Kræft i galdeblæren

Blandt alle ondartede neoplasmer i indre organer udgør kræft i galdeblæren, ekstrahepatiske kanaler og bugspytkirtlen en særlig gruppe. Deres forening skyldes lokalisering i én anatomisk zone, ensartetheden af de funktionelle og strukturelle ændringer, de forårsager, samt ligheden af patogenetiske mekanismer, kliniske manifestationer, komplikationer og behandlingsmetoder.

I den generelle struktur af onkologisk patologi er galdeblærekræft ikke almindelig og tegner sig for højst 4-6%. I denne henseende kender mange læger, og især studerende, ikke detaljerne omkring dens påvisning og behandling.

Galdeblærekræft rangerer som nummer 5-6 i strukturen af ondartede neoplasmer i mave-tarmkanalen; dens andel i strukturen af alle ondartede tumorer overstiger ikke 0,6%.

Galdeblærekræft forekommer oftest hos kvinder over 40 år på baggrund af galdestensygdom.

Maligne neoplasmer i de ekstrahepatiske kanaler og den store duodenale papilla er sjældne, men mere almindelige end galdeblærekræft. De tegner sig for 7-8% af alle maligne tumorer i den periampullære zone og 1% af alle neoplasmer. Galdeblærekræft kan lokaliseres i enhver del af kanalerne: fra porta hepatis - Klatskin-tumoren (56,3% af tilfældene) til den terminale del af duct communis (43,7% af tilfældene).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager galdeblærekræft?

Den gradvise forværring af miljøsituationen, manglen på et rationelt ernæringssystem, stigningen i husholdningsfarer, herunder rygning og alkoholforbrug, bidrager til den konstante stigning i antallet af patienter i denne gruppe.

Hvad der forårsager galdeblærekræft er stadig ukendt. I øjeblikket er det vanskeligt at identificere den ætiologiske faktor hos hver patient, så når man søger efter personer med en øget risiko for at udvikle en neoplastisk proces, tages de tilstande i betragtning, der oftest bidrager til implementeringen af onkogenet. Disse omfatter følgende risikoparametre:

• der er utvetydige meninger om fødevarers rolle i udviklingen af neoplasmer, især indtagelse af animalske proteiner og kød, samt indholdet af mættede og umættede fedtsyrer;
• I tvisten om alkoholens rolle i oprindelsen af prostatakræft er der kompromisafgørelser - alkoholens ansvar for udviklingen af kronisk pankreatitis, som prædisponerer for udvikling af en tumor;
• en stor gruppe af skadelige kemiske og fysiske faktorer øger risikoen for at udvikle en tumor ved langvarig industriel og husholdningskontakt;
• genetisk prædisposition - tilstedeværelsen af kræft hos slægtninge;
• parasitinvasion (opisthorchiasis, clonorchiasis), uspecifik colitis ulcerosa.

Følgende sygdomme prædisponerer for kræft i galdeblæren og de ekstrahepatiske kanaler:

• Den ledende faktor i udviklingen af sygdomme som galdeblærekræft og i et vist omfang tumorer i ekstrahepatiske kanaltyper er langvarig kolelithiasis. Tilsyneladende er hyppige traumer af slimhinden og kronisk inflammation udløsende mekanisme for epitelial dysplasi;
• Primær skleroserende kolangitis er kombineret med duktale neoplasmer hos cirka 14% af patienterne;
• adenomatøse polypper, især dem med en diameter større end 1 cm, er ofte udsatte for malignitet;
• kronisk kolecystitis som en komplikation af tyfus-paratyphoid infektion kan være baggrunden for udviklingen af denne sygdom;
• Der tillægges en vis betydning biliær cirrose, medfødt fibrose og polycystisk leversygdom i forekomsten af Klatskin-tumor.

De mest almindelige histologiske former er adenocarcinom og scirrhus.

Galdeblærekræft: Symptomer

Galdeblærekræft har symptomer, især i de tidlige stadier, som generelt er karakteriseret ved fravær af specifikke tegn. Især i lang tid, bortset fra tegn på baggrundssygdomme, er der ingen andre manifestationer. Omkring 10% af patienterne har paraneoplastisk Trousseau syndrom - migrerende tromboflebitis.

I løbet af sygdomsforløbet i denne gruppe observeres præikteriske og ikteriske perioder af varierende varighed. Tidlige symptomer i den præikteriske periode er fuldstændig uspecifikke. Patienter kan klage over oppustethed i epigastriet, en følelse af tyngde i højre hypokondrium, kvalme, tarmforstyrrelser, generel utilpashed, svaghed og vægttab. Varigheden af den præikteriske periode afhænger direkte af lokaliseringen af det patologiske fokus og nærheden til galdegangene. Ved neoplasmer i de ekstrahepatiske kanaler, den store duodenale papilla og bugspytkirtelhovedet er denne periode således betydeligt kortere end ved lokalisering af det patologiske fokus i bugspytkirtlens krop og hale.

Det førende, og i nogle tilfælde det første, men ikke det tidligste, symptomkompleks er mekanisk gulsot. Det opstår på grund af spiring eller kompression af den fælles kanal og forstyrrelse af udstrømningen af galde i tolvfingertarmen. Den ikteriske periode er karakteriseret ved vedvarende og intens mekanisk gulsot, en forøgelse af leverens størrelse (Courvoisiers symptom), forekomsten af misfarvet afføring og mørkebrun urin.

Mekanisk gulsot observeres i 90-100% af tilfældene med tumorer i de ekstrahepatiske kanaler, i 50 til 90% af tilfældene med neoplasmer i bugspytkirtelhovedet og i 50% af tilfældene med patologi i den parapapillære zone i tolvfingertarmen. Det ledsages af endogent forgiftningssyndrom, hepatorenal svigt, hæmning af koagulationssystemet, nedsat immunologisk status, metaboliske forstyrrelser, inflammation i kanalerne osv.

Implantationsmetastase i neoplasmer i den biliopancreatoduodenale zone observeres ikke ofte og forekommer ved kontaktoverførsel af tumorceller langs peritoneum med udvikling af karcinomatose og kræftascites.

Som følge af generaliseringen af tumorprocessen kommer de fleste patienter til en onkolog i fremskredne terminale stadier og har ingen reel chance for at komme sig.

[ 4 ], [ 5 ]

Hvordan genkender man galdeblærekræft?

Galdeblærekræft er vanskelig at diagnosticere. Dette skyldes, at der ofte begås fejl i den ambulante diagnostiske fase, og de fleste patienter kommer til en onkolog, når chancerne for helbredelse stadig er minimale.

Diagnostiske og taktiske fejl i den præhospitale fase er ofte forbundet med lav onkologisk forståelse hos førstekontaktlæger, deres utilstrækkelige kendskab til denne fatale patologi, vanskeligheder med differentialdiagnose og andre faktorer.

Galdeblærekræft, ligesom andre ondartede neoplasmer, bør diagnosticeres på en omfattende og flertrins måde. Det er nødvendigt at tage hensyn til anamnesedata, resultaterne af en objektiv undersøgelse, anvende rutinemæssige og højteknologiske instrumentelle diagnostiske metoder og nødvendigvis opnå morfologisk verifikation af den patologiske proces.

Galdeblærekræft har følgende diagnostiske stadier:

1. primær diagnostik;
2. verifikation af tumorprocessen;
3. definition af stadieinddeling;
4. Karakteristika for organers og systemers funktionelle evner.

Primær diagnostik

Af stor betydning på dette diagnostiske stadie er anamnesedata, der indikerer tilstedeværelsen af risikofaktorer og præcancerøse sygdomme. Det er nødvendigt at undersøge dynamikken i den patologiske proces, før patienten indlægges på hospitalet: manifestationer af den præikteriske og ikteriske periode osv.

Laboratoriemetoder

Blandt laboratoriemetoder anvendes bestemmelsen af tumormarkører i vid udstrækning: CA-19-9, CEA, CA-50 osv.

CA-19-9-markøren er ikke helt specifik, men har en vigtig prognostisk værdi. Markøren er næsten altid positiv for tumorer større end 3 cm, og dens niveau stiger efterhånden som tumorprocessen skrider frem.

Næsten halvdelen af patienter med galdeblærekræft har carcinoembryonisk antigen CEA, som muliggør differentiering af godartede tumorer fra ondartede.

Blodprøver afslører anæmi, leukopeni, øget ESR, øget lipase og amylase, alkalisk fosfatase og trypsinhæmmere.

Instrumentel diagnostik

Denne gruppe af diagnostiske metoder er opdelt i ikke-invasive og invasive. Førstnævnte omfatter røntgen- og ultralydsundersøgelse, computertomografi og diagnostik ved hjælp af nuklear magnetisk resonans. Invasive metoder omfatter forskellige typer endoskopisk diagnostik, laparoskopi og morfologisk diagnostik.

Røntgendiagnostik omfatter:

• Røntgenundersøgelse af mavesækken og tolvfingertarmen. Denne rutinemæssige metode kan afsløre forskellige organdeformationer forårsaget af kompression eller invasion af en neoplasme og nedsat motilitet i tolvfingertarmen;
• Afslapningsduodenografi giver os mulighed for at identificere tarmdeformationer, dens forskydning og udvidelse af "hesteskoen";
• I nogle tilfælde kan irrigoskopi påvise kompression eller invasion af den tværgående colon.

Rutinemæssig ultralydsscanning gør det muligt at udelukke gallesten og fastslå galdeblærekræft. Undersøgelsen gør det muligt at afsløre en forøgelse af kirtelens størrelse og hoved, sløring af konturerne, tilstanden af kirtelparenkym og tilstedeværelsen af heterogene ekkostrukturer. Symptomer på hepatisk hypertension kan bestemmes: udvidelse af intra- og ekstrahepatiske kanaler.

Computertomografi er mere præcis og stabil end ultralyd, afslører galdeblærekræft, tilstanden af den hepatobiliære zone og giver mulighed for korrekt at bestemme sygdommens stadium. Hos 90% af patienterne bestemmes et indirekte tegn - udvidelse af kanalerne med mekanisk gulsot.

Metoderne nuklear magnetisk resonans og positronemissionstomografi (PET) er stadig vanskelige at få adgang til for praktiske institutioner, men de muliggør detektering af små galdeblærekræftformer, lokal vaskulær invasion og udførelse af differentialdiagnostik.

Med henblik på at diagnosticere neoplasmer i ekstrahepatiske kanaler anvendes i øjeblikket højteknologiske og informative røntgenendoskopiske og røntgenkirurgiske teknikker:

• Retrograd endoskopisk kolangiopankreatoskopi og kolangiopankreatografi muliggør visuel bestemmelse af galdeblærekræft og dens lokalisering. Den største fordel ved metoden er muligheden for morfologisk verifikation af neoplasmen i den store duodenale papilla og ekstrahepatiske kanaler;
• Perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) er ikke kun en diagnostisk, men også en terapeutisk foranstaltning: den fastslår niveauet og graden af okklusion af kanalerne, og ved dræning elimineres hypertension og lindres inflammatorisk ødem i området med tumorstrikturen.
• Endoskopisk ultralydsscanning muliggør præcis topisk diagnostik af tumoren og bestemmelse af tilstanden af regionale lymfeknuder.

Galdeblærekræft er vanskelig at bekræfte morfologisk og er i nogle tilfælde et uløseligt problem i den præoperative fase.

Med introduktionen af højteknologiske metoder er det nu blevet muligt at fremskaffe materiale til morfologisk undersøgelse ved perkutan biopsi af pankreasneoplasmer og lymfeknuder under kontrol af transabdominal og endoskopisk ultralydsundersøgelse. Retrograd endoskopisk kolangiopankreatoskopi muliggør biopsi af neoplasmer i ekstrahepatiske kanaler.

Disse metoder er endnu ikke blevet udbredt i det generelle medicinske netværk og anvendes på specialiserede hospitaler.

Bestemmelse af sygdommens stadium

Målsætningerne med denne diagnostiske fase, som med andre tumorlokaliseringer, er at identificere den lokale spredning af den patologiske proces og tilstedeværelsen af metastase til fjerne organer.

For at løse det første problem anvendes i praksis informative og teknologiske metoder som simpel og endoskopisk ultralydsscanning og røntgencomputertomografi, som giver mulighed for at opnå et rumligt billede, dets forhold til omgivende væv, store kar og nervestammer; de giver information om tilstanden af regionale lymfeknuder og muliggør målrettet punkteringsbiopsi.

Ved genkendelse af fjerne organmetastaser er røntgen af thorax, ultralyd og CT af lunger og lever samt radioisotopdiagnostik af stor betydning. Knoglescintigrafi, hvis indiceret, muliggør påvisning af intraossøse metastaser meget tidligere end røntgen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Bestemmelse af organers og systemers funktionelle evner

Under påvirkning af udviklingen af en ondartet neoplasme i patientens krop opstår forskellige lidelser i kompensationsmekanismer, funktionelle evner i de vigtigste livsstøttesystemer og immunologisk status. Opgaven i denne fase er at identificere og korrigere disse lidelser, især mekanisk gulsot.

Som et resultat af undersøgelsen stilles en detaljeret diagnose med karakteristika for den primære tumor og forekomsten af tumorprocessen.

[ 11 ], [ 12 ]

Hvordan behandles galdeblærekræft?

Behandling af patienter med galdeblærekræft er en kompleks, flertrins, højteknologisk proces. Behandlingen udføres med følgende formål:

• radikal behandling involverer, hvis muligt, fuldstændig fjernelse af neoplasmen og eksisterende satellitmikrofoci og forebyggelse af forekomst af metastaser og tilbagefald;
• Målet med palliativ og symptomatisk behandling er at eliminere alvorlige komplikationer af tumoren, såsom mekanisk gulsot og kolangitis, samt at forbedre livskvaliteten og -varigheden.

Valget af behandlingsmetode for pancreatoduodenalzonen påvirkes væsentligt af adskillige faktorer:

• kliniske, biologiske og morfologiske træk ved neoplasmen;
• lokalisering af tumoren i et bestemt organ og graden af dens malignitet;
• graden af tumorens følsomhed over for forskellige typer behandling;
• alvoren af patientens tilstand, forårsaget af sygdommens komplikationer og nedbrud i homeostasesystemet osv.

Når man udarbejder en behandlingsplan for en patient med neoplasmer i biliopancreatoduodenalzonen, skal følgende regler følges nøje:

• Når den diagnostiske fase er afsluttet, bør den endelige beslutning om behandlingstaktik træffes af et råd bestående af en kirurgisk onkolog, en radiolog og en kemoterapeut;
• behandlingen skal oftest være flertrinnet og flerkomponent;
• højteknologisk behandling ved hjælp af moderne metoder skal udføres på en specialiseret medicinsk institution;
• Brugen af ret aggressive og stressende metoder i behandlingen dikterer behovet for at løse et vigtigt problem: behandlingen bør ikke være mere alvorlig end sygdommen og bør bidrage til at forbedre livskvaliteten.

Det er ekstremt vanskeligt at vælge den optimale og individuelle behandlingsmulighed, da en stor procentdel af patienterne indlægges på hospitalet i et fremskredent metastatisk stadium.

Grundlaget for behandling af patienter med tumorer i bugspytkirtlen og kanalerne, som med andre neoplasmer, er den kombinerede, konsekvente anvendelse af lokale, lokoregionale og systemiske påvirkningsmetoder.

En vis optimisme med hensyn til at forbedre behandlingsresultaterne for patienter med denne komplekse og til tider fatale patologi skyldes brugen af højteknologiske metoder:

• perkutan transhepatisk endobiliær dræning (PTEBD);
• Metode til intraduktal kontaktstrålebehandling med Ir-191 tråde.

Den primære behandlingsmetode for patienter i denne gruppe er fortsat kirurgisk i forskellige former: fra palliativ, primært rettet mod galdedræning, til udvidede kombinerede operationer.

Trods den høje dødelighed og utilfredsstillende langtidsresultater har palliative galdedræningsoperationer en eksistensberettigelse hos alvorlige patienttilstande og som det første stadie før radikal kirurgisk indgriben.

Ved tumorer i bugspytkirtelhovedet, den store duodenale papilla og den terminale del af den fælles galdegang betragtes forskellige biliodigestive anastomoser som palliative interventioner. Metoder til "blodløs galdedræning" anvendes også: perkutan transhepatisk rekanalisering af hepatisk choledochus med endobiliære proteser eller stenting, ekstern eller ekstern-intern dræning af galdegangene.

Kirurgisk indgreb bør altid forudgås af afgiftningsbehandling, og i tilfælde af alvorlig leversvigt anvendes ekstrakorporale afgiftningsmetoder: hæmo- og lymfosorption, intravaskulær ultraviolet og laserbestråling af blod osv.

I tilfælde af neoplasmer i den proximale del af den fælles galdegang (Klatskin) betragtes operationens omfang som radikalt: resektion af hepatisk-koledoch med resektion af firkantlappen eller hemihepatektomi. Sådanne operationer udføres kun på specialiserede afdelinger af højt kvalificerede kirurger. Men selv de giver endnu ikke opmuntrende resultater: procentdelen af postoperative komplikationer er meget høj (op til 56%), og femårsoverlevelsesraten når knap 17%.

For tumorer i den store duodenale papilla og den proximale fælles galdegang betragtes den radikale metode som pankreatoduodenal resektion efterfulgt af brug af strålebehandling.

Der er stadig debatter om effektiviteten af at bruge strålebehandling og kemoterapi i den komplekse behandling af neoplasmer i denne lokalisering. Mange onkologer anser kemoterapi for at være ineffektiv.

Fra et praktisk synspunkt anvendes forskellige strålingskilder: fjernbestråling fra gammaterapi, bremsestråling, hurtige elektroner.

Bestråling anvendes før operation (yderst sjældent), intraoperativt og efter operationen.

Intraoperativ bestråling udføres i en dosis på 20-25 Gy, og som en del af den kompleks behandling kan den kombineres med ekstern bestråling, hvilket forbedrer resultaterne af lokal sygdomsbekæmpelse: den gennemsnitlige overlevelse er 12 måneder.

Følgende avancerede teknologier anvendes i øjeblikket som en strålekomponent i den postoperative periode for tumorer i de ekstrahepatiske kanaler:

• intraluminal strålebehandling af tumorstrikturer i den fælles kanal og anastomosezoner efter resektion af den fælles leverkanal;
• Intraduktal kontaktstrålebehandling med Ir-191 tråde.

Sådanne metoder til behandling af patienter med lokalt fremskreden kræft, udført ved hjælp af høje totale fokale doser af stråling, er en effektiv behandlingsforanstaltning, der fører til en forbedring af patienternes livskvalitet og en forlængelse af dens varighed.

Forskere udfører forskning for at studere resultaterne af at bruge neoadjuverende og adjuverende kemoterapi i behandlingen af neoplasmer i pancreatoduodenalzonen, men indtil videre er de ikke overbevisende.

Gamle, dokumenterede lægemidler som fluorouracil, doxorubicin, ifosfamid og nitrosourea anvendes.

Der gøres forsøg på at levere lægemidler til tumorstedet ved hjælp af ferromagneter (mikrokapsler) i et kontrolleret magnetfelt og anvendelse af monoklonale antistoffer i den komplekse behandling af tumorer på dette sted.

Hvad er prognosen for galdeblærekræft?

Galdeblærekræft har en ekstremt ugunstig prognose og skyldes primært det fremskredne stadium af tumorprocessen allerede ved patientens første besøg hos en onkolog.

Kirurgisk behandling er kun radikal i 5-10% af tilfældene, galdeblærekræft recidiverer hos 50% af patienterne, og fjernmetastaser udvikles hos 90-95% af patienter, der har gennemgået pancreatoduodenal resektion inden for det første år. Patienter dør oftest af hurtigt tiltagende tumorforgiftning, kakeksi, mekanisk gulsot og andre alvorlige komplikationer.

Selv brugen af kombinerede og komplekse behandlinger forbedrer de langsigtede resultater en smule: femårsoverlevelsen for patienter med galdeblærekræft er omkring 5%, de fleste patienter dør inden for 1,0-1,5 år efter operationen. Selv efter radikale operationer lever kun 10% af patienterne i 5 år.

Forbedring af behandlingsresultaterne for denne komplekse patologi er primært forbundet med udviklingen af tidlige diagnostiske metoder og komponenter til kompleks højteknologisk behandling.