Funktioner af fedtassimilation hos patienter med mavekræft efter gastrektomi

Mavekræft er den hyppigste årsag til onkologisk morbiditet i fordøjelsessystemet, og den kirurgiske metode er guldstandarden i dens radikale behandling. Andelen af gastrektomi blandt kirurgiske indgreb udført for mavekræft er 60-70%, mens den mest berettigede fra et onkologisk synspunkt og den mest anvendte mulighed for rekonstruktion af mave-tarmkanalen er loop-gastroplastik, hvor mad fra spiserøret kommer direkte ind i jejunum uden om tolvfingertarmen. Efter fuldstændig fjernelse af mavesækken udvikles ikke kun nye anatomiske forhold, det naturlige reservoir for den indtagne mad går uopretteligt tabt, gastrisk motilitet, som sikrer den rytmiske strøm af mad, falder ud, men den indtagne mad behandles også med saltsyre, hvilket i sidste ende påvirker absorptionen af dens hovedingredienser. På grund af udviklingen af nye betingelser for hele fordøjelsessystemets funktion er en af kompensationsmekanismerne efter gastrektomi den øgede dannelse af tarmhormoner, øget sekretion af tarmensenzymer fra slimhinden i de indledende sektioner af jejunum, som sikrer nedbrydningen af mad. Katalysatoren i dette tilfælde er den indtagne mad, som påvirker det omfattende receptorfelt i jejunums slimhinde. En uundværlig betingelse for normalisering af leverens og bugspytkirtlens rytme er den langvarige effekt af mad på receptorfeltet i jejunums slimhinde.

Ifølge forskere, der beskæftiger sig med problemer med fordøjelsestilpasning, kan visse fordøjelsesforstyrrelser forebygges efter fuldstændig fjernelse af mavesækken ved at skabe et fødereservoir i den indledende del af jejunum, som udfører en række funktioner, hvoraf de vigtigste er at sørge for fødeaflejring og dens rytmiske indtrængen i tarmen. Til dato er der foreslået et stort antal metoder til at genoprette reservoiret for indtaget mad, og nogle forfattere taler direkte om at skabe en såkaldt kunstig mave. Imidlertid understreger et stort antal foreslåede gastroplastiske muligheder kun de utilfredsstillende funktionelle resultater og behovet for at søge efter nye rekonstruktionsmetoder. Et af hovedkriterierne for fordele og ulemper ved visse metoder til at genoprette fordøjelseskanalens kontinuitet efter gastrektomi er at bestemme graden af forstyrrelse og kompensation af stofskiftet. Fordøjelsesprocesserne efter gastrektomi, især tilstanden af protein- og kulhydratmetabolisme, er blevet undersøgt ret godt. Hvad angår karakteristikaene for fedtmetabolisme i forskellige gastreklastiske muligheder, er litteraturdataene få og modstridende.

I dette arbejde fokuserede vi på studiet af karakteristikaene for fedtabsorption hos patienter efter gastrektomi i et sammenlignende aspekt med forskellige rekonstruktionsmuligheder, herunder en ny version af gastrektomi.

Formålet med vores undersøgelse var at undersøge karakteristikaene for fedtabsorption hos patienter med mavekræft efter gastrektomi med forskellige typer gastroplastik.

I alt 152 patienter med mavekræft, der havde gennemgået gastrektomi med forskellige typer gastroplastik, blev undersøgt, herunder 89 (58,6%) mænd og 63 (41,4%) kvinder. Patienternes gennemsnitsalder var 59,1±9,95 år (27 til 80 år). Alle patienter blev opdelt i to sammenlignelige observationsgrupper. Patienterne blev blindet fordelt i grupper ved hjælp af kuverter, der indeholdt anbefalinger vedrørende gastrektomiteknikken under gastrektomi. Hovedgruppen omfattede 78 patienter med mavekræft - 45 (57,7%) mænd og 33 (42,3%) kvinder i alderen 58,8±9,96 år, som havde gennemgået en ny type gastroplastik under den rekonstruktive fase af gastrektomi, som involverer dannelsen af et reservoir til indtaget føde i den indledende del af jejunum. Kontrolgruppen omfattede 74 patienter med mavekræft - 44 (59,6%) mænd og 30 (40,5%) kvinder i alderen 59,7±9,63 år, som gennemgik gastrektomi ved hjælp af den traditionelle loop-gastrektomiteknik, kendt i litteraturen som Schlatter-metoden.

Undersøgelserne blev udført ved indlæggelse af patienterne på hospitalet, på tærsklen til operationen, hvor de indhentede data blev betragtet som indledende, samt i fjernobservationsperioder. Undersøgelse af patienter på et hospital har uvurderlige fordele, da det giver mulighed for en række laboratorieundersøgelser og fuld identifikation af fordøjelsesforstyrrelser. Derfor indlagde vi vores patienter på forskellige tidspunkter fra 6 til 36 måneder efter operationen til en omfattende undersøgelse. Dynamisk funktionel undersøgelse i fjernobservationsperioder blev udført på de patienter, der ikke blev diagnosticeret med fjernmetastaser eller tumorrecidiv efter ultralyd, radiologiske, endoskopiske undersøgelser samt computertomografidata.

En væsentlig betingelse var ensartethed i arten af den mad, der blev indtaget i alle tidsperioder. Patienterne i begge grupper fik tre gange dagligt og var blandede og indeholdt alle nødvendige næringsstoffer i moderate, men tilstrækkelige mængder, herunder 110-120 g protein, 100-110 g fedt og 400-450 g kulhydrater med en energikapacitet på 3000-3200 kalorier.

De eksisterende metoder til at studere fedtstofskiftet (radioisotopmetode til bestemmelse af absorptions- og udskillelsesprodukter fra radioisotopmærkede fødevarer, bestemmelse af blodserumlipider, chylomikrontælling, bestemmelse af A-vitaminabsorption) er ekstremt komplekse, arbejdskrævende og vanskelige at få adgang til i den daglige praksis, mens de opnåede resultater til tider er modstridende. Vi har brugt en simpel, men meget indikativ metode til at bestemme absorptionen af de vigtigste fødevareingredienser baseret på koprologisk undersøgelse som grundlag for at studere absorptionen af fedtstoffer, der kommer med mad. Af resterne af fedtprodukter i afføring findes normalt kun fedtsyresalte i små mængder. Neutralt fedt og fedtsyrer er fraværende i normal afføring. Nedsat fedtabsorption - steatorrhea - kan være forbundet enten med utilstrækkelig lipolytisk aktivitet af bugspytkirtelenzymer, eller med nedsat galdestrøm til tarmen, eller med accelereret passage af mad gennem tarmen. I tilfælde af forstyrrelse af den eksokrine aktivitet i bugspytkirtlen kan steatorrhea være udtalt og er udelukkende repræsenteret af neutralt fedt (den såkaldte steatorrhea type I). Ved forstyrrelse af galdestrømmen ind i tarmen sker der en langsom aktivering af pankreatisk lipase og forstyrrelse af fedtemulgering, hvilket igen hæmmer enzymernes virkning. Derfor manifesterer steatorrhea sig ved mangel eller fravær af galde i tarmen ved en stor mængde fedtsyrer og neutralt fedt (den såkaldte steatorrhea type II). I modsætning til fedtsyrer med en kort kulstofkæde, som absorberes frit i den proximale del af tyndtarmen og omgår eventuelle transformationer i tarmvæggen, danner natrium- og kaliumsalte af fedtsyrer med en lang kulstofkæde, de såkaldte sæber, miceller, der er stabile i et vandigt medium, og for absorptionen af disse er en længere proces med micellær diffusion nødvendig. Følgelig indikerer tilstedeværelsen af en stor mængde fedtsyrer og sæber i afføringen en absorptionsforstyrrelse (den såkaldte steatorrhea type III), som opstår med accelereret bevægelse af fødevaremasser gennem tyndtarmen.

Den kvantitative vurdering af strukturerne blev udført i henhold til bestemte regler og blev udtrykt som en række fordele. Statistisk behandling af forskningsmaterialerne blev udført i overensstemmelse med moderne internationale standarder for klinisk forskningspraksis.

Når man undersøger karakteristikaene for fedtabsorption, er det umuligt ikke at tage højde for de præoperative baseline-parametre. Det var parametrene på tærsklen til operationen, og ikke i den tidlige postoperative periode, hvor patienternes ernæring ikke kan betragtes som normal, der var baseline. På tærsklen til operationen blev neutralt fedt påvist hos 9 (11,5%) ud af 78 patienter i hovedgruppen, og hos 9 (12,1%) ud af 74 patienter i kontrolgruppen blev fedtsyrer påvist hos 5 (6,4%) patienter i hovedgruppen, og hos 5 (6,7%) patienter i kontrolgruppen blev fedtsyresalte påvist hos henholdsvis 8 (10,2%) og 7 (9,4%) patienter. Således blev 5 (6,4%) patienter i hovedgruppen og 5 (6,7%) patienter i kontrolgruppen diagnosticeret med nedsat fedtoptagelse forårsaget af utilstrækkelig lipolytisk aktivitet af bugspytkirtelenzymer, hos 6 (7,7%) patienter i hovedgruppen og 5 (6,7%) patienter i kontrolgruppen var disse lidelser forårsaget af nedsat galdestrøm til tarmen, hvilket kan forklares ved, at 12,3-12,9% af vores patienter har hypokinetiske motilitetsforstyrrelser i galdevejene. I betragtning af antallet af diagnosticerede fedtsyresalte hos 4 (5,1%) patienter i hovedgruppen og hos 3 (4,1%) patienter i kontrolgruppen, var den enterale karakter af fedtoptagelsesforstyrrelser til stede i mindre grad på tærsklen til operationen. Generelt, som det fremgår af de præsenterede indikatorer, blev 15 (19,2%) patienter i hovedgruppen og 13 (17,5%) patienter i kontrolgruppen diagnosticeret med nedsat fedtoptagelse på tærsklen til operationen, hvilket indikerer sammenligneligheden af de undersøgte observationsgrupper.

Baseret på de præsenterede data kan det bemærkes, at processerne for fedtfordøjelse forværres efter gastrektomi. Seks måneder efter operationen blev normal fedtabsorption diagnosticeret hos 40 (64,5%) patienter i hovedgruppen og hos 36 (61,1%) patienter i kontrolgruppen, hvilket er signifikant lavere sammenlignet med de præoperative data (henholdsvis 80,8% og 82,4%). Efterfølgende, efterhånden som tiden efter operationen stiger, er hyppigheden af fedtabsorptionsforstyrrelser tydeligt afhængig af den anvendte type gastroplastik. Blandt patienter i hovedgruppen svingede antallet af patienter med nedsat fedtabsorption i løbet af 24 måneder efter gastrektomi således inden for 35,5-38,2%. Ved 36 måneders observation faldt antallet af patienter med nedsat fedtabsorption til 33,3%, hvilket indikerer en vis stabilisering af fedtmetabolismen hos patienter med et dannet tyndtarmsreservoir. Hos patienter i kontrolgruppen blev der i løbet af 24 måneder efter operationen observeret en stigning i antallet af patienter med nedsat fedtoptagelse fra 38,9% til 51,7%, hvilket oversteg lignende indikatorer for patienter i hovedgruppen. Inden for det tredje år efter operationen faldt antallet af patienter med nedsat fedtoptagelse, men antallet af patienter med nedsat fedtoptagelse i kontrolgruppen var større sammenlignet med patienter i hovedgruppen. I den forbindelse kan det bemærkes, at i de første to år efter gastrektomi forløber processerne til kompensation for nedsat fordøjelse, primært forbundet med fedtstofskifte, bedre hos patienter med et kunstigt dannet tyndtarmsreservoir sammenlignet med patienter, der gennemgik den traditionelle gastroplastikmetode.

Figur 2 viser data fra en koprologisk undersøgelse, der afspejler absorptionen af de vigtigste produkter fra fedtstofskiftet hos patienter i de undersøgte grupper både på tærsklen til operationen og i de sene perioder efter operationen.

På tærsklen til operationen var indholdet af de vigtigste produkter fra fedtstofskiftet i afføringen hos patienter i begge grupper det samme. Allerede 6 måneder efter operationen steg antallet af patienter i hovedgruppen, der fandt neutralt fedt i afføringen, med 4,6%, blandt patienter i kontrolgruppen - med 8,2%. Der var en stigning i antallet af patienter, hvor der blev fundet fedtsyrer i hovedgruppen - med 9,7%, i kontrolgruppen - med 11,9%. Antallet af patienter diagnosticeret med fedtsyresalte i afføringen i hovedgruppen steg med 4,3%, i kontrolgruppen - med 12,6%. Efterfølgende, i takt med at tiden gik efter operationen, steg denne forskel kun. Således blev det største antal patienter, hvor der blev fundet neutralt fedt i afføringen i hovedgruppen, registreret i det andet observationsår (20,5% af patienterne), i kontrolgruppen - to år efter operationen (31,0% af patienterne). To år efter operationen blev det maksimale antal patienter med fedtsyrer i afføringen registreret, både i hovedgruppen (23,5 % af patienterne) og i kontrolgruppen (34,5 % af patienterne). Til gengæld forekom det største antal patienter med fedtsyresalte i afføringen i løbet af den 18 måneder lange observationsperiode - 20,0 % af patienterne i hovedgruppen og 26,3 % af patienterne i kontrolgruppen. Ifølge de præsenterede data kan der drages flere konklusioner. For det første blev der i kontrolgruppen, i alle perioder med fjernobservation efter operationen, fundet et større antal patienter med fedtstofskifteprodukter i afføringen, hvilket normalt ikke burde forekomme, hvilket igen indikerer utilstrækkelige fedtabsorptionsprocesser. For det andet observeres der tre år efter operationen, både blandt patienter i hoved- og kontrolgruppen, et fald i de vigtigste indikatorer, der karakteriserer fedtstofskifteinsufficiens, hvilket kan indikere en vis tilpasning af kompenserende processer.

Tabellen viser hyppigheden og typen af diagnosticeret steatorrhea blandt patienter i de undersøgte grupper i forskellige observationsperioder.

Dagen før operationen viste antallet af patienter med forskellige typer lipidabsorptionsforstyrrelser ingen signifikant forskel i de undersøgte grupper (19,2 % af patienterne i hovedgruppen og 17,5 % af patienterne i kontrolgruppen). Seks måneder efter operationen steg antallet af patienter med lipolytisk steatorré i hovedgruppen med 6,5 %, med kolemisk steatorré med 5,2 % og med enteral steatorré med 4,6 %. Blandt patienterne i kontrolgruppen steg antallet af patienter med lipolytisk steatorré med 6,8 %, med kolemisk steatorré med 8,5 % og med enteral steatorré med 6,1 %. Dataene viser, at antallet af patienter med forskellige typer lipidabsorptionsforstyrrelser blandt patienterne i kontrolgruppen seks måneder efter operationen overstiger lignende indikatorer blandt patienterne i hovedgruppen. Denne forskel steg kun i de langvarige observationsperioder. Således blev det største antal patienter med lipolytisk steatorrhea registreret blandt patienter i hovedgruppen 24 måneder efter operationen (14,7% af patienterne), blandt patienter i kontrolgruppen - 18 måneder efter operationen (15,8% af patienterne). Det største antal patienter med kolæmisk steatorrhea blev registreret både blandt patienter i hoved- og kontrolgruppen 18 måneder efter operationen (henholdsvis 15,5% og 15,8% af patienterne). Det største antal patienter med enteral steatorrhea blandt patienter i hovedgruppen blev observeret 6 måneder efter operationen, og blandt patienter i kontrolgruppen - 24 måneder (henholdsvis 9,7% og 20,7% af patienterne).

Hvad angår forholdet mellem forskellige typer lipidabsorptionsforstyrrelser blandt patienter i de undersøgte grupper, anser vi følgende observation for at være vigtig. Blandt patienter i hovedgruppen udgjorde andelen af steatorrhea forbundet med utilstrækkelig lipolytisk aktivitet af fordøjelsessekreter eller med nedsat galdestrøm til tarmen 33,3% på tærsklen til operationen, mens den blandt patienter i kontrolgruppen var 38,5%. Seks måneder efter operationen var denne andel blandt patienter i begge grupper omtrent ens (henholdsvis 36,4% og 34,8%). Gennem observationsperioden ændrede den sig, hvor patienter i hovedgruppen dominerede, og med stigende tid efter operationen steg denne andel. Samtidig udgjorde andelen af steatorrhea forbundet med nedsat absorption af fedtnedbrydningsprodukter 66,7% hos patienter i hovedgruppen på tærsklen til operationen, mens den hos patienter i kontrolgruppen var 61,5%. Gennem observationsperioden ændrede denne andel sig også. Efter 6 måneder var antallet af patienter med nedsat fedtoptagelse blandt patienter i hoved- og kontrolgruppen således henholdsvis 63,6 % og 65,2 %, 12 måneder efter operationen - 63,2 % og 68,4 %, 18 måneder - 64,7 % og 66,7 %, 24 måneder - 61,5 % og 73 % og tre år - 60 % og 75 %, med en overvægt af patienter i kontrolgruppen. Under hensyntagen til de tidligere udførte røntgen- og radioisotopundersøgelser, der viser accelereret bevægelse af den radiopake fødevareblanding og radioisotopmærket naturlig føde gennem tarmen hos patienter i kontrolgruppen, kan det konkluderes, at patienter med traditionel gastroplastik har nedsat fedtoptagelse forbundet med accelereret transit af næringsstoffer gennem mave-tarmkanalen. Baseret på de præsenterede data kan følgende konklusioner således drages. Patienter med mavekræft viser initialt tegn på nedsat fedtoptagelse, og gastrektomi fører til en endnu større forværring af fedtstofskiftet, især i de første to år efter operationen. Valget af gastroplastikmetode påvirker sværhedsgraden af nedsat fedtoptagelse fra mad. I betragtning af at antallet af patienter med enteral absorptionsforstyrrelse af fedtnedbrydningsprodukter hos patienter med mavekræft, som havde et reservoir dannet i den indledende del af jejunum under den rekonstruktive fase af gastrektomi, var 60%, hvilket er betydeligt mindre end antallet af patienter med den traditionelle gastrektomimetode - 75%, gør dette det muligt at konkludere, at den foreslåede gastroplastikmulighed hjælper med at forbedre fedtstofskiftet hos patienter med mavekræft efter gastrektomi.

Prof. Yu. A. Vinnik, Assoc. Prof. VV Oleksenko, Assoc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Egenskaber ved fedtoptagelse hos patienter med gastrisk cancer efter gastrectomy // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]