Hæmoragisk chok: behandling

Hæmoragisk shock behandling er ekstremt krævende opgave, som gynækologen skal slå sig sammen med den anæstesilæge, og om nødvendigt - at tegne en hematologist-koagulation.

For at sikre succesen med terapien bør man følge den følgende regel: Behandlingen bør begynde så tidligt som muligt, være omfattende, udført under hensyntagen til årsagen til blødningen og patientens sundhedstilstand forud for ham.

Komplekset af terapeutiske foranstaltninger omfatter følgende:

1. Gynækologiske operationer for at stoppe blødning.
2. Tilvejebringelse af anæstesi.
3. Umiddelbar fjernelse af patienten fra en tilstand af chok.

Alle børsnoterede aktiviteter skal udføres parallelt, klart og hurtigt.

Udfør operationer hurtigt med tilstrækkelig bedøvelse. Omfanget af kirurgisk indgreb skal give pålidelig hæmostase. Hvis du skal fjerne livmoderen for at stoppe blødningen, skal den ikke være en taske. Tanker om muligheden for at holde menstruations- eller reproduktionsfunktioner hos unge kvinder bør ikke hæmme lægens handlinger. På den anden side, når patienten er i alvorlig tilstand, kan mængden af operation ikke forøges unødigt. I patientens truende tilstand udføres kirurgisk indgreb i 3 faser:

1. abdominal blødning, stopper blødning;
2. genoplivningsforanstaltninger
3. fortsættelse af operationen.

Afslutningen af den operative intervention for lokal hæmostase betyder ikke samtidig ophør af anæstesi og mekanisk ventilation, som er essentielle komponenter i den igangværende komplekse behandling af chok, hvilket bidrager til eliminering af en blandet form af acidose.

En af de vigtigste metoder til behandling af hæmoragisk shock er infusionstransfusionsterapi med det formål at:

1. Genopfyldning af bcc og eliminering af hypovolemi.
2. Forøgelse af blodets iltkapacitet.
3. Normalisering af blodets rheologiske egenskaber og eliminering af mikrocirkulationsforstyrrelser.
4. Biokemisk og kolloid osmotisk blodkorrektion.
5. Eliminering af akutte koagulationsforstyrrelser.

For en vellykket implementering af infusionstransfusionsterapi for at supplere BCC og genoprette vævsp perfusion er det vigtigt at tage hensyn til det kvantitative forhold mellem medier, volumetrisk hastighed og infusionsvarighed.

Spørgsmålet om antallet af infusionsmedier, der er nødvendige for at udskille en patient fra en hæmoragisk choktilstand, er ikke enkel. Tentativt bestemmes det på grundlag af et skøn over registreret blodtab og kliniske undersøgelsesdata. Under hensyntagen til deponering og sekvestrering af blod i chok bør mængden af infusionsvæsker overstige det estimerede blodtab: med et blodtab på 1000 ml, 1,5 gange; med et tab svarende til 1500 ml, - 2 gange; med et mere massivt blodtab - 2,5 gange. Jo tidligere kompensationen for blodtab begynder, jo mindre flydende stabiliseringen af staten kan opnås. Normalt er effekten af behandlingen mere gunstig, hvis ca. 70% af det tabte volumen genopfyldes i de første 1-2 timer.

Mere præcist er det muligt at bedømme den nødvendige mængde medier, der skal indgives under terapien på basis af en vurdering af tilstanden af den centrale og perifere blodcirkulation. Tilstrækkeligt simple og informative kriterier er hudens farve, temperatur, puls, blodtryk, stødindeks, CVP og timeløbsdiurese.

Valget af infusionsmedier afhænger af mængden af blodtab og det patofysiologiske respons i patientens krop til det. B. Deres sammensætning indbefatter nødvendigvis kolloide, krystalloide opløsninger og komponenter af donorblod.

Under hensyntagen til den store betydning af tidsfaktoren for en vellykket behandling af hæmoragisk shock, bør den initiale fase af behandlingen anvendes altid klar tilgængelige kolloide opløsninger af tilstrækkelig høj osmotisk og osmotisk aktivitet. Et sådant præparat er polyglucin. Tegning væske ind i blodbanen, disse løsninger bidrage til at mobilisere kompenserende kapacitet af organismen og dermed give tid til at forberede efterfølgende transfusion, som skal påbegyndes så hurtigt som muligt, men under overholdelse af alle regler og regulativer.

Dåse blod og blodkomponenter (røde blodlegemer) fortsat vigtig infusion medier i behandlingen af hæmorrhagisk chok, da der på nuværende tidspunkt kun kan de bruges til at genoprette forringet oxygentransport funktion af kroppen.

Når massiv blødning (hæmatokrit sats - 0,2 l / L; hæmoglobin - 80 g / l) kraftigt reduceret globulære blodvolumen, der skal genopfyldes, fortrinsvis under anvendelse pakkede røde blodlegemer eller erythrocyt suspension. Det er tilladt at transficere frisk dåse blod (op til 3 dages opbevaring), opvarmet til 37 ° C.

I øjeblikket anbefaler de at genopbygge 60% af blodtab med donorblod. Ved kontinuerlig behandling bør der ikke hældes mere end 3.000 ml blod på grund af muligheden for at udvikle et syndrom med massiv transfusion eller homologt blod.

For at overholde regimen af hæmilution bør hæmotransfusion kombineres med indførelsen af kolloide og krystalloidopløsninger i et forhold på 1: 1 eller 1: 2. Til hemodilutionsformål kan enhver løsning, der er tilgængelig for lægen, anvendes ved hjælp af deres kvalitative egenskaber i den ønskede retning. De blodsubstitutionsopløsninger forbedrer blodets rheologiske egenskaber, reducerer aggregeringen af de dannede elementer og derved returnerer det deponerede blod til den aktive cirkulation, forbedrer den perifere cirkulation. Lignende egenskaber besidder for det meste præparater fremstillet på basis af dextraner: polyglucin og reopolyglucin. Overskydende væske fjernes ved at tvinge diurese.

Tilstrækkelig behandling af hæmoragisk chok kræver ikke kun et stort antal infusionsmedier, men også en betydelig introduktionshastighed, den såkaldte volumetriske infusionshastighed. Ved alvorligt hæmoragisk shock skal volumeninfusionshastigheden svare til 250-500 ml / min. II-fase af chok kræver infusion med en hastighed på 100-200 ml / min. Denne hastighed kan opnås enten ved at jette løsninger i adskillige perifere vener eller ved kateterisering af de centrale vener. Rationelt, for at få tid, begynder infusion ved at punktere ulnar venen og straks fortsætte med at kateterisere en stor ven, en skål subklaverisk. Tilstedeværelsen af et kateter i en stor vene gør det muligt at udføre infusionstransfusionsterapi i lang tid.

Fluidinfusion tempo udvælgelse mellem administrerede blodkomponenter og blodprodukter, bør fjernelsen af overskydende væske være under konstant opsyn med den almene tilstand af patienten (farven og hudtemperaturen, puls, blodtryk, time diurese), med henvisning til en vurdering af hæmatokrit, centralt venetryk , CBS, EKG. Varigheden af infusionsbehandlingen bør være strengt individualiseret.

Når stabilisering af patientens tilstand, udtrykt i forsvinden cyanose, alvorlig sved og bleghed af huden, vosstavovlenii blodtryk (systolisk ikke under 11.79 kPa eller 90 mm Hg. V.) Og normalisering puls påfyldning forsvinden dyspnø og nåede værdier time diurese mindst 30--50 ml uden at tvinge det, øge hæmatokrit op til 30% (0,3 l / l), kan vi gå videre til at dryppe røde blodlegemer og væske i forholdet 2: 1, 3: 1. Dosisadministration af opløsninger bør fortsætte en dag eller mere indtil fuldstændig stabilisering af alle parametre for hæmodynamik.

Metabolisk acidose ledsager hæmoragisk shock, sædvanligvis korreleret drop intravenøs indgivelse af 150-200 ml 4-5% natriumbicarbonatopløsning, i alvorlige tilfælde - infusion af 500 ml 3,6% (Tris buffer) opløsning trigidrooksimetil-aminomethan.

At forbedre redoxprocesser viste indgivelse til 200-300 ml 10% glucoseopløsning med tilstrækkelige mængder af insulin (4 g af et rent stof insulin 1 U glucose), 100 mg cocarboxylase, vitaminer B og C.

Efter fjernelse af hypovolæmi på bagsiden af forbedrede reologiske egenskaber hos blod en vigtig komponent i en normalisering af mikrocirkulationen er anvendelsen af lægemidler, fjernelse perifer vasokonstriktion. En god effekt er indførelsen af 0,5% novocain opløsning i en mængde på 150-200 ml med 20% dextroseopløsning eller anden infusion medier i forholdet 1: 1 eller 2: 1. Konstriktion af perifere kar kan elimineres ved at indføre antispasmodiske lægemidler: papaverin, hydrochlorid (2% opløsning - 2 ml) shpy (2% opløsning - 2,4 ml), aminophyllin (2,4% opløsning - 5,10 ml) DST typen ganglioblokatorov pentamin (0,5-I ml 0,5% opløsning dråbe med isotonisk natriumchloridopløsning) og benzohexonium (1 ml 2,5% opløsningsdråbe).

At formindske renal vaskulær modstand og øge blodgennemstrømningen i dem kan kræve mere tidligt og langvarig indgivelse af dopamin (dopamin dopmina): 25 mg af lægemidlet (5 ml 0,5% opløsning) fortyndet i 125 mg 5% glucoseopløsning og infunderet intravenøst ved en hastighed 5-10 cap / min. Den daglige dosis er 200-400 mg. For at forbedre renal blodgennemstrømning er en 10% opløsning af mannitol i en mængde på 150-200 ml eller sorbitol i en mængde på 400 ml angivet. Til en hurtig diuretisk effekt hældes mannitolopløsningen i en hastighed på 80-100 cap / min. Indførelsen af alle disse midler skal udføres under obligatorisk kontrol af blodtryk, CVP og diurese. Udover osmodiuretiske saluretika udpeges om nødvendigt 40-60 mg lasix.

Vi må ikke glemme at indføre antihistaminer: 2 ml af en 1% opløsning af diphenhydramin, 2,5 ml af 2% opløsning dilrazina (pipolfepa) eller 2 ml 2% opløsning suprastina som ikke kun har en positiv effekt på metaboliske processer, uo og bidrager til normalisering af mikrocirkulationen. En vigtig komponent i de terapeutiske aktiviteter er indførelsen af store doser af kortikosteroider, som forøger myocardial kontraktil funktion og virker på den perifere vaskulære tonus. En enkeltdosis hydrocortison - 125-250 mg, prednisalon - 30-50 mg; daglig dosis hydrocortison - 1-1,5 g. Hjertefonde indgår i komplekset af chokterapi efter tilstrækkelig genopfyldning af BCC. Oftest anvendes 0,5- 1 ml 0,5% opløsning af strophanthin eller 1 ml 0,06% opløsning Korglikon med 10-20 ml 40% glucoseopløsning.

Overtrædelser af blodkoagulationssystemet, der ledsager udviklingen af hæmoragisk shock, bør korrigeres under styring af koagulogrammet på grund af en betydelig række af disse lidelser. Således i løbet af I og II faser af chok, er der en forøgelse af blodets koagulationsegenskaber. I fase III (undertiden med II) kan konsumtionscoagulopati udvikles med et kraftigt fald i indholdet af prokoagulanter og med udtalt aktivering af fibrinolyse. Anvendelsen af infusionsløsninger, uden koagulationsfaktorer og blodplader, fører til et stigende tab af disse faktorer, hvis niveau er reduceret og som et resultat af blødning. Således sammen med forbrugscoagulopati er hæmoragisk chok kompliceret af mangelkoagulopati.

Med det sagt genoprettelse af blodkoagulation evne bør udføres ved at indføre de manglende prokoagulanter "varm" eller "svezhetsitratnoy" blod, plasma tør eller nativ, antihæmofil plasma fibrinogen præparater eller kriolretsipitata. Om nødvendigt neutraliseres thrombin kan anvendes antikoagulant heparin direkte indsats for at reducere fibrinolyse - antifibrinolytiske lægemidler: contrycal eller gordoks. Behandling af DIC-syndromet udføres under kontrol af et koagulogram.

Som tidligere nævnt er tidsfaktoren i behandlingen af hæmoragisk shock ofte afgørende. Den tidligere behandling begynder, jo mindre indsats og penge er påkrævet for at fjerne patienten fra en choktilstand, jo bedre er den nærmeste og langsigtede prognose. Så for terapi kompenseret chok er tilstrækkeligt til at genoprette blodvolumenet for at forhindre akut nyresvigt (ARF), i nogle tilfælde - at normalisere CBS. Ved behandlingen af dekompenseret reversibelt chok er det nødvendigt at anvende hele arsenalet af terapeutiske foranstaltninger. Med terapien af fase III-chok, er de maksimale indsatser fra læger ofte mislykkede.

Fjernelse af en patient fra en kritisk tilstand forbundet med hæmoragisk shock er den første behandlingsfase. I de følgende dage fortsætter terapien med det formål at eliminere konsekvenserne af massiv blødning og forhindre nye komplikationer. Medicinske handlinger i denne periode er rettet mod nyrer, lever og hjertefunktioner, for at normalisere vandsalt og proteinstofskifte, øge blodvolumen blod, forebygge og behandle anæmi, forhindre infektioner.

[1], [2], [3]