Funktionelle tests af underekstremiteterne

Måling af arterielt tryk ved anklen i hvile for at detektere arteriel insufficiens i underekstremiteterne er en tilstrækkelig test i mange kliniske observationer. Et stort problem præsenteres af patienter med klager over claudicatio intermittens med normale eller grænsetilfælde i hvile. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at undersøge perifer hæmodynamik under belastning, eller den såkaldte stresstest, som er baseret på effekten af vasodilatation som reaktion på fysisk anstrengelse, postokklusiv hypoxi eller brug af farmakologiske midler, især nitroglycerin.

Værdien af stresstest bestemmes af evnen til at detektere hæmodynamisk signifikante arterielle læsioner, der ikke kan detekteres i hvile, og til at vurdere den funktionelle tilstand af blodcirkulationen i ekstremiteterne.

Effekten af stresstesten demonstreres bedst ved at analysere målinger hos en patient med et sundt lem og det andet lem påvirket af den okklusive proces. Arteriel blodgennemstrømning i det raske ben bestemmes af modstanden i udstrømningskarrene (terminale arterier, arterioler, kapillærer og venøs leje); i det berørte lem bestemmes blodgennemstrømningen, sammen med modstanden i udstrømningslejet, af modstanden i de proximale dele på stenoseniveau. I hvile har begge lemmer den samme basale blodgennemstrømning for at opretholde udvekslingen i muskler, hud og knogler. På den berørte side kompenseres effekten af proximal modstand af moderat vasodilatation, således at blodgennemstrømningen bliver sammenlignelig med den på den normale side. Stenosen forårsager dog turbulens med tab af kinetisk energi og fører til et fald i det distale tryk.

Under træning fører de stigende metaboliske krav til markant udvidelse af muskulære arterioler og en stigning i den arterielle blodgennemstrømning. På den raske side kan den øges med 5 gange i forhold til baseline-niveauet. I det berørte ekstremitet er stigningen i blodgennemstrømning begrænset af den proksimale modstand ved stenoseniveauet. Når de metaboliske krav fra de arbejdende muskler ikke opfyldes af den begrænsede arterielle blodgennemstrømning, udvikles symptomer på claudicatio. Derudover er der et yderligere fald i arterietrykket ved arteriel stenoseniveauet, da modstanden der stiger med stigende blodgennemstrømningshastighed. Dette trykfald måles som et fald i det systoliske tryk ved anklen. Graden af dets fald og varigheden af dets bedring er tæt forbundet med sværhedsgraden af arteriel insufficiens.

Den enkleste form for stresstestning involverer at gå op og ned ad trapper, indtil symptomer på claudicatio opstår, og den palpable hvilepuls forsvinder; fænomenet "pulsløs" indikerer tilstedeværelsen af arteriel okklusiv sygdom.

I klinisk praksis anvendes to typer belastninger i vid udstrækning som stresstest: doseret gang på løbebånd (løbebåndstest) og en test af fleksion og ekstension af underekstremiteten.

Løbebåndstest. Løbebåndet installeres ved siden af en briks, som patienten kan ligge ned på efter testen. Løbebåndet hælder i en vinkel på 12°, og hastigheden er omkring 3 km/t. Testen varer, indtil der opstår tegn på claudicatio, eller 5 minutter, hvis de ikke er til stede. Efter belastningen er fuldført, måles det segmentale systoliske tryk i anklen hvert 30. sekund i de første 4 minutter og derefter hvert minut, indtil de oprindelige data er genoprettet. Testen vurderes ud fra tre indikatorer:

1. belastningsvarighed;
2. maksimalt fald i ankeltrykindeks;
3. den tid, der kræves for at vende tilbage til det oprindelige niveau.

Helbredelse sker normalt inden for 10 minutter. I alvorlige tilfælde af iskæmi kan det dog vare 20-30 minutter.

Test af lemfleksion og -ekstension. Forsøgspersonen udfører, liggende på ryggen, fuld fleksion og ekstension af underekstremiteten i knæleddet (30 gange i minuttet) eller maksimal dorsalfleksion og ekstension af foden (60 gange i minuttet) separat for hver lem med intervaller på 10-15 minutter. Øvelserne fortsættes, indtil patienten er tvunget til at stoppe dem på grund af smerter i lemmet. Hvis kliniske symptomer på iskæmi ikke opstår inden for 3 minutter, betragtes testen som normal og stoppes. Testen vurderes ud fra de samme indikatorer som i løbebåndstesten.

Samtidig er det nødvendigt med EKG-overvågning, specialudstyr og uddannet personale til at yde assistance i tilfælde af akut hjertedysfunktion, når man udfører stresstest. Derudover er testens anvendelse begrænset af en række generelle og lokale faktorer: neurologiske lidelser, fravær af én lem, alvorlig lemiskæmi osv. Stresstest er heller ikke uden subjektivitet i vurderingen af den maksimale gangtid, hvilket komplicerer deres standardisering betydeligt.

Post-okklusionsreaktiv hyperæmi (POHR) er en almindelig og alternativ test til belastnings-"stress"-testen - den forårsager ændringer, der ligner dem, der er testet efter belastning. Da POHR svarer til fysisk træning, har den en ubestridelig fordel i forhold til den, da det er en objektiv, let reproducerbar test, der ikke har ovenstående begrænsninger. Derudover giver POHR dig mulighed for at vurdere blodcirkulationen i hver lem separat, kræver ikke meget tid og kan udføres i den tidlige postoperative periode.

Ligesom belastningstests gør PORG det muligt at fastslå tilstedeværelsen af hæmodynamisk signifikante læsioner, der ikke er tydelige under hvileundersøgelse, og det hjælper med tidlig diagnose af sygdommen, hvilket gør denne test obligatorisk hos patienter med mistanke om okklusiv sygdom.

PORG kan bruges på to måder.

Mulighed I. Pneumatiske manchetter påføres skulderen, den øverste tredjedel af låret og den nederste tredjedel af skinnebenet ved anklen. Trykket på disse niveauer måles ved hjælp af den tidligere beskrevne metode. Derefter påføres et tryk, der overstiger det oprindelige tryk for dette niveau med 40-50 mm Hg, på lårmanchetten i 4 minutter. Efter dekompression af lårmanchetten måles trykket ved anklen, og trykindekset beregnes efter 30, 60 sekunder og derefter hvert minut i 9 minutter. Reaktionen af karrene i den raske lem manifesterer sig i et ubetydeligt fald i ankeltrykket i forhold til det oprindelige tryk og dets hurtige (inden for 1 minut) genoprettelse.

Ændringer i monofokal stenose er mere udtalte. Proximal monofokal okklusion fører til mere udtalte ændringer sammenlignet med distal. De mest udtalte ændringer forekommer hos patienter med læsioner i alle tre segmenter af det vaskulære system i underekstremiteterne og når ekstreme grader, når GBA er involveret i processen.

Mulighed II. Reaktiv hyperæmi opnås på samme måde som mulighed I. Før proceduren registreres den gennemsnitlige blodgennemstrømningshastighed i OBA i hvile. Efter dekompression registreres den gennemsnitlige blodgennemstrømningshastighed i OBA kontinuerligt, indtil hastighedens amplitudeværdier vender tilbage til niveauet før okklusion. Dopplerogrammet, der opnås under testen, vurderes ud fra to parametre:

• ved den relative stigning (6V) i gennemsnitshastigheden under hyperæmi i forhold til hvile (i procent);
• med det tidsinterval, hvor den gennemsnitlige blodgennemstrømningshastighed vender tilbage til 50% af sin peakværdi ( _T1 /2- _indeks ).

Nitroglycerin-testen bruges som en af de vigtigste tests for farmakologisk vasodilatation for at forbedre detektionen af blodgennemstrømningen i de distale sektioner af benarterierne. Åbenhed af de distale sektioner af karrene i underekstremiteterne er en af de faktorer, der bestemmer succesen af rekonstruktiv kirurgi. Ved radiokontrastangiogrammer, især med den mest almindeligt anvendte translumbale metode, er arterierne i ben og fod dårligt visualiseret, hvilket øger rollen af ultralyds-Doppler-billeddannelse i vurderingen af det distale leje. Hovedproblemet er differentialdiagnosen af anatomisk skade og funktionel hæmodynamisk insufficiens i perifere kar. Sidstnævnte er forbundet med det faktum, at skader på de proximale sektioner af det vaskulære system (især multisegmental, med dårligt udviklet kollateral blodgennemstrømning) og forekomsten af vasospastiske reaktioner, især Kholodovs, fører til utilstrækkelig perfusion af upåvirkede distale kar. Lokalisering af kar under ultralyds-Doppler-billeddannelse bliver umulig, da blodgennemstrømningsparametrene falder til værdier, der ligger uden for metodens opløsning (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). I sådanne tilfælde kan en vasodilationstest (opvarmning af lemmet, farmakologiske midler) være indiceret, når en stigning i perifer blodgennemstrømning opnås ved at reducere perifer modstand.

Farmakologisk vasodilatation med nitroglycerin (1 tablet sublingualt) anvendes ofte til patienter med varierende grad af iskæmi med lokalisering af blodgennemstrømningen (før indtagelse af nitroglycerin og 1-3 minutter efter indtagelse) i ZBBA og ATS.

Hyppigheden af arteriel lokalisering falder progressivt afhængigt af graden af ekstremitetsiskæmi. Administration af nitroglycerin øger hyppigheden af arteriel lokalisering uanset graden af iskæmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]