Gonioskopi til diagnosticering af glaukom

Gonioskopi er en meget vigtig undersøgelsesmetode til diagnosticering og monitorering af behandling af patienter med glaukom. Hovedformålet med gonioskopi er at visualisere konfigurationen af den forreste kammervinkel.

Under normale forhold er strukturerne i den forreste kammervinkel ikke synlige gennem hornhinden på grund af den optiske effekt af total intern refleksion. Essensen af dette optisk-fysiske fænomen er, at lys reflekteret fra den forreste kammervinkel brydes inde i hornhinden ved grænsen mellem hornhinde og luft. En gonioskopisk linse (eller goniolens) eliminerer denne effekt, da den gør det muligt at studere strukturerne i den forreste kammervinkel ved at ændre vinklen på linse-luft-grænsen.

Gonioskopi kan være direkte eller indirekte afhængigt af den anvendte linse, med en forstørrelse på 15-20 gange.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Direkte gonioskopi

Et eksempel på et instrument til direkte gonioskopi er Koeppe (Koerre)-linsen. For at undersøge med denne linse kræves et forstørrelsesglas (mikroskop) og en ekstra lyskilde. Patienten skal ligge på ryggen.

Fordele:

• Direkte gonioskopi er indiceret til patienter med nystagmus og ændret cornea.
• Gonioskopi anvendes til børn på hospitaler under lokalbedøvelse. Standard sedationsbehandling er mulig om nødvendigt. Keppe-linsen muliggør undersøgelse af både den forreste kammervinkel og den bageste pol i øjet.
• Direkte gonioskopi giver en panoramisk vurdering af vinklen, hvilket muliggør sammenligning af forskellige sektorer, samt to øjne, hvis to linser er installeret samtidigt.
• Retroillumination er mulig, hvilket er meget vigtigt for at bestemme arten af medfødt eller erhvervet patologi i vinklen.

Mangler:

• Direkte gonioskopi kræver, at patienten ligger i liggende stilling.
• Proceduren er teknisk set mere kompliceret.
• En ekstra lyskilde og forstørrelsesglas (mikroskop) er påkrævet, men den optiske billedkvalitet er dårligere end ved en spaltelampeundersøgelse.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indirekte gonioskopi

Vinklen visualiseres med en linse kombineret med et eller flere spejle, hvilket gør det muligt at vurdere dens strukturer modsat det installerede spejl. Til vurdering af næsekvadranten placeres spejlet tidsmæssigt, men billedretningerne for den øvre og nedre del bevares. Billedet opnås med en spaltelampe. Siden opfindelsen af Goldmann-metoden til indirekte gonioskopi, som anvendte en goniolinse med et enkelt spejl, er der blevet udviklet mange typer linser. Linser med to spejle anvendes, som tillader undersøgelse af alle kvadranter ved at rotere linsen 90°. Andre linser med fire spejle tillader vurdering af hele den forreste kammervinkel uden rotation. Goldmann-linser og lignende linser har en kontaktflade med en større krumningsradius og diameter end hornhinden, hvilket kræver brug af et viskøst koblingsmiddel. Zeiss-linser og lignende linser kræver ikke et koblingsmiddel, da deres krumningsradius er den samme som hornhindens. Disse linser har en mindre kontaktfladediameter, og rummet mellem hornhinden og linsen er fyldt med en tårefilm.

Det korrekte valg af gonio-linsetype er afgørende for vellykket gonioskopi. Flere punkter bør tages i betragtning. Før goniolens anvendes, kan dybden af det forreste kammer estimeres ved hjælp af Van Herick-Schaffer-metoden. Hvis der forventes en vidåben vinkel, kan enhver linse anvendes, så længe der ikke er noget, der hindrer visualisering af det forreste kammers vinkel.

Hvis der på den anden side er mistanke om, at den forreste kammervinkel er smal, kan en Goldmann-linse med enkelt eller dobbelt spejl eller en Zeiss-linse foretrækkes. Spejlene i disse linser er placeret højere og mere centralt, hvilket muliggør visualisering af strukturer, der ellers ikke er synlige på grund af den anteriore forskydning af iris-linsemembranen.

Forestil dig en observatør, der står ved punkt A og prøver at se et hus bag en bakke. Bakken i dette eksempel ligner en bule på iris. For at løse dette problem skal observatøren bevæge sig til et højere punkt - B, som giver ham mulighed for at se huset, eller bevæge sig tættere på midten (til toppen af bjerget) - til punkt A' eller til punkt B', hvilket er endnu bedre, da det vil åbne et fuldt udsyn over huset og dets omkringliggende elementer.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Metodologi for gonioskopi

Der indgydes et bedøvelsesmiddel i hvert øje, og der udføres en spaltelampeundersøgelse. Afhængigt af den anvendte linsetype kan et viskøst kontaktmiddel være nødvendigt. Goniolenslinsen placeres forsigtigt på øjet, idet der sikres forvrængning af de intraokulære strukturer. For at opnå et godt billede af vinklen skal spaltelampens stråle være vinkelret på goniolensspejlet.

Det er nødvendigt at justere spaltelampen under undersøgelsen.

Patienten bliver bedt om at se på lyskilden for at vurdere de øvre og nedre vinkler.

Lyskilden vippes fremad, og goniolens forskydes en smule nedad. Patienten bedes se i den retning, der skal undersøges, for at vurdere næse- og temporalvinklerne.

Disse enkle tekniske detaljer er nødvendige for evaluering af smalle vinkler og identifikation af forskellige vinkelstrukturer, især Schwalbe-ringen.

Elementer i det forreste kammervinkel

Strukturerne i den forreste kammervinkel kan opdeles i to grupper.

• Den fikserede del består af Schwalbe-ringen, trabekulært netværk og senehindespore.
• Den bevægelige del, inklusive den forreste øvre overflade af ciliærlegemet og iris' fastgørelsessted med dens sidste fold.

Eksaminator bør foretage en generel undersøgelse for at vurdere vigtige aspekter.

• Irisplan - iris kan være flad (bred mil) eller meget konveks (smal mil).
• Den sidste fold af iris og dens afstand fra Schwalbe-ringen er to elementer til vurdering af vinklens amplitude. Den øverste del af vinklen er normalt smallere end alle dens andre dele.
• Irisens rod er det punkt, hvor iris fæstner sig til ciliarkroppen. Det er den tyndeste del og forskydes lettest, når trykket i det bageste kammer stiger. Ved nærsynethed er iris større og tyndere med et stort antal krypter og er normalt fastgjort posteriort til ciliarkroppen. Ved langsynethed er iris derimod tykkere og fæstnet anteriort til ciliarkroppen, hvilket skaber en smallere vinkelkonfiguration.
• Knuder, cyster, nævi og fremmedlegemer i iris.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klassificering af vinkler

Gonioskopi bestemmer vinkelamplituden samt typen af glaukom, åbenvinklet eller lukketvinklet, som hver især har sin egen epidemiologi, patofysiologi, behandling og forebyggelse. Schaffer-klassifikationen evaluerer amplituden af vinklen mellem iris' sidste fold og trabekulærnetværket - Schwalbes ring.

• Grad IV - 45°.
• Grad III - 30°.
• Grad II - 20°, vinkellukning mulig.
• Grad I - 10°, sandsynligvis vinkellukning.
• Mellemrum - vinkel mindre end 10°, mere sandsynligt at lukke vinklen.
• Lukket - iris sidder tæt til hornhinden.

Spaeth-klassifikationen tager også højde for detaljer vedrørende iris' periferi, samt effekten af indrykning på vinklens konfiguration.

Uveitis. Ved uveitis kan man se områder med ujævn pigmentaflejring, hvilket giver indtryk af en "snavset" vinkel.

Lukketvinklet glaukom. Ved lukketvinklet glaukom kan der ses pletvise områder med pigmentaflejring på ethvert element af den forreste kammervinkel. Deres tilstedeværelse indikerer, at iris er hæftet til dette område, men der er ingen permanent hæftning. Pigmentpletter og en smal vinkel kan være tegn på en tidligere episode af akut lukketvinklet glaukom.

Vinklen er normalt uden vaskularitet. Lejlighedsvis kan man se små grene af den arterielle cirkel i corpus ciliare. Disse grene er normalt dækket af uvea-netværket og danner en cirkulær, snoet struktur eller kan konvergere radialt mod iris-sfinkteren. Ved neovaskulær glaukom krydser unormale kar corpus ciliare og forgrener sig i det trabekulære netværk. Sammentrækning af fibroblast-myofibrillerne, der ledsager de unormale kar, forårsager dannelse af perifere anteriore synechier og lukning af vinklen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Brug af gonioskopi ved traumer

Kontusion. Når man rammer hornhinden, dannes der pludselig en væskebølge. Denne bølge bevæger sig ind i hornhinden, da iris-linsemembranen fungerer som en ventil, der forhindrer væsken i at bevæge sig baglæns. Denne væskebevægelse kan beskadige hornhindens strukturer, og skadens omfang afhænger af slagets kraft. Løsning af iris fra senehindesporen på fæstestedet - iridodialyse.

Vinkelrecession. Vinkelrecession opstår, når ciliarlegemet brister, hvilket efterlader dens ydre væg dækket af den langsgående del af ciliarmusklen.

Cyklodialyse. Cyklodialyse er en fuldstændig adskillelse af ciliarlegemet fra senehinden, hvilket resulterer i forbindelse med det suprakoroidale rum. Cyklodialyse ledsages ofte af hyphema.

Iridodialyse. Iridodialyse forekommer, når iris rives af på det punkt, hvor den hæfter sig til senehindesporen.

Årsager til fejl i gonioskopi

Når man udfører gonioskopi, skal forskeren huske, at nogle handlinger forvrænger undersøgelsens resultater. Den gonioskopiske linse øger vinklens amplitude (uddyber den), for meget tryk på sclera får væsken til at bevæge sig mod vinklen.

Kompressionsgonioskopi er uvurderlig i evalueringen af lukketvinklet glaukom, især til at differentiere irisoverlapning fra ægte synechiae. Zeiss goniolenses anbefales til denne type gonioskopi. Kompressionsgonioskopi påfører mekanisk tryk på kammervandet, hvilket forårsager hornhindeindrykning, hvilket giver undersøgeren mulighed for dynamisk at ændre iris' relative position. Denne procedure hjælper med at skelne en smal vinkel fra en lukket vinkel samt bestemme risikoen for vinkellukning. For højt tryk forårsager folder i Descemet-membranen, hvilket gør det vanskeligt at undersøge vinklen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]