Hæmoragisk chok - Behandling

Behandling af hæmoragisk shock er en ekstremt vigtig opgave, for at løse den skal en gynækolog kombinere indsatsen med en anæstesiolog-genoplivningsspecialist og om nødvendigt inddrage en hæmatolog-koagulolog.

For at sikre behandlingens succes er det nødvendigt at følge følgende regel: Behandlingen skal begynde så tidligt som muligt, være omfattende og udføres under hensyntagen til årsagen til blødningen og patientens forudgående helbredstilstand.

Komplekset af behandlingsforanstaltninger omfatter følgende:

1. Gynækologiske operationer for at stoppe blødninger.
2. Ydelse af anæstesiassistance.
3. Direkte at bringe patienten ud af en choktilstand.

Alle ovenstående aktiviteter skal udføres parallelt, klart og hurtigt.

Operationer skal udføres hurtigt med tilstrækkelig smertelindring. Omfanget af det kirurgiske indgreb skal sikre pålidelig hæmostase. Hvis det er nødvendigt at fjerne livmoderen for at stoppe blødningen, bør dette gøres uden forsinkelse. Tanker om muligheden for at bevare menstruations- eller reproduktive funktioner hos unge kvinder bør ikke forsinke lægens handlinger. Hvis patientens tilstand er alvorlig, bør operationens omfang derimod ikke udvides for meget. Hvis patientens tilstand er truende, udføres det kirurgiske indgreb i 3 faser:

1. laparotomi, standsning af blødning;
2. genoplivningsforanstaltninger;
3. fortsættelse af operationen.

Afslutningen af kirurgisk indgreb med henblik på lokal hæmostase betyder ikke samtidig afslutning af anæstesi og mekanisk ventilation, som er de vigtigste komponenter i den igangværende komplekse behandling af chok, der hjælper med at eliminere den blandede form for acidose.

En af de vigtigste metoder til behandling af hæmoragisk shock er infusions-transfusionsbehandling, der sigter mod:

1. Genopfyldning af BCC og eliminering af hypovolæmi.
2. Forøgelse af blodets iltkapacitet.
3. Normalisering af blodets reologiske egenskaber og eliminering af mikrocirkulationsforstyrrelser.
4. Biokemisk og kolloid osmotisk blodkorrektion.
5. Eliminering af akutte koagulationsforstyrrelser.

For vellykket implementering af infusions-transfusionsbehandling med det formål at genopfylde BCC'en og genoprette vævsperfusionen er det vigtigt at tage højde for det kvantitative forhold mellem medier, volumenhastigheden og infusionsvarigheden.

Spørgsmålet om mængden af infusionsvæske, der kræves for at bringe patienten ud af hæmoragisk shock, er ikke simpelt. Det afgøres omtrentligt ud fra en vurdering af det registrerede blodtab og kliniske undersøgelsesdata. Under hensyntagen til aflejring og sekvestrering af blod under shock, bør mængden af infunderet væske overstige mængden af det forventede blodtab: ved et blodtab på 1000 ml - 1,5 gange; ved et tab på 1500 ml - 2 gange; ved mere massivt blodtab - 2,5 gange. Jo tidligere erstatningen af blodtabet begynder, desto mindre væske er det muligt at opnå stabilisering af tilstanden. Normalt er effekten af behandlingen mere gunstig, hvis omkring 70% af det tabte volumen genopfyldes i de første 1-2 timer.

En mere præcis vurdering af den nødvendige mængde administreret medie kan foretages under behandlingen baseret på en vurdering af tilstanden af den centrale og perifere cirkulation. Ret enkle og informative kriterier er hudens farve og temperatur, puls, arterielt tryk, shockindeks, centralt venetryk og timelig diurese.

Valget af infusionsmedier afhænger af mængden af blodtab og patientens patofysiologiske reaktion på det. Deres sammensætning omfatter nødvendigvis kolloidale og krystalloide opløsninger samt komponenter af donorblod.

I betragtning af den enorme betydning af tidsfaktoren for vellykket behandling af hæmoragisk shock, er det i den indledende fase af behandlingen nødvendigt at anvende kolloide opløsninger med tilstrækkelig høj osmotisk og onkotisk aktivitet, som altid er ved hånden. Polyglucin er et sådant lægemiddel. Ved at tiltrække væske i blodbanen hjælper disse opløsninger med at mobilisere kroppens kompenserende evner og giver dermed tid til at forberede sig på efterfølgende blodtransfusion, som skal startes så hurtigt som muligt, men med obligatorisk overholdelse af alle regler og instruktioner.

Konserveret blod og dets komponenter (erytrocytmasse) er fortsat de vigtigste infusionsmedier i behandlingen af hæmoragisk shock, da kroppens nedsatte ilttransportfunktion i øjeblikket kun kan genoprettes med deres hjælp.

Ved massiv blødning (hæmatokritindeks - 0,2 l/l; hæmoglobin - 80 g/l) falder blodets globulære volumen kraftigt, og det skal genopfyldes, helst ved hjælp af røde blodlegemer eller en suspension af røde blodlegemer. Transfusion af frisk konserveret blod (op til 3 dages opbevaring), opvarmet til 37 °C, er acceptabel.

I øjeblikket anbefales det at erstatte 60% af blodtabet med donorblod. Under kontinuerlig behandling bør der ikke infunderes mere end 3000 ml blod på grund af muligheden for udvikling af massivt transfusionssyndrom eller homologt blod.

For at overholde det kontrollerede hæmodilutionsregime skal blodtransfusion kombineres med introduktion af kolloid- og krystalloidopløsninger i forholdet 1:1 eller 1:2. Med henblik på hæmodilution kan alle tilgængelige opløsninger anvendes, der udnytter deres kvalitetsegenskaber i den ønskede retning. Bloderstatningsopløsninger forbedrer blodets rheologiske egenskaber, reducerer aggregeringen af dannede elementer og bringer derved det aflejrede blod tilbage i aktiv cirkulation, hvilket forbedrer den perifere cirkulation. Sådanne egenskaber besidder oftest lægemidler fremstillet på basis af dextraner: polyglucin og rheopolyglucin. Overskydende væske fjernes ved forceret diurese.

Tilstrækkelig behandling af hæmoragisk shock kræver ikke blot en stor mængde infusionsmedier, men også en betydelig administrationshastighed, den såkaldte volumetriske infusionshastighed. Ved alvorligt hæmoragisk shock bør den volumetriske infusionshastighed være 250-500 ml/min. Shock i stadium II kræver infusion med en hastighed på 100-200 ml/min. Denne hastighed kan opnås enten ved jetinjektion af opløsninger i flere perifere vener eller ved kateterisering af centrale vener. Det er rationelt at starte infusionen ved punktering af ulnarvenen og straks fortsætte med kateterisering af en stor vene, normalt subclavia, for at vinde tid. Tilstedeværelsen af et kateter i en stor vene gør det muligt at udføre infusions-transfusionsbehandling over længere tid.

Hastigheden af væskeinfusion, valget af forholdet mellem den administrerede mængde blod, dets komponenter og bloderstatninger, samt eliminering af overskydende væske bør udføres under konstant overvågning af patientens generelle tilstand (hudens farve og temperatur, puls, arterielt tryk, timediurese) baseret på vurdering af hæmatokrit, CVP, syre-basebalance, EKG. Varigheden af infusionsbehandlingen bør være strengt individualiseret.

Når patientens tilstand stabiliseres, hvilket udtrykkes i forsvinden af cyanose, alvorlig bleghed og svedtendens i huden, genoprettelse af arterielt tryk (systolisk ikke lavere end 11,79 kPa eller 90 mm Hg) og normalisering af pulsfyldning, forsvinden af dyspnø, opnåelse af en timediureseværdi på ikke mindre end 30-50 ml uden at forcere den, en stigning i hæmatokritindekset til 30% (0,3 l/l), er det muligt at fortsætte med drypadministration af erytrocytmasse og væske i forholdet 2:1, 3:1. Drypadministration af opløsninger bør fortsætte i en dag eller mere, indtil alle hæmodynamiske indekser er fuldstændigt stabiliserede.

Metabolisk acidose ledsagende hæmoragisk shock er normalt korreleret med intravenøs dropadministration af 150-200 ml 4-5% natriumbicarbonatopløsning, i alvorlige tilfælde - infusion af 500 ml 3,6% trihydroxymethylaminomethan (Trisbuffer) opløsning.

For at forbedre oxidations-reduktionsprocesserne anbefales det at administrere 200-300 ml 10% glukoseopløsning med tilstrækkelige mængder insulin (1 U insulin pr. 4 g ren glukose), 100 mg cocarboxylase og vitamin B og C.

Efter at hypovolæmi er elimineret på baggrund af forbedrede reologiske egenskaber af blodet, er en vigtig komponent i normaliseringen af mikrocirkulationen brugen af lægemidler, der lindrer perifer vasokonstriktion. En god effekt opnås ved at introducere 0,5% novocainopløsning i en mængde på 150-200 ml med 20% glukoseopløsning eller andre infusionsmedier i forholdet 1:1 eller 2:1. Perifer vaskulær konstriktion kan elimineres ved at introducere antispasmodiske lægemidler: papaverinhydrochlorid (2% opløsning - 2 ml), no-shpa (2% opløsning - 2-4 ml), euphyllin (2,4% opløsning - 5-10 ml) eller ganglionblokkere såsom pentamin (0,5-1 ml 0,5% opløsning dryp med isotonisk natriumchloridopløsning) og benzohexonium (1 ml 2,5% opløsning dryp).

For at reducere modstanden i nyrekarrene og øge blodgennemstrømningen i dem er det nødvendigt at administrere dopamin (dopamin, dopmin) så tidligt og så længe som muligt: 25 mg af lægemidlet (5 ml 0,5% opløsning) fortyndes i 125 mg 5% glukoseopløsning og infunderes intravenøst med en hastighed på 5-10 dråber/min. Den daglige dosis er 200-400 mg. For at forbedre nyreblodgennemstrømningen er det indiceret at administrere en 10% mannitololøsning i en mængde på 150-200 ml eller sorbitol i en mængde på 400 ml. For en hurtig diuretisk effekt infunderes mannitololøsningen med en hastighed på 80-100 dråber/min. Administration af alle disse midler skal udføres under obligatorisk overvågning af arterielt tryk, centralt venetryk og diurese. Om nødvendigt ordineres der ud over osmotiske diuretika saluretika - 40-60 mg lasix.

Man bør ikke glemme indførelsen af antihistaminer: 2 ml 1% diphenhydraminopløsning, 2 ml 2,5% dilrazin (pipolfep) opløsning eller 2 ml 2% suprastinopløsning, som ikke kun har en positiv effekt på metaboliske processer, men også bidrager til normalisering af mikrocirkulationen. En vigtig komponent i terapeutiske foranstaltninger er indførelsen af betydelige doser kortikosteroider, som forbedrer myokardiets kontraktile funktion og påvirker tonus i perifere kar. En enkelt dosis hydrocortison er 125-250 mg, prednisolon - 30-50 mg; den daglige dosis hydrocortison er 1-1,5 g. Hjertemidler er inkluderet i chokterapikomplekset efter tilstrækkelig genopfyldning af basalcellekarcinomet. Oftest anvendes 0,5-1 ml af en 0,5% opløsning af strophanthin eller 1 ml af en 0,06% opløsning af corglycon med 10-20 ml af en 40% glukoseopløsning.

Blodkoagulationsforstyrrelser, der ledsager udviklingen af hæmoragisk shock, skal korrigeres under kontrol af et koagulogram på grund af den betydelige diversitet af disse lidelser. Således observeres en stigning i blodets koagulationsegenskaber i stadie I og II af shock. I stadie III (undertiden i stadie II) kan forbrugskoagulopati udvikle sig med et kraftigt fald i indholdet af prokoagulantia og med udtalt aktivering af fibrinolyse. Brugen af infusionsopløsninger uden koagulationsfaktorer og blodplader fører til et stigende tab af disse faktorer, hvis niveau reduceres som følge af blødning. Sammen med forbrugskoagulopati kompliceres hæmoragisk shock således af mangelkoagulopati.

Under hensyntagen til ovenstående er det nødvendigt at genoprette blodets koagulationsevne ved at introducere de manglende prokoagulanter med "varmt" eller "frisk citreret" blod, tørt eller naturligt plasma, antihæmofil plasma, fibrinogen eller kryolrecipitatpræparater. Hvis det er nødvendigt at neutralisere trombin, kan det direkte virkende antikoagulerende middel heparin anvendes, og for at reducere fibrinolyse kan antifibrinolytiske lægemidler anvendes: contracal eller gordox. Behandling af DIC-syndrom udføres under kontrol af et koagulogram.

Som tidligere nævnt er tidsfaktoren i behandlingen af hæmoragisk shock ofte afgørende. Jo tidligere behandlingen begynder, jo mindre indsats og ressourcer kræves der for at bringe patienten ud af shock, desto bedre er den umiddelbare og fjernprognose. Ved behandling af kompenseret shock er det således tilstrækkeligt at genoprette blodvolumen, forebygge akut nyresvigt og i nogle tilfælde normalisere syre-basebalancen. Ved behandling af dekompenseret reversibelt shock er det nødvendigt at anvende hele arsenalet af terapeutiske foranstaltninger. Ved behandling af shock i stadium III er lægernes maksimale indsats ofte forgæves.

Fjernelse af patienten fra en kritisk tilstand forbundet med hæmoragisk shock er den første fase af behandlingen. I de følgende dage fortsættes terapien med det formål at eliminere konsekvenserne af massiv blødning og forhindre nye komplikationer. Medicinske handlinger i denne periode sigter mod at understøtte nyrernes, leverens og hjertets funktioner, normalisere vand-salt- og proteinmetabolismen, øge blodets globulære volumen, forebygge og behandle anæmi og forebygge infektioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]