Generelle principper for klinisk undersøgelse af patienter med smerter

Nøglen til en korrekt diagnose er en fuldstændig sygehistorie og fysisk undersøgelse. Resultaterne fra undersøgelsen, sammen med en gennemgang af patientens tidligere udskrivelse og diagnostiske undersøgelser, giver nøglen til differentialdiagnose og behandling. Inden for smertemedicin har de fleste patienter set en række forskellige specialister, gennemgået en række diagnostiske tests og kommer i sidste ende til en smerteklinik som en sidste udvej. Med fremskridt inden for forskning og bedre træning af førstehjælpere begynder denne tendens at ændre sig, hvor flere patienter henvises til smertespecialister tidligere i deres sygdomsforløb med et mere gunstigt resultat til følge.

• Patientundersøgelse

Smertehistorik: smertelokalisering, tidspunkt for anfaldets debut, intensitet, karakter, tilhørende symptomer, faktorer der forværrer og reducerer smerte.

Det er vigtigt at vide, hvornår og hvordan smerten startede. Smerteudbruddet bør beskrives nøjagtigt (f.eks. pludseligt, gradvist eller hurtigt). Hvis udløseren, tidspunktet og omstændighederne for smerteudbruddet er kendt, er årsagen lettere at bestemme. I tilfælde af arbejdsskader og bilulykker skal patienternes tilstand før og efter skaden fortolkes og dokumenteres korrekt.

Smertevarigheden er meget vigtig. Hvis smerteepisoden er kortvarig, som f.eks. akut smerte, bør behandlingen sigte mod at eliminere årsagen. I tilfælde af kronisk smerte er den underliggende årsag normalt allerede elimineret, og behandlingen bør fokusere på optimal langtidsbehandling.

Forskellige metoder bruges til at bestemme smerteintensiteten. Da smerteklager er fuldstændig subjektive, kan de kun sammenlignes med personens egen smerte, som vedkommende nogensinde har oplevet; de kan ikke sammenlignes med en anden persons beskrivelse af smerte. Adskillige skalaer bruges til at beskrive det såkaldte smerteniveau. Den mest almindeligt anvendte skala er den visuelle analoge skala (VAS) for smerteintensitet. Ved hjælp af denne skala bliver patienterne bedt om at placere en markør på en 100 mm kontinuerlig linje mellem værdien "ingen smerte" og "maksimal tænkelig smerte". Markeringen vurderes ved hjælp af en standard lineal og registreres som en numerisk værdi mellem 0 og 100. En alternativ "metode til at vurdere smerteintensitet" er at bruge en verbal numerisk vurderingsskala. Patienten identificerer straks et tal fra 0 (ingen smerte) til 100 (maksimal tænkelig smerte). Den verbale numeriske vurderingsskala bruges ofte i klinisk praksis. En anden almindeligt anvendt metode er den verbale vurderingsskala, hvor intensiteten rangeres fra ingen smerte til mild, moderat, svær til maksimalt tolerabel.

Patientens beskrivelse af smertemønsteret er ret nyttig, når man overvejer forskellige typer smerter. For eksempel beskriver brændende eller jagende smerter ofte neuropatisk smerte, mens krampesmerter normalt beskriver nociceptiv visceral smerte (f.eks. spasme, stenose eller okklusion). Smerte beskrevet som dunkende eller bankende antyder en vaskulær komponent.

Det er også værd at bemærke udviklingen af smerte fra anfaldets begyndelse. Nogle typer smerter ændrer placering eller strækker sig ud over det primære sted for skade eller traume. Retningen af smertespredning giver vigtige spor til ætiologien og i sidste ende til diagnosen og behandlingen af tilstanden. Et eksempel er komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS), som kan begynde i et lokaliseret område, såsom de distale ekstremiteter, og derefter strække sig proksimalt og i nogle tilfælde endda til den kontralaterale side.

Patienten bør spørges om tilstedeværelsen af tilknyttede symptomer, herunder følelsesløshed, svaghed, gastrointestinale og/eller genitourinære forstyrrelser, hævelse, følsomhed over for kulde og/eller nedsat mobilitet i lemmet på grund af smerter.

Det er vigtigt at identificere faktorer, der forværrer smerten, da de nogle gange afslører den patofysiologiske mekanisme bag smerten. Irriterende mekaniske faktorer såsom forskellige stillinger eller aktiviteter (f.eks. siddende, stående, gang, bøjning, løft) kan hjælpe med at skelne mellem én årsag til smerte. Biokemiske ændringer (f.eks. glukose- og elektrolytniveauer eller hormonelle ubalancer), psykologiske faktorer (f.eks. depression, stress og andre følelsesmæssige problemer) og miljømæssige faktorer (effekter af kost og vejrforandringer, herunder ændringer i barometertryk) kan være vigtige diagnostiske spor. Det er også vigtigt at identificere faktorer, der lindrer smerte. Visse kropsstillinger kan lindre smerte mere end andre (f.eks. er siddende i de fleste tilfælde af neurogen claudicatio en lindrende faktor, hvorimod stående eller gående forværrer smerten). Farmakologiske interventioner og "nerveblokader" hjælper klinikeren med at stille diagnosen og vælge den passende behandling.

Patienten bør spørges om tidligere behandlinger. Information om smertestillende effekt, behandlingsvarighed, doseringer og bivirkninger af medicin hjælper med at undgå at gentage metoder eller bruge lægemidler, der var ineffektive sidste gang. Listen bør omfatte alle behandlinger, herunder fysioterapi, ergoterapi, manuel terapi, akupunktur, psykologiske interventioner og besøg på andre smerteklinikker.

Livets anamnese

• Evaluering af systemer.

Vurdering af systemer er en integreret del af den komplette evaluering af patienter med kroniske og akutte smerter. Nogle systemer kan være direkte eller indirekte relateret til patientens symptomer, mens andre kan være vigtige for håndtering eller behandling af sygdomstilstanden. Et eksempel er en patient med dårlig blodkoagulationsevne, som ikke kan modtage injektionsbehandling; eller en person med nyre- eller leversvigt, som kræver justering af medicindosering.

• Har tidligere lidt af sygdomme.

Tidligere helbredsproblemer bør beskrives, inklusive dem, der er forsvundet. Tidligere skader og tidligere eller nuværende psykiske eller adfærdsmæssige lidelser bør registreres.

• Historie om kirurgiske indgreb.

En liste over operationer og komplikationer bør udarbejdes, helst i kronologisk rækkefølge, da nogle tilfælde af kroniske smerter er en konsekvens af kirurgiske indgreb. Disse oplysninger er vigtige for diagnose og behandlingsbeslutninger.

Lægemiddelhistorik

Lægen bør begrænse og justere patientens medicinindtag, da komplikationer, interaktioner og bivirkninger af disse lægemidler skal tages i betragtning. Undersøgelsen bør omfatte smertestillende midler, håndkøbsmedicin og lægemidler, der gensidigt udelukker hinanden (f.eks. acetaminophen, aspirin, ibuprofen og vitaminer). Allergier over for lægemidler og eventuelle andre allergier (f.eks. latex, fødevarer, miljøfaktorer) bør noteres. Arten af den specifikke allergiske reaktion på hvert lægemiddel eller middel bør beskrives detaljeret.

Socialhistorie

• Generel socialhistorie.

Ved analyse af psykologiske faktorer er det nødvendigt at forstå patientens sociale status, økonomiske tryghed og adfærdsmæssige motivationer. Det er vigtigt, om patienten er gift, har børn og har et arbejde. Uddannelsesniveau, jobtilfredshed og holdning til livet generelt er vigtige. Rygning og en historie med alkohol- eller stofmisbrug er vigtige i vurderingen og udviklingen af en behandlingsstrategi. Livsstilsspørgsmål, såsom hvor lang tid det tager at komme på arbejde, eller hvor meget tid der bruges foran fjernsynet, foretrukne typer fritidsaktiviteter og hobbyer, sport og søvn giver behandleren et mere komplet billede af patienten.

• Familiehistorie

En detaljeret familiehistorie, herunder patientens forældres, søskendes og efterkommeres helbred, giver vigtige spor til patientens biologiske og genetiske profil. Tilstedeværelsen af sjældne sygdomme bør noteres. En historie med kroniske smerter, alkohol- eller stofmisbrug og handicap hos familiemedlemmer (herunder ægtefællen) bør etableres. Spor, der ikke har et direkte genetisk eller biologisk grundlag, kan bidrage til at afdække arvelige mekanismer og kodependerende adfærd.

• Professionel historie

Det er vigtigt at fastslå, om patienten har en videregående uddannelse og eventuelle akademiske grader. Vær opmærksom på detaljerne i det nuværende job og tidligere profession. Mængden af tid brugt på hvert job, årsager til fratrædelse, eventuel historik med retssager, jobtilfredshed og om patienten arbejder på fuld tid eller deltid er vigtige for den professionelle vurdering. Det er vigtigt at fastslå, om patienten havde en handicapgruppe, nedsat arbejdsevne, eller om vedkommende har gennemgået erhvervsuddannelse for handicappede.

Undersøgelse af patienten

Den kliniske undersøgelse er et fundamentalt og værdifuldt diagnostisk værktøj. I løbet af de seneste årtier har fremskridt inden for medicin og teknologi samt en bedre forståelse af smertepatofysiologi i høj grad forbedret den måde, vi vurderer status for forskellige systemer på, men manglerne i den præcise diagnose hos størstedelen af patienter, der henvises til en smerteklinik, understreger behovet for undersøgelser, der fokuserer på detaljer og detaljer.

Undersøgelsestyperne omfatter både generelle multisystemundersøgelser (ti organsystemer: bevægeapparatet, nervesystemet, kardiovaskulærsystemet, luftvejssystemet, øre/næse/halssystemet, synssystemet, urogenitallet, kredsløbssystemet/lymfatiske systemet/immunsystemet, mentalsystemet og huden) og undersøgelse af et enkelt system. Inden for smertemedicin er de mest almindeligt undersøgte systemer bevægeapparatet og nervesystemet.

Hvis en del af den diagnostiske eller terapeutiske procedure er invasiv, bør undersøgelsen vise, om patienten har risikofaktorer for disse procedurer, som skal tages i betragtning. Koagulopati, ubehandlet infektion og konstitutionel neurologisk dysfunktion bør noteres før indsættelse af en nål eller et kateter eller implantation af en anordning. Der skal udvises særlig forsigtighed ved administration af lokalbedøvelse til patienter med uspecificerede paroxysmer, ledningsanæstesi til patienter med dårlig tolerance over for vasodilatation eller glukokortikoider til patienter med diabetes.

Undersøgelsen begynder med en vurdering af individuelle systemer og bevæger sig typisk fra hoved til fod.

Generel inspektion

• Konstitutionelle faktorer.

Kropsvægt, vitale tegn (blodtryk, puls, respirationsfrekvens, kropstemperatur og smerteintensitet) bør måles og registreres. Bemærk udseende, udvikling, deformiteter, ernæring og kropspleje. Alt udstyr, som patienten medbringer, bør undersøges omhyggeligt. Patienter, der misbruger alkohol eller ryger, kan udsende en specifik lugt. Observation af en patient, der ikke er klar over, at han eller hun bliver overvåget, kan afsløre uoverensstemmelser, der ikke blev bemærket under undersøgelsen.

• Smerteadfærd.

Vær opmærksom på ansigtsudtryk, farve og grimasser. Talemønstre indikerer tilstedeværelsen af følelsesmæssige faktorer, såvel som alkohol- eller stofmisbrug. Nogle patienter forsøger at overbevise lægen om, at de lider af stærke smerter, ved at bekræfte deres verbale klager med støn, gråd, krampebevægelser, gribe fat i det smertefulde område, overbetone antalgisk gang eller kropsholdning eller anstrenge muskelgrupper. Dette komplicerer desværre en objektiv undersøgelse.

• Hud.

Vurder farve, temperatur, udslæt og hævelse af blødt væv. Ændringer i trofismen i hud, negle og hår observeres ofte ved komplekst regionalt smertesyndrom. Hos patienter med diabetes, vaskulær patologi og perifer neuropati er det nødvendigt at lede efter læsioner, der kan være årsag til kronisk bakteriæmi, som kræver behandling før implantation af metalstrukturer (f.eks. en rygmarvsstimulator eller en infusionspumpe).

Systemisk undersøgelse

• Kardiovaskulært system.

En systolisk mislyd med distribution tyder på aortastenose, og patienten kan have nedsat tolerance over for hypovolæmi og takykardi, der ledsager hurtig vasodilatation (f.eks. efter spinal lokalbedøvelse og sympatisk eller solar plexus-blok). Patienten med arytmi kan have atrieflimren og kan tage antikoagulantia. Arteriel pulsatilitet (diabetes, komplekst regionalt smertesyndrom og thoraxudløbssyndrom), venøs fyldning, åreknuder og spindelvener bør kontrolleres. Vaskulær claudicatio bør differentieres fra neurogen claudicatio hos patienter, der præsenterer med en diagnose af lumbal spinalstenose. Stigningen i invasive hjerteprocedurer såsom koronar bypass-transplantation har øget antallet af unge patienter, der modtager trombocythæmmende midler.

• Lungesystemet.

En lungeundersøgelse kan afsløre åndedrætslyde såsom knitren, hvilket kan indikere hjertesvigt og nedsat hjertereserve. Højfrekvent hvæsen kan indikere kronisk obstruktiv lungesygdom. Forsigtighed bør udvises med brystblokader på grund af risikoen for pneumothorax.

• Det muskuloskeletale system.

Undersøgelse af bevægeapparatet omfatter vurdering af gang og kropsholdning. Deformiteter og asymmetrier vurderes. Efter indsamling af anamnese har lægen normalt allerede en idé om den del af kroppen, hvor symptomerne på læsionen har udviklet sig. Ellers kræves en kort undersøgelse af det klinisk signifikante område. Positive tests tjener som grundlag for yderligere og mere grundig undersøgelse af det berørte segment. Palpation af blødt væv, knoglestrukturer, let mobile og mobile led kan afsløre temperaturforskelle, tilstedeværelsen af hævelse, væskeophobning, revner, revner, kliklyde og smerter. Funktionel sammenligning af højre og venstre side, måling af normale rygsøjlekurver og provokation af typiske symptomer ved manipulation kan hjælpe med at bestemme mekanismen og lokaliseringen af den patologiske proces. Måling af bevægelsernes amplitude hjælper med at identificere hyper- og hypomobilitet i leddene. Kontrol af aktive bevægelser bestemmer fleksibilitet, muskelstyrke og patientens vilje til at samarbejde. Passive bevægelser giver os derimod, hvis de udføres korrekt, mulighed for at identificere tilstedeværelsen af smerte, bestemme amplitude og volumen. De fleste vanskeligheder opstår ved undersøgelse af patienter med vedvarende smerter, fordi de har tendens til at reagere positivt på de fleste manipulationer, hvilket gør testenes specificitet lav.

• Særlige tests.

Løft af udrettet underekstremitet (Lasegues tegn): bestemmer mobiliteten af dura mater og durasæk på L4-S2-niveau. Sensitiviteten af denne test til diagnosticering af lumbal diskusprolaps er 0,6-0,97, specificiteten 0,1-0,6.

Spændingen i iskiasnerven, startende fra 15 til 30 grader, vurderes i liggende stilling. Dette lægger spænding på nerverødderne fra L4 til S2 og dura mater. Normalt er amplituden begrænset af spændingen i hamstrings på et niveau på 60 til 120 grader. En elevation på mere end 60 grader forårsager bevægelse i korsbensleddet og kan derfor være smertefuld, hvis der er dysfunktion i dette led.

Grundlæggende undersøgelser af korsbenets led, der forårsager smerter i ballen: (Disse undersøgelser udføres for at finde ud af, hvornår smerterne i ballen opstår):

• Med patienten liggende på ryggen, pres iliacknoglerne udad og nedad med armene over kors. Hvis der opstår smerter i ballerne, gentag testen med patientens underarm placeret under lændehvirvelsøjlen for at stabilisere lændehvirvlerne.
• Patienten ligger på den ømme side, undersøgeren presser hårdt på ilium i retning af midterlinjen og strækker de sakrale ledbånd.
• Patienten ligger på maven og trykker på midten af korsbenet i den centrale retning.
• Patricks test (smerter på grund af ligamentspænding) - fleksion, abduktion og udadrotation af lårbenet i hofteleddet med samtidig kompression af den forreste øvre iliacsøjle på den kontralaterale side, hvilket fører til spænding af det forreste sacroiliac ligament.
• tvungen lateral rotation af låret med underbenet bøjet i knæleddet i 90°, mens patienten ligger på ryggen.

Vurdering af spinal fleksibilitet: fleksion, ekstension, lateral bøjning og rotation kan være begrænset og/eller smertefuld på grund af patologi i facetleddene, diskus, muskler og ledbånd.

Adson-manøvre: Adson-manøvren bruges til at bekræfte thorakalt outlet-syndrom. Undersøgeren registrerer en ændring i den radiale pulsfyldning, når patienten står med strakte arme. At dreje hovedet ipsilateralt under inspiration kan forårsage kompression af karrene fra den forreste scalenusmuskel. Ved en modificeret Adson-manøvre drejes patientens hoved til den kontralaterale side. Ændringen i pulsfyldning tyder på kompression fra den midterste scalenusmuskel. Nogle eksperter anser begge manøvrer for upålidelige, da de kan være positive hos 50 % af raske individer.

Tinel's test involverer perkussion af karpaltunnelen. Hvis den er positiv, opstår paræstesier distalt for perkussionsstedet. Den kan udføres på ethvert andet område (f.eks. ulnar- eller tarsalnervekanalen), hvor der er mistanke om nerveklemning. Phalen's test er positiv for karpaltunnelsyndrom, hvis følelsesløshed opstår mindre end 1 minut efter passiv håndledsfleksion.

Neurologisk undersøgelse

• Evaluering af det motoriske system begynder med en vurdering af muskelmasse, muskeltonus og tilstedeværelsen af spasmer.

Muskelstyrke måles i øvre og nedre ekstremiteter. Svaghed kan skyldes patientens manglende vilje til at samarbejde, frygt for smerte, utilstrækkelig indsats, reflekshæmning af motoriske impulser i det berørte lem på grund af smerte eller organisk skade. Yderligere information kan opnås ved at teste dybe senereflekser, klonus og unormale reflekser såsom Babinski-refleksen. Evaluering af koordination og højere motoriske færdigheder kan hjælpe med at identificere tilhørende dysfunktioner.

Kranienervens integritet kontrolleres ved at undersøge synsfelter, øjenbevægelser, pupiller, øjets følsomhed, ansigtsmusklernes symmetri og styrke, hørelse (f.eks. ved hjælp af stemmegaffel, hvisket tale eller friktion med fingrene), spontan og refleks (bevægelser af den bløde gane og fremspring af tungen).

Sensitiviteten bestemmes ved let berøring (Ab-fibre), nålestik (A8-fibre) og varme og kolde stimuli (A8- og C-fibre). Taktil følsomhed kan måles kvantitativt ved hjælp af Freys hår. Følgende symptomer observeres ofte ved neuropatisk smerte: hyperæstesi, dysæstesi, allodyni, hyperpati, midlertidig summering (gradvis stigning i smertefornemmelsen ved gentagen påvirkning af den skarpe ende af en B-nål med intervaller på mere end 3 sekunder).

Vurdering af intelligens er en del af den neuropsykologiske undersøgelse. Det er nødvendigt at vurdere niveauet af mentale evner, orientering i rum og tid, tale, humør, affekt, opmærksomhed og tænkning. En nyttig vurderingsmetode er Mini-Mental Status Exam. Orientering i sted og tid, praksis, opmærksomhed, tælling, hukommelse og tale testes. For hvert korrekt svar gives 1 point. Det maksimale antal point er 30. Kognitive forstyrrelser kan antages, hvis antallet af scorede point er mindre end 24.

Anamnese og fysisk undersøgelse er grundlaget for smertevurdering og -behandling og er væsentlige forudsætninger for effektiv smertebehandling. De er individuelle for hver patient på grund af smerteproblemets kompleksitet og patientens tilstand.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]