Håndtering af graviditet og taktik for gentagen fødsel hos en patient med hjerteklap-protese

I de sidste to årtier har der været en tendens til en stigning i antallet af gravide kvinder med kunstige hjerteklapper. Fødselslæger, terapeuter og kardiologer har problemer med at håndtere sådanne patienter, hvilket skyldes graviditetens fysiologiske karakteristika (tendens til hyperkoagulation), muligheden for livmoderblødning under fødslen og vanskeligheder med at korrigere antikoagulantbehandling på baggrund af et kejsersnit. Patienter med kunstige hjerteklapper har risiko for at udvikle tromboemboliske komplikationer, bakteriel endokarditis og dysfunktion af protesen på grund af dannelse af fistler omkring protesen på grund af sutursvigt eller trombose i den kunstige hjerteklappe. Ifølge verdensstatistik er moderdødeligheden hos kvinder med kunstige hjerteklapper 2,9%.

I lang tid fandtes der ingen ensartede standarder eller kliniske retningslinjer for behandling af gravide kvinder med kunstige hjerteklapper. I 2003 udstedte American College of Cardiology og American Heart Association retningslinjer for behandling af patienter med erhvervede hjertefejl, revideret i 2006 og 2008, som inkluderer et separat kapitel om behandling af gravide kvinder og anbefalinger fra European Society of Cardiology til behandling af hjerte-kar-sygdomme hos gravide kvinder. I 2010 udstedte vores land nationale retningslinjer for "Diagnostik og behandling af hjerte-kar-sygdomme under graviditet", udviklet af et ekspertudvalg fra All-Russian Scientific Society of Cardiologists. Disse retningslinjer giver en detaljeret diskussion af mulige protokoller for behandling af gravide kvinder med kunstige hjerteklapper afhængigt af den installerede klaptype, dens placering og yderligere risikofaktorer, såsom tidligere tromboembolisme eller hjerterytmeforstyrrelser, fordelene og mulige komplikationer ved at bruge en bestemt behandlingsprotokol.

Litteraturen om graviditetshåndtering med kunstige hjerteklapper understreger behovet for graviditetsplanlægning, detaljeret forklaring af alternativer til graviditetshåndtering til kvinden og hendes partner samt information om fordele og risici ved hver antikoagulant behandlingsprotokol for både moder og foster.

Risikoen for graviditet med kunstige hjerteklapper afhænger af protesens type og placering, samt tilstedeværelsen af samtidig patologi. Graviditet med en aortaklapprotese udgør således en lavere trombogen risiko end med en mitral-, pulmonal- eller trikuspidalklapprotese eller med multiklapproteser. Protesens initiale trombogenicitet afhænger af dens type. Proteser som Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals har lav trombogenicitet, mens Starr-Edwards-proteser er meget trombogene. Risikoen for komplikationer under graviditet øges også med en historie med tidligere tromboembolisme, atrieflimren, mitralstenose og hyperkoagulation. Mange spørgsmål er stadig kontroversielle i dag. Der er ingen konsensus om den mest foretrukne type klap, hvis den skal installeres hos kvinder, der planlægger graviditet. Bioproteser har en lav trombogen risiko, men degenererer hurtigt. Mekaniske klapper er holdbare, men kræver livslang antikoagulationsbehandling og har en øget risiko for både trombotiske og hæmoragiske komplikationer. Valget af ventil bør afgøres individuelt i hvert enkelt tilfælde.

I øjeblikket anvendes warfarin og andre vitamin K-antagonister, hepariner (ufraktionerede og lavmolekylære hepariner), til antikoagulationsbehandling i kunstige hjerteklapper. Brugen af warfarin giver pålidelig antikoagulation, men fører ofte til komplikationer for fosteret (såsom embryopatier, spontane aborter i de tidlige stadier af graviditeten og for tidlig fødsel). Den samlede risiko for coumarinembryopatier er cirka 5-10% hos patienter, der tager warfarin i 5.-12. graviditetsuge. En mulig sammenhæng mellem hyppigheden af embryopatier og lægemidlets dosis er indikeret. Således fører en warfarindosis på mere end 5 mg pr. dag til udvikling af embryopatier i næsten 50% af tilfældene. Overvågning af blodkoagulationssystemet ved indtagelse af warfarin udføres ved at overvåge INR (målniveau 2,0-3,5, afhængigt af klapprotesens position).

Heparin udgør ikke en risiko for fosteret, men er ikke lige så effektivt med hensyn til antikoagulation. Forekomsten af tromboemboliske komplikationer ved brug af heparin under hele graviditeten er 33 % (sammenlignet med 3,9 % med warfarin). Der er dog alvorlige komplikationer ved brug af heparin på moderens side - blødning, osteoporose, heparininduceret trombocytopeni, tromboemboliske komplikationer, hvilket begrænser dets anvendelse i obstetrisk praksis. Behandling af en gravid kvinde med ufraktioneret heparin er problematisk, da det er vanskeligt konstant at overvåge APTT og opretholde dets konstante niveau. Brugen af lavmolekylære hepariner i sådanne tilfælde er fortsat et kontroversielt emne - deres anvendelse under graviditet med kunstige hjerteklapper er endnu ikke tilstrækkeligt undersøgt.

Der findes adskillige protokoller for graviditetsbehandling med en kunstig hjerteklap: et alternativ til graviditetsbehandling med warfarin er at seponere warfarin før undfangelsen og erstatte det med ufraktioneret eller lavmolekylært heparin før 13. uge for at reducere risikoen for embryopatier. Derefter ordineres warfarin igen indtil 34. graviditetsuge, efterfulgt af at patienten skifter til ufraktioneret eller lavmolekylært heparin indtil fødslen. Det er også muligt at erstatte warfarin med ufraktioneret heparin i perioden fra 5. til 12. uge, efterfulgt af genoptagelse af warfarin indtil 35. uge. Fra 36. uge og indtil fødslen erstattes warfarin igen med heparin. Der findes en protokol for behandling med en terapeutisk dosis lavmolekylært heparin under hele graviditeten under kontrol af anti-Xa (det anbefales at opnå den maksimale anti-Xa-værdi, som producenten anbefaler, 4 timer efter subkutan injektion). Endelig er det muligt at håndtere hele graviditeten med ufraktioneret heparin, hvor APTT-niveauet opretholdes på et niveau, der er 1,5-2 gange højere end dets normale værdier (normalt 24-34 sekunder). Heparin seponeres 8 timer før kejsersnittet og genoptages efter fødslen 24 timer senere sammen med warfarin, indtil INR-niveauet når 2,0. Derefter seponeres heparin.

I tilfælde af en obstetrisk situation, der kræver akut fødsel under behandling med warfarin, bør friskfrossen plasma anvendes for at reducere blodtab, da effekten af K-vitaminindtagelse først opnås inden for 24 timer. Beslutningen om metoden til antikoagulant behandling under graviditet bør omfatte en vurdering af risikoen for tromboembolisme, herunder klappens type og placering, en historie med tromboemboliske lidelser, og patientens præferencer bør også påvirke valget af behandling.

Der findes beskrivelser af fødsler hos patienter med hjerteklapproteser i litteraturen. Siden 1981 er 13 patienter med hjerteklapproteser blevet forløst på Republikken Tatarstans statslige autonome sundhedsinstitution. I den tilgængelige litteratur er vi dog ikke stødt på beskrivelser af gentagne fødsler hos en patient med hjerteklapprotese. I betragtning af relevansen og den utilstrækkeligt undersøgte karakter af dette problem præsenterer vi vores egen kliniske observation.

I oktober 2007 blev den 24-årige gravide kvinde A. indlagt på afdelingen for graviditetspatologi på det republikanske kliniske hospital under sundhedsministeriet i Republikken Tatarstan med diagnosen: graviditetsuge 37-38, tilstand efter aortaklappenytelse på grund af svær aortainsufficiens med en bikuspidal aortaklap i 1996, historie med hjerterytmeforstyrrelser (ventrikulær takykardi), dilatation af den ascenderende aorta, CHF0, FC1.

Fra anamnesen: I 1996 blev hun opereret for aortainsufficiens med en bikuspidal aortaklap (aortaklapudskiftning med en Carbomedics-protese). I den postoperative periode tog hun phenylin 1,5 tabletter om dagen, mens hun opretholdt et PTI-niveau på 63-65%. Under graviditeten (2007) tog hun phenylin indtil 14-15 uger, hvorefter hun overgik til warfarin 2,5 mg (dosisjustering under kontrol af INR på niveauet 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Graviditetsforløb: Første og tredje trimester er normale. I andet trimester afslørede ultralyd grad IA føtoplacental blodgennemstrømningsforstyrrelse. Behandling blev udført for at forbedre føtoplacental blodgennemstrømning i et daghospital. EkkoCS: AV-protesen fungerer normalt. Størrelsen af hjertehulrummene er inden for normale grænser. Udvidelse af aorta ascender. Moderat mitral- og tricuspidalinsufficiens. Pulmonalarterieklappen viser ingen tegn på insufficiens.

I betragtning af den ekstragenitale patologi blev det besluttet at afbryde graviditeten med et planlagt kejsersnit.

Warfarin 2,5 mg blev ordineret. Én gang dagligt, med dosisjustering for at opretholde INR-målniveauer inden for 2,0-3,0 og PTI inden for 50-70% (normal 80-100%). Ni dage før fødslen blev warfarin seponeret, og heparin blev ordineret i en dosis på 5000 IE subkutant 3 gange dagligt under kontrol af APTT (målniveau 45 sekunder). I 38-39. graviditetsuge gennemgik patienten et planlagt kejsersnit, og en pige, der vejede 2890 g, blev født med 8-9 point på Apgar-skalaen. Operationens varighed var 51 minutter. Blodtabet var 700 ml. Operationen forløb uden komplikationer. Antibakteriel behandling blev påbegyndt intraoperativt (efter afklemning af navlestrengen) og fortsatte i den postoperative periode. Ti timer efter operationen blev heparin genoptaget med 5.000 E subkutant 3 gange dagligt under kontrol af APTT for at opnå det ønskede APTT-niveau. På den tredje dag efter fødslen blev warfarin genoptaget med 2,5 mg én gang dagligt. Samtidig blev heparindosis reduceret til 2.500 E 3 gange dagligt. På den femte dag efter fødslen blev heparin stoppet. Warfarindosis blev justeret over to dage med daglig monitorering af INR og PTI. Postpartumperioden forløb uden komplikationer. På den tolvte dag efter operationen stabiliseredes koagulogrammet, mens der blev taget warfarin i en dosis på 5 mg dagligt.

Patienten blev udskrevet på den 13. dag efter fødslen i tilfredsstillende tilstand under tilsyn af en kardiolog. Det blev anbefalet at overvåge PTI og INR 3 gange i den første uge, 2 gange i den anden uge, 1 gang i den tredje uge og 1 gang hver 2. uge i de følgende uger. Der blev ikke observeret komplikationer i den sene periode efter fødslen for moderen eller barnet. Pigen er i øjeblikket 4 år gammel og vokser og udvikler sig normalt. Hun halter ikke bagefter sine jævnaldrende i udvikling.

I februar 2011, mens hun tog en høj dosis warfarin (5 mg dagligt), opstod en anden uplanlagt graviditet, som endte med en fuldstændig spontan abort i uge 11. I august samme år, i en alder af 29 år, opstod en tredje graviditet, også uplanlagt, som patienten besluttede at fortsætte.

I maj 2012 blev hun indlagt på afdelingen for graviditetspatologi på det republikanske kliniske hospital under sundhedsministeriet i Republikken Tatarstan med diagnosen: 36 ugers graviditet, ar på livmoderen; tilstand efter aortaklappenytme i 1996 på grund af alvorlig aortainsufficiens med en bikuspidal aortaklap, moderat dilatation af den ascenderende aorta. CHF 0. FC 1. Fosterkromosomal anomali (ifølge ultralydsdata). Asymmetrisk form for intrauterin væksthæmning hos fosteret. Belastet familiehistorie.

Graviditetsforløbet: Graviditeten indtraf uplanlagt med en warfarindosis på 5 mg dagligt. Efter graviditeten blev opdaget, blev warfarindosis reduceret til 3,125 mg (mål INR 2,5-3,5) for at reducere lægemidlets teratogene effekt på fosteret. I andet trimester afslørede en ultralydsscanning føtoplacental blodgennemstrømningsforstyrrelse stadium IA, og behandling blev udført for at forbedre føtoplacental blodgennemstrømning. Ved 33. graviditetsuge afslørede en ultralydsscanning markører for kromosomal abnormalitet - ventrikulomegali, forkortelse af rørformede knogler (asymmetrisk IUGR). Familiehistorien er belastet - patientens anden ægtefælle har hypokondroplasi, en autosomal dominant arvemåde med en risiko for afkommet på 50%. Den gravide kvinde afslog den kordocentese, der blev tilbudt hende.

På tærsklen til fødslen blev der udført en ultralydsscanning af fosteret, som viste: fosterhovedstørrelse 37-38 uger, mave 35-36 uger, rørknogler 31-32 uger, laterale ventrikler - 7 mm. Fostervægt 2620 g. Enkelt navlestrengsfiltret omkring fosterets hals. Myometrium i arfremspringet 3,4-3,8 mm.

Under ekkokardiografien blev der ikke påvist nogen dysfunktion af aortaklapprotesen. Moderat dilatation af den ascenderende aorta blev observeret.

Behandling: Warfarindosis blev reduceret til 2,5 mg dagligt. Ni dage før fødslen blev den gravide kvinde overført til heparin 5000 IE 3 gange dagligt, derefter blev heparindosis øget til 5000 IE 4 gange dagligt under kontrol af APTT efter hver injektion. Heparin blev seponeret 8 timer før fødslen.

I uge 38 af graviditeten blev der udført et planlagt kejsersnit, og en levende pige blev født, der vejede 2450 g, var 47 cm høj og havde 8-9 point på Apgar-skalaen. Operationens varighed var 40 minutter. Blodtabet var 500 ml. Der var ingen komplikationer. For at forhindre bakteriel endokarditis blev der ordineret antibakteriel behandling under operationen og i den postoperative periode. Barnet blev undersøgt af en neonatolog, og diagnosen var: intrauterin hypotrofi af 1. grad. Ingen anden patologi blev afsløret.

Heparinadministration blev genoptaget 12 timer efter fødslen med 5000 U 3 gange dagligt. Dagen efter kejsersnittet blev heparin seponeret, og fraxiparin 0,6 mg blev ordineret. 2 gange dagligt subkutant (under D-dimer-kontrol), samme dag blev warfarin genoptaget med en dosis på 2,5 mg, efterfulgt af dosisjustering til 5 mg og derefter til 6,5 mg (for at opnå den ønskede INR). På den 5. dag efter operationen, INR 2,3; PTI 50%. Perioden efter fødslen forløber uden hændelser.

Patienten blev udskrevet på den 9. dag efter operationen med barnet i tilfredsstillende tilstand under tilsyn af en kardiolog for at justere dosis af antikoagulationsbehandling under kontrol af blodkoagulationsparametre.

Ifølge litteraturen anbefales det ikke at indsætte og forlænge graviditeten hos kvinder med en kunstig hjerteklap. Det er interessant for den kliniske observation, at patienten med en kunstig hjerteklap fødte igen med et gunstigt resultat med tilstrækkeligt udvalgt antikoagulantbehandling.

Kandidat i medicinske videnskaber, assistent ved afdelingen for obstetrik og gynækologi Nigmatullina Nigina Amonovna. Graviditetshåndtering og taktik ved gentagen fødsel hos en patient med en protetisk hjerteklap // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / bind 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]