Fysisk genoptræning af patienter med ledbåndsskader i rygsøjlen

Myostatiske forandringer og bevægelseskoordinationsforstyrrelser hos patienter

Skader på rygsøjlens ligamentapparat fører til dannelsen af smertekilder, eller mere præcist nociceptionskilder, i forskellige strukturer i bevægeapparatet. Deres tilstedeværelse ledsages af en obligatorisk refleksrespons i form af muskelspasmer, der sigter mod at beskytte beskadigede strukturer, øge sympatisk tonus som en generel reaktion fra kroppen på smertebelastning og forekomsten af forholdsvis tydeligt lokaliserede smertefornemmelser. De mest almindelige årsager til akut smerte er udviklingen af myofascial dysfunktion og funktionelle ledblokader med beskyttende muskelspasmer, samt mikroskader på forskellige bevægeapparatstrukturer.

Hos patienter med skader på rygsøjlens ligamentapparat forekommer ændringer i bevægeapparatets funktion i den sene periode efter skaden. Hovedformålet med disse ændringer er at tilpasse den biokinematiske kæde "rygsøjle - underekstremiteter" til at fungere under nye forhold - forhold med opståen af en læsion i rygsøjle-motorsystemet. I denne periode kan der gradvist dannes latente triggerpunkter (punkter), myelogelosefokus, entesopati i forskellige muskler, funktionelle blokeringer, hypermobilitet (ustabilitet) i rygsøjlens led i bevægeapparatet, hvilket som følge af forskellige årsager, for eksempel ved fysisk overbelastning, kan pludselige bevægelser blive en kilde til nociception. Muskelbeskyttelse ledsages af begrænsning af bevægelser i den berørte del af rygsøjlen.

Immobiliteten af det ændrede og omfordelingen af belastninger på det bevarede PDS sker ikke øjeblikkeligt, men gradvist. Først observeres ændringer i myostatikken, og derefter ændres myodynamikken, dvs. den motoriske stereotype. Hos individer med en akut indsættende kompressionsfaktor forekommer der først en segmental muskeltonisk reaktion, som forstærker dens effekt. Som reaktion på dette udvikles et udtalt myofascialt symptomkompleks i kroppen, som tjener som grundlag for dannelsen af en ny motorisk stereotype.

En ny motorisk stereotype hos individer dannes på følgende måde ved hjælp af en kompressionsfaktor. Først fremkommer der nye, ret lange led i den biokinematiske kæde "rygsøjle-lemmer" (i dette tilfælde fungerer rygsøjlen som et enkelt led). Derefter observeres en "opdeling" af rygsøjlen i separate biokinematiske led, der består af flere PDS'er, men på en sådan måde, at det berørte PDS er placeret inde i det dannede led. Derefter afsløres udviklingen af en fuldstændig udtalt lokal myofixering af det berørte PDS og genoprettelse af bevægelser hos alle upåvirkede, men med nye parametre, der tillader rygsøjlen at fungere tilstrækkeligt under de nye forhold.

I remissionsstadiet bestemmes den organiske konsolidering af en ny motorisk stereotype. Dette udtrykkes i udviklingen af reparative fænomener i intervertebrale disken og rygsøjlens ligamentapparat.

Indikationer	Grundlæggende betingelser for kompenserende reaktioner
Læsion i disken	Bevarelse af impulser fra læsionsstedet
Generaliseret stadium af ændringer i motorisk stereotype	Normal funktion af hjernen og cerebellarsystemet, fravær af patologi i muskel- og leddannelser
Polyregionalt stadie af ændringer i motorisk stereotyp	Ingen komplikationer ved udbredt myofixation og rygmuskler
Regionalt stadie af ændringer i motorisk stereotyp	Ingen komplikationer ved begrænset myofiksation
Intraregionalt stadie af ændringer i motorisk stereotyp	Fravær af komplikationer ved lokal myofixation
Lokale stadier af ændringer i motorisk stereotyp

Organiske fikseringshelingsreaktioner

Fuldstændigheden af defektudskiftningen, såvel som helingstiden, afhænger af typen af beskadiget væv (brusk, ledbånd, knoglevæv) og dets regenerative evner.

• Jo mindre defektens volumen er, desto større er muligheden for udvikling af fuldstændig regeneration, og omvendt.
• Jo ældre patienten er, desto mindre er hans regenerative kapacitet.
• Når ernæringens natur forstyrres, og kroppens generelle reaktivitet ændres, aftager regenereringsprocesserne også.
• I et fungerende organ (især i det berørte PDS) fortsætter metaboliske reaktioner mere aktivt, hvilket hjælper med at accelerere regenereringsprocessen.

Restaurerende regenerative processer i brusk- og fibrøst væv forekommer oftest under påvirkning af en disinhibitionsfaktor (disfikseringsfaktor). For disse typer er starten på en fuldstændig regeneration som regel karakteristisk. Derfor ses der ret ofte (ifølge vores observationer i 41,5% af tilfældene) ingen ændringer i den pågældende PDS på røntgenbilleder af rygsøjlen eller endda på funktionelle spondylogrammer hos patienter med osteochondrose i rygsøjlen, hvor forværringerne af sygdommen var forårsaget af disfikseringsforstyrrelser i området med det berørte rygsøjle-PDS, et år eller mere efter anfaldet af maladaptation.

Hos patienter med kompressionsfaktor udvikles der også helingsprocesser i det berørte væv. Ufuldstændig regeneration forekommer dog ret ofte (37,1%), dvs. der dannes arvæv i det berørte PDS-område; sådanne ændringer er ret bredt dækket i litteraturen om kirurgiske metoder til behandling af rygsøjlen.

I tilfælde hvor muskelfiksering slutter med organisk og fuldstændig vævsregenerering, dvs. genoprettelse af alle strukturelle dele af den berørte rygmarv, er det muligt at genoprette rygsøjlens funktion fuldt ud.

Organisk fiksering udvikler sig og når sin fuldendelse, normalt inden for seks måneder fra begyndelsen af remissionen. For at den kan fuldendes, skal følgende betingelser være til stede:

• stabilisering af den berørte rygmarv.
• normaliseringsfænomener i trofiske systemer;
• aktivering af metaboliske processer i den berørte rygmarv.

Hvis patienten ikke skaber stabilisering i det berørte PDS, vil de forskydninger, der periodisk forekommer i det, ødelægge de umodne restaurerende strukturer og forlænge helingstiden.

Uden normaliseringsfænomener i trofiske systemer hæmmes udviklingen af regenerative processer i det berørte PDS betydeligt. Derfor skal både de systemer, der kontrollerer trofisme, og de systemer, der leverer og implementerer den, fungere normalt. Normalt bidrager skader i det berørte PDS-område gennem strømmen af impulser til krænkelsen af dets integritet. Dette kan til gengæld ikke afspejles i tilstanden af de højere reguleringscentre, der påvirker det trofiske kontrolsystem.

I intensiveringen af metaboliske processer, dvs. metabolismen i det berørte PDS, spiller fysiske og daglige belastninger stor rolle. Imidlertid kan overdreven belastning af det berørte PDS forværre patientens tilstand, især hos personer med indikationer på kompression af receptorerne i sinuvertebralnerven. Kun hos personer med dysæmiske og inflammatoriske faktorer hjælper intense belastninger af det berørte PDS med at reducere virkningen af disse faktorer og stimulerer også metabolismens intensitet. Derfor bruger mange specialister passive fikseringsanordninger for at forbedre koordineringen af fysiske belastninger på den berørte del af rygsøjlen hos patienter med kompressionsfænomener: ortopædiske kraver, korsetter/ortoser, krykker og andre fikseringsanordninger. Denne tilgang muliggør belastninger på det berørte PDS uden at forårsage en forøgelse af effekten af den kompressionsfaktor i det. Brugen af disse anbefalinger hjælper med at sikre, at dannelsen af en ny optimal motorisk stereotype ikke stimuleres hos patienterne. Hvis patienten ikke har dannet en optimal motorisk stereotype, dvs. den ikke kan tilpasse sig læsionen i det spinale PDS, oplever den overbelastninger i det øvre og nedre PDS. Dette forårsager igen den efterfølgende udvikling af dystrofiske processer i dem. En slags "saks" opstår: på den ene side er det nødvendigt at øge belastningen på det berørte PDS, og på den anden side er dette umuligt uden dets passende fiksering. Fiksering ved passive midler, på trods af at det gør det muligt at belaste det berørte segment, forhindrer udviklingen af en optimal motorisk stereotype, hvilket efterfølgende fører til udvikling af skader i tilstødende PDS i rygsøjlen.

Det er derfor tilrådeligt at anvende ikke direkte fysiske påvirkninger, men indirekte i form af massageteknikker, fysiske øvelser for små led og muskelgrupper samt fysiske behandlingsmetoder for at intensivere metaboliske processer i et dystrofisk ændret PDS under påvirkning af en kompressionsfaktor.

Det er kendt, at det ligamentøse apparat udfører en biomekanisk funktion. VV Serov et al. (1981) fremsatte konceptet "biomekanisk kontrol af morfogenese". Ifølge dette koncept bør der være en overensstemmelse mellem den biomekaniske funktion og organiseringen af vævsstrukturen. Sædvanlige reparative reaktioner i ledbånd/sener med dystrofiske (traumatiske) ændringer udføres langs kraftbelastninger. Hvis der ikke er nogen fysiske effekter på det ligamentøse apparat under de reparative reaktioner, vil reparationsfokus være placeret på tværs af ledbåndet/senen, hvilket utvivlsomt vil komplicere implementeringen af dets funktion i fremtiden. Hvis der imidlertid udføres doserede belastninger, der er tilstrækkelige til patienten, under udviklingen af reparationer, forekommer de langs ledbåndet/senen, hvilket fører til dens styrkelse. Dette giver os naturligvis efterfølgende mulighed for at forhindre udvikling af maladaptation under påvirkning af forskellige fysiske og daglige belastninger på de berørte ledbånd/sener.

Ligament-/senevæv har en høj reparationskapacitet. Ved neurotendinøs dystrofi observeres overdreven udvikling af bindevæv. Det er kendt, at ikke kun eksterne, men også interne faktorer spiller en betydelig rolle i reguleringen af reparationer i bindevæv. Ifølge VV Serov et al. (1981) er der en mekanisme for selvregulering af bindevævsvækst. Hos patienter med neurotendinøs dystrofi kan fuldstændig remission også forekomme øjeblikkeligt, når der ikke er kliniske manifestationer fra det berørte område af PDS. Dette kan forekomme med fuldstændig reparation eller med ufuldstændig reparation, hvis receptorender ikke nåede læsionen. Ellers vil patienten, før receptorenderne dør, have forskellige kliniske manifestationer af foci af neurotendinøs fibrose.

I øjeblikket står specialister, der behandler patienter med skader på rygsøjlens ligamentapparat, osteochondrose, over for problemet med at stimulere fuldstændige reparative reaktioner hos patienten. Udviklingen af sådanne reaktioner bidrager til patienternes praktiske helbredelse.