Gonadal dysgenese

Patologi forårsaget af kromosomale defekter, som ledsages af unormal gonadeudvikling i embryonalperioden, kaldes gonadal dysgenese. Lidelsen dannes i embryonalperioden og kan være ledsaget af visse somatiske lidelser.

Gonadal dysgenesi er en kromosomal lidelse, der involverer tabet af et X-kromosom eller et fragment deraf, hvilket forårsager udvikling af problemer med kønskirtlerne. En typisk lidelse er ukorrekt dannelse af testikler eller æggestokke. [ 1 ]

Epidemiologi

Den hyppigste svigt af ovariekapaciteten er gonadal dysgenese, som kan observeres hos kvindelige patienter med rudimentære ovarier, især hos patienter med Turners syndrom. Denne patologi diagnosticeres i omkring 1-2 tilfælde blandt tre tusinde fødte piger, hvilket er forbundet med kromosomgruppe 45X. Syndromet er ofte forbundet med mosaiktyper - for eksempel 45X/46XX eller 45X/46XY, samt med karyotyper med et abnormt X-kromosom (delvis deling af den ene arm af Xdel[Xp-], eller Xdel[Xq-], eller X-kromosom).

Patienter med en deletion af den korte arm på X-kromosomet har et fænotypisk udseende, der ligner Turners syndrom, men er fertile. Deletion af den lange arm på X-kromosomet ledsages af en normal fysik på baggrund af ovariedysfunktion.

Omkring 5% af patienter diagnosticeret med Turner syndrom har monosomi X. Resten har mosaikformer. Tilstedeværelsen af SRY-genet medfører en øget risiko for virilisme og gonadale neoplasmer. Patienter med Turner syndrom har ofte dysgerminomer og gonadoblastomer.

I mere end halvdelen af tilfældene stilles diagnosen gonadal dysgenesi i 12-årsalderen eller senere, og hos 20 % af patienterne efter 16-årsalderen.

Gonadal dysgenesi diagnosticeres oftest hos personer fra østeuropæiske og vesteuropæiske lande. Incidensen er meget lavere i Afrika på grund af en vis racemæssig, geografisk og miljømæssig determinisme.

Årsager Gonadal dysgenese

Årsagerne til udviklingen af gonadal dysgenese er ikke fuldt ud forstået. Dette problem undersøges stadig af genetikere og gynækologer over hele verden. Ifølge allerede kendte oplysninger kan sygdommen udvikle sig via følgende mekanismer:

• En spontan genforstyrrelse, der opstår under påvirkning af ugunstige eksterne eller interne faktorer.
• Genetisk abnormalitet på grund af defekte faktorer hos en af forældrene.

Lad os se nærmere på ovenstående grunde.

Undersøgelsen af genabnormaliteter blev udført ved hjælp af forældrenes biomateriale, hvilket gav disse resultater:

• Næsten 5% af kvinder har mutationer i deres æg. I sådanne situationer resulterer befrugtning i en genetisk bestemt abnormalitet i udviklingen af den kommende babys kønsorganer, hvilket forekommer i 98% af tilfældene.
• Hos 7-8% af mænd er der en tendens til at udvikle genetiske defekter. Risikoen er højere hos mænd med astenozoospermi eller teratozoospermi: hos 20% af disse patienter er der en genetisk defekt i kønscellerne, mens fertiliteten bevares.

Dysgenese af kønskirtlerne, forårsaget af genetiske anomalier, kan ledsages af intellektuel handicap og i en alvorlig form.

Hvad angår utilsigtede eller inducerede udviklingsdefekter, forekommer disse hyppigst og kan være relateret til faktorer som disse:

• Rygemisbrug under fødsel (kulilte, nitrogenoxid og nitrosaminer spiller den primære patologiske rolle, hvilket fører til forekomsten af lidelser hos det ufødte barn i omkring 13-14% af tilfældene);
• Brug af alkoholholdige drikkevarer under graviditet;
• Ugunstige miljøforhold, eksponering for høje doser ioniserende stråler, hvilket fører til dannelsen af frie radikaler, der beskadiger kromosomale steder og forstyrrer balancen i genetisk materiale (dette forekommer i 2-10% af tilfældene);
• Indtagelse af fødevarer med nitrater, både organiske og uorganiske (frugt og grøntsager behandlet med nitratgødning for at øge udbyttet);
• Langvarig og/eller kraftig stress ledsaget af overskydende kortikosteroider og katekolaminer i blodbanen.

Den specifikke mekanisme for den negative indvirkning af ugunstige faktorer på udviklingen af gonadal dysgenese og andre embryonale patologier er ikke fuldt ud forstået.

Risikofaktorer

Risikofaktorer omfatter faktorer som:

• Utilfredsstillende obstetrisk historie, langvarig toksikose og andre helbredsproblemer hos den vordende mor;
• Virale, mikrobielle og svampeinfektionssygdomme i drægtighedsperioden;
• Alvorlig forgiftning.

Disse faktorer er hovedsageligt vigtige i første trimester. Under dannelsen af det kommende barn er risikoen for dysgenesi noget reduceret og forsvinder helt omkring 4-5 måneder af graviditeten. Det er fødselslægens-gynækologens opgave at opdage indflydelsen af sådanne faktorer. Forebyggelse af ugunstige komplikationer bør udføres i planlægningsperioden for undfangelsen med inddragelse af en genetiker.

Patogenese

Dannelsen af patologien for gonadal dysgenese begynder på embryogenesestadiet, og de vigtigste seksuelle karakteristika fuldføres inden 5-6 ugers graviditet. Gennem hele første trimester er der risiko for fænotypiske abnormiteter hos den kommende baby.

For at kirtlerne kan dannes korrekt, er der behov for 2 kromosomer: XX eller XY, afhængigt af æggestokken eller testiklen. Forekomsten af dysgenese identificeres oftest med en abnormalitet i X-kromosomet. Kirteldifferentieringen ophører ikke; flere variationer af sygdommen kan dannes.

Ved gonadal dysgenese er kønskirtlerne fuldt udviklede, oftere kvindelige, hvilket tjener som en forskel fra den sande form for hermafroditisme. Fuldstændige gonader er fuldstændig fraværende i omkring 20% af tilfældene, hvilket er forbundet med infertilitet.

Omkring halvdelen af patienterne har karyotype 45X, en fjerdedel af patienterne har mosaicisme uden strukturelle ændringer (46XX/45X), og en anden fjerdedel har strukturelle ændringer på X-kromosomet, både med og uden mosaicisme.

45X-variationen skyldes tab af et kromosom under gametogenese hos mor eller far, eller fejlagtig mitose under tidlig deling af en befrugtet diploid celle.

Kort statur og andre somatiske abnormiteter er resultatet af tab af genetisk materiale på den korte arm af X-kromosomet.

Dannelsen af gonadale masser opstår, når genetisk materiale på den lange eller korte arm af X-kromosomet går tabt. Hos patienter med mosaicisme eller X-kromosomændringer kan fænotypiske abnormiteter variere i sværhedsgrad.

Patogenesen af osteoporose samtidig med gonadal dysgenese er ikke fuldt ud forstået. Lidelsen er formentlig en direkte konsekvens af manglende genetisk materiale på X-kromosomet, hvilket resulterer i produktionen af en uregelmæssig matrix af osteoblaster. En lignende underliggende årsag bekræftes ved kortlægning af X-kromosomet. Yderligere faktorer er hormonelle forstyrrelser. Det nødvendige østrogenniveau for puberteten nås ikke, væksten af det kortikale knoglelag hæmmes, og strukturen af den trabekulære del forstyrres. Derudover aktiveres systemet med væksthormon - insulinlignende vækstfaktor - ikke hos patienterne i puberteten.

Symptomer Gonadal dysgenese

Sygdommens symptomatologi har sine egne forskelle, afhængigt af typen af gonadal dysgenese.

Den typiske form er karakteriseret ved træk som:

• Lille statur, i langt de fleste tilfælde ikke over 1,55 m;
• Fravær af en månedlig cyklus, fravær af pubertet som sådan, fravær af reproduktionskapacitet;
• Udseendet af spontan månedlig blødning på baggrund af minimal ovariereserve;
• Underspillet øreplacering;
• "Mongolske øjenlåg."
• Farveuklarhed (farveblindhed);
• Dårlig negleudvikling;
• Aortaforandringer, aortaforsnævring.

Ved den rene variant af dysgenese findes der ofte ingen åbenlyse patologiske forandringer, men der er underudvikling af kønsorganerne og kirtelsystemet. Patienter har en høj risiko for at udvikle neoplastiske patologier i kønsorganerne - især dysgerminom, gonadoblastom, som dannes af resterende cellulære strukturer fra embryonalperioden. Neoplastiske processer af denne art er særligt aggressive, vanskelige at behandle, har radioaktiv resistens, så chancerne for helbredelse er små. Det første tegn på komplikationer er virilsyndrom (mandligt hårtab, forgrovet stemme osv.).

Den blandede form for gonadal dysgenese manifesterer sig ved symptomer som:

• Hæmning af vækst;
• Infantile kønsorganer;
• Mangel på en månedlig cyklus;
• Forstyrrelser i det kardiovaskulære system (ofte - hjertefejl);
• Forstyrrelser i brystkassens konfiguration (ikke hos alle patienter).

Den blandede variant er relativt sjælden, og symptomatologien er uspecifik. [ 2 ]

Første tegn

Almindelige kliniske tegn på gonadal dysgenese anses for at være:

• Lymfødem i fødder, hænder, overkrop og nakke hos nyfødte babyer;
• Manglende vækst;
• Kraftig bygning;
• Forstørrede tøndeformede bryster, bredt placerede brystkirtler (ofte med tilbagetrukne brystvorter);
• Sen dannelse af sekundære seksuelle karakteristika og begyndelsen af menstruationscyklussen;
• Hypoplasi af de ydre kønsorganer med normal klitorisstørrelse;
• Markant uterin hypoplasi, vaginal forlængelse og snæverhed;
• Korthalset, lav hårvækstgrænse;
• En karakteristisk ansigtstype ("alderdom");
• Mandibulær fejludvikling, buet gane, tanddeformitet;
• Hyperpigmentering af øjenlågene;
• Hængende øvre øjenlåg, strabismus, epicanthus;
• Udtalte tværgående cervikale folder;
• Muskuloskeletale lidelser (krumning af rygsøjlen, osteoporose);
• Kardiovaskulære, urogenitale patologier.

Niveauer

Kønsdifferentiering er en bestemt rækkefølge af stadier og processer. Det kromosomale køn, som dannes ved befrugtning, bestemmer gonadekønnet, som bestemmer udviklingen af det fænotypiske køn, ifølge hvilket det mandlige eller kvindelige urogenitale system dannes. Fejl i et hvilket som helst af stadierne af embryogenesen medfører en forstyrrelse af kønsdifferentieringen.

I den første fase finder dannelsen af kromosomalt køn sted. Derefter, indtil cirka 40 dages drægtighed, udvikler embryonerne sig i henhold til samme scenarie med dannelsen af udifferentierede kønskirtler.

I det andet stadie omdannes de udifferentierede kønskirtler til æggestokke eller testikler. Yderligere fænotypisk kønsudvikling fører til dannelsen af det mandlige og kvindelige urogenitale system. Dannelsen af de indre kønsorganer sker fra Müller- og Wolff-gangene, som er placeret tæt sammen tidligt i den embryoniske udvikling. De ydre kønsorganer og urinrøret hos forskellige køn dannes af et fælles element, den urogenitale sinus, genital tuberkel, folder og hævelser.

Dannelsen af den mandlige fænotype sker under påvirkning af hormoner: stoffer, der hæmmer Müller-kanalen og testosteron, et produkt af embryonal testikelsekretion. I fravær af testikler udvikles det fænotypiske køn langs kvindelige linjer.

Forms

Fire typer gonadal dysgenese er kendte:

• Typisk dysgenese (Shereshevsky-Turner syndrom) er en tydelig defekt, total seksuel underudvikling. Livmoderorganet og æggelederne er underudviklede. Gonaderne har udseendet af tynde forbindelsestråde, hvilket indikerer en karyotype på 45X. Patienternes højde overstiger ikke 1,5 meter, der er defekter i tanddannelsen, strabismus, "mongolsk fold". Fysikkelen er tætbygget, med en forkortet hals dækket af hudfolder. Undervægt, ødem i lemmerne, kranie- og albuedeformitet, krænkelser af konfigurationen af ører og bryst, asymmetri og depression af brystvorterne er karakteristiske. Hyperpigmentering på kroppen, fremspringende skulderblade kan observeres. Ofte har patienter forstyrrelser i det kardiovaskulære, muskuloskeletale og urinvejsapparat. Sekundære seksuelle karakteristika er fraværende. Et fald eller fravær af kønskromatin opdages. For spædbørn betragtes "gammelmandsansigtet" som et karakteristisk tegn.
• Mild dysgenese skyldes den genetiske mosaicisme 45X/46XX. Omfanget af kromosomfejlen bestemmer intensiteten af symptomatologien og dens nærhed til manifestationerne af Shereshevsky-Turner syndrom. Overvægten af det korrekte kromosomsæt letter det kliniske billede. Patienter har oftere normal vækst, udvikling af seksuelle karakteristika er mulig på baggrund af en normal månedlig cyklus. Udviklingen af kønsorganer er dog ufuldstændig.
• Ren gonadal dysgenese skyldes karyotype 46XX eller 46XY (fuldstændig dysgenese, Swyers syndrom) og er karakteriseret ved overvægt af kvindelige træk med eunuchoid fysik (brede bryster på baggrund af et indsnævret bækken). Væksten er gennemsnitlig eller endda høj, kønsforskelle opdages ikke, men der er seksuel infantilitet uden markante krænkelser af organernes anatomi. Reproduktionskirtlerne fremstår som fibrøse kanaler med tilstedeværelsen af tilstrækkelige kønsceller. Syndromet er ofte kombineret med en øget risiko for tumordannelse i gonaderne, hvilket resulterer i, at kirtlerne fjernes. Patologien bliver kendt tidligst i puberteten: mælkekirtlerne er små eller har udseende af små sæler. Der bemærkes seksuel hypoplasi, lavt hårtab. Der kan være sparsom udflåd som menstruation.
• Blandet dysgenese er en typisk manifestation af hermafroditisme. Der er en karyotype 45X/46XY, som er repræsenteret af både mandlig og kvindelig fænotype. Der er en defekt ændring af gonosomer med multiskala dannelse af en genetisk kønscellefænotype. Ved fuldstændig fravær eller inaktivitet af Y- og X-kromosomer observeres dannelsen af udifferentieret væv af gonadale fremstød. Patologiske symptomer opdages umiddelbart efter barnets fødsel. De ydre kønsorganer er blandede: på baggrund af hypertrofieret klitoris er der forstørrede labia af scrotaltypen, og i løbet af puberteten er mandlige tegn (verilny syndrom), såsom ansigtsbehåring, grovere stemme, fremherskende. Brystkirtlerne er underudviklede, der er hypoplasi af livmoderen og æggelederne. Patologien kan ligne typisk dysgenese, men defekter i indre organer observeres sjældent.

En så bred vifte af former for dysgenese skyldes den negative indvirkning af visse faktorer under dannelsen af genetiske fænotypiske strukturer, der bestemmer den seksuelle identitet eller udvikling af den kirtelgruppe i det seksuelle system. Defekte kønskirtler dør og omdannes til bindevævselementer, der ikke er i stand til at producere mandlige kønsceller og udvikle sig. [ 3 ]

Komplikationer og konsekvenser

Skeletvækstforstyrrelser observeres i mere end 95% af tilfældene af gonadal dysgenesi. Væksthæmningen begynder i den intrauterine periode, men bliver mest mærkbar efter 10-12 års alderen.

Fraværet af pubertetsudvikling er karakteristisk, selvom delvis pubertet undertiden observeres i tilfælde af mosaisk karyotypevariation, og i isolerede tilfælde er der mulighed for uafhængig graviditet.

Lymfødem i ekstremiteterne, som opstår direkte hos nyfødte, forsvinder inden for få dage eller måneder. Men selv i en ældre alder kan hævelsen dukke op igen ved visse belastninger (løb, hypotermi). Dette skyldes en forkert udvikling af lymfesystemet. I alvorlige tilfælde kan det være nødvendigt med kirurghjælp: patienterne gennemgår en ballonudvidelse.

Hos 30% af patienter med gonadal dysgenesi diagnosticeres hjertefejl (oftere venstresidige) på grund af forkert dannelse af lymfesystemet. De mest almindelige patologier er aortakoarktation, bikuspidal aortaklap og rodudvidelse. Ved rettidig diagnose ordineres ofte kirurgi for at forhindre alvorlige komplikationer. I relativt milde tilfælde observeres hjertedysfunktion: forhøjet blodtryk, mitralklapprolaps.

Høretab observeres ofte i høreorganerne. Neurosensorisk eller konduktivt høretab udvikles ofte i barndommen og hos voksne over 35 år. Høreproblemer i barndommen fører ofte til dårlig psykomotorisk udvikling: talefærdigheder og intelligens er forringet.

Nyreskade ses hos omkring halvdelen af patienterne med gonadal dysgenese. Uregelmæssig form af organer, deres sammenvoksning, hypoplasi, atypisk lokalisering - alle disse defekter kan over tid føre til forhøjet blodtryk og bidrage til infektiøse urinvejssygdomme.

En anden vigtig konsekvens af gonadal dysgenesi er psykologiske og adfærdsmæssige forstyrrelser fremkaldt af ydre og andre træk hos patienterne. Ofte isoleres en syg person fra jævnaldrende selv i en ung alder, hvilket har haft vanskeligheder med socialisering. [ 4 ]

Implikationer for patienter med XX-dysgenese af gonaderne:

• På grund af nedsat østrogenproduktion udvikler brystkirtlerne sig ikke, livmoderen fungerer ikke, og den månedlige cyklus er fraværende før østrogenbehandling;
• Progesteron produceres ikke, den månedlige cyklus er ustabil, indtil der gives progestinbehandling;
• På baggrund af kønskirtlernes manglende evne til at producere æg, kan en kvinde ikke blive gravid alene.

Diagnosticering Gonadal dysgenese

Diagnostiske foranstaltninger udføres af en gynækolog i samarbejde med en medicinsk genetiker: den diagnostiske proces er normalt ikke særlig vanskelig. Specialister vurderer visuelt udviklingen af muskuloskeletalsystemet, de ydre kønsorganer, kirtelsystemet og udfører desuden genetiske tests. Der udføres ultralydsundersøgelse af bækkenorganerne og nyrerne, hjertets funktion vurderes med elektrokardiografi. Laparoskopisk undersøgelse af kønskirtlerne, biopsi, måling af kromatinniveau og kvaliteten af den hormonelle baggrund.

I den tidlige barndom kan gonadal dysgenese kendes ved tilstedeværelsen af lymfødem i hænder og fødder, cervikale folder, lav hårgrænse, overdrevne occipitale hudfolder, skjoldbruskkirtelbryst med vidt adskilte brystvorter og undervægt ved fødslen. Derudover har patienterne et typisk formet ansigt med en reduceret kæbe, epicanthus, underdimensionerede eller uregelmæssigt formede ører, hængende øjenlåg og den såkaldte "fiskemund". En ud af to patienter har forkortelse af IV-metakarpalerne, og en ud af 4-5 patienter har aortakoarktation.

Associerede lidelser omfatter nyremisdannelser, hyperpigmentering, neglehypoplasi, hørenedsættelse, autoimmune patologier og hypothyroidisme.

Indtil for få år siden blev kønskromatintest udført for at vurdere X-kromosomforstyrrelser. Disse er specifikke Bara-celler, som er et produkt af inaktivering af et af X-kromosomerne. Patienter med kromosomsæt 45X blev henvist til den kromatin-negative serie. Men kun halvdelen af patienterne med gonadal dysgenese (individer med karyotype 45X, udtalt mosaicisme og strukturelle lidelser) kan henvises til den samme serie. Derfor skal en sådan analyse nødvendigvis suppleres med en karyotypeundersøgelse for at opnå diagnostisk nøjagtighed.

Niveauet af follikelstimulerende hormon i serum, som er forhøjet i den tidlige barndom, falder derefter til normale værdier og stiger efter 9-årsalderen til værdier, der er karakteristiske for kastrerede dyr. Samtidig stiger serumniveauet af luteiniserende hormon også, og østradiolniveauet falder. Hos omkring 2% af patienterne med 45X variation og 12% af patienterne med mosaicisme har æggestokkene nok follikler til at producere periodisk menstruationsblødning. Og med minimale læsioner bliver patienterne undertiden gravide, selvom deres reproduktionsperiode normalt er kort.

Instrumentel diagnostik er oftest repræsenteret ved radiografi, ultralyd, elektrokardiografi.

Forandringer i siden af rygsøjlen kan overvåges radiografisk:

• En for lille første nakkehvirvel;
• Abnormiteter i ryghvirvlerne;
• Skoliose.

Nogle patienter med gonadal dysgenesi har også medfødt hoftedysplasi. I nogle tilfælde er der tandvækstabnormaliteter, der kræver hjælp fra en ortodontist.

Der findes en hel del information om dannelsen af osteopeni eller osteoporose hos personer med gonadal dysgenesi. Patienter har en øget forekomst af knoglebrud, især i håndleddet, rygsøjlen og lårbenshalsen. Ændringer i knogleapparatet forekommer i den tidlige barndom: primært det kortikale lag påvirkes, hvilket sker på baggrund af langsomme intraossøse metaboliske processer. I voksenalderen øges den intraossøse metabolisme betydeligt.

Differential diagnose

Typisk gonadal dysgenese skal skelnes mellem:

• Fra en blandet variant af patologi, når der på den ene side er en testikel og på den anden side en gonadal masse;
• Fra den rene variant af dysgenese, når gonadale kanaler på begge sider findes på baggrund af normal karyotype, tilstrækkelig vækst og primær amenoré;
• Fra Noonan syndrom, en autosomal dominant patologi med hudfoldning i nakken, lav statur, medfødte hjertefejl, valguskrumning af underarmene og andre medfødte anomalier på baggrund af normale kønskirtler og karyotype.

Diagnosen stilles umiddelbart efter fødslen eller i puberteten, når amenoré opdages på baggrund af medfødte udviklingsdefekter.

Noonan syndrom er en patologi med fænotypiske karakteristika af gonadal dysgenese og normal kromosomal typning. Syndromet nedarves i et autosomalt dominant mønster eller opstår på grund af ekspressionen af et unormalt gen placeret på den lange arm af det tolvte kromosom.

Differentierings- og diagnosekarakteristika for ren gonadal dysgenese og Noonan syndrom er opsummeret i følgende tabel:

Symptom	Gonadal dysgenese	Noonan syndrom
Udseende	Typisk for gonadal dysgenese.	Minder om forekomsten i gonadal dysgenese
Hjertefejl	Overvejende venstresidige hjertefejl, aortastenose	Højresidige hjertefejl, pulmonalarteriestenose
Intellektuel udvikling	Oftere normalt	Forstyrret hos næsten hver anden patient
Fødselshøjde	Under normalen	Norma
Endelig vækst	Under normalen	Under normalen hos én ud af to patienter
Gonader	Gonadal dysgenese	Norma
Køn	Kvinde	Mand og kvinde
Karyotype	Der har været en ændring	Norma

Behandling Gonadal dysgenese

I den forventede pubertetsperiode påbegyndes substitutionsbehandling med østrogen, som er nødvendig for at stimulere udviklingen af brystkirtler, ydre og indre kønsorganer. I løbet af det første år med østradiolbehandling fordobles udviklingen af bevægelsesapparatet omtrent, men væksten når i de fleste tilfælde ikke den absolutte norm.

Gonadale neoplasmer er sjældne hos patienter med 45X variation, i modsætning til patienter med Y-kromosommosaikisme. På grund af dette anbefales fjernelse af gonadale masser i alle tilfælde af virilt syndrom.

Primære behandlingsmål:

• Forøgelse af vækstevne;
• Installation af regelmæssig menstruation, dannelsen af sekundære seksuelle karakteristika;
• Terapi af samtidige patologier, korrektion af udviklingsdefekter;
• Forebyggelse af lidelser i knoglesystemet (især osteoporose).

I øjeblikket anvendes rekombinant væksthormon fremstillet ved rDNA-teknologi til at normalisere væksten. I vores land anvendes ofte lægemidler som Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen og Rastan. Den moderne behandlingsplan til vækstkorrektion er som følger: Hver aften injiceres lægemidlet subkutant i en dosis på 0,05 mg pr. kilogram pr. dag. Behandlingen afsluttes, når patientens knoglealder er lig med 15 år, med et fald i væksten på op til 2 cm om året. Langvarig vækststimulerende behandling under puberteten fører til forbedret slutvækst. Terapien overvåges af en pædiatrisk endokrinolog med gentagen overvågning hver sjette måned.

Østrogenbehandling ordineres for at efterligne en tilstrækkelig seksuel udvikling så meget som muligt. Normalt starter udviklingen af mælkekirtlerne omkring 10-årsalderen, hvorefter den første månedlige respons begynder. Før østrogenbehandling ordineres, evalueres gonadotropiske hormoner for at sikre, at spontan pubertet ikke er mulig. Hvis gonadotropinerne er forhøjede, påbegyndes østrogenbehandling.

Ved normale værdier af LH og FSH udføres ultralyd af livmoderen og vedhængene. Behandlingen udføres under hensyntagen til østrogenens dosisafhængige effekt på skeletmodningen: lave doser stimulerer skeletvæksten, og høje doser hæmmer den. Det har vist sig, at substituerende brug af østradiol fra 12-årsalderen ikke har nogen negativ effekt på patienternes endelige vækst under behandling med væksthormon. Det er tilladt at anvende orale præparater, transdermale midler (plastre, geler osv.). Den initiale dosis kan være en tiendedel eller en ottendedel af den voksne mængde østradiol, med en yderligere stigning over 24 måneder.

Efter to år skiftes til doseringer tilsvarende for piger: 2 mg/dag østradiol, 0,1 mg i transdermal version, 2,5 mg/måned østradioldipropionat i form af v/m injektioner. Progesteron indsættes efter 2 år fra starten af østrogenindtag, før menstruationens begyndelse.

Brug af syntetiske præventionsmidler er uønsket.

I voksenalderen udføres imitation af tilstrækkelig ovariefunktion ved at ordinere erstatningspræparater med østrogen og progesteron. Brug af konjugerede eller naturlige østrogener anbefales:

• Premarin i en dosis på 0,625-1,25 mg pr. dag;
• Østrofen i en dosis på 2 mg dagligt.

Progesteronholdige lægemidler anvendes som supplement fra dag 15 til 25 af den cykliske behandling:

• Medroxyprogesteronacetat 5 til 10 mg dagligt;
• Norethindron 1-2 mg dagligt.

Det er tilladt at ordinere kombinerede midler, der indeholder naturlige østrogener og gestagener (Divina, Cycloprogynova), i henhold til det cykliske skema.

Brug af syntetiske østrogenholdige lægemidler eller præventionsmidler, der indeholder ethinylestradiol, frarådes. Stop med østrogener og progestiner i den forventede overgangsalder (fra 50 år), eller fortsæt med kun at tage østrogener for at forebygge osteoporose. Calcium (1000-1200 mg dagligt) tages forebyggende med samme formål.

Hormonbehandling mod gonadal dysgenese er ofte ledsaget af uønskede bivirkninger, såsom:

• Smerter i brystområdet;
• Kvalme, øget appetit, mavesmerter;
• Ændringer i mængden af livmoderhalsslim;
• En følelse af træthed, generel svaghed;
• Muskelspasmer i ekstremiteterne;
• Vægtøgning, ødem;
• Øget risiko for trombose.

Trods de mulige bivirkninger er brugen af erstatningsmedicin til gonadal dysgenese dog en terapeutisk nødvendighed, der støttes af internationale medicinske eksperter. [ 5 ]

Fysioterapibehandling

Fysioterapi er ikke den definitive behandling for gonadal dysgenesi. Denne supplerende behandling hjælper dog med at forbedre patienternes velbefindende og øger effektiviteten af andre behandlinger.

• Akupunkturpunkter nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aeroterapi - luftbade med en lufttemperatur på mindst 18°C.
• Hydroterapi (oversvømmelse, afskrabninger, regnbyger, nåletræsbade, kontrastmiddel, salviebade).
• Balneoterapi (kuldioxid, perle, ilt, radon, jodbromidbade).
• Endonasal elektroforese af magnesium, lithium og brom.

Magnetisk terapi på kravezonen er ordineret for at accelerere blodcirkulationen, normalisere trykket i karrene og forbedre hypofyse-hypothalamus-systemets funktion. Procedurerne gentages dagligt i 12-15 dage.

Derudover ordineres fysioterapi og massage for at forbedre trofiske og nerveledningsevner, hvilket styrker bevægeapparatet. Der praktiseres generel massage, æltning af ekstremiteter og vækstzoner, massage af kravezonen og rygmusklerne.

Urtebehandling

Fytoøstrogener er naturlige stoffer, der findes i forskellige urter, og som har østrogene egenskaber. Hovedkilderne til sådanne naturlige østrogener er soja og sojabaserede produkter. Fytoøstrogener har strukturel lighed med østradiol og binder sig til østrogenreceptorer.

En anden gruppe stoffer, der er nyttige ved gonadal dysgenese, er fytohormoner. Disse er komponenter fra lægeplanter, der ikke har østrogen evne, men som viser en gunstig effekt på kvaliteten af den månedlige cyklus. Fytohormoner findes i urter som cimicifuga, malbrosia, raconticin osv. Der findes en række farmaceutiske præparater, hvis sammensætning udelukkende består af plantekomponenter:

• Climadinon (indeholder 20 mg cimicifuga-ekstrakt, taget 1 tablet to gange dagligt);
• Remens (repræsenteret af fem plantekomponenter, taget 30 dråber to gange dagligt);
• Mastodinon (repræsenteret af ekstrakter af tsimitsifuga, stængelblad basilistnikovidnyi, alpin viol, groudannik bitter, casatnik viegret, tigerlilje og tages 30 dråber to gange dagligt).

Blandt folkemedicin er følgende særligt populære:

• Infusion af hvid mistelten tilberedes af 2 tsk. knust råmateriale og 250 ml kogende vand. Lad det trække under låg i 24 timer. Tag det fremkomne middel i løbet af dagen, opdelt i tre portioner, efter måltider.
• Tinktur af hyrdetaske fremstilles ud fra forholdet 1 del af planten til 10 dele vodka. Lægemidlet insisteres i 14 dage, tag 35 dråber tre gange om dagen.
• Infusion af Aralia Manchurian tilberedes af 1 tsk. knust råmateriale fra planten og 1 liter kogende vand. Infusionen trækkes i ti minutter, tag 1 spsk. L. Op til fem gange dagligt.

Kirurgisk behandling

Laparoskopi udføres for at visualisere gonaderne og afgøre, om gonadektomi er nødvendig.

Gonadektomi udføres, hvis der findes umodent væv i gonaderne. Hvis der er modent ovarievæv i den lobulære ovotestikulære gonade, udføres separation med bevarelse af ovariekomponenten. Den tekniske side af det kirurgiske indgreb bestemmes af gonadens struktur. Om nødvendigt udføres feminiserende plastik.

Kirurger behøver dog ikke altid at vælge delvis resektion af ovotestis på baggrund af intraoperativ histologisk diagnose, bevarelse af de kønsspecifikke kirtler og fjernelse af udifferentierede områder af gonaderne. Gonadektomi anvendes langt oftere på grund af den øgede risiko for malignitet i de ovotestikulære gonader. Ifølge statistikker diagnosticeres maligne processer i form af dysgerminomer, seminomer og gonadoblastomer hos næsten 3% af patienterne.

Forebyggelse

Da de underliggende årsager til gonadal dysgenese ikke er fuldt ud klarlagt, har eksperter endnu ikke udviklet en klar plan for forebyggelse af sygdommen. Specifik forebyggelse findes ikke til dato. Læger anbefaler at overholde følgende generelle regler:

• Fremtidige forældre bør afstå fra at drikke alkohol, ryge og endnu mere fra at bruge stoffer.
• En vordende mor bør være opmærksom på ernæring. Det er nødvendigt at foretrække naturlig, frisk og nærende mad uden kemiske tilsætningsstoffer. Optimalt set justeres menuen af en specialiseret ernæringsekspert.
• Det er nødvendigt at afsætte tilstrækkelig tid til fysisk aktivitet (1-2 timer om dagen, hvor alle muskelgrupper er involveret).
• Under graviditet er det vigtigt for kvinder at undgå kontakt med kemikalier og stråling. Hvis den professionelle aktivitet er forbundet med risikofaktorer, er det nødvendigt at skifte job, selv før graviditet planlægges.
• En gravid kvinde bør undgå virus-, mikrobielle og svampeinfektioner.
• Stressfulde og psyko-følelsesmæssige situationer bør undgås, hvis det er muligt.
• Selv i planlægningsfasen af graviditeten bør du besøge en genetiker for at vurdere sandsynligheden for fosterabnormaliteter.

Vejrudsigt

Rettidig diagnose, et fuldt forskningsforløb med efterfølgende lægeligt tilsyn, omfattende behandling med alle tilgængelige og anbefalede lægemidler giver patienter med gonadal dysgenese mulighed for at leve et næsten fuldt og aktivt liv uden huslige, psykologiske og sociale problemer.

Den samlede prognose for livet anses for tilfredsstillende, hvis patienten ikke har alvorlige kardiovaskulære misdannelser.

Patienternes vækst er ofte kortere end befolkningsgennemsnittet, selv med væksthormonbehandling. Den forventede levealder kan også være kortere, men med regelmæssig lægelig overvågning og forebyggende foranstaltninger øges den forventede levealder betydeligt.

Prognosens kvalitet påvirkes direkte af:

• Tidspunkt for behandlingsstart;
• Tilstrækkelighed af doser af hormonbehandling;
• Det korrekte valg af medicin;
• Patienters overholdelse af lægernes anbefalinger.

Med tidlig rehabilitering kan en patient med gonadal dysgenesi have en normalt dannet livmoder, brystkirtler og menstruation. Naturlig uafhængig graviditet er sjælden: assisteret reproduktionsteknologi anbefales.

Anvendt litteratur

Reproduktiv endokrinologi. En vejledning til læger. AV Dreval, 2014

Baseline og klinisk endokrinologi. Bog 2 - David Gardner, Dolores Schobeck