Galdeblærekræft

Blandt alle maligne neoplasmer af indre organer udgør galdeblærekræft, ekstrahepatiske kanaler og bugspytkirtlen en særlig gruppe. Deres forening skyldes lokalisering i en anatomisk zone, ensartetheden af de funktionelle og strukturelle forandringer forårsaget af dem, såvel som lighed mellem patogenetiske mekanismer, kliniske manifestationer, komplikationer og behandlingsmetoder.

I den generelle struktur af onkologisk patologi er galdeblærekræft ikke almindelig og er ikke mere end 4-6%. I den forbindelse kender mange læger, og endnu mere elever, ikke detaljerne i dens påvisning og behandling.

Kræft i galdeblæren indtager det 5. Til 6. Plads i strukturen af maligne tarmkanaler i mave-tarmkanalen, andelen i strukturen af alle maligne tumorer overstiger ikke 0,6%.

Oftere forekommer galdeblegens kræft hos kvinder over 40 år på baggrund af cholelithiasis.

Ondartede neoplasmer af ekstrahepatiske kanaler og stor duodenalnippel er sjældne, men oftere end galdeblærekræft. De tegner sig for 7-8% af alle maligne tumorer i periampulantzonen og 1% af alle tumorer. Kræft i galdeblæren kan lokaliseres i en hvilken som helst del af kanalerne: fra portens porte - Klatskin-tumoren (56,3% af tilfældene) til den terminale del af den fælles kanal (43,7% af tilfældene).

[1], [2], [3],

Hvad forårsager galdeblærekræft?

Progressiv miljøødelæggelse, mangel på god ernæring systemet, øge husholdningernes farer, herunder rygning og alkoholforbrug, bidrager til en støt stigning i antallet af patienter i denne gruppe.

Hvad forårsager galdeblærekræft er stadig ukendt. I øjeblikket er det svært at skelne den etiologiske faktor i hver patient, så når man søger efter personer med øget risiko for at udvikle den neoplastiske proces, tages der hensyn til de tilstande, der oftest bidrager til realiseringen af onkogen. Disse omfatter følgende risikoparametre:

• utvetydige vurderinger af fødevarernes rolle i fremkomsten af neoplasma, især anvendelsen af animalsk protein og kød samt indholdet af mættede og umættede fedtsyrer;
• i debatten om alkoholens rolle i prostata kræft er der kompromisdomme - ansvaret for alkohol til udvikling af kronisk pankreatitis, der er prædisponeret for udviklingen af tumoren;
• en stor gruppe af skadelige kemiske og fysiske faktorer øger risikoen for at udvikle en tumor med langvarig produktion og husstandskontakt;
• genetisk disposition - forekomst af kræft hos slægtninge
• parasitisk infestation (opisthorchiasis, klonorchosis), ulcerøs colitis.

Kræft af galdeblæren og ekstrahepatiske kanaler har følgende prædisponerende sygdomme:

• Den førende faktor i begyndelsen af en sådan sygdom som galdeblærekræft og i nogen grad tumoren i de ekstrahepatiske kanaler er den langvarige kolelithiasis. Tilsyneladende er hyppigt slimhinde-traume og kronisk inflammation udløsningsmekanismen i epithelial dysplasi;
• primær scleroserende cholangitis kombineret med neoplasma i kanalerne hos ca. 14% af patienterne;
• adenomatøse polypper, især dem, der er større end 1 cm i diameter, er ofte ondartede;
• kronisk cholecystit med komplikation af tyfus paratyphoid infektion kan være en baggrund for udviklingen af denne sygdom;
• En vis betydning er knyttet til galde cirrhose, medfødt fibrose og polycystose i leveren i starten af Klatskin tumor.

De hyppigste histologiske former er adenocarcinom og scirrus.

Galdeblærekræft: symptomer

Gigtblærekræft har symptomer, især i de tidlige stadier, som generelt er karakteriseret ved fraværet af specifikke tegn. Meget lang tid, især med undtagelse af tegn på baggrundssygdomme, er der ingen andre manifestationer. Ca. 10% af patienterne oplever paraneoplastisk Tussauds syndrom - migrerende thrombophlebitis.

I løbet af sygdommen i denne gruppe er forskellige doser noteret for perioden af anicteriske og isteriske perioder. Tidlige symptomer i præ-ægperioden er helt uspecifikke. Patienter kan klage over epigastriske oppustethed, følelse af tyngde i højre øvre kvadrant, kvalme, nedsat afføring, utilpashed, svaghed, vægttab. Varigheden af præ-ægperioden er direkte afhængig af lokaliseringen af det patologiske fokus og nærheden til galdekanalerne. Således i tumorer i ekstrahepatiske kanaler, stor duodenal papilla, lederen af bugspytkirtlen i denne periode er meget kortere end med lokaliseringen af foci i kroppen og halen i bugspytkirtlen.

Ledende, og i nogle tilfælde er det første, men ikke tidligst, det symptomatiske kompleks af mekanisk gulsot. Det opstår på grund af spiring eller kompression af den fælles kanal og overtrædelsen af udstrømningen af galde til tolvfingertarmen. Den icteric periode er præget af vedvarende og intens mekanisk gulsot, en stigning i lever størrelse (et symptom på Courvoisier), udseendet af misfarvet afføring og mørk brun urin.

Gulsot observeret i tumorer i ekstrahepatiske kanaler i 90-100% af tilfældene, tumorer i hoved i bugspytkirtlen - fra 50 til 90% af tilfældene, patologien parapapillyarnoy duodenum zone - i 50% af tilfældene. Den ledsages af endogen forgiftning syndrom, hepatorenalt svigt, hæmning af koagulationssystemet, ved et fald i den immunologiske status, stofskiftesygdomme, inflammation og kanaler osv

Implantation metastase i neoplasi biliopancreatoduodenal zone markeret ikke ofte forekommer ved kontakt overførsel af tumorceller til udviklingen af peritoneal carcinomatose og cancerøse ascites.

Som et resultat af generaliseringen af tumorprocessen kommer de fleste patienter til onkologen i de avancerede terminaler og har ingen reel chance for genopretning.

[4], [5],

Hvordan genkender galdeblærekræft?

Galdeblærens kræft er vanskeligt at diagnosticere. Dette skyldes det faktum, at der ved det diagnostiske polykliniske stadium ofte sker fejl, og de fleste patienter kommer til onkologen, når chancerne for genopretning forbliver minimal.

Diagnostiske og taktiske fejl præhospital ofte forbundet med lav læsefærdigheder medicinsk onkologi første kontakt, deres manglende kendskab til denne fatale patologier, vanskeligheder differential diagnostik, og andre faktorer.

At diagnosticere galdeblærers kræft, som andre maligne neoplasmer, bør være kompleks og multi-trin. Det er nødvendigt at tage hensyn til data fra anamnesen, resultaterne af objektiv undersøgelse, brug af rutine og højteknologiske instrumentelle diagnostiske metoder og nødvendigvis opnå en morfologisk verifikation af den patologiske proces.

Galblaaskræft har følgende diagnostiske trin:

1. primær diagnostik;
2. verifikation af tumorprocessen
3. definition af staging
4. karakteristika af organernes og systemernes funktionelle evner.

Primær diagnose

Af stor betydning på dette diagnostiske stadium er historiedataene, der angiver tilstedeværelsen af risikofaktorer, prædariøse sygdomme. Det er nødvendigt at studere dynamikken i løbet af den patologiske proces inden patientens adgang til hospitalet: manifestationer af gulsot og isteriode mv.

Laboratoriemetoder

Blandt laboratoriemetoderne anvendes definitionen af tumormarkører i vidt omfang: CA-19-9, CEA, CA-50 osv.

Markøren CA-19-9 er ikke helt specifik, men har en vigtig prognostisk betydning. Markøren er næsten altid positiv for tumorer større end 3 cm, og niveauet stiger, da tumorprocessen forsømmes.

Næsten halvdelen af patienterne med galdeblærekræft har carcinoembryonisk CEA-antigen, som gør det muligt at skelne mellem godartede neoplasmer fra maligne.

Blodprøven bestemmer anæmi, leukopeni, accelereret ESR, forøget lipase og amylase, alkalisk phosphatase, trypsinhæmmere.

Instrumentdiagnostik

Denne gruppe af diagnostiske metoder er opdelt i ikke-invasiv og invasiv. Den første omfatter røntgen- og ultralyd, computertomografi og diagnostik ved anvendelse af atommagnetisk resonans. Invasive metoder omfatter forskellige typer af endoskopisk diagnostik, laparoskopi og morfologisk diagnostik.

Røntgendiagnostik omfatter:

• Røntgen i maven og tolvfingertarmen. Med denne rutinemetode kan forskellige deformiteter af organerne detekteres på grund af kompression eller spiring af deres neoplasma og krænkelsen af duodenums bevægelighed.
• afslapningsduodenografi gør det muligt at opdage tarmdeformationer, dens forskydning, udvidelsen af "hesteskoen";
• Irrigoskopi muliggør i nogle tilfælde etablering af kompression eller spiring af den tværgående tyktarm.

Rutinemæssigt smil smile gør det muligt at afvise en kolelithiasis og at etablere en kræft af en cholisk boble. I undersøgelsen er det muligt at opdage en forøgelse af kirtlens størrelse og hovedet, konturens fuzziness, tilstanden af kædelens parenchyma og forekomsten af heterogene ekkostrukturer. Symptomer på hepatisk hypertension kan defineres: forstørrelse af intra- og ekstrahepatiske kanaler.

Beregnet tomografi er mere præcis og stabil end ultralyd, det afslører galdeblærekræftstilstanden i hepatobiliærzonen, gør det muligt at bestemme sygdomsstadiet korrekt. Hos 90% af patienterne bestemmes et indirekte tegn - udvidelsen af kanalerne med mekanisk gulsot.

Metoden til atommagnetisk resonans og positronemissionstomografi (PET) er stadig vanskelig for praktiske institutioner, men de kan opdage småblegede galdeblærekræft, lokal invasion af fartøjer og udføre differentialdiagnostik.

For at diagnosticere neoplasmer af ekstrahepatiske kanaler anvendes højteknologiske og informative røntgenendoskopiske og røntgenkirurgiske teknikker i øjeblikket:

• retrograd endoskopisk cholangiopancoskopi og cholangiopancreatografi kan visuelt bestemme galdeblærens cancer og lokaliseringen heraf. Den største fordel ved metoden er muligheden for morfologisk verifikation af neoplasmen i den store duodenale brystvorte og de ekstrahepatiske kanaler.
• perkutan transhepatisk cholangiografi (CHCHHG) er ikke kun diagnostisk men også terapeutisk aktivitet: indstiller niveauet og graden af tillukning af kanalerne og deres dræning eliminerer hypertension, lindrer inflammatorisk ødem i tumorområdet striktur;
• endoskopisk ultralydscanning muliggør en nøjagtig lokal diagnose af tumoren og tilstanden af regionale lymfeknuder.

Kræft i galdeblæren er vanskeligt at bekræfte morfologisk og i nogle tilfælde er en uopløselig opgave i præoperativ fase.

Med indførelsen af højteknologiske teknikker er det nu blevet muligt at indhente materiale til morfologisk undersøgelse ved perkutan biopsi i bugspytkjertlen og lymfeknuder under kontrol af transabdominal og endoskopisk ultralyd. Retrograd endoskopisk cholangiopancoskopi tillader biopsi af neoplasma af ekstrahepatiske kanaler.

Disse metoder anvendes endnu ikke i det generelle medicinske netværk og anvendes i specialiserede hospitaler.

Bestemmelse af scenen

Opgaverne i denne fase af diagnosen såvel som i andre tumorlokaliseringer er at identificere den lokale spredning af den patologiske proces og tilstedeværelsen af metastase i fjerne organer.

For at løse det første problem i praksis anvender sådanne informative og forarbejdningsmetoder, såsom simpel og endoskopisk ultralyd, røntgen computertomografi, som gør det muligt at opnå en rumlig billede, dets forhold til de omgivende væv, de større kar og nerve kufferter; de giver information om tilstanden af regionale lymfeknuder og giver mulighed for målrettet punktering biopsi.

Radiografi af lungerne, ultralyd og CT af lunger og lever, radioisotopdiagnostik er af stor betydning ved anerkendelse af fjerne organmetastaser. Scintigrafi af skelets knogler i nærværelse af indikationer gør det muligt for os at etablere tilstedeværelsen af intraostale metastaser meget tidligere end radiografien.

[6], [7], [8], [9], [10]

Bestemmelse af organernes og systemernes funktionelle evner

Under påvirkning af udvikling af ondartet neoplasma i patientens krop er der forskellige overtrædelser af kompenserende mekanismer, funktionelle evner i de grundlæggende livsstøttesystemer, immunologisk status. Opgaven med denne fase er at identificere og rette disse lidelser, især mekanisk gulsot.

Som et resultat af undersøgelsen etableres en detaljeret diagnose med karakteristika for den primære tumor og forekomsten af tumorprocessen.

[11], [12]

Hvordan behandles galdeblærekræft?

Behandlingen af patienter med galdeblærekræft er en kompleks flertrins- og højteknologisk proces. Behandlingen udføres til følgende formål:

• når der gives en radikal behandling, om muligt fuldstændig fjernelse af neoplasma og eksisterende satellitmikrofragmenter, forebyggelse af metastaser og tilbagefald;
• Målet med palliativ og symptomatisk behandling er eliminering af sådanne formidable komplikationer af tumoren som mekanisk gulsot, cholangitis; forbedring af kvalitet og forventet levetid.

Valget af en metode til behandling af pancreatoduodenalzonen er signifikant påvirket af mange faktorer:

• Klinisk-biologiske og morfologiske egenskaber i neoplasma;
• tumor lokalisering i dette eller det organ og graden af dets malignitet
• graden af tumorfølsomhed overfor forskellige behandlingstyper
• alvorligheden af patientens tilstand, forårsaget af sygdoms komplikationer og sammenbrud i homeostasystemet mv.

Ved udarbejdelse af en behandlingsplan for en patient med neoplasma i bi-pancreatoduodenalzonen, bør følgende regler nøje overholdes:

• Ved afslutningen af diagnosticeringsfasen skal den endelige beslutning om medicinsk taktik træffes af en konsultation bestående af en onkolog, en radiolog og en kemoterapeut.
• behandling bør ofte være multi-trin og multikomponent;
• Højteknologisk behandling med brug af moderne teknikker bør udføres på basis af en specialiseret medicinsk institution;
• brugen af aggressive nok og stressende metoder i behandling dikterer behovet for at løse et vigtigt problem: behandling bør ikke være mere alvorlig end sygdommen og bør forbedre livskvaliteten.

Valget af den optimale og individuelle behandlingsmulighed er yderst vanskeligt, da en stor procentdel af patienterne kommer ind på hospitalet i det avancerede metastatisk stadium.

På basis af behandling af patienter med bugspytkirtlen og duktale tumorer, som med andre tumorer, er der en kombineret konsekvent anvendelse af lokale, lokal- og systemiske eksponeringsmetoder.

En vis optimisme i at forbedre resultaterne af behandling af patienter med denne komplekse og undertiden dødelige patologi skyldes brugen af højteknologiske metoder:

• perkutan transhepatisk røntgen endotracheal dræning (CHSRBD);
• en teknik til intra-aktuel kontaktstrålebehandling med Ir-191 filamenter.

Den vigtigste metode til behandling af patienter i denne gruppe forbliver kirurgisk i forskellige varianter: fra palliativ, primært rettet mod galde udskillelse, til avancerede kombinerede operationer.

På trods af de høje mortalitetsniveauer såvel som utilfredsstillende langsigtede resultater har palliativ galdeudskillelse ret til at eksistere i patientens alvorlige tilstand og som den første fase før radikal kirurgisk indgreb.

For tumorer i bugspytkirtlen, den store duodenale brystvorte og den terminale del af choledochus, palliative indgreb indbefatter forskellige biliodigestive anastomoser. Anvendelser og metoder "blodløse zhelcheotvedeniya" perkutan transhepatisk rekanalisering hepaticocholedochus med endobiliary protese eller stent, en ydre eller udvendigt-indvendige dræning kanaler.

Kirurgisk intervention bør altid indledningsvis afgiftningsterapi, og ved svær leversvigt anvendelse af fremgangsmåderne ifølge ekstrakorporal afgiftning: hæmodialyse og lymphosorption, intravaskulær UV og laserbestråling af blod, og andre.

I neoplasmer af proximal choledocha (Klatskin) anses kirurgiets omfang som værende radikal: resektion af hepatitis choledochus med resektion af en firkantet fraktion eller hemihepatektomi. Sådanne operationer udføres kun i specialiserede afdelinger af højt kvalificerede kirurger. Men de giver endnu ikke opmuntrende resultater: Procentandelen af postoperative komplikationer er høj (op til 56%), og den femårige overlevelse falder knap 17%.

I tumorer af den store duodenale brystvorte og proksimal choledocha betragtes en pancreatoduodenal resektion ved hjælp af radioterapi som en radikal metode.

Der er stadig tvivl om effektiviteten af strålebehandling og kemoterapi i den komplekse behandling af neoplasmer af denne lokalisering. Mange onkologer anser kemoterapi ineffektivt.

Fra praktiske stillinger anvendes forskellige strålekilder: fjern gamma terapi, bremsstrahlung, hurtige elektroner.

Bestråling anvendes før operation (meget sjældent), intraoperativt og efter operation.

Intraoperativ bestråling udføres i en dosis på 20-25 Gy og som en komponent i kompleks behandling kan den kombineres med ekstern bestråling, hvilket forbedrer resultaterne af lokal sygdomskontrol: Median overlevelse er 12 måneder.

Som strålekomponent i postoperativ periode anvendes følgende avancerede teknologier til tumorer af ekstrahepatiske kanaler:

• Intraluminal strålebehandling af tumorstrengninger af de fælles kanaler og anastomose zoner efter resektion af hepatitis choledocha;
• intrastrømkontaktstrålebehandling med Ir-191 filamenter.

Sådanne behandlingsmetoder for patienter med lokalt avanceret cancer, der udføres med anvendelse af høje totalfokal strålingsdoser, er et effektivt terapeutisk foranstaltning, der fører til en forbedring af patienternes livskvalitet og en forøgelse af dets varighed.

Forskere gennemfører undersøgelser af resultaterne af anvendelsen af neoadjuvant og adjuverende kemoterapi til behandling af neoplasmer i pancreatoduodenale zonen, men hidtil er de ikke overbevisende.

Brug gamle testede lægemidler, såsom fluorouracil, doxorubicin, ifosfamid, nitrosoureer.

Forsøg gøres for at tilføje lægemidler til tumorfokus ved hjælp af ferromagneter (mikrokapsler) i et kontrolleret magnetfelt og anvendelsen af monoklonale antistoffer i den komplekse behandling af tumorer af denne lokalisering.

Hvilken prognose har galdeblærekræft?

Kræft i galdeblæren har en yderst ugunstig prognose og skyldes primært forsømmelsen af tumorprocessen allerede ved patientens første henvisning til onkologen.

Kirurgisk behandling er kun 5-10% af en gruppe, i 50% af patienterne med galdeblære kræft opstår igen, og i 90-95% af patienter, der gennemgår pancreatoduodenectomy udvikle fjerne metastaser i det første år. Patienter dør oftest af hurtigt voksende tumorforgiftning, cachexi, mekanisk gulsot og andre alvorlige komplikationer.

Selv brug af kombineret og kompleks behandling forbedrer langtidsresultaterne lidt: en femårig overlevelse hos patienter på galdeblærekræft er ca. 5%, de fleste patienter dør inden for 1,0-1,5 år efter operationen. Selv efter radikale operationer lever kun 10% af patienterne i 5 år.

Forbedring af resultaterne af behandling af denne komplekse patologi skyldes primært udviklingen af metoder til tidlig diagnose og komponenter i kompleks højteknologisk behandling.