Fysioterapeutisk behandling af skuldersmerter hos patienter med cerebralt slagtilfælde

Slagtilfælde er en af de førende årsager til sygelighed og dødelighed på verdensplan. Som følge af invaliditet hos den erhvervsaktive befolkning og omkostninger til langvarig behandling og rehabilitering forårsager slagtilfælde enorme økonomiske skader for samfundet. Akut cerebrovaskulær ulykke har, udover neurologiske manifestationer, mange komorbide lidelser og komplikationer. Det er kendt, at smerter i skulder- og skulderbælteområdet hos patienter, der har haft et slagtilfælde, er en meget almindelig patologi, der har en negativ indvirkning på resultaterne af helbredelse og livskvaliteten for patienter efter et slagtilfælde.

Ifølge forskellige forfattere varierer prævalensen af smertesyndrom efter slagtilfælde i skulderområdet fra 16% til 80%. En så høj skadesfrekvens kan i høj grad forklares af anatomien og biomekanikken i skulderleddet samt senevævets fysiologi. De vigtigste betingelser for dannelsen af smerter i skulderområdet er: høj mobilitet og utilstrækkelig stabilitet af overarmshovedet i skulderbladets glenoidhule, sårbarhed i strukturerne i det perifere nervesystem i skulderbæltet og skulderen, betydelige funktionelle belastninger på det neuromuskulære apparat i skulderleddet.

Tidspunktet for opståen af smertesyndrom varierer ifølge forskellige forskere fra 2 uger efter udviklingen af et slagtilfælde til 2-3 måneder eller inden for et år efter et slagtilfælde. Ifølge resultaterne af undersøgelser udført i 2002 blev det bemærket, at hos 34% af patienterne udviklede skuldersmerter sig inden for den første dag efter et slagtilfælde, hos 28% - inden for de første 2 uger, og 87% af patienterne angav tilstedeværelsen af smerte 2 måneder efter et slagtilfælde. De samme forfattere bemærkede, at tidligere perioder med forekomst af smertesyndrom indikerer en ugunstig prognose for bedring. Der findes data om aldersfaktoren i udviklingen af smerter i skulderleddet. Skuldersmerter forekommer oftest hos patienter i alderen 40 til 60 år, når der observeres degenerative forandringer i ledområdet. Der er en direkte sammenhæng mellem sværhedsgraden af slagtilfældet og sværhedsgraden af smertesyndrom i skulderområdet på siden af paresen.

Skuldersmerter hos patienter, der har haft et slagtilfælde, kan skyldes en bred vifte af ætiologiske faktorer. Disse faktorer kan opdeles i to grupper: den første er årsager forbundet med neurologiske mekanismer, den anden er lokale årsager forårsaget af skade på periartikulært væv. Neurologiske årsager til skuldersmerter efter slagtilfælde omfatter komplekst regionalt syndrom, smerter af central oprindelse efter slagtilfælde, skade på plexus brachialis og ændringer i muskeltonus i den paretiske ekstremitet. Derudover kan denne gruppe omfatte sensoriske agnostiske lidelser, neglectsyndrom, kognitiv svækkelse og depression. Lokale faktorer i udviklingen af smertesyndrom i skulderområdet hos patienter med hemiplegi omfatter følgende række læsioner: adhæsiv kapsulitis, rotationsruptur i skuldermanchetten på grund af forkert bevægelse eller position hos patienten, gigt i skulderleddet, gigt i acromioclavicularleddet, tendovaginitis i bicepsmusklen, subdeltoid tendovaginitis, "skulderrotatormanchetkompressionssyndrom".

Behandling af smerter i skulderområdet efter et slagtilfælde bør primært sigte mod at normalisere muskeltonus (fysioterapi, Bobath-terapi, massage, botulinumtoksin-injektioner), reducere smerter (brug af medicin afhængigt af de ætiologiske faktorer for smertesyndromet), reducere graden af subluksation (fiksering af skulderleddet med bandager, kinesiotaping, elektrisk stimulering af skuldermusklerne), behandle inflammation i skulderledskapslen (steroidinjektioner). Derudover er det nødvendigt at sikre patientens opmærksomhed, interesse og aktive deltagelse i rehabiliteringsprocessen.

Genoptræningsprocessen begynder med begrænsninger i belastningen af det berørte led. Patienten tillades bevægelser, der ikke forårsager øget smerte. Det er nødvendigt at undgå en lang immobiliseringsperiode, hvilket yderligere øger leds funktionelle insufficiens og fører til vedvarende begrænsning af bevægelse.

Elektrisk stimulering af paretiske lemmer har en god terapeutisk effekt. Ved central lammelse skaber elektrisk stimulering centripetal afferentation, hvilket fremmer disinhibition af blokerede centre i hjernen omkring det iskæmiske område, forbedrer ernæring og trofisme af lammede muskler og forhindrer udvikling af kontrakturer. Bestemmelse af strømparametre for elektrisk stimulering er baseret på elektrodiagnostiske data og udføres strengt individuelt, da excitabiliteten af det neuromuskulære apparat under patologiske tilstande varierer inden for vide grænser. Den valgte pulsform bør svare til musklens funktionelle evner. Antagonistmuskler, der er i hypertoni, stimuleres ikke. Ved fremkomsten af aktive bevægelser erstattes elektrisk stimulering af terapeutisk træning. Elektrisk stimulering anvendes ikke ved hæmoragisk slagtilfælde, især i de akutte og tidlige perioder af slagtilfælde. Ifølge forskellige undersøgelser reducerer funktionel elektrisk stimulering (FES) graden af subluksation, men der er intet overbevisende evidensgrundlag vedrørende reduktion af smertesyndrom.

Transkutan elektrisk neurostimulation (TENS) er, i modsætning til andre metoder til smertestillende virkning (ampli-puls, DDT, interferensterapi osv.), i stand til at excitere sensoriske nervefibre uden at involvere de motoriske, når der anvendes korte bipolære impulser (0,1-0,5 ms) med en frekvens på 2-400 Hz. Således skabes overskydende impulser langs kutane afferenter, som exciterer interkalære inhiberende neuroner på segmentniveau og indirekte blokerer smertesignalering i området omkring terminalerne af primære smerteafferenter og celler i spinothalamus-trakten. Den resulterende afferente strøm af nerveimpulser i centralnervesystemet blokerer smerteimpulser. Som følge heraf stopper eller aftager smerten i et stykke tid (3-12 timer). Mekanismen bag den smertestillende effekt kan forklares ud fra "gate control"-teorien, ifølge hvilken den elektriske stimulation forårsager aktivering af kutane lavtærskelnervefibre af type A med en efterfølgende faciliterende effekt på neuronerne i den gelatineagtige substans. Dette fører igen til blokering af transmissionen af smerteafferentation langs højtærskelfibre af type C.

De strømpulser, der anvendes i TENS, er sammenlignelige i varighed og frekvens med frekvensen og varigheden af pulserne i tykke myeliniserede A-fibre. Strømmen af rytmisk ordnede afferente impulser, der opstår under proceduren, er i stand til at excitere neuroner i den gelatineagtige substans i rygmarvens bageste horn og blokere på deres niveau ledningen af nocigen (smertefuld) information, der kommer gennem tynde umyeliniserede fibre af A- og C-typen. Aktiveringen af serotonin- og peptiderge systemer i hjernen spiller også en vis rolle under TENS. Derudover aktiverer flimmer i hudmusklerne og den glatte muskulatur i arteriolerne, der opstår som reaktion på rytmisk stimulering, processerne for nedbrydning af algogeniske stoffer (bradykinin) og mediatorer (acetylcholin, histamin) i smertefokus. De samme processer ligger til grund for genoprettelsen af nedsat taktil følsomhed i smertezonen. I dannelsen af den terapeutiske effekt af TENS er den suggestive faktor også af stor betydning. Elektrodernes placering bestemmes af patologiens art.

Normalt placeres elektroder i forskellige konfigurationer og størrelser enten på begge sider af det smertefulde område, langs nervestammen eller ved akupunkturpunkter. Segmentbaserede virkningsmetoder anvendes også. Oftest anvendes to typer kortpuls-elektroanalgesi. Den første bruger strømpulser på op til 5-10 mA, efterfulgt af en frekvens på 40-400 Hz. Ifølge udenlandske forfattere påvirkes forskellige typer smertesyndrom af forskellige TENS-tilstande. Højfrekvente pulser (90-130 Hz) påvirker akut smerte og overfladisk smerte. I dette tilfælde vil effekten ikke opstå øjeblikkeligt, men være vedvarende. Lavfrekvente pulser (2-5 Hz) er mere effektive ved kronisk smertesyndrom, og effekten er ikke vedvarende.

Trods den udbredte brug af botulinumtoksin-injektioner i behandlingen af skuldersmerter efter slagtilfælde, er der ingen overbevisende beviser for effektiviteten af denne metode.

Tidligere troede man, at steroidinjektioner kunne lindre smerter ved at reducere den naturlige varighed af smertefasen. Imidlertid påvirker forskning udført i de senere år ikke intraartikulære steroidinjektioner smerter i skulderleddet.

Trods det lille antal studier af massages effekt på regression af smerter i skulderområdet efter et slagtilfælde, bemærker forskerne dens positive effekt ikke kun på graden af smertesyndrom, men også på resultaterne af helbredelse og livskvaliteten hos patienter efter et slagtilfælde. Mok E. og Woo C. (2004) undersøgte 102 patienter, der blev opdelt i hoved- og kontrolgruppen. Hovedgruppen modtog en 10-minutters rygmassage i 7 dage. Før og efter massagesessionerne blev patienterne vurderet for graden af smertesyndrom i skulderområdet, angstniveau, puls og blodtryk. Patienterne i hovedgruppen bemærkede en forbedring på alle indikatorer.

En signifikant reduktion i smertesyndrom blev observeret ved brug af aromaterapi i kombination med akupressur. I 2007 blev der udført studier i Korea med 30 patienter. Patienterne blev opdelt i hoved- og kontrolgruppen. Patienterne i hovedgruppen modtog 20-minutters akupunkturmassage to gange dagligt i to uger med aromatiske olier (lavendel, mynte, rosmarinolie), mens patienterne i kontrolgruppen kun modtog akupunkturmassage. Efter et to ugers behandlingsforløb bemærkede patienterne i hovedgruppen en signifikant regression i graden af smertesyndrom.

For nylig er der udført undersøgelser i udlandet om effekten af suprascapular nerveblokade ved injektion af depot-medrol (methylprednisolon) suspension med bedøvelsesmiddel. Den suprascapulare nerve sørger for en følsom innervation af skulderledskapslen. Proceduren har til formål at skabe anæstesi og udføres tre gange med ugentlige mellemrum. Farmakopunktur - indføring af et farmakologisk lægemiddel i akupunkturpunkter - har vist sig at være vellykket. Ud over novocain og lidokain anvendes Traumeel S med succes som et injiceret lægemiddel. 1 ampul (2,2 ml) anvendes pr. session.

Traumeel S er et homøopatisk præparat, der indeholder urter: arnica, belladonna, aconit, calendula, troldnød, kamille, røllike, perikon, kulsukker, marguerit, echinacea, samt stoffer, der er nødvendige for at reducere inflammation og smerter i leddet, for at forbedre trofismen af periartikulært væv (ligamenter, sener, muskler). Derudover reducerer Traumeel S hævelse og hæmatomer i ledområdet og forhindrer dannelsen af nye; deltager i regenerering af beskadiget væv; lindrer smerter; reducerer blødning; styrker og toner vener; forbedrer immuniteten. Indføring af salven i det berørte led ved ultralydsfonoforese er effektiv.

Derudover anvendes elektroterapi med sinusmodulerede (SMT) og diadynamiske strømme (DDT) samt elektroforese af smertestillende blandinger og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, såsom fastum-gel, til smertelindring. Forskningsinstituttet for Neurologi ved Det Russiske Akademi for Medicinske Videnskaber anvender metoder til smertelindrende elektropulsterapi som smertestillende behandling: transkutan stimuleringsanalgesi, diadynamiske og sinusmodulerede strømme samt pulseret magnetterapi. Det skal bemærkes, at fysioterapeutiske metoder er ineffektive ved kapsulitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]