Gonokokinfektion hos unge og voksne

I USA anslås det, at der årligt opstår 600.000 nye tilfælde af N. gonorrhoeae-infektion. De fleste mænd får symptomer, hvilket får dem til at søge behandling hurtigt nok til at forhindre alvorlige komplikationer, men ikke hurtigt nok til at forhindre transmission. Kvinder er normalt asymptomatiske, indtil komplikationer som PID udvikler sig. PID, med eller uden symptomer, kan føre til obstruktion af æggeledere, hvilket kan føre til infertilitet eller graviditet uden for livmoderen. Da gonokokinfektion ofte er asymptomatisk hos kvinder, er den primære gonorékontrolforanstaltning i USA screening af kvinder med høj risiko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ukompliceret gonokokinfektion

Anbefalede ordninger

• Cefixim 400 mg oralt, enkeltdosis,
• eller Ceftriaxon 125 mg intramuskulært én gang,
• eller Ciprofloxacin 500 mg oralt én gang,
• eller Ofloxacin 400 mg oralt én gang,
• plus Azithromycin 1 g oralt én gang
• eller Doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 7 dage.

Cefixims antimikrobielle virkningsspektrum ligner ceftriaxons, men en oral dosis på 400 mg cefixim giver ikke et så konstant og højt bakteriedræbende niveau af lægemidlet i blodet som 125 mg ceftriaxon. Publicerede data fra kliniske studier har vist, at en dosis på 400 mg helbreder 97,1% af ukomplicerede urogenitale og anorektale infektioner. En fordel ved cefixim er, at det kan anvendes oralt.

En enkelt dosis ceftriaxon på 125 mg giver et konstant højt bakteriedræbende niveau af lægemidlet i blodet. Omfattende klinisk erfaring viser, at det er sikkert og effektivt til behandling af ukompliceret gonoré og helbreder 99,1% af tilfældene af ukompliceret urogenital og anorektal infektion ifølge kliniske forsøg.

Ciprofloxacin er yderst aktivt mod de fleste stammer af N. gonorrhoeae, og i en dosis på 500 mg giver det et konstant bakteriedræbende niveau i blodet, hvilket kurerer 99,8% af ukomplicerede urogenitale og anorektale infektioner i publicerede kliniske forsøg. Ciprofloxacin er sikkert, relativt billigt og kan administreres oralt.

Ofloxacin er også meget aktivt mod de fleste stammer af N. gonorrhoeae og har en gunstig farmakokinetik. En oral dosis på 400 mg helbreder effektivt ukomplicerede urogenitale og anorektale infektioner i 98,4% af tilfældene.

Ukompliceret gonokokinfektion i larynx

Gonokokinfektion i larynx er meget vanskeligere at helbrede end infektion i urogenitale og anogenitale områder. Adskillige anbefalede behandlingsregimer er effektive i mere end 90% af tilfældene.

Anbefalede ordninger

• Ceftriaxon 125 mg intramuskulært én gang,
• eller Ciprofloxacin 500 mg oralt én gang,
• eller Ofloxacin 400 mg oralt én gang,
• plus Azithromycin 1 g oralt én gang
• eller Doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 7 dage.

Gonokokkonjunktivitis

I de senere år er der kun blevet offentliggjort ét studie om behandling af gonokokkonjunktivitis hos voksne, udført i Nordamerika. Dette studie viste gode resultater med ceftriaxon 1 g intramuskulært hos 12 ud af 12 patienter.

Behandling

En enkelt dosis på 1 g ceftriaxon bør administreres intramuskulært; desuden skylles det berørte øje én gang med saltvandsopløsning.

Håndtering af seksuelle partnere

Patienter bør instrueres i at underrette deres seksuelle partnere om behovet for testning og behandling (se Ukompliceret gonokokinfektion, Behandling af seksuelle partnere).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dissemineret gonokokinfektion

Dissemineret gonokokinfektion (DGI) skyldes gonokokbakteriæmi, der ofte manifesterer sig som petechiale eller pustulære læsioner, asymmetrisk ledbetændelse, tenosynovitis eller septisk arthritis. Infektionen kompliceres lejlighedsvis af perihepatitis og i sjældne tilfælde endokarditis eller meningitis. Stammer af N. gonorrhoeae, der forårsager dissemineret gonokokinfektion, har tendens til at producere mild inflammation i kønsområdet. Sådanne stammer er sjældent blevet isoleret i USA i det seneste årti.

Der er ingen nyligt offentliggjorte data om behandling af dissemineret gonokokinfektion i Nordamerika.

Behandling

Indlæggelse anbefales til initial behandling, især når der er usikkerhed om, hvorvidt patienten vil gennemføre hele behandlingsforløbet, eller når diagnosen er uklar, eller der er purulent ledeffusion eller andre komplikationer. Patienter bør undersøges for endokarditis og meningitis. Patienter behandlet for dissemineret gonokokinfektion bør også behandles profylaktisk for klamydialinfektion.

Anbefalet startordning

Ceftriaxon 1 g IM eller IV hver 24. time.

Alternative indledende ordninger

Ceftriaxon 1 g intravenøst hver 8. time,

Eller Ceftizoxim 1 g intravenøst hver 8. time,

Eller for personer med allergi over for beta-laktam-lægemidler:

Ciprofloxacin 500 mg intravenøst hver 12. time

Eller Ofloxacin 400 mg intravenøst hver 12. time

Eller Spectinomycin 2 g IM hver 12. time.

Behandling i henhold til alle disse regimer bør fortsættes i 24-48 timer efter indtræden af forbedring; derefter kan behandlingen udføres i henhold til et af følgende regimer (samlet behandlingsvarighed er 1 uge):

Cefixim 400 mg oralt to gange dagligt,

Eller Ciprofloxacin 500 mg oralt 2 gange dagligt.

Eller Ofloxacin 400 mg oralt 2 gange dagligt

Håndtering af seksuelle partnere

Gonokokinfektion hos seksuelle partnere til personer med dissemineret gonokokinfektion er ofte asymptomatisk. Som ved ukompliceret infektion bør patienterne instrueres i at underrette deres seksuelle partnere og henvise dem til evaluering og behandling (se Ukompliceret gonokokinfektion, Behandling af seksuelle partnere).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonokokmeningitis og endokarditis

Anbefalet startordning

Ceftriaxon 1-2 g intravenøst hver 12. time.

Behandling af meningitis bør fortsætte i 10-14 dage, og endokarditis i mindst 4 uger. Behandling af kompliceret DGI bør udføres med deltagelse af eksperter.

Håndtering af seksuelle partnere

Som ved ukompliceret infektion bør patienterne instrueres i at underrette deres seksuelle partnere og bringe dem ind til evaluering og behandling.

Samtidig behandling af gonoré og klamydial infektion

Da C. trachomatis ofte findes hos personer inficeret med N. gonorrhoeae, bør patienter behandlet for gonoré også behandles med lægemidler, der er effektive mod ukompliceret genital klamydialinfektion. I populationer, hvor klamydialinfektion er samtidig med gonokokinfektion i 20 % til 40 % af tilfældene, kan det være fordelagtigt at give behandling mod begge patogener uden forudgående klamydialtest, fordi behandling for klamydia er betydeligt billigere ($ 0,50 til $ 1,50 for doxycyklin) end test. Nogle eksperter mener, at rutinemæssig brug af en sådan behandling ville reducere prævalensen af klamydialinfektion betydeligt. Da de fleste gonokokstammer i USA er modtagelige for doxycyklin og azithromycin, kan deres samtidige brug forhindre udvikling af antimikrobiel resistens i N. gonorrhoeae.

Siden introduktionen af dobbeltbehandling er prævalensen af klamydialinfektion faldet i nogle populationer, og klamydialtestning er blevet mere følsom og mere udbredt. Hvor prævalensen af samtidig infektion er lav, kan nogle klinikere vælge at teste for klamydia i stedet for at administrere kombinationsbehandling. Denne behandling er dog indiceret for patienter, der muligvis ikke vender tilbage for at få testresultater.

N. gonorrhoeaes resistens over for quinoloner

Quinolonresistent gonoré er forekommet sporadisk i mange dele af verden, herunder Nordamerika, og er ved at blive udbredt i asiatiske regioner. I februar 1997 var quinolonresistente gonokokker stadig sjældne i USA. Mindre end 0,05% af 4.639 isolater indsamlet af Gonococcal Strain Surveillance Program (GISP) i 1996 havde en minimum hæmmende koncentration (MIC) for ciprofloxacin >1,0 mg/ml. Isolaterne blev opnået fra 26 byer og repræsenterede cirka 1,3% af alle isolater fra mænd diagnosticeret med gonokokinfektion i USA. Da quinolonresistente stammer tegner sig for mindre end 1% af alle N. gonorrhoeae-stammer isoleret i hver af de 26 byer, kan fluorquinoloner anbefales til brug. Gonokokresistensen over for quinoloner vil dog sandsynligvis stige.

Alternative ordninger

Spectinomycin 2 g intramuskulært én gang. Spectinomycin er dyrt og skal gives ved injektion. Det er dog et effektivt lægemiddel, og ifølge publicerede kliniske forsøg helbreder det 2% af tilfældene af ukomplicerede urogenitale og anorektale infektioner. Spectinomycin er fortsat det foretrukne lægemiddel for patienter, der er intolerante over for både cefalosporiner og quinoloner.

Enkeltdosis cefalosporinbehandlinger, der er effektive til ukompliceret genital eller anal gonoré, bortset fra ceftriaxon (125 mg IM) og cefixim (400 mg oralt), omfatter (a) ceftizoxim 500 mg IM som en enkelt dosis, (b) cefotaxim 500 mg IM som en enkelt dosis, (c) cefotetan 1 g IM som en enkelt dosis, og (d) cefoxitin 1 g IM som en enkelt dosis med probenecid 1 g oralt. Ingen af disse injicerbare cefalosporiner tilbyder nogen fordele i forhold til ceftriaxon, og der er mindre klinisk erfaring med deres anvendelse til ukompliceret gonoré.

Enkeltdosis-kinolonbehandlinger omfatter enoxacin 400 mg oralt, lomefloxacin 400 mg oralt og norfloxacin 800 mg oralt. De har vist sig at være sikre og effektive i behandlingen af ukompliceret gonoré, men tilbyder ingen fordel i forhold til ciprofloxacin 500 mg eller ofloxacin 400 mg.

Der findes mange andre antimikrobielle midler, der har aktivitet mod N. gonorrhoeae, men det ligger uden for denne retningslinjes rammer at liste alle effektive behandlingsregimer.

Azithromycin, 2 g oralt, er effektivt mod ukompliceret gonokokinfektion, men er dyrt og forårsager for mange mave-tarmproblemer til at blive anbefalet til behandling af gonoré. Ved en dosis på 1 g oralt er azithromycin ikke særlig effektivt og helbreder kun 93% af tilfældene i publicerede studier.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Opfølgende observation

Personer med ukompliceret gonoré, der behandles med en af de anbefalede behandlinger i denne retningslinje, behøver ikke overvågning af helbredelse. Hvis symptomerne fortsætter efter afsluttet behandling, bør der udføres N. gonorrhoeae-dyrkning for at bestemme antimikrobiel resistens hos alle isolerede gonokokstammer. Infektioner, der opdages efter behandling med en af de anbefalede behandlinger, skyldes normalt reinfektion snarere end behandlingssvigt, hvilket indikerer behovet for forbedret partnerunderretning og patientuddannelse. Kronisk urethritis, cervicitis eller proctitis kan også være forårsaget af C. trachomatis eller andre organismer.

[ 21 ], [ 22 ]

Håndtering af seksuelle partnere

Patienter bør instrueres i at underrette deres seksuelle partnere og inddrage dem i testning og behandling. Alle seksuelle partnere til patienter med gonoré bør testes og behandles for gonoré og klamydia, hvis den sidste seksuelle kontakt fandt sted inden for 60 dage efter patientens symptomdebut eller diagnose. Hvis patientens sidste seksuelle kontakt fandt sted mere end 60 dage før patientens symptomdebut eller diagnose, bør patientens sidste seksuelle partner behandles. Patienter bør instrueres i at afstå fra seksuel kontakt, indtil behandlingen er afsluttet, og patienten og partner(e) er asymptomatiske.

Særlige bemærkninger

Allergi, intolerance eller bivirkninger

Patienter, der er intolerante over for cefalosporiner og quinoloner, bør behandles med spectinomycin. Da spectinomycin dog kun har vist sig at være effektivt til behandling af faryngeal infektion i 52% af tilfældene, bør patienter med mistænkt eller kendt faryngeal infektion gennemgå faryngeal dyrkning 3-5 dage efter behandling for at bekræfte fjernelse af patogenet.

[ 23 ], [ 24 ]

Graviditet

Gravide kvinder bør ikke få quinoloner eller tetracykliner. Gravide kvinder inficeret med N. gonorrhoeae bør behandles med cefalosporiner i henhold til de anbefalede eller alternative behandlingsregimer. For kvinder, der er intolerante over for cefalosporiner, anbefales en enkelt intramuskulær dosis på 2 g spectinomycin.

Erythromycin eller amoxicillin er de foretrukne lægemidler, hvis der er mistanke om eller diagnosticeret klamydial infektion under graviditet (se klamydial infektion).

HIV-infektion

Personer med HIV-infektion og gonokokinfektion bør modtage samme behandling som patienter uden HIV-infektion.