Generelle principper for klinisk undersøgelse af en patient med smerte

Nøglen til en sand diagnose er en komplet historie og detaljeret undersøgelse. Data fra undersøgelsen sammen med en gennemgang af tidligere patientjournaler og diagnostiske undersøgelser giver nøglen til differentiel diagnose og behandling. I smertestillende medicin så størstedelen af patienterne en række specialister, gennemgik forskellige diagnostiske undersøgelser og til sidst appellerede til smerteklinikken som det sidste redningsmiddel. Med fremme af videnskabelig forskning og forbedring af uddannelse af personer okazyvayushih første bistand betinget, er denne tendens ved at ændre sig, og allerede flere patienter henvist til specialister afdelinger smerter i de tidligere stadier af sygdommen, med en mere positivt resultat som følge af

• Patientundersøgelse

Anamnese af smerte: lokalisering af smerte, tidspunkt for angreb, intensitet, natur, samtidige symptomer, faktorer, der forværrer og reducerer smerte.

Det er vigtigt at vide, hvornår og hvor smerte har fundet sted. Angrebet af smerte bør beskrives nøjagtigt (for eksempel pludselige, gradvise eller impetuøse). Hvis den provokerende faktor er kendt, tidspunktet og omstændighederne ved begyndelsen af et smerteangreb, så er årsagen lettere at etablere. I tilfælde af arbejdsskader og i bilulykker skal patientens tilstand før og efter skaden fortolkes korrekt og dokumenteres.

Varigheden af smerten er meget vigtig. Hvis episoden af smerte ikke varer længe, som akut smerte, bør behandlingen rettes mod at eliminere årsagen. I tilfælde af kronisk smerte er grundårsagen sædvanligvis allerede elimineret, og behandlingen bør fokusere på optimal terapi.

At bestemme intensiteten af smerte bruger en række forskellige metoder. Fordi smerter af smerte er helt subjektive, kan den kun sammenlignes med smerten hos den person, han nogensinde har oplevet; dette kan ikke sammenlignes med beskrivelsen af en anden persons smerte. Flere skalaer bruges til at beskrive det niveau af smerte, der er påkrævet. Den mest anvendte skala er den visuelle analoge skala (VAS) af smerteintensiteten. Ved hjælp af denne skala skal patienter placere en markør på en 100 mm kontinuerlig linje mellem betydningen "ingen smerte" og "maksimal tænkelig smerte". Mærket evalueres ved hjælp af en standardlinie og registreres som en digital værdi mellem 0 og 100. En alternativ "smertestimeringsmetode" er brugen af en verbal digital evalueringsskala. Patienten bestemmer straks tallet fra 0 (ingen rolle) til 100 (den mest tænkelige smerte). Den verbale digitale vurderingsskala bruges ofte i klinisk praksis. En anden ofte anvendt metode er den verbale rangskala, hvor intensiteten er i orden fra fraværet af smerte til mild, moderat og stærk til maksimal tolerabel.

Patientens beskrivelse af arten af smerte er ganske nyttig, når man overvejer forskellige typer smerter. For eksempel beskriver brænding eller optagelse ofte neuropatisk smerte, mens kramper ofte kaldes nociceptiv visceral smerte (fx spasme, stenose eller blokering). Smerter, der beskrives som pulserende eller banke, antager tilstedeværelsen af en vaskulær komponent.

Det bør også bemærkes udviklingen af smerte fra begyndelsen af et angreb. Nogle typer af smerter ændrer lokalisering eller spredes ud over det primære fokus for skade eller traume. Spredningsretningen giver vigtige spor til etiologien og i sidste ende [diagnose og behandling af denne tilstand. Som skraber kan du nævne et komplekst regionalt smerte syndrom (CRPS), som kan begynde i et begrænset område. Såsom distale lemmer og derefter spredt proximalt og i nogle tilfælde endda til den kontralaterale side.

Det er nødvendigt at spørge patienten om tilstedeværelsen af ledsagende symptomer, herunder følelsesløshed, svaghed, gastrointestinale og / eller urogenitale sygdomme, hævelse, følsomhed over for kulde og / eller et fald i motorisk evne af en ende på grund af smerter.

Det er nødvendigt at identificere faktorer, der øger smerte, da de nogle gange afslører den patofysiologiske mekanisme af smerte. Irriterende mekaniske faktorer, såsom forskellige stillinger eller aktiviteter som at sidde, stå, gå, bøje, løfte kan hjælpe med at skelne en årsag til smerte fra en anden. Biokemiske forandringer (fx glucose og elektrolytter eller hormon ubalance), psykologiske faktorer (fx depression, stress og andre følelsesmæssige problemer) og miljømæssige faktorer (indflydelse af kost og vejr ændringer, herunder atmosfæriske trykændringer) kan være vigtige diagnostiske nøgler. Det er også nødvendigt at etablere faktorer, der lindrer smerte. Visse arbejdsstillinger kan lindre smerter mere end andre (for eksempel i de fleste tilfælde, neurogen claudicatio, en siddende stilling - en faktor faciliterende, mens stående eller gående øge smerten) Farmakologiske effekter og "nerve blok" for at hjælpe klinikeren til at etablere en diagnose og for at vælge en passende behandling

Patienten skal spørges om den tidligere behandling. Oplysninger om smertestillende effektivitet, behandlingsvarighed, doser og bivirkninger af medicin hjælper med at undgå gentagelse af metoder eller brug af stoffer, der har vist sig ineffektive sidste gang. Listen bør omfatte alle terapier, herunder fysioterapi, ergoterapi, manuel terapi, akupunktur, psykologisk behandling og besøger andre smerteklinikker.

Livets anamnese

• Evaluering af systemer.

Evaluering af systemer er en integreret del af den fulde vurdering af patienter med kronisk og akut smerte. Nogle systemer, direkte eller indirekte, kan være relevante for patientens symptomer, andre kan være vigtige for taktik til styring eller behandling af en sygelig tilstand. Et eksempel er en patient med nedsat blodkoagulabilitet, som ikke kan injiceres; eller nogen med nyre- eller leversvigt, som skal justere doseringen af medicin.

• Tidligere overførte sygdomme.

Tidligere sundhedsproblemer bør beskrives, herunder allerede løst betingelser. Det er nødvendigt at registrere tidligere skader og tidligere eller nuværende psykologiske eller adfærdsmæssige lidelser.

• Anamnese af kirurgiske indgreb.

Det er nødvendigt at lave en liste over operationer og komplikationer, helst i kronologisk rækkefølge, da nogle tilfælde af kronisk smerte er resultatet af kirurgiske procedurer. Disse oplysninger er nødvendige for at diagnosticere og bestemme behandlingens taktik.

Medicinsk historie

Bpac bør begrænse og rette patientens optagelse af lægemidler, da det er nødvendigt at tage hensyn til komplikationerne, interaktionerne og bivirkningerne af disse lægemidler. Undersøgelsen skal omfatte både smertestillende midler, over-the-counter og gensidigt eksklusive stoffer (for eksempel acetaminophen, aspirin, ibuprofen og vitaminer). Det bør noteres allergi og medicin og andre (for eksempel på latex, mad, miljøfaktorer). Det er nødvendigt at beskrive i detaljer arten af en specifik allergisk reaktion på hvert lægemiddel eller middel.

Social anamnese

• Generel social anamnese.

I analysen af psykologiske faktorer er det nødvendigt at forstå patientens sociale status, materiel støtte og motivation for adfærd. Det er vigtigt, om patienten er gift, om han har børn og arbejde. Uddannelsesniveauet, jobtilfredsheden og holdningen til livet generelt er vigtige. Rygning og en historie med alkohol- eller narkotikamisbrug er vigtig i vurderingen og udviklingen af en behandlingsstrategi. Spørgsmål om livsstil, hvor lang tid det tager at komme på arbejde eller hvor meget tid der bruges til tv, yndlings fritidsaktiviteter og fritidsinteresser, sport og søvn giver praktiserende læger et mere komplet billede af patienten.

• Familiehistorie

En detaljeret familiehistorie, herunder patientens forældre, søskende og efterkommers sundhed, giver vigtige spor for at forstå patientens biologiske og genetiske profil. Det bør noteres forekomsten af sjældne sygdomme. Historie af kronisk smerte, stofmisbrug, og handicap familiemedlemmer (herunder ægtefælle) nøgler, der ikke har en direkte genetisk eller biologisk grundlag, der skal installeres, kan hjælpe med at opdage arvelige mekanismer og codependent adfærd.

• Professionel anamnese

Det er nødvendigt at fastslå, om patienten har gennemført videregående uddannelse og opnået videnskabelige grader. Vær opmærksom på detaljerne i dette arbejde og det forrige erhverv. Mængden af tid på hvert job, årsagerne til afskedigelse, enhver historie om retssagen, jobtilfredshed, men information om, hvorvidt patienten arbejder heltid eller deltid, er vigtig for professionel evaluering. Det er vigtigt at fastslå, om patienten har en gruppe handicap, handicap, om erhvervsuddannelse for handicappede

Patientundersøgelse

Klinisk undersøgelse er det vigtigste og værdifulde diagnostiske værktøj. I løbet af de seneste årtier, fremskridt inden for medicin og teknologi, og en bedre forståelse af patofysiologien af smerte er væsentligt forbedret metoder til at vurdere status for de forskellige systemer, men de mangler i præcis diagnose i de fleste patienter henvist til smerteklinik understrege behovet for undersøgelser fokuseret på studiet af detaljerne og detaljerne.

Typer af undersøgelser omfatter både generel multi-systemet forskning (ti organsystemer: bevægeapparatet, nervøs, kardiovaskulære og respiratoriske, øre / hals / næse, visuelle, uro-genital, kredsløbssygdomme / lymfe / immun, mentale og hud), og undersøgelsen af et system. De smerte medicin systemer adspurgte er oftest muskuloskeletale og nervøs

Hvis en del af de diagnostiske eller terapeutiske procedurer er invasive, skal undersøgelsen vise, om patienten ikke har risikofaktorer for disse manipulationer, der skal tages i betragtning. Coagulopati, en ubehandlet infektion og konstitutionel neurologisk dysfunktion bør noteres før indførelsen af nålen eller kateteret eller før implantation af en hvilken som helst anordning. Særlig forsigtighed skal udvises i tilfælde af destinationen lokalanæstetikum til patienter med paroxysmal uspecificeret ætiologi conduction anæstesi i patienter med lav tolerance til vasodilation eller glucocorticoider hos patienter med diabetes.

Inspektion begynder med evalueringen af individuelle systemer og bevæger sig normalt fra hoved til fod.

Generel inspektion

• Forfatningsmæssige faktorer.

Vægt, vægt og hovedindikatorer for kroppens tilstand (blodtryk, puls, respirationsfrekvens, kropstemperatur og smerteintensitet) skal måles og registreres. Vær opmærksom på udseende, udvikling, deformation, ernæring og pleje af kropsoverfladen. Det er nødvendigt at omhyggeligt studere de enheder, der er bragt af patienten. Fra patienter, der misbruger alkohol eller rygere, kan der opstå en bestemt lugt. Når man ser en patient, som ikke ved, at de ser på ham, kan du finde uoverensstemmelser, ubemærket under undersøgelsen.

• Smertefulde adfærd.

Vær opmærksom på ansigtsudtryk, farve og grimasser. Funktioner af tale viser tilstedeværelsen af følelsesmæssige faktorer, såvel som alkohol eller stofforgiftning. Nogle patienter forsøger at overbevise lægen, at de lider af meget alvorlige smerter, der bekræfter deres mundtlige klage stønnen, gråd, krampagtige bevægelser, knugede det smertefulde område, alt for at understrege analgetiske gangart eller arbejdsstillinger, eller belaste de muskelgrupper. Desværre komplicerer dette den objektive undersøgelse.

• Hud dækker.

Vurder farve, temperatur, udslæt og hævelse af blødt væv. Ændringer i trofisk hud, negle og hår ses ofte i komplekse regionale smerte syndrom. Hos patienter med diabetes, perifer karsygdom og neuropati, beskadigelse skal søges, hvilket kan forårsage kronisk bakteriæmi, der kræver behandling før implantation af metalkonstruktioner (fx rygmarv stimulator eller infusionspumpen enhed).

System inspektion

• Kardiovaskulær system.

Systolisk støj proliferation indikerer aortastenose, og patienten kan have en reduceret tolerance over for hypovolæmi og takykardi som ledsager hurtig vasodilation (fx efter anvendelse af lokalanæstetika og spinal sympatisk blokade eller solar plexus). Hos en patient med en arytmi kan være atrieflimren, og det kan tage antikoagulanter. Du er nødt til at kontrollere pulsering af arterierne (sukkersyge, kompleks regional smertesyndrom og thorax syndrom), venøs fyldning, tilstedeværelsen af åreknuder og kapillær netværk. Vaskulær claudicatio bør adskilles fra neurogen claudicatio patienter. Til diagnosticering af spinal stenose i lændehvirvelsøjlen. Væksten i antallet af invasive hjerte- procedurer, såsom koronararteriebypasskirurgi, steg antallet af unge patienter, der får antiblodplademidler.

• Lungesystem.

Lungeundersøgelsen kan opdage respiratoriske lyde, såsom våd vejrtrækning, der kan tjene som tegn på kongestivt hjertesvigt og et fald i hjerteserven. Højhæsende vejrtrækning kan indikere kronisk obstruktiv lungesygdom. Pas på blokering i brystområdet på grund af risikoen for pneumothorax.

• Muskel-skelet-system.

Inspektion af muskuloskeletale systemet omfatter vurdering af gang og kropsholdning. Deformationer og asymmetrier anslås. Efter indsamling af anamnese har lægen normalt allerede en ide om den del af kroppen, hvor symptomerne på læsionen opstod. Ellers kræves der en kort undersøgelse af det klinisk relevante område. Positive tests er grundlaget for yderligere og mere grundig undersøgelse af det berørte segment. Palpation af blødt væv, knoglekonstruktioner, inaktive og mobile ledd kan afsløre temperaturforskellen, tilstedeværelsen af puffiness, væskeakkumulering, sprækker, knitrende, klik og ømhed. Funktionel sammenligning af højre og venstre side, måling af normale spinalbukser og provokation af typiske symptomer ved manipulation kan hjælpe med at bestemme mekanismen og lokaliseringen af den patologiske proces. Måling af bevægelsens amplitude hjælper med at identificere leddets hyper- og hypo-mobilitet. Kontrol af de aktive bevægelser bestemmer fleksibiliteten, styrken af musklerne og patientens vilje til at samarbejde. Passive bevægelser på den anden side i tilfælde af korrekt udførelse tillader at afsløre forekomsten af smerte, for at bestemme amplitude og volumen. De fleste vanskeligheder opstår ved undersøgelse af patienter med vedvarende smerte, fordi de har en tendens til at reagere positivt på de fleste manipulationer, hvilket gør testspecificiteten lav.

• Særlige prøver.

Stigning af det rettede underben (Lacega symptom): bestemmer mobiliteten af dura mater og dural sac ved niveauet af L4-S2. Følsomhed af denne test ved diagnosticering af hernierede diske 0,6-0,97, specificitet 0,1-0,6.

Stretch nerve spænding, startende fra 15 til 30 grader, evalueres i den bakre position. Dette fører til spændingen af nervernes rødder fra L4 til S2 og dura mater. Normalt begrænses amplituden af spændingen af hamstringene på et niveau på 60 til 120 grader. En stigning på mere end 60 grader forårsager bevægelse i sacroiliac joint og kan derfor være smertefuld i nærvær af dysfunktion af denne artikulering.

Hovedproverne af sacroiliac joint, forårsager smerte i gluteal regionen: (disse tests udføres for at finde ud af, hvornår smerten i skinken opstår):

• i patientens stilling, manchetten på ryggen med sine krydsede arme for at trykke iliacbenene udad og nedad. Hvis der er smerter og skinker, gentag testen med underarm på patienten under lændehvirvelsøjlen for at stabilisere lændehvirvlerne.
• patienten ligger på den syge side, undersøger investigatøren kraftigt iliacbenet i retning af medianen, der strækker de sakrale ledbånd.
• patienten ligger på maven, tryk midt på sacrummet i center retningen.
• Patrick test (smerter forårsaget af spænding snore) - fleksion, bortførelse og rotation udad af lårbenet ved hofteleddet med samtidig presning af den forreste øvre iliacrygsøjle af de kontralaterale sider, hvilket fører til spændinger forsiden sacroiliac ligament.
• tvungen lateral rotation af hoften for bøjet i knæleddet ved 90 ° i patientens stilling på bagsiden.

Vurdering af rygsøjlens fleksibilitet: bøjning, forlængelse, skråninger til siden og rotation kan begrænses og / eller smertefuldt på grund af patologien af bueformede led, skiver, muskler og ledbånd.

Adson modtagelse: Adsons modtagelse bruges til at bekræfte syndromet på brystets øvre blænde. Lægen bestemmer forandringen i pulsfyldning på den radiale arterie i en patient, der står med arme fra hinanden. At dreje hovedet ipsilateralt under inspiration kan forårsage kompression af karrene med en forreste trappe. Når Adson-modtagelsen indføres, roterer patientens hoved til kontralaterale side. Ændring af pulsen indebærer kompression af den midterste trappe muskel. Nogle eksperter anser begge metoder for at være upålidelige, da de kan være positive hos 50% af raske mennesker.

Tynels test består i perkussion af karpaltunnelen. I tilfælde af et positivt resultat forekommer paræstesier distal til slagstedet. Det kan udføres på et hvilket som helst andet sted (for eksempel kanalen af ulnar eller tarsale nerver), hvor det antages, at nerven er kontraheret. Fahlen-testen er positiv i tilfælde af karpaltunnelsyndrom i tilfælde af følelse af følelsesløshed på mindre end 1 minut efter passiv håndledsbøjning

Neurologisk undersøgelse

• Vurdering af motorsystemet begynder med evaluering af muskelmasse, muskel tone, tilstedeværelse af spasme.

Muskelstyrken måles i øvre og nedre del. Svaghed kan skyldes patientens modvilje mod at samarbejde, frygt for smerte, utilstrækkelig indsats, refleksbekæmpelse af motorimpulser i det berørte lem på grund af smerte eller organisk skade. Yderligere information kan fås ved at undersøge de dybe senreflekser, klonus og patologiske reflekser, såsom Babinsky refleksen. Evaluering af koordination og højere motoriske evner kan hjælpe med at identificere associerede dysfunktioner.

De sikkerhedsfunktioner i kranienerverne testes undersøgelse af visuelle felter, øjenbevægelser, elever, følsomhed shtsa, symmetri og styrke musklerne i ansigtet, ører (fx ved hjælp af en stemmegaffel, en hviskende stemme, eller gnide fingrene), spontan og refleks (Vision velum, og udstående sprog.

Følsomhed bestemmes ved let berøring (ab-fiber), nåleprik (A8-fiber) og varm og kold stimulus (A8 og C-fibre). Taktil følsomhed kan måles kvantitativt med Freys hår. Neuropatisk smerte iagttages ofte følgende symptomer: hyperesthesia, dysæstesi, allodyni, hyperpathia, temporal summation (gradvis stigning i følelsen af smerte ved gentagen udsættelse for skarpe ende af nålen i området på mere end 3 sekunder).

Vurdering af tilstanden af intelligens er en del af den neuropsykologiske undersøgelse. Du bør vurdere niveauet af mentale evner, orientering i rum og tid, tale, humør, påvirke, opmærksomhed, tænkning. En nyttig metode til evaluering er en kort skala til vurdering af mental status (Mini-Mental Status Exam). Orientering på plads og tid, praksis, opmærksomhed, konto, hukommelse og tale testes. Hvert korrekt svar er givet 1 point. Det maksimale antal point er 30. Kognitive lidelser kan antages med en score på mindre end 24 point.

Anamnese og objektiv undersøgelse er grundlaget for at vurdere smerte og behandling, er forudsætninger for effektiv smerterapi. De er individuelle for hver patient, hvilket skyldes kompleksiteten af smerteproblemet og patientens tilstand.

[1], [2], [3]