Ludomani eller spilafhængighed

Den første offentliggjorte videnskabelige undersøgelse om patologisk ludomani antydede, at ludomani er multifaktoriel. Forfatteren var Gerolamo Cardano (1501-1576). Cardano var den første til at rejse spørgsmålet om, hvorvidt ludomani var en uhelbredelig sygdom. Han foreslog også, at ludomani spillede en aktiv psykologisk rolle, "da ludomani psykologisk hjælper med sorg, melankoli, angst og spændinger."

Cardanos værker viser direkte, at han vidste af egen erfaring, at en person under spillet oplever meget specifikke sindstilstande, såsom tab af kontrol over sig selv, ønsket om at øge indsatserne, jagt og fiksering på spillets problemstillinger. Derudover bemærkede han, at lidenskab for hasardspil fører til sociale og juridiske problemer, og alt sammen udgør diagnosen "spilafhængighed".

ICD-10-kode

• F63 Forstyrrelser i vaner og drifter.
• F63.0 Patologisk tiltrækning til ludomani.

Et kort historisk essay om spilleafhængighed

Spil har været kendt siden oldtiden. Ordet "gambling" kommer fra det arabiske ord "alzar" - "terninger". De første dokumentariske kilder om spil blev fundet blandt ruinerne af det gamle Babylon (3000 f.Kr.). Den klassiske litteratur fra mange kulturer nævner tiltrækningen til spil (Det Gamle og Nye Testamente, det episke digt "Mahabharata" på sanskrit osv.). Terninger var det mest almindelige spil i middelalderen. Kortspil dukkede op i Europa under korstogene i det 13. århundrede.

Historien om udviklingen af juridiske relationer i samfundet og fremkomsten af negative konsekvenser af hasardspil indikerer, at statens direkte pligt som institution for politisk magt, forvaltning og beskyttelse af interesserne for alle samfundslag siden oldtiden har været som følger: hasardspil bør ikke finde sted offentligt, tiltrække en bred kreds af mennesker eller påvirke den materielle velbefindende for den brede befolkning.

Det skal bemærkes, at det officielle forbud mod hasardspil og forskellige epoker i samfundets udvikling ikke ødelagde dem, men kun midlertidigt reducerede antallet af spillesteder og deres placeringer. Forbuddet mod hasardspil garanterede aldrig deres reelle forsvinden.

I Rusland under sovjettiden og Sovjetunionens eksistens var der ingen kasinoer eller spillesteder til kortspil eller spilleautomater. Sovjetunionens sammenbrud og ændringen i det russiske politiske system førte meget hurtigt til oprettelsen af spillebranchen og spilleforeninger. Moskva og Skt. Petersborg blev hurtigt en slags parodi på Las Vegas.

På grund af de negative sociale konsekvenser forbundet med spillebranchen vedtog den russiske regering i foråret 2007 en resolution om fjernelse af spillevirksomheder uden for bygrænserne.

Ifølge AK Egorov (2007) og mange andre forskere skyldes relevansen af problemet med spilafhængighed følgende tre årsager:

• alvorlige sociale og økonomiske problemer;
• udbredelsen af kriminel aktivitet blandt dem (op til 60 % af ludomaner begår kriminalitet);
• høj selvmordsrisiko (13-40% forsøger selvmord, 42-70% af patienterne rapporterer selvmordstanker).

Til denne liste bør tilføjes den høje andel af komorbide lidelser (alkoholisme, stofmisbrug, endogen patologi) og udtalt moralsk og etisk forringelse med alle de sociale konsekvenser, der er karakteristiske for denne gruppe mennesker blandt ludomaner.

I øjeblikket er der fire hovedkategorier af hasardspil.

1. Almindelige lovlige spil - lotterier, videolotterier, væddemål på væddeløb, sportsvæddemål, bingo, casino, spilleautomater.
2. Spil i ulovlige spillehuse og væddemål hos ulovlige bookmakere.
3. Diverse pengevæddemål og indsatser mellem bekendte, venner og arbejdskolleger. Disse kan være absolut alle væddemål og indsatser, der indtager en betydelig plads i befolkningens kulturliv.
4. At spille på børsen er ikke en professionel pligt, men får karakter af hasardspil.

Amerikanske psykologer var blandt de første til systematisk at studere ludomani i begyndelsen af det 20. århundrede. De mente, at ikke kun anatomiske, men også adfærdsmæssige eller "mentale" personlighedstræk er arvelige. Baseret på disse overbevisninger blev det konkluderet, at gentagen (bevidst) tilgang til livstruende situationer, der fremkalder en ufrivillig overlevelsesreaktion (selvbevaringsreaktion), medfører et biologisk behov for sådanne oplevelser. Dette hypotetiske behov, der også anses for nødvendigt for overlevelsesprocessen, understøttes af tilstedeværelsen af adfærdsstrategier, der fører til søgen efter risikable situationer, og som videreføres til efterfølgende generationer.

E. Moran (1975) identificerede, baseret på Jellineks klassificering af alkoholisme i fem typer, fem grupper af patologisk ludomani: subkulturel, neurotisk, impulsiv, psykopatisk og symptomatisk. Han betragtede patologisk ludomani som et komplekst system af forhold mellem individuel konstitution, familie- og sociale aspekter og pres, tilgængelighed af spilleområder, økonomiske tab og de økonomiske vanskeligheder, de medfører, social isolation og familievanskeligheder. I hver type, såvel som i hvert tilfælde af hver type, kan forskellige faktorer have større indflydelse end andre.

Caster (Caster R., 1985) mente, at det tager 10-15 år at udvikle ludomani. Han identificerede fem hovedstadier i udviklingen af ludomani. Caster bemærkede, at ludomani-"virussen" ikke påvirker alle, der kommer i kontakt med den. Hans observationer gjorde det muligt for ham at identificere visse træk, hvis tilstedeværelse hos en potentiel spiller gør ham mere modtagelig for behandlingsvirussen. Sådanne træk omfatter lavt selvværd, intolerance over for afvisning og misbilligelse, impulsivitet, høj angst eller dyb depression, lav tolerance for skuffelse og behovet for øjeblikkelig tilfredsstillelse, en følelse af almagt og en tendens til magisk tænkning, aktivitet, tørst efter aktivitet, spænding, stimulering og risiko.

I de senere år er der blevet lagt stor vægt på spillecyklussen, som omfatter en gradvis ændring af visse tilstande ("faser"), der er karakteristiske for en patologisk spiller. Forståelse af cyklussens dynamik er vigtig for dannelsen og løsningen af psykoterapeutiske og farmakoterapeutiske opgaver, når man arbejder med problemspillere. VV Zaitsev og AF Shaidulina (200) præsenterede deres vision for udviklingen af faser og patientadfærd, som udgør den såkaldte spillecyklus: afholdenhedsfasen, fasen med "automatiske fantasier", fasen med stigende følelsesmæssig spænding, fasen med at træffe en beslutning om at spille, fasen med at undertrykke den trufne beslutning, fasen med at implementere den trufne beslutning.

Andre forskere (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) har etableret et bestemt mønster i dannelsen af spillecyklussen:

• perioden med nød umiddelbart efter spillet;
• periode med moderate angst-depressive lidelser;
• periode med subdepressive lidelser med en overvejende asteni eller apati;
• en periode med angst og dysforiske lidelser kombineret med subdepression;
• en periode med indsnævret bevidsthed (spiltrance) umiddelbart før et sammenbrud.

De karakterologiske egenskaber hos patologiske spillere bestemmes af forekomsten af hyperthymiske, excitable og demonstrative karaktertræk, som kun når accentueringsniveauet i 14,3%. Analysen af psykologiske forsvarsmekanismer afspejler forekomsten af forsvarsmekanismer som benægtelse, repression, projektion og regression.

Når man studerer de psykologiske karakteristika hos problemspillere, peger de fleste forskere på spillerens tab af kontrol over sin egen adfærd, og dette gælder for alle typer af spil (fra væddemål til spilleautomater). Australske forskere identificerer tre undergrupper af problemspillere:

• med adfærdsforstyrrelse;
• følelsesmæssigt ustabil;
• antisocial, tilbøjelig til impulsiv adfærd.

[ 1 ]

Epidemiologi af hasardspil

Spil er udbredt over hele verden, og mange lande er involveret i spilbranchen, hvilket bringer enorme profitter. Forekomsten af patologisk ludomani i verdens befolkning varierer fra 1,4 til 5%.

Omkring 5% af regelmæssige casinobesøgende lider af patologisk ludomani. I gennemsnit spiller 60% af befolkningen i udviklede lande, og 1-1,5% af dem kan være udsat for ludomani.

Klassificeringen af forbrydelser registreret i spillevirksomheder er ifølge et af medlemmerne af Sikkerhedsudvalget under den Russiske Forening for Udvikling af Spillevirksomheden (RARIB) som følger: forbrydelser relateret til forsøg på salg af falske pengesedler i pålydende værdi på 100, 500 og 1000 rubler; tyveri og underslæb; hooliganisme. Det er også kendt fra forskellige mediekilder, at besøgende på spillevirksomheder begår mere alvorlige forbrydelser (brandstiftelse, ødelæggelse af spilleautomater, skudvekslinger med sikkerhedsvagter og mord).

I lande med en udviklet spilleindustri er en omfattende løsning på problemerne med patologisk ludomani blevet bragt op på statsligt reguleringsniveau:

• staten vedtager love, der bestemmer spillevirksomhedens aktiviteter, og overvåger deres implementering;
• Staten forpligter sig til at studere epidemiologi, gennemføre omfattende foranstaltninger for at forebygge ludomani og behandle og rehabilitere dem, der lider af ludomani;
• Staten finansierer forebyggende, terapeutiske og rehabiliterende programmer mod hasardspil og optimerer aktiviteterne i kommercielle strukturer inden for spillebranchen og offentlige organisationer på dette område;
• Ludomani skal vurderes som et alvorligt problem, der truer borgernes mentale sundhed og fører til personlig og social uegnethed;

Til gengæld forpligter spilbranchen sig til at finansiere sociale beskyttelsesprogrammer for befolkningen mod de negative konsekvenser af sine aktiviteter, herunder forebyggelse, behandling og rehabilitering af ludomaner.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Socialt portræt af mennesker med ludomani

De fleste forfattere bemærker, at disse overvejende er mænd, gennemsnitsalderen er 21-40 år, uddannelse - sekundær, ufuldstændig videregående, videregående (fordelingen er omtrent lige stor med en vis overvægt af sekundær uddannelse), størstedelen på undersøgelsestidspunktet var beskæftiget (42-68%), var gift (37,3-73,0%). Familieforhold er overvejende konfliktfyldte (i gennemsnit 69,7%), komorbiditet med alkoholisme er 42,4%. Det skal også bemærkes, at de fleste forskere bemærker en høj andel af alkoholarve hos patienter med ludomani, hvilket i gennemsnit er 41-52%. Derudover udgør selvmordstendenser blandt patienter 52%. Ulovlige handlinger - >50%. Det sociale portræt af spillere suppleres af resultaterne af en psykologisk undersøgelse, som indikerer deres følelsesmæssige ustabilitet, reduceret evne til selvkontrol og refleksion, antisociale holdninger, en tendens til overvurderede ideer og øget aktivitet, som blev kombineret med overvægten af narcissistiske og borderline personlighedstræk.

Mange udenlandske forfattere beskriver stort set identiske sociale karakteristika for en typisk spiller (bortset fra alder) (Caster et al., 1985).

Årsager til ludomani

Trods den betydelige spredning i meninger om de forudsætninger, der bidrager til udviklingen af ludomani, prioriteres biologiske, psykologiske, miljømæssige og sociale faktorer i de fleste tilfælde.

Af alle de komponenter, der bidrager til udviklingen af ludomani, er miljøets indflydelse relativt dominerende - 36 %. Indflydelsen fra sociale faktorer er også stor - 22 %. Det er tydeligt, at andre prædisponerende faktorer, der forstærker hinanden, spiller en lige så vigtig rolle i udviklingen af patologisk ludomani.

I forbindelse med ovenstående skal det bemærkes, at patienter ofte søger årsagen og begrundelsen for deres "liv i spillet" og dets alvorlige konsekvenser i eksterne "globale", primært sociale og miljømæssige faktorer, og ikke i dem selv. Faktisk ønskede de i langt de fleste tilfælde at være succesfulde og økonomisk sikre mennesker.

[ 6 ]

Kliniske symptomer på ludomani

Afhængighedssyndromet i forbindelse med ludomani er repræsenteret ved en patologisk (ofte uimodståelig) tiltrækning til ludomani, kombineret med varierende grader af kognitive, adfærdsmæssige, følelsesmæssige og somatiske udtryk. Det kan omfatte nogle tegn, der observeres ved afhængighedslidelser, der opstår som følge af stofmisbrug (patologisk tiltrækning, tab af kontrol over ludomani, AS, øget ludomanistolerance, langvarig deltagelse i ludomani på trods af tydelige tegn på skadelige konsekvenser osv.).

[ 7 ], [ 8 ]

Patologisk ludomanisyndrom (spillelyst, motivationskoncept)

Det manifesterer sig ved et kompromisløst ønske om at deltage i spillet, uanset eventuelle forhindringer, hvad enten det drejer sig om familie, arbejde, sociale forpligtelser, økonomiske problemer, politisk, professionel eller kriminel aktivitet, somatiske sygdomme, der kræver opmærksomhed og behandling. I strukturen af den patologiske tiltrækning til spillet, udover abstinenssyndromet, domineres patologiske spillere af ideelle lidelser, herunder obsessive ideer (fantasi) om spillets funktioner, muligheder for "obligatorisk" gevinst, kombinationer af digitale, kort- eller symbolske serier, der bringer "ubetinget" sejr og personlig triumf. En følelse af tillid til at vinde og tro på ens særlige kvaliteter, en tilstand af forventning om glæde ved det kommende spil, illusioner om kontrol over spilsituationen opstår. Fantasi om hasardspil ledsages ofte af infantile ideer om obligatorisk materiell succes, den respekt, der opnås i tilfælde af gevinst fra mennesker omkring dig og især andre betydningsfulde personer, når "alle og frem for alt slægtninge vil forstå", at "det ikke var forgæves, at jeg spillede og troede på succes." Nogle gange, på baggrund af sådanne fantasier, hører patienter lyde, der er typiske for spillesteder - støjen fra spilleautomater, roulette, musik osv. Der opstår en ubevidst fordybelse i denne tilstand, som tillader en at glemme, at distrahere sig selv fra virkelige hverdagsbekymringer og mange negative problemer skabt af både spilleafhængighed (primært) og af selve livet. Ud over den primære patologiske tiltrækning til spil, som opstår på baggrund af afholdenhed fra spil og betragtes som en "udløsende mekanisme" for sammenbrud og tilbagefald af afhængighed, er den sekundære tiltrækning til spil af fundamental betydning. Den opstår under deltagelsesprocessen i spillet og indikerer et signifikant fald i patientens evne til at stoppe med at spille, forlade spilletrancen og følgelig kontrollere sin adfærd, på trods af klare tegn på skadelige konsekvenser af deltagelse i spillet.

Tilstedeværelsen af abstinenssyndrom eller abstinenssyndrom i forbindelse med spil synes kontroversiel på grund af manglende ophør med stofmisbrug. Selvom denne type afhængighed også involverer abstinenser/berøvelse af spillet. Samtidig omfatter abstinenssyndromet en gruppe tegn af varierende sværhedsgrad og kombination: følelsesmæssige, adfærdsmæssige, søvnløshed, milde vegetative, somatiske lidelser og stigende patologisk tiltrækning til spillet. Indre tomhed, fortrydelse over at tabe, selvfordømmelse, undertiden selvmordstanker, elementer af selvmordsadfærd og aggression dominerer abstinenssyndromet hos patienter, der har tabt i et hvilket som helst spil dagen før (langt størstedelen). Angst, subdepression og depression, dysfori, øget irritabilitet, følelsesmæssig inkontinens er fremherskende i strukturen af affektive lidelser. Som regel er der søvnforstyrrelser i form af søvnløshed, ubehagelige drømme, scener med spilvejledning, selve spillet osv. Blandt de vegetative lidelser bemærkes normalt øget svedtendens, takypnø, rødmen af ansigtshuden samt takykardi, hypertension, kardialgi, angina. Asteni, appetitløshed, hjerte- og hovedpine, nedsat præstation og interesse for arbejde, fremmedgørelse fra familiemedlemmer er ikke ualmindelige. På denne baggrund, i takt med at affektive, somatiske og vegetative lidelser aftager, opstår der periodisk et stigende obsessivt ønske om at "tage hævn", "vinde tilbage", "bevise", som gradvist erstattes af en uimodståelig trang til spillet. I den akutte periode med abstinenssyndrom manifesterer den patologiske tiltrækning til spil sig hovedsageligt af den adfærdsmæssige komponent (tænke på et system til at overvinde forhindringer, der står i vejen for at tilfredsstille ens begær, undgå folk, der er imod spillet, tjene penge ved hjælp af en bred vifte af metoder til bedrag, tyveri, afpresning osv.). Varigheden af dette syndrom er fra 12 timer til 2 dage. I tilfælde af gevinst er patienternes tilstand helt anderledes. De sover godt, har behagelige drømme. Humøret er højt, de oplever en følelse af sejr, overlegenhed, godmodighed, er tilbøjelige til at bruge penge, give gaver, lave urealistiske planer, især om delvis tilbagebetaling af gæld. De oplever en tiltrækning til hasardspil, håber at gentage succesen, fantaserer rigeligt om det kommende spil og hvad de vil gøre med meget store pengebeløb, som de helt sikkert vil vinde, sætter sig op til moderat og forsigtigt spil og tror på gentagen spilleheld. Den illusoriske idé om evnen til at kontrollere spilsituationen og evnen til at vende heldet til sin fordel intensiveres.

Gaming Trance Syndrome

Opslugthed i spillet, passion, manglende evne til at stoppe med at spille, på trods af betydelig gevinst eller tab. Oftest varer spillet fra 4 til 14 timer, faktisk så længe der er midler (penge) til at deltage i spillet. Spillerens hovedmål er at vinde, at erobre. Det forbliver det samme selv under en lang spilletrance, men det mister sin oprindelige lysstyrke og kontrast. Under spillet skifter den motiverende vægt fra at vinde til selve spillet, og spillepassion og overanstrengelse begynder gradvist at sejre, hvilket fører til udtalte asteniske og vaskulære lidelser. Hypertension, takykardi, hjerteproblemer opstår, koncentration og hukommelse svækkes, spillepræstationer og professionalisme falder. Spillere glemmer fuldstændigt rationelle og adfærdsmæssige holdninger. Bevidstheden indsnævres, og tilstrækkelig respons på situationen går tabt, evnen til at kontrollere spillets forløb og fuldt ud bruge spillefærdigheder forsvinder. Evnen til at stoppe spillet i tide, rejse sig og forlade spillestedet forsvinder. Patienten er fordybet i en ejendommelig tilstand af "hængende" i spillet, hvor det er umuligt at afbryde spillet selvstændigt, og venner eller familie ikke er i stand til med magt at trække spilleren ud af spillehuset på grund af hans voldsomme modstand. I betragtning af denne funktion er mange spillere bange for en lang spilcyklus og lægger stor vægt på den. På kort afstand (2-3 timer) bevares, som de mener, evnen til at kontrollere spillets forløb og deres handlinger, og derfor er der altid en høj sandsynlighed for at vinde. På lang afstand (over 3 til 14 timer) går mange spille- eller "kamp"-kvaliteter efter deres mening tabt, hvilket fører til et uundgåeligt tab. Ofte opstår der på lang spildistance en vis kritisk tilstand, hvor spillets hovedmotiv - at vinde - praktisk talt forsvinder, ønsket om, at spillet skal slutte hurtigt med ethvert resultat, selv et tab, dominerer, og derefter "kan du roligt gå" og hvile dig (spiludmattelsessyndrom). Det skal bemærkes, at patienterne, mens de er i en tilstand af spilletrance, glemmer alle de personlige og sociale problemer, der er skabt af deres smertefulde afhængighed. De hævder, at de "hviler", slapper af og kommer sig efter hårdt arbejde, og at de angiveligt "har ret til at gøre det". I virkeligheden er dette en af myterne om gamere, som i øvrigt er psykoterapeuternes vigtigste mål.

Vindersyndrom

En forhøjet, til tider euforisk, stemning, en bølge af energi, en følelse af overlegenhed, glæden ved at nå et mål. Denne tilstand er en stor fornøjelse ("det er værd at leve og spille for", som patienterne tror). At vinde skaber selvtillid, selvtillid og giver en mulighed for at fantasere om de mest attraktive retninger i livet, herunder yderligere succes i spillet og erhvervet rigdom. Det sætter sig også fast i hukommelsen og bidrager til sammenbrud og tilbagefald af sygdommen.

I den første fase af dannelsen af afhængighedssyndromet varer vindersyndromet fra flere timer til flere dage. Samtidig er patienterne i eufori, udviser ekstravagance og godmodighed. I stadiet med udtalt spillepatologi overstiger varigheden af vindersyndromet som regel ikke 4-10 timer, og hvilket er meget karakteristisk, har det en betydeligt mindre udtalt positiv affektiv komponent.

Tabersyndrom

Det sker under spillet, umiddelbart efter dets afslutning, eller kan udskydes i en, sjældnere, to dage. Når patienterne taber under spillet og indser, at der er mindre og mindre chance for at vinde tilbage, oplever de stigende angst, øget irritabilitet, en følelse af vrede, nogle gange fortryder de, at de begyndte at spille. Ofte vil de stoppe spillet, men de stoppes af spænding, konstant håb om en gevinst, minder om gevinster og betydelige succeser, der er fæstnet i hukommelsen. Aggression opstår, et periodisk ønske om at hævne sig, finde og straffe de skyldige. I en sådan tilstand beder patienterne i nogle tilfælde guddommelige eller djævelske kræfter om hjælp, om at have medlidenhed med dem, i andre - de bander og forbander alt. Ofte korser de sig, læser bønner, udtaler trylleformularer, stryger spilleautomaten eller tværtimod beskadiger og ødelægger den.

Efter spillets afslutning, når patienten forlader spillestedet, manifesterer tabssyndromet sig i nedtrykthed, manglende selvkontrol, øget irritabilitet, uhøflighed, undertiden aggression og destruktive handlinger, frustration og selvmordstanker. Søvnen er forstyrret, angstdrømme forstyrres, der er ingen appetit, hovedpine og hjertesmerter er hyppige. Den smertefulde tilstand ledsages af selvfordømmelse, selvmordstanker og -tendenser, midlertidig selvkritik, løfter om "aldrig at spille igen" (svarende til løfter i abstinenstilstanden ved alkoholisme - "aldrig at drikke igen"). Det kan vare fra 12 timer til 2 dage, gradvist falme og erstattes af et stadigt stigende ønske om at spille.

Tolerance over for spillet og dets dynamik

I processen med at blive afhængig af ludomani øges patienternes tolerance over for langvarig deltagelse i spillet betydeligt. Hvis patienterne i den indledende fase af afhængigheden bruger 1,5-3,5 timer på et spillehus, kan de senere, når tegn på dekompensation viser sig, spille i 10-24 timer. Faktisk, så længe der er penge, og spillehuset er åbent. Samtidig falder spilletolerancen i kategorien af patienter over 50 år, og patienterne er fysisk ude af stand til at deltage i spillet i mere end 4-5 timer på grund af hurtig udmattelse.

Personlighedsændringssyndrom

Meget hurtigt (6-12 måneder) under udviklingen af ludomani opstår der tegn på negative personlighedsforstyrrelser, adfærdsmæssige, følelsesmæssige og intellektuelt-mnestiske lidelser på baggrund af varierende sværhedsgrad af ludomanisyndromet. Disse er løgn, uansvarlighed, konflikt, brud på arbejdsdisciplin, midlertidig eller vedvarende ligegyldighed over for arbejde (hyppige jobskift) i familien, nedsat præstation, kriminalitet (tyveri, bedrageri, dokumentfalsk osv.) og ensomhed. Ud over følelsesmæssig forgrovning ses et betydeligt fald i den krævende adfærd i forhold til udseende, personlig hygiejne, rodethed osv. Affektive lidelser manifesterer sig ved konstant angst, subdepression, depression, dysfori. Selvmordstanker og -tendenser er karakteristiske. Interesseområdet indsnævres, langvarige forbindelser med venner går tabt. Hukommelse, præstationsevne samt evnen til kreativ aktivitet forringes gradvist.

Mennesker, der lider af ludomani, bliver følsomme, hissige, uhøflige, "kedelige", seksuelt svage, egoistiske, stiller urimelige krav, ønsker ikke at købe ting og mad, der er nødvendig for familien, og sparer på alt for at spare penge til spillet.

Personlig forringelse og social uegnethed forhindrede ikke blot patienter i at deltage i hasardspil, men bidrog også til sygdommens progression og stabilisering.

Ludomani og relateret patologi

Ludomaner har 3 gange større sandsynlighed for at have symptomer på depression, skizofreni og alkoholisme. De har 6 gange større sandsynlighed end ikke-spillere for at have symptomer på antisocial personlighedsforstyrrelse. I ICD-10 klassificeres antisocial personlighedsforstyrrelse som antisocial personlighedsforstyrrelse. Ved tilstedeværelse af begge diagnoser opstår antisocial personlighedsforstyrrelse tidligere, i gennemsnit 11,4 år. Alkoholisme går i de fleste tilfælde forud for starten af ludomani med gennemsnitligt 2 år, stofmisbrug - med 1-1,5 år. En undersøgelse af 4.499 tvillingepar viste også en direkte sammenhæng mellem forskellige lidelser i barndommen, den efterfølgende debut af antisocial personlighedsforstyrrelse og starten af ludomani. Det blev fundet, at genetisk prædisposition, i det mindste delvist, bestemmer den beskrevne komorbiditet. En arvelig byrde af alkoholisme blev fundet hos 41,4% af patienter med ludomani, stofmisbrug - hos 2,7%, psykisk sygdom - hos 37,4%. Ifølge forskningsdata havde 36 % af de undersøgte patienter med ludomani problemer med alkohol, de blev behandlet for alkoholisme, og mere end halvdelen af patienterne (53,6 %) havde en arvelig byrde af alkoholisme.

Hos patienter med skizofreni er de kliniske manifestationer af syndromet med patologisk tiltrækning signifikant modificerede. Ifølge O.Zh. Buzik (2007) manifesterer syndromet med patologisk tiltrækning til ludomani sig med mindre intensitet hos patienter med skizofreni kombineret med patologisk ludomani end hos patienter med ludomani alene og hos patienter med ludomani kombineret med alkohol- eller stofmisbrug. De ideologiske, affektive og adfærdsmæssige komponenter i syndromet med patologisk tiltrækning var også "mindre levende og udtalte".

Patologiske spillere kan lide af overspisning og er tilbøjelige til at bruge forskellige stoffer og lægemidler i store doser, 30% har tvangsmæssige seksuelle lidelser, 25% har en afhængighed af shopping. Obsessiv-kopulsive lidelser diagnosticeres hos mindst 50% af spillere, depression diagnosticeres hos 43%, bipolar affektive lidelser - hos 7%, skizofreni - hos 5%. Disse statistikker indikerer, at obsessiv-kompulsive og følelsesmæssige lidelser (depression, affektiv patologi) spiller en væsentlig rolle i dannelsen af patologisk ludomani.

Stadier af ludomani

Udviklingen af kliniske manifestationer af ludomani går gennem tre indbyrdes forbundne stadier: kompensation, subkompensation, dekompensation. De adskiller sig fra hinanden i sværhedsgraden af kvalitative manifestationer af syndromiske lidelser, såvel som sværhedsgraden af deres manifestation. Naturligvis er alvorlige lidelser tydeligt synlige i anden og tredje fase af sygdommen, hvor der opstår "spil"-nedbrydning, herunder personlige og sociale komponenter.

Kompensationsfase

I kompensationsfasen dannes et syndrom af patologisk tiltrækning til hasardspil, i hvis struktur den ideologiske komponent i starten hersker, krystalliserer "vanvittige og lidenskabelige tanker" og "fornemmelser" om uundgåelig gevinst. Som F. Dostojevskij skrev, forekommer "selvforgiftning med ens egen fantasi", som, gentaget mange gange, pålideligt fastlåses i bevidstheden og bliver til et verdensbillede, nogle gange til en "sød" kreativ aktivitet, og som følge heraf producerer en stadigt stigende "risikotørst". Hasardspil og tab er kun en slags betaling for fordybelse i en verden af kreative fantasier og imaginære gevinster, for illusionen af et holistisk "jeg", en beskyttet følelse af ensomhed, skyld, skam, frygt, midlertidig eller nogle gange total fiasko, for en udgang fra en tilstand af afsavn og fortvivlelse under spillet og spilletrance. For alt dette er afhængige patienter klar til at betale "stort" og betale med penge, dyre ejendomme, biler, sommerhuse, lejligheder, social stabilitet og familievelvære og deres eget liv.

I denne fase af ludomani ses en øget spilletolerance, en glædelig følelse af selve spillet registreres, spilleegenskaber fetichiseres, mytedannelse omkring spil dannes, og de første tegn på personlige afvigelser fra det moralske og etiske spektrum viser sig. I kompensationsfasen beholder patienterne deres job og familier og tror, at "alt nok skal ordne sig på en eller anden måde", på trods af den gæld og de problemer, der er opstået. Evnen til spontan remission bevares. Sociale tab begynder at skabe alvorlige problemer og forårsage angst. Hurtig indtræden i sygdomsdannelsesstadiet skyldes biologisk og mental prædisposition for ludomani. Dens gennemsnitlige varighed er fra 6 måneder til 2 år.

[ 9 ]

Subkompensationsfase

I subkompensationsstadiet (sygdomsstabilisering) dannes sådanne syndromer som abstinenser, spilletrance, gevinst og tab, personlig nedbrydning og social utilpasning. Komponenterne i abstinenssyndromet - psykiske, vegetative, somatiske lidelser - manifesterer sig ved karakteristiske og let genkendelige symptomer. Tolerancen over for gambling er høj og stabil. Patienterne kan spille i 5-20 timer om dagen. Sekundær tiltrækning til gambling er stærkt udtrykt. Spontane remissioner, hvor patienterne fører en ordentlig livsstil og arbejder, observeres sjældent. Disse "lyse intervaller" erstatter let lange episoder med gambling. At vinde bringer en følelse af selvtillid, styrke og almagt. Patienterne overvurderer kognitive evner og intuitive kvaliteter, evnen til at "forudse" resultatet. Holdningen til konstante fiaskoer er useriøs og ukritisk. De gør desperate forsøg på at få de penge tilbage, de har tabt, og placerer ofte store indsatser. Systematiske fiaskoer i spillet fører til en betydelig ændring i adfærd, som ledsages af stadig hyppigere tilfælde af bedrag af familie, venner og arbejdsgivere. I en spilletrance finder patienter frelse fra skuffelser og dårligt humør. Søvnen forstyrres, de fleste drømme bliver foruroligende og ubehagelige. Familieforhold er på randen af kollaps eller er allerede blevet brudt. Patienterne søger en udvej i store gevinster og stor held. Endelig kommer dagen, hvor alle mulige lovlige økonomiske ressourcer er opbrugt, og der opstår et "systemfejl". Det er på dette stadie, at selvmordstanker og ønsket om at gemme sig for alle (for familie, venner, kreditorer) først dukker op. Nogle spillere går ind i en fase, hvor de opgiver kampen om en stor gevinst, spilletolerancen falder, og skuffelsen sætter ind. Det er i denne tilstand, at spillerne under pres fra nære slægtninge accepterer behandling. Varigheden af dette stadie er 3-6 år.

Dekompensationsstadiet

Denne fase svarer til anden og tredje fase af ludomani-syndromet. Den ideologiske komponent i tiltrækningssyndromet og følelsen af "tillid" til ens gevinster svækkes. Kritik af åbenlyse tegn på farlige konsekvenser af ludomani falder betydeligt. I patienternes ræsonnement er der en lille liste over virkelig tungtvejende motiver for afholdenhed, som som regel ikke forhindrer dem i at deltage i hasardspil. Patienterne bemærker et betydeligt moralsk og etisk tilbagegang og følelsesmæssig forgrovning. Selvmordstendenser realiseres ofte. Affektive lidelser med en overvægt af depression udtrykkes. Seksuel interesse og seksuel lyst falder. Familier ødelægges, problemer med arbejdet (oftest går arbejdet tabt), og der opstår retshåndhævende myndigheder. Den somatiske tilstand er karakteriseret ved en forværring af hjerte-kar-sygdomme (arteriel hypertension, angina pectoris osv.), sygdomme i fordøjelsessystemet osv.

Dannelsesvarigheden af denne fase er fra 7 til 15 år.

Diagnose af patologisk ludomani

Patologisk ludomani er omtalt i kapitlet om Voksne Personligheds- og Adfærdsforstyrrelser under overskriften F6O-F69 Vane- og impulsforstyrrelser i ICD-10. Patologisk ludomani (F63.0) består af hyppige, gentagne episoder med ludomani, der dominerer personens liv og fører til et fald i sociale, professionelle, materielle og familiære værdier. Patienter kan risikere deres job, låne store summer og bryde loven for at få penge eller undgå at tilbagebetale gæld. De beskriver en stærk trang til at spille, som er vanskelig at kontrollere, samt obsessive tanker og forestillinger om spillehandlingen og de omstændigheder, der ledsager den. Disse obsessive ideer og forestillinger intensiveres normalt på tidspunkter, hvor der er stress i deres liv. Denne lidelse kaldes også ludomani, men dette udtryk er kontroversielt, da adfærden ikke er af tvangsmæssig karakter eller på grund af forbindelsen mellem disse lidelser og obsessiv-kompulsiv neurose.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnostiske retningslinjer

Hovedsymptomet er en konstant gentagen involvering i ludomani, som fortsætter og ofte forværres på trods af sociale konsekvenser som forarmelse, forstyrrelse af familieforhold og ødelæggelse af privatlivet.

[ 12 ]

Differentialdiagnostik

Patologisk ludomani bør skelnes fra:

• tendenser til hasardspil og væddemål (Z72.6):
• hyppig gambling for fornøjelsens eller pengens skyld; sådanne mennesker begrænser normalt deres begær, når de står over for store tab eller andre negative konsekvenser af gambling;
• overdreven ludomani hos maniske patienter (F30); ludomani hos sociopatiske personligheder (F60.2*); disse personer udviser en mere udbredt og vedvarende forstyrrelse af social adfærd, der manifesterer sig i aggressiv adfærd, hvorigennem de viser deres ligegyldighed over for andres velbefindende og følelser.

Patologisk ludomani omfatter også:

• obsessiv tiltrækning til hasardspil;
• Ludomani. Stadier af ludomani og rehabiliteringspotentiale ved patologisk ludomani.

Grundlaget for ludomani (patologisk ludomani, ludomani) er en patologisk tiltrækning til ludomani, som hører til den mentale patologis sfære. Derfor er ludomani, ligesom andre psykiske sygdomme, karakteriseret ved en rækkefølge af kliniske syndromer i sygdommen, deres dynamik og stadieinddeling, som tilsammen afspejler patologiens evolutionære udvikling. Sværhedsgraden af nederlaget for ludomani bestemmes af styrken og dynamikken i tiltrækningen til spillet, tab af kontrol, tolerance, sværhedsgraden af abstinenssyndromet og graden af personlig og social forringelse. Det er forskellene i sværhedsgraden og stabiliteten af ludomanisyndromerne, der udgør essensen af de enkelte stadier af sygdommen, som igen i høj grad bestemmer niveauet af rehabiliteringspotentiale hos patienter med ludomani.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rehabiliteringspotentiale for patologisk ludomani

I de senere år er der blevet lagt stor vægt på det personlige potentiale hos patienter med afhængighedslidelser, og især på rehabiliteringspotentialet, som bestemmer karakteristikaene for dannelsen af afhængighed og bedring heraf. Diagnostik af rehabiliteringspotentialet er baseret på forholdet mellem objektive data om arvelighed, prædisposition, sundhedstilstand, type, sværhedsgrad og konsekvenser af sygdommen, karakteristika for personlig (åndelig) udvikling og patienternes sociale status. Niveauet af rehabiliteringspotentiale for patienter med ludomani er blevet fastlagt (TN Dudko-konceptet). Patienter med mellemstort og lavt niveau af rehabiliteringspotentiale søger primært lægehjælp, og andelen af patienter med et højt niveau af rehabiliteringspotentiale er ikke mere end 10%. Hovedkomponenterne i niveauet af rehabiliteringspotentiale for patienter med ludomani har naturligvis deres egen relativitet. Der er bemærket betydelige udsving i de diagnostiske træk, der er forbundet med hver af de fire blokke, der karakteriserer et højt, mellemstort eller lavt niveau af rehabiliteringspotentiale.

I tilfælde af monogami (i mangel af komorbiditet) har hvert niveau af rehabiliteringspotentiale oftest følgende karakteristika:

Højt potentiale for rehabilitering

Prædisposition. Lav andel af arvelig byrde af psykiske og stofrelaterede sygdomme (op til 10-15%). Mental og fysisk udvikling er for det meste inden for normale grænser, opvækstmiljøet er gunstigt.

Klinisk billede. Kompensationsstadium og forekomst af de første tegn på subkompensation; indledende (første) stadie af ludomani, høj tolerance over for ludomani og endda dens vækst; lav intensitet af ludomani-abstinenssyndrom. Gabet mellem spilleepisoder, især efter endnu et tab, kan nå flere måneder. Et højt niveau af rehabiliteringspotentiale er karakteriseret ved den obligatoriske tilstedeværelse af spontane remissioner, herunder langvarige remissioner efter et tab og endda en sejr. Fetichisering af spilleegenskaber, illusionen af kontrol over spillesituationen krystalliseres. Sekundær tiltrækning til ludomani øges. Gradvist involveret i studiet af "spilteori". Afholdenhed fra alkoholmisbrug hersker. Varigheden af afhængighedssyndromet er 1-3 år.

Personlighedsændringer. Moralske og etiske afvigelser i form af "små" løgne, brud på forpligtelser, ansvar, episoder med at låne penge til hasardspil, tilbagebetaling af penge, men ikke altid til tiden. De første episoder med tyveri i familien. Et vist fald i kritik, useriøs holdning til fakta om konsekvenserne af afhængighed, ængstelige tanker om den ændrede adfærd. Efter arbejde er der intet ønske om at vende hjem på grund af den "kedelige atmosfære i familiens eksistens". Tegn på affektive lidelser af den neurotiske serie optræder i form af inkontinens, konflikt, moderat udtrykte angst-depressive lidelser.

Sociale konsekvenser. Fremkomsten af de første tegn på social utilpasning, herunder forværring af familieforhold, mindre konflikter på arbejdet eller i skolen på grund af nedsat ansvar; en vis indsnævring af interesseområdet; reduktion af tid til sædvanlige fritidsaktiviteter (familie, sport, idræt, kunst, turisme).

Hos patienter med et højt niveau af rehabiliteringspotentiale bemærkes alle de karakteristiske tegn på ludomani, herunder ikke kun forekomsten af klinisk skitserede symptomer på ludomani, men også milde moralske og etiske ændringer, affektive lidelser og et fald i kritikken af de negative manifestationer af ludomani.

Gennemsnitligt niveau af rehabiliteringspotentiale

Prædisposition. Gennemsnitlig andel af arvelig byrde af psykiske og stofmisbrugssygdomme (20-25%); opvækst i en enlig forsørgerfamilie, ofte med ujævne eller konfliktfyldte forhold mellem familiemedlemmer. Ofte afvigende adfærd og tilhørende ujævne akademiske præstationer i skolen, inkonsistens i hobbyer. Øget suggestibilitet.

Klinisk billede. Subkompensationsstadie. Mellemstadie (andet) stadie af ludomani; vedvarende høj tolerance over for ludomani; sværhedsgraden af ludomani AS og postabstinensforstyrrelser. Sekundær tiltrækning efter spillets start udtrykkes, patienten er ikke i stand til at afbryde spillet, når det først er startet. Stabilitet af den dannede ideologi om deltagelse i ludomani, et "stærkt system" til at beskytte ens overbevisninger. Illusion af kontrol over spillet. Useriøs holdning til misbrug af alkohol og andre psykoaktive stoffer. Varigheden af afhængighedssyndromet er mindst tre år.

Personlighedsændringer. Konstante konfliktfyldte forhold til forældre og familie; fald i moralske og etiske kvaliteter: stjæle penge ikke kun fra familien, men også fra arbejdet, bedrageri, hooliganisme, stigende gæld. Nedsat seksuel lyst og potens, undgåelse af møder med ægtefællen.

Et kraftigt fald i kritik af fakta om personligt og socialt sammenbrud. Periodisk stigende lyst til at arbejde intensivt og meget, især når man trues med afskedigelse. Udtrykte affektive lidelser i form af psykogen depression, søvnforstyrrelser, selvmordstendenser (primært tanker og demonstrative trusler om at begå selvmord).

Sociale konsekvenser. Familie- og social uoverensstemmelse. Negativ dynamik i familieforhold; at forlade familien, trussel om skilsmisse eller skilsmisse. Konflikter på arbejde eller i skolen. Retssager. Hyppige afskedigelser fra arbejdet. Indsnævring af interessekredsen.

Lavt niveau af rehabiliteringspotentiale

Prædisposition. Høj andel af arvelig byrde af psykiske og stofrelaterede sygdomme (mere end 30%). Opvækst i en enlig forsørgerfamilie, destruktive forhold mellem familiemedlemmer, alkoholmisbrug fra et eller to familiemedlemmer, neurotisk udvikling, personlighedsafvigelser, ujævne akademiske præstationer i skolen, inkonsekvens af hobbyer, lidenskab for ludomani.

Symptomer. Dekompensationsfase. Anden eller tredje fase af ludomani; stabil eller let reduceret tolerance over for ludomani; sværhedsgraden af ludomani-abstinenser og post-abstinensforstyrrelser. Spontane remissioner observeres næsten aldrig, de er ofte forårsaget af eksterne motivatorer - sygdom, mangel på penge, fængsling. Deltagelse eller manglende deltagelse i spillet afhænger af tilstedeværelsen eller fraværet af penge. Der bemærkes en vis skuffelse over feticheringen af spilleegenskaber og kontrol over spillesituationen. Intensiteten af den euforiske komponent i spilletrancen og vindersyndromet falder, tabersyndromet mister i vid udstrækning sin iboende lyse, negativt farvede følelsesmæssighed og smertefulde fortrydelse. At tabe opfattes som noget almindeligt, der er kun et lille håb - "måske er jeg heldig næste gang." Ideologien om deltagelse i ludomani og det "vedvarende system" til at beskytte ens overbevisninger forbliver, men når de præsenteres, kan usikkerhed og pessimisme spores. Meget ofte misbruger patienter alkohol og andre psykoaktive stoffer. Varigheden af afhængighedssyndromet er ikke mindre end 5 år. Personlighedsændringer. Konfliktfyldte forhold til forældre og familie. Et markant fald i moralske og etiske kvaliteter: tyveri, bedrageri, hooliganisme, voksende gæld og fravær af ethvert ønske om at returnere den. Nedsat seksuel lyst og seksuel potens. Et alvorligt fald i kritik af sygdommen, fremmedgørelse over for fakta om personligt og socialt sammenbrud. Ligegyldighed over for familien. Vedvarende affektive lidelser i form af dysfori, depression, søvnforstyrrelser, selvmordstendenser. Udtryk af selvmordstanker og selvmordsforsøg.

Sociale konsekvenser. Udtalte familiære og sociale problemer. Kontinuerlig forværring af familieforhold, forladelse af familien, trussel om skilsmisse eller skilsmisse. Konflikter på arbejde eller i skole. Retssager. Systematisk arbejdsløshed eller arbejde med et lavere kvalifikationsniveau. Patienten er ligeglad med arbejde, primært med målet om at "tjene penge på en eller anden måde". Snævert udvalg af sociale interesser.

Differentiering af patienter efter niveauet af rehabiliteringspotentiale giver os mulighed for at forudsige behandlingsudsigterne, oprette og implementere de mest optimale behandlings- og rehabiliteringsprogrammer for patienter og psykokorrigerende programmer for deres pårørende.

Behandling af ludomani og rehabilitering af patienter med ludomani

Observationer har vist, at samtykke og dermed ludomaners eksterne og interne motivation for behandling og rehabilitering bestemmes af følgende hovedfaktorer:

• betydelig forringelse af familie (familiekonflikter, trussel om skilsmisse eller skilsmisse) og social status (problemer på arbejdet, trussel om afskedigelse eller afskedigelse, gæld), ledsaget af skyldfølelser, følelser af personligt og socialt sammenbrud;
• psykologisk pres fra familiemedlemmer, det nære miljø eller samfundet på grund af uløseligheden af langvarige psykotraumatiske problemer og de voksende konsekvenser af dårlig tilpasning;
• fremkomsten af subjektivt mærkbare smertefulde tegn på forværret mental sundhed - neurotiske og depressive lidelser, samt selvmordstendenser forårsaget af ludomani.

Behandling og rehabilitering af patologiske spillere begynder ved den første kontakt mellem patienten og lægen, hvor grundlaget lægges for den efterfølgende skabelse og konsolidering af relationer i form af en aftale og en fælles plan for at overvinde afhængighed og komme sig.

De fleste eksperter mener, at når der ydes behandling og rehabilitering til patienter med ludomani, bør der anvendes en systemisk tilgang baseret på principperne om kompleksitet, tværfaglighed, kontinuitet i perioder og stadier samt langsigtet karakter. Princippet om kompleksitet forudsætter enheden af medicinske, psykologiske, psykoterapeutiske og sociale metoder til patientrehabilitering, herunder undersøgelse, diagnostik, farmakoterapi, psykoterapi og socioterapi. Princippet om tværfaglighed er baseret på brugen af en teamtilgang til arbejdet, der kombinerer indsatsen og erfaringen fra en psykiater-narkolog, klinisk psykolog, psykoterapeut, socialrådgiver og andre specialister inden for diagnostik og rehabilitering. Princippet om kontinuitet er baseret på tre perioder: prærehabilitering, selve rehabiliteringen og forebyggelse. Den første omfatter brugen af diagnostiske teknologier, behandling af akutte og subakutte tilstande forårsaget af ludomani (behandling af ludomani AS, postabstinensforstyrrelser, undertrykkelse af patologisk ludomani, motivation til at deltage i rehabiliteringsprogrammer). Varigheden er normalt 2-4 uger. Selve rehabiliteringsperioden omfatter en bred vifte af medicinske, psykoterapeutiske og sociale foranstaltninger, der sigter mod at genoprette mental sundhed, undertrykke ludomani, normalisere familieforhold og social status. Det tager normalt 9 til 12 måneder at løse problemerne. Den forebyggende periode har til formål at forhindre tilbagefald af sygdommen, omfatter medicinsk og psykoterapeutisk støtte og optimering af patientens sociale holdninger. Dens varighed er ikke mindre end et år.

Betingelser for implementering af behandling og rehabilitering: ambulant, halvhospital (daghospital) og hospital. Valget af specifikke betingelser bestemmes af niveauet af rehabiliteringspotentiale, sværhedsgraden af patologisk ludomani, dens komorbiditet med andre psykiske sygdomme og patienternes sociale status. Behandling og rehabilitering udføres oftere ambulant, i nogle tilfælde på hospitaler.

De vigtigste indikationer for behandling af patienter med ludomani på hospitaler omfatter:

• alvorlige manifestationer af ludomani-abstinenssyndrom, herunder en ukontrollerbar, ukontrollerbar trang til at spille og objektivt bekræftede daglige eller meget hyppige besøg på spillesteder, ledsaget af alkoholmisbrug;
• udtalt affektiv patologi, herunder depression og dysfori;
• kombination med afhængighed af psykoaktive stoffer og psykopati i dekompensationsstadiet;
• kombination med endogene psykiske sygdomme i den akutte fase;
• udtalt selvmordsrisiko, herunder selvmordsudsagn og tendenser til at udføre dem;
• vanskelige familieforhold, manifesteret ved stigende fjendtlighed og trussel om familiens opløsning.

Den samlede varighed af behandling og rehabilitering, under hensyntagen til sygdommens progradierende karakter, bestemmes af stabiliseringen af terapeutiske remissioner og patienternes sociale tilpasning, men bør være mindst 2 år.

Det skal bemærkes, at der i øjeblikket ikke findes nogen specifik psykofarmakologisk og psykoterapeutisk behandling for ludomani og relaterede lidelser. Der er ingen standarder for stofmisbrugsbehandling. Stoffmisbrugsbehandling bør kombineres med forskellige typer psykoterapi. Medicin udvælges ud fra fællestræk eller lighed mellem visse psykiske lidelser ved patologisk ludomani og velkendte psykopatologiske tilstande.

Psykoterapi

Massachusetts Department of Public Healths vejledning til behandling af problemspil fra 2004 identificerer fire muligheder for psykoterapeutisk og terapeutisk intervention:

• minimere spillets skadelige konsekvenser for spilleren og dennes mikrosamfund (familie, venner, kolleger);
• reducere risiko i situationer, der er direkte relateret til penge;
• evnen til at håndtere angst, depression, ensomhed og stress ved at mestre nye former for adfærd;
• at tilfredsstille behovet for underholdning og kommunikation gennem en mindre destruktiv og mere afbalanceret form for fritid.

Forskere fra Laval University i Quebec (Hnjod et al. 1994; Sylvain et ni. 1997) skabte en behandlingsmodel, også baseret på kognitiv adfærdsterapi, som omfatter fire komponenter:

• korrigering af logiske forvrængninger relateret til spil (kognitiv omstrukturering);
• valg af en løsning (præcis definition af problemet, indsamling af nødvendige oplysninger, forslag til forskellige muligheder med en undersøgelse af konsekvenserne, en liste over fordele og ulemper ved hver mulighed, implementering og evaluering af den trufne beslutning);
• undervisning i sociale færdigheder (kommunikation, kvantitativ tænkning), samt håndtering af følelser og læring af at afvise; afslapning sammen med fysisk aktivitet og meditation; elementer af symboldrama);
• træning i tilbagefaldsforebyggelse - adfærdsterapi, herunder hyposensibilisering og aversionsteknikker.

For personer med en mild grad af ludomani anvendes psykodynamisk psykoterapi som en "hurtig" behandlingsmulighed. Det menes, at ludomani er en erstatning for et udækket behov, der bør identificeres og realiseres.

Andre psykoterapeutiske teknikker omfatter øjenbevægelsesdesensibilisering (Henry, 1996), akupunktur, hypnose, meditation, biofeedback, fritidsmotion og Gamblers Anonymous' 12-trinsprogram.

12-trins program

Ifølge en række forskere (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev VV, Shaidulina AF, 2003) er en af måderne til selvforbedring, ændring af holdninger til spil og udvikling af personligt ansvar for aktiv modstand mod patologisk afhængighed ideologien bag en gruppe anonyme spillere med et velstruktureret og omhyggeligt udviklet "12-trins"-program. Den dokumenterede tro på, at mennesker med lignende problemer kan hjælpe hinanden og være et eksempel for hinanden, er det grundlæggende konceptuelle princip bag programmet for anonyme spillere. Det eneste krav for medlemskab er ønsket om at stoppe med at spille og deltage i grupper for anonyme spillere. De første foreninger for anonyme spillere blev grundlagt i USA i 1957. I øjeblikket fungerer de i mange lande, herunder Rusland (Moskva, Skt. Petersborg osv.).

Det menes, at cirka 70-90% af medlemmerne af Gamblers Anonymous-gruppen dropper tidligt ud af behandlingen, og kun 10% bliver aktive medlemmer. Af disse oplever kun 10% remission i et år eller mere (Brown, 1985).

Familiepsykoterapi. Familiepsykoterapi er en obligatorisk del af en omfattende tilgang til behandling og rehabilitering af patienter med ludomani. AF Shaidulina (2007) beskriver fire stereotyper af familiereaktioner ("benægtelse", "aktive handlinger", "isolation", "tilstrækkelig reaktion"), som man støder på i arbejdet med patienter og deres familier. Ved at ændre familiemedlemmernes adfærd var det muligt gradvist at ændre spillerens adfærd. Patienterne tilegnede sig nye adfærdsmæssige færdigheder, deres motiver for at deltage i behandlings- og rehabiliteringsprocessen og ændre deres eget liv steg.

Det Videnskabelige og Forskningscenter for Narkologi (Rehabiliteringsinstituttet) har udviklet et koncept for rehabiliteringspotentiale, på grundlag af hvilket strategien og taktikken for behandling og rehabiliteringsarbejde bestemmes (Dudko TN). Afhængigt af niveauet af rehabiliteringspotentiale anvendes forskellige muligheder for komplekse tilgange, og spørgsmålet om varigheden af behandlings- og rehabiliteringsprocessen overvejes også. I alle tilfælde er strategien og taktikken for behandling og rehabiliteringspleje baseret på en systemisk tilgang, herunder brugen af principper og teknologier til rehabilitering af patienter med afhængighedslidelser.

Behandling af ludomani medikamenter

Neuroleptika, beroligende midler, antikonvulsiva, antidepressiva, neurometaboliske midler og opiatreceptorblokkere anvendes.

I prærehabiliteringsperioden (primært terapeutisk) for abstinensforstyrrelser hos patologiske spillere anvendes psykofarmakaterapi primært. En kombination af et af de stimulerende antidepressiva (Prozac i en dosis på op til 60 mg pr. dag, Paroxetin (Paxil) i en dosis på op til 40 mg pr. dag, Wellbutrin i en dosis på 225-450 mg pr. dag, Amineptin (Survector) i en dosis på 100-500 mg pr. dag) med beroligende midler (Amitriptylin i mellemstore doser) samt med neuroleptika (Stelazin, Clozapin, Chlorprothixen). En kombination af Clomipramin med forholdsvis høje doser neuroleptika anvendes med succes: Perphenazin (Etaperazin) i en dosis på op til 60 mg, Stelazin i en dosis på op til 30 mg, Clozapin (Leponex) i en dosis på op til 75 mg. Valget af lægemidler bestemmes af den depressive affekts art. Med forekomsten af melankoli er den mest foretrukne kombination således clomipramin (anafranil). I tilfælde af angst anbefales det at kombinere amitriptylin med clozapin (leponex) og phenazepam. Af de serotonerge antidepressiva opnås en positiv effekt ved at ordinere fluvoxamin (fevarin). Derudover anvendes benzodiazepin-beroligende midler ved tendens til angstfobiske reaktioner. I betragtning af dataene om den negative effekt af beroligende midler på kognitiv funktion er lægemidler med minimal muskelafslappende og beroligende virkning mere foretrukne: tranxen op til 30 mg, alprazolam (xanax) i en dosis på op til 1,5 mg, lexomil i en dosis på op til 12 mg pr. dag.

Naltrexon spiller en betydelig rolle i behandlingen af ludomani. VV Khaikov (2007) mener, at den førende plads i selvrapporteringen blandt ludomaner, der tog naltrexon, blev indtaget af:

• et fald i lysstyrken af oplevelserne fra spillets trance, op til en næsten fuldstændig udjævning af spillets følelsesmæssige komponent;
• betydelig svækkelse af fiksering på spillet med evnen til at observere omgivelserne, vurdere situationen, reagere på opkald osv.;
• muligheden for at stoppe spillet før et katastrofalt nederlag;
• forekomsten af "spiltræthed", "tab af interesse", som enten ikke var typisk før eller opstod meget senere (2 eller flere gange).

Naltrexonbehandling kan udføres fra og efter abstinensperioden. Doseringen er 50-100 mg dagligt, og behandlingsvarigheden er 2-16 uger. Hos patienter, der bruger naltrexon, falder lysten til at spille og angsten ret hurtigt, og humøret forbedres. Ved en uautoriseret dosisreduktion eller ophør med naltrexon øges lysten.

Behandling og rehabilitering af patienter med et højt niveau af rehabiliteringspotentiale udføres normalt ambulant. Af de psykoterapeutiske metoder foretrækkes rationel psykoterapi, autogen træning, neurolingvistisk programmering, kropsorienteret terapi, dagbogsføring og hjemmearbejde. En vigtig plads indtages af metoden med transaktionel analyse, som ikke kun udføres med patienten, men også med familiemedlemmer. Patienter med et højt niveau af rehabiliteringspotentiale afviser ofte gruppesessioner, herunder besøg af anonyme spillergrupper, men accepterer villigt individuelt arbejde og medicinering. Medikamentel behandling er symptomatisk, ikke-intensiv og kortvarig. Behandlingsforløbet med naltrexon er mindst tre måneder.

Patienter med et gennemsnitligt rehabiliteringspotentiale kræver yderligere og længere behandling. Det drejer sig for det meste om personer med komorbide former for afhængighed. Men selvom det drejer sig om patienter med monoafhængighed, er det først og fremmest nødvendigt at anvende metoden med rationel psykoterapi. Ud over motivation for behandlingen omfatter den en grundig undersøgelse af sygdommens hymitomer og syndromer samt medicinske og sociale konsekvenser af ludomani. Lægemiddelbehandling ordineres over en længere periode. Hypnosesessioner kan tilføjes til ovenstående psykoterapimetoder (efter at have bestemt graden af hypnotiserbarhed og forberedt patienten til denne type psykoterapi). Patienter anbefales at deltage i anonyme ludomanigrupper. Familieterapi er et must i alle tilfælde. Naltrexon ordineres i forløb på to til tre måneder med pauser på op til to uger, hvor det er nødvendigt at studere dynamikken i den mentale tilstand og holdningen til spillet. Ved stabil remission fortsættes naltrexonbehandlingen i 6-9 måneder. I den forebyggende rehabiliteringsperiode, i tilfælde af forværring af cravings, anbefales små doser antikonvulsiva (carbamazepin i en dosis på 50-150 mg dagligt), i tilfælde af affektive lidelser - antidepressiva [citalopram i en dosis på 35 mg dagligt, fluvoxamin i en dosis på 200-300 mg dagligt, cipramil (i en dosis på 20 mg om morgenen), mirtazapin (remeron) i en dosis på 15-30 mg om aftenen], små doser beroligende midler (phenazelam, afobazol, diazepam, phenibut).

Effektiviteten af behandling af ludomani

Ludomani er en progressiv sygdom. Stabile spontane eller terapeutiske remissioner observeres hovedsageligt hos patienter med et højt niveau af rehabiliteringspotentiale. Videnskabelige publikationer om effektiviteten af behandling og rehabilitering af patienter med ludomani indeholder en række modstridende synspunkter, hvilket i høj grad skyldes kompleksiteten ved at organisere behandlings- og rehabiliteringsprocessen og vanskeligheden ved at overholde dens grundlæggende principper. Ofte vurderes kun effektiviteten af individuelle metoder eller teknologier: adfærdsterapi, psykodynamiske tilgange, arbejdet i anonyme spillegrupper, stofmisbrugsbehandling osv. Ifølge Bujold (1985) opnås remission hos 10% af patienterne, når man bruger den psykoterapeutiske metode i anonyme spillegrupper. Kun som et resultat af at bruge kombineret terapi, herunder individuel, kollektiv terapi og obligatorisk deltagelse i anonyme spillegrupper, kan der opnås højere effektivitet (55%).

Den gennemførte opfølgende undersøgelse af ludomaner med et gennemsnitligt rehabiliteringspotentiale gjorde det muligt for os at identificere seks måneders remissioner hos 43,7 % af patienterne og remissioner, der varede mere end et år hos 25 %. Varigheden af remissioner er direkte proportional med behandlingsvarigheden, dvs. perioden med systematisk medicinsk og psykoterapeutisk arbejde med patienter og deres pårørende.

Behandling og rehabilitering på hospital i mindst 28 dage opnåede stabil remission i et år hos 54% af patienterne. RL Caster opnåede stabil forbedring i 50% af tilfældene ved hjælp af individuel og gruppepsykoterapi samt deltagelse af ludomaner i grupper af anonyme spillere. VV Zaitsev, AF Shaidulina (2003) bemærker, at den psykoterapicyklus på 15-20 sessioner, som de udviklede, opnåede en terapeutisk effekt hos 55-65% af patienterne. I alle tilfælde bør behandlingen være omfattende, konsekvent og langsigtet for at opnå høj og stabil effektivitet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hvad er prognosen for ludomani?

Prognosen for ludomani bestemmes af mange faktorer.

Tegn på en god prognose, når patienter er involveret i et behandlings- og rehabiliteringsprogram:

• et højt niveau af rehabiliteringspotentiale, herunder gunstig arvelighed, en konstruktiv familie, positiv dynamik i fysisk og personlig udvikling, en god præmorbid, social og professionel historie;
• sen udvikling af patologisk afhængighed, tilstedeværelse af spontane remissioner, mild eller moderat grad af sygdommen (kompensations- eller subkompensationsstadium);
• stærke ægteskabelige forhold, ønske om at bevare familien, tilknytning til familien;
• tilgængelighed af arbejde og et system af social og psykologisk støtte fra familie og partnere;
• fravær af gæld eller reel evne og ønske om at betale gæld af (psykisk ubehag i nærvær af monetær gæld);
• stabil motivation for behandling, evnen til at være i et dannet motivationsfelt og bruge oplevelsen af latente positive motiver til at nægte at deltage i hasardspil;
• langvarig deltagelse i behandlings- og rehabiliteringsprogrammer, deltagelse i anonyme ludomanigrupper.