Hæmoragisk sygdom hos det nyfødte barn

Hæmoragisk sygdom hos nyfødte er en sygdom hos børn i den nyfødte periode, der manifesterer sig ved øget blødning på grund af mangel på blodkoagulationsfaktorer, hvis aktivitet afhænger af indholdet af K-vitamin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Sygdommens forekomst i vores land er 0,25-1,5 %. I udlandet, i lande hvor parenteral administration af vitamin umiddelbart efter fødslen er blevet introduceret i klinisk praksis, er forekomsten af hæmoragisk sygdom faldet kraftigt og er 0,01 % eller mindre.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hvad forårsager hæmoragisk sygdom hos nyfødte?

K-vitamins biologiske rolle er aktiveringen af gamma-carboxyleringsprocessen af glutaminsyrerester i blodkoagulationsfaktorer: protrombin (faktor II), proconvertin (faktor VII), antihæmofil globulin B (faktor IX) og Stuart-Prower-faktor (faktor X); også i plasmaproteinerne C og S, som deltager i antikoagulerende mekanismer; osteocalcin og nogle andre proteiner. Ved mangel på K-vitamin dannes de inaktive acarboxyfaktorer II, VII, IX og X (protein induceret af vitamin K-fravær - PIVKA) i leveren, som ikke er i stand til at binde calcium og deltage fuldt ud i blodkoagulation.

K-vitamin trænger meget dårligt ind i moderkagen. Primær hæmoragisk sygdom er forbundet med, at fosterets indhold af K-vitamin er lavt (overstiger ikke 50% af voksenniveauet). Efter fødslen kommer en lille mængde K-vitamin ind i kroppen med modermælken, og dens aktive produktion af tarmmikrofloraen begynder på barnets 3.-5. levedag.

Faktorer, der bidrager til primær K-hypovitaminose hos nyfødte: præmaturitet; administration af indirekte antikoagulantia, antikonvulsiva, bredspektrede antibiotika til gravide kvinder; gestose; hepato- og enteropatier, intestinal dysbakteriose.

Ved præmaturitet er syntesen af polypeptidforstadier til plasmafaktorer (PPPF) for blodkoagulation i barnets lever reduceret.

Ved sekundær hæmoragisk sygdom forekommer forstyrrelser i syntesen af blodkoagulation (PPPF) i leversygdomme (hepatitis, galdevejsatresi osv.). Der er også en anden variant af udviklingen af sekundær hæmoragisk sygdom - forstyrrelser i syntesen af K-vitamin forårsaget af langvarig parenteral ernæring, malabsorptionssyndrom eller administration af K-vitaminantagonister - coumarin og neodicumarin.

I dette tilfælde identificeres børn med meget lave niveauer af K-vitamin i blodet og børn med forhøjede niveauer af PIVKA.

Patogenese

Forstyrrelse af syntesen af PPPF og/eller forstyrrelse af carboxyleringen af glutaminsyrerester i koagulations-PPPF fører til forstyrrelse af produktionen af faktor II, VII, IX og X. Dette manifesterer sig ved en stigning i protrombintid (PT) og aktiveret partiel tromboplastintid (APTT).

Symptomer på hæmoragisk sygdom hos den nyfødte

Den tidlige form for hæmoragisk sygdom hos den nyfødte er karakteriseret ved forekomsten i de første levedage af blodig opkastning (hæmatemese), lungeblødning, blødning i maveorganerne og retroperitonealrummet, især ofte i binyrerne, leveren, milten. Hæmoragisk sygdom hos den nyfødte kan begynde i livmoderen, og intrakranielle blødninger (med neurosonografi) og hudblødninger opdages hos barnet allerede ved fødslen.

Den klassiske form for hæmoragisk sygdom er typisk for et barn, der ammer, og manifesterer sig på 3.-5. levedag med blodig opkastning, melena (tarmblødning), hudblødninger (ekymose, petekkier), blødning, når resten af navlestrengen falder af, og cephalohæmatomer. Hos børn med svær hypoxi, fødselsskader, kan vitamin K-mangel manifestere sig i form af intrakranielle blødninger, blødninger under aponeurosen, samt indre hæmatomer og blødninger.

Børn med melena kan have hyperbilirubinæmi på grund af øget nedbrydning af røde blodlegemer i tarmen. Melena skyldes dannelsen af små sår på slimhinden i maven og tolvfingertarmen, i hvis opståen en ledende rolle tilskrives overskydende glukokortikoider hos den nyfødte (på grund af fødselsstress) og iskæmi i maven og tarmen. Gastroøsofageal refluks og peptisk øsofagitis spiller en vis rolle i oprindelsen af melena og blodig opkastning.

Kliniske symptomer på sen hæmoragisk sygdom hos den nyfødte kan omfatte: intrakranielle blødninger (mere end 50%), omfattende hudeksymose, melena, hæmatemese, blødning fra navlestrengen, hæmaturi, cephalohematom.

Komplikationer ved hæmoragisk sygdom hos den nyfødte omfatter hypovolæmisk shock, som manifesterer sig som svaghed, bleghed, ofte et fald i kropstemperaturen til undernormale niveauer og et fald i blodtrykket.

Klassifikation

Der er primære og sekundære former for sygdommen. Primær hæmoragisk sygdom hos den nyfødte er forbundet med, at indholdet af K-vitamin hos fosteret er lavt, og at dets indtag med modermælk efter fødslen er ubetydeligt, og den aktive produktion af tarmfloraen begynder på 3.-5. dag af barnets liv. Ved sekundær hæmoragisk sygdom opstår en forstyrrelse af syntesen af blodkoagulationsevnen (PPPF) på grund af leversygdom, langvarig parenteral ernæring eller malabsorptionssyndrom hos den nyfødte.

Derudover er der en tidlig form af sygdommen, som er karakteriseret ved blødning på 1.-2. levedag, en klassisk form - blødning på 3.-5. levedag og en sen, ofte sekundær form, hvor blødning kan udvikle sig på en hvilken som helst dag i den nyfødte periode.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnose af hæmoragisk sygdom hos nyfødte

For at diagnosticere hæmoragisk sygdom hos den nyfødte undersøges først blodets koagulationstid, blødningstid og blodpladetælling. Senere eller samtidig bestemmes PT, APTT, trombintid (TT) og antallet af røde blodlegemer, hæmoglobin og hæmatokrit (til at detektere anæmi).

Hæmoragisk sygdom er karakteriseret ved forlængelse af blodets størkningstid med normal blødningstid og blodpladetælling. Diagnosen bekræftes ved forlængelse af PT og APTT med normal TT.

Ved betydeligt blodtab observeres anæmi, som dog manifesterer sig fuldt ud 2-3 dage efter blødningen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differentialdiagnostik

Hæmatemese og melena hos spædbørn skal differentieres fra "maternal blood intaked syndrome", som forekommer hos et ud af tre spædbørn, der har blod i opkast eller afføring på den første levedag. APT-testen anvendes til dette: blodigt opkast eller afføring fortyndes med vand for at opnå en lyserød opløsning med hæmoglobin. Efter centrifugering blandes 4 ml af supernatanten med 1 ml 1% natriumhydroxidopløsning. En ændring i væskens farve (vurderet efter 2 minutter) til brun indikerer tilstedeværelsen af hæmoglobin A (maternal blod), og bevarelsen af den lyserøde farve indikerer føtalt (alkalisk resistent) hæmoglobin G, dvs. barnets blod.

Differentialdiagnostik udføres også ved andre koagulopatier (arvelige), neonatal trombocytopenisk purpura og dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom (DIC-syndrom). Til dette formål udføres et detaljeret koagulogram og om nødvendigt et tromboelastogram.

Laboratoriedata for de mest almindelige hæmoragiske syndromer hos nyfødte

Indikatorer	Norm for fuldbårne babyer	Hæmoragisk sygdom	Hæmofili	Trombocytopeni	DIC -syndrom
Koagulationstid (ifølge Burker)	Start - 4 min. Slut - 4 min.	Udvidet	Udvidet	Norm	Udvidet
Blødningstid	2-4 minutter	Norm	Norm	Udvidet	Udvidet
Blodpladetælling	150-400x109 / l	Norm	Norm	Reduceret	Reduceret
PV	13-16 sek.	Udvidet	Norm	Norm	Udvidet
TV	10-16 sekunder	Norm	Norm	Norm	Udvidet
APTT	45-60 sek.	Udvidet	Udvidet	Norm	Udvidet
Fibrinogen	1,5-3,0 g/l	Norm	Norm	Norm	Reduceret
Fibrinogen/fibrin -nedbrydningsprodukter (FDP)	0-7 mg/ml	Norm	Norm	Norm	Øget

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling af hæmoragisk sygdom hos nyfødte

Vitamin K3 (Vicasol) anvendes til behandling af hæmoragisk sygdom hos nyfødte. Intramuskulær administration af en 1% opløsning med en hastighed på 0,1-0,15 ml/kg én gang dagligt i 2-3 dage er indiceret.

I tilfælde af alvorlig blødning, livstruende blødning, administreres frisk frossen plasma 10-15 ml/kg eller et koncentreret protrombinkomplekspræparat (PP5B) 15-30 U/kg samtidigt som en intravenøs bolus.

Når der udvikles hypovolæmisk shock, udføres først infusionsbehandling (efter transfusion af frisk frossen plasma i en dosis på 20 ml/kg), og om nødvendigt transfunderes røde blodlegemer med en hastighed på 5-10 ml/kg.

Hvordan forebygges hæmoragisk sygdom hos nyfødte?

Forebyggelse udføres ikke for alle nyfødte, men kun for dem fra højrisikogruppen. Disse omfatter for tidligt fødte børn, især meget for tidligt fødte børn; børn, der ikke ammes, er på parenteral ernæring, og som får antibiotika. Derudover børn, der har lidt af alvorlig perinatal hypoxi og asfyksi, fødselstraumer, børn efter kejsersnit, børn fra graviditeter med gestose på baggrund af lav østrogensyntese, samt børn fra graviditeter med hepatopati, enteropati, dysbiose og intestinal dysbakteriose hos moderen.

Risikofaktorer omfatter også, at moderen tager en række lægemidler i de sidste stadier af graviditeten (antikonvulsiva, indirekte antikoagulantia, bredspektrede antibiotika og antituberkulosemedicin).

Til profylaktiske formål ordineres en 1% opløsning af Vikasol med en hastighed på 0,1 ml/kg intramuskulært én gang i 1-3 dage.

I USA er vitamin K (phytomenadion) (1 mg) siden 1960 blevet administreret intramuskulært til alle nyfødte børn på anbefaling fra American Academy of Pediatrics.