, urinen er intenst farvet på grund af en stigning i galdepigment, mens reaktionen på urobilin altid er negativ. Leveren øges gradvist i størrelse, dens bløde konsistens opretholdes i løbet af de første 1-2 måneder, derefter opdages en gradvis kompaktering af organet, og i alderen 4-6 måneder bliver leveren tæt og endda hård på grund af den udviklende biliære cirrose. Milten er normalt ikke forstørret i løbet af de første uger af livet, men efterhånden som levercirrose udvikler sig og portal hypertension dannes, opstår splenomegali. Børns generelle tilstand forringes ikke i de første levemåneder. Senere (normalt i 3.-4. måned) bliver børnene dog sløve, tager dårligt på i vægt, symptomerne på portal hypertension øges (åreknuder på den forreste bugvæg, ascites), og mavens volumen øges på grund af hepatosplenomegali og luft i maven. I sygdommens terminale fase opstår hæmoragisk syndrom i form af blødninger i hud og slimhinder, blodig opkastning og blodig afføring er mulig. Uden kirurgisk indgreb dør børn i 7.-9. måned af livet af progressiv leversvigt på grund af sekundær biliær cirrose.

I blodserum hos patienter med ekstrahepatisk biliær atresi henledes opmærksomheden på det høje indhold af konjugeret bilirubin, total kolesterol, signifikant øget aktivitet af alkalisk fosfatase, y-glutamyltranspeptidase, 5-nukleotidase og andre enzymer udskilt af leveren, mens aktiviteten af hepatocellulære enzymer (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamatdehydrogenase, urocaninase osv.) forbliver inden for normale grænser i de første levemåneder og er moderat forhøjet i sygdommens sidste stadier. Ved biliær atresi forbliver thymol-testindikatorerne og protrombinindholdet normale, der er ingen dysthyrotinæmi.

Andre undersøgelsesmetoder til diagnosticering af atresi af ekstrahepatiske og intrahepatiske galdegange omfatter retrograd kolangiopankreatografi, som gør det muligt at fylde galdegangene med et røntgenfast stof og dermed bestemme deres åbenhed; scintigrafisk undersøgelse med rosenbengal, som gør det muligt at fastslå fuldstændig fravær af galdepassage til tolvfingertarmen med fuldstændig obstruktion eller fravær af ekstrahepatiske galdegange; direkte laparoskopi, som gør det muligt at se galdeblæren og de ekstrahepatiske galdegange samt vurdere leverens udseende. Yderligere information om galdegangenes tilstand kan fås ved ultralyd og CT af leveren.

For at udelukke atresi af de intrahepatiske galdegange er histologisk undersøgelse af levervæv opnået ved punktering eller kirurgisk biopsi af afgørende betydning, hvilket gør det muligt at afsløre et fald eller fravær af interlobulære galdegange, samt tilstedeværelsen af portalfibrose af varierende sværhedsgrad eller inflammatorisk infiltration af portalrummene og kæmpeceller i parenkymet.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Galdefortykkelsessyndrom

Mekanisk gulsotsyndrom kan forekomme på grund af fortykkelse af galde hos børn med langvarig fysiologisk gulsot eller hæmolytisk gulsot, samt på grund af kompression af den fælles galdegang af forstørrede lymfeknuder, en tumor eller en cyste i den fælles galdegang. I alle disse tilfælde vises kliniske symptomer forbundet med et fald eller fuldstændigt ophør af galdeudstrømning: progressiv gulsot på grund af en stigning i konjugeret bilirubin, misfarvning af afføring, mørk urin, kløe i huden, en stigning i blodniveauet af kolesterol, galdesyrer, beta-lipoproteiner, høj aktivitet af alkalisk fosfatase med lav aktivitet af levercelleenzymer osv. Ultralyd, såvel som CT og negative resultater for bestemmelse af markører for HBV-infektion kan være af afgørende betydning for diagnosen.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Toksisk leverskade

Ved brug af forskellige lægemidler [chlorpromazin (chlorpromazin), atofan, metatestosteron, halothan (fluorothan) osv.] kan der opstå kliniske symptomer og biokemiske ændringer i serum, som ved akut hepatitis B. Forekomsten af gulsot under behandling med hepatotoksiske lægemidler, fraværet af en præikterisk periode, et sløvt forløb af gulsot (type) kolestase uden udtalt hyperenzymi, dysproteinæmi og forsvinden af gulsot efter seponering af lægemidlet tyder dog på lægemiddelinduceret leverskade. I disse tilfælde afslører en morfologisk undersøgelse af levervæv opnået ved intravital punkteringsbiopsi et billede af fedthepatose.

Medfødt eller neonatal hepatitis

Cytomegalovirus, listerolose og anden hepatitis manifesterer sig normalt umiddelbart efter barnets fødsel. I disse tilfælde er der ingen præikterisk periode. Børns tilstand er alvorlig: hypotrofi, marmoreret hud, generel cyanose; moderat gulsot, delvist misfarvet afføring, mættet urin. Kropstemperaturen er normalt forhøjet, men kan være normal. Udtalt hepatosplenisk syndrom, hæmoragiske manifestationer i form af hududslæt, subkutan blødning, maveblødning er karakteristiske. Sygdomsforløbet er langt og sløvt. Børn forbliver sløve i lang tid, tager dårligt på i vægt; gulsot observeres i mere end en måned. Lever og milt forbliver forstørrede i mange måneder. Biokemiske undersøgelser er af sekundær betydning for differentialdiagnosen af hepatitis B med medfødt hepatitis.

Medfødt hepatitis er indikeret af en ugunstig obstetrisk historie hos moderen, samt en kombination af symptomer på leverskade med andre manifestationer af intrauterin infektion (misdannelser i centralnervesystemet, hjertet, nyrerne, lungeskader, mave-tarmkanalen osv.). Specifikke forskningsmetoder kan være af afgørende betydning for at stille diagnosen medfødt hepatitis: påvisning af DNA og RNA fra patogener ved PCR, påvisning af IgM-antistoffer mod cytomegalovirus, listerolosepatogener ved enzymimmunoassay eller påvisning af en stigning i titeren af totale antistoffer i komplementfikseringsreaktionen (CFR), PH GA osv.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

α1-antitrypsin-mangel

Sygdommen manifesterer sig normalt i de første 2 måneder af livet med gulsot, misfarvet afføring, mørk urin og en forstørret lever. Der er ingen symptomer på forgiftning, og gulsoten er kongestiv, hvilket tyder på atresi af de ekstrahepatiske galdegange, men ikke hepatitis B. I blodserumet med a1-antitrypsin-mangel er indholdet af udelukkende konjugeret bilirubin og total kolesterol forhøjet, aktiviteten af alkalisk fosfatase og andre enzymer udskilt af leveren kan være høj, mens aktiviteten af hepatocellulære enzymer forbliver inden for normale grænser i lang tid. Histologisk undersøgelse af leverpunktur afslører ofte et billede af duktulær hypoplasi, undertiden forlænget neonatal kolestase eller levercirrose. Meget karakteristisk er påvisningen af SHI K-positive legemer placeret inde i mange hepatocytter, som er ophobninger af a1-antitrypsin. I tilfælde af en cirrhotisk proces påvises portalfibrose og finnodulær regeneration i kombination med duktulær hypoplasi.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Medfødt leverfibrose

Dette er en alvorlig medfødt sygdom, der er karakteriseret ved proliferation af bindevæv langs portalkanalerne, tilstedeværelsen af flere galdemikrocyster og hypoplasi af portalvenens intrahepatiske grene. Klinisk manifesterer sygdommen sig ved en forøgelse af abdomens volumen, en forøgelse af det venøse netværksmønster på abdominal- og brystvæggene, en kraftig forøgelse og kompaktering af lever, milt, blødning fra åreknuder i spiserøret og maven. Børn halter bagud i den fysiske udvikling. Samtidig forbliver funktionelle leverprøver næsten normale. Ved kontrast af galdegangene kan man se en forøgelse af deres kaliber. Diagnostikken forenkles betydeligt, hvis der påvises samtidig polycystisk nyresygdom. Resultaterne af en punkteringsbiopsi af leveren er af afgørende betydning for diagnosedagen for medfødt leverfibrose. Histologisk undersøgelse afslører en kraftig udvidelse af portalkanalerne, der indeholder kraftige lag af modent bindevæv med mange små cystisk dilaterede galdegange og tegn på hypoplasi af portalvenens grene.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Caroten gulsot

Det opstår som følge af overdrevent forbrug af gulerodssaft, mandariner og andre orangefarvede frugter og grøntsager. I modsætning til hepatitis B er carotengulsot karakteriseret ved ujævn hudfarvning: mere intens på håndflader, fødder, ører, omkring munden, nær næsen og en fuldstændig mangel på gulning af senehinden. Børnenes generelle tilstand er ikke forstyrret, funktionelle leverprøver ændres ikke.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Reyes syndrom

Malign hepatitis B med et fulminant forløb skal undertiden differentieres fra Reyes syndrom, hvor der opstår en komatøs tilstand på grund af leversteatose, hvilket fører til alvorlige forstyrrelser i ammoniakmetabolismen. I modsætning til hepatitis B har Reyes syndrom svag eller fraværende gulsot, de vigtigste symptomer er hepatomegali, hæmoragiske manifestationer, gentagen opkastning, kramper, bevidsthedstab og koma. Af de biokemiske forandringer er de mest karakteristiske hyperammonæmi, hypertransaminæmi, hypoglykæmi, undertiden stiger indholdet af konjugeret bilirubin, metabolisk acidose eller respiratorisk alkalose opdages ofte, og forstyrrelser i hæmostasesystemet er karakteristiske. Histologisk undersøgelse af levervæv afslører et billede af massiv fedthepatose uden tegn på inflammatorisk infiltration og uden fænomener med nekrose af leverparenkym.