Gødningsoperationer

Fosterødelæggende operationer (embryotomier) udføres for at reducere fosterets størrelse, hvilket gør det muligt at udtrække det gennem den naturlige fødselskanal med minimalt traume for moderen.

Alle frugtødelæggelsesoperationer er opdelt i tre grupper:

1. Operationer, der reducerer fosterets volumen: kraniotomi, eventerania:
2. operationer med at partere fosteret i dele og udtage det stykke for stykke: halshugning, spondylotomi, eksartikulation;
3. Operationer, der reducerer fosterets kropsvolumen ved at maksimere mobiliteten mellem dets individuelle dele: cleidotomi, kraniepunktur for hydrocephalus, knoglebrud i lemmerne.

Kraniotomi, halshugning og kleidotomi udføres hyppigere og betragtes derfor som typiske embryotomier.

Spondylotomi og udtagning af evisceration, eller eventration, er atypiske embryotomier. Hovedindikationen for at udføre fosterødelæggende operationer i moderne obstetrik er tilstedeværelsen af et dødt foster. I ekstraordinære situationer udføres embryotomier også på et levende foster (alvorlige fostermisdannelser, der er uforenelige med liv). Derudover udføres embryotomi under ekstreme forhold, der truer moderens liv under fødslen, i mangel af betingelser for fødsel med andre metoder.

Kraniotomi

Udtrykket "kraniotomi" omfatter følgende sekventielle indgreb:

• perforation af hovedet (perforatio capitis);
• ekscerebration af hovedet (excerebratio capitis) - ødelæggelse af hjernen og fjernelse af hjernemateriale;
• cranioclazia - kompression af det perforerede hoved med efterfølgende fjernelse gennem fødselskanalen.

Indikationer for kraniotomi: alle tilfælde af fosterdød med en forventet kropsvægt over 2500 g, forebyggelse af traumer i fødselskanalen, uoverensstemmelse mellem størrelsen af moderens bækken og fosterets hoved, forkert indsættelse og præsentation af hovedet (ansigtspræsentation foran, øjenbrynspræsentation, indsættelse bagtil parietal), manglende evne til at ligge det efterfølgende fosterhoved ned i bundstykkepræsentation.

Forudsætninger for at udføre kraniotomi:

• fravær af et absolut smalt bækken (ca. vera > 6 cm);
• Åbningen af livmoderhalsen under perforering og ekscerebration af hovedet skal overstige 6 cm, og i tilfælde af kranioklasme - være lig med størrelsen af det foster, der udtages;
• Fosterhovedet skal fikseres af en assistent på alle tre tidspunkter af kraniotomioperationen;
• kraniotomi udføres under generel anæstesi, som giver en smertestillende effekt, beskytter kvindens psyke i fødsel og letter fikseringen af fosterhovedet af en assistent gennem bugvæggen;
• Operationen skal udføres under visuel kontrol, selv i tilfælde hvor fosterhovedet er godt fikseret i bækkenhulen med livmoderhalsen helt åben.

For at udføre en kraniotomioperation kræves følgende specialinstrumenter:

• Fenomenovs hammerboremaskine, eller Blos hammerboremaskine, eller Smellies sakselignende hammerboremaskine;
• ske-kateter (Agafonov excerbator), eller en stor stump ske eller en stump curette;
• Browns kranioklast;
• vaginale spekulumer og løft;
• tobenet eller kugleformet tang;
• skalpel;
• Fenomenov- eller Siebold-saks.

[ 1 ]

Perforering af fosterhovedet

Ved hjælp af brede, flade vaginale spekulumer åbnes adgang til livmoderhalsen og fosterhovedets nedre pol. Hvis fosterhovedet er i en ustabil position, skal der lægges særlig vægt på, at det er fikseret fuldstændigt af en assistent. For at sikre bedre fiksering anbringes to par kraftige bidentate pincetter (eller kuglepincetter) på hovedets hud, helst i midten, hvorefter huden åbnes med en skalpel eller saks til fosterkraniets knogle med 2-3 cm, helst vinkelret på den sagittale sutur. Derefter skrælles huden med en finger væk fra kraniets knogler gennem åbningen. Perforatoren bringes vinkelret (lodret) på den blotlagte knogle, men ikke skråt, da den ellers kan glide og beskadige fødselskanalen. Blo-perforatoren perforerer let suturerne og kronen, men det er meget vanskeligere at perforere kraniets knogler. Knoglen bores meget forsigtigt, indtil den bredeste del af perforatoren er lig med diameteren af perforeringshullet. Derefter indsættes den spydformede ende af perforatoren med glideplader i perforeringshullet og roteres kraftigt i den ene og den anden retning (ca. 90°), hvorved perforeringshullet i kraniet udvides til 3-4 cm i diameter.

HH Fenomenov-perforatoren ligner en boremaskine. I den ene ende af instrumentet er håndtaget udstyret med en tværstang, og i den anden ende en borelignende kegleformet spids. Instrumentet består af en sikring i form af en muffe, som sættes på perforatoren. Kanterne af perforeringshullet, der opnås under perforering med Blo-perforatoren, er skarpe og kan forårsage skade på fødselskanalen. Kanterne af hullet i kraniet efter perforering udført med Fenomenov-perforatoren har en relativt glat overflade og er derfor mindre farlige, når de fjernes gennem fødselskanalen.

Perforering udføres i det område af hovedet, der er placeret langs den forreste akse af det lille bækken. Ved synklitisk insertion af hovedet og occipital præsentation er den sagittale sutur eller den lille fontanel tilgængelige for perforation. Ved asynklitisk insertion perforeres hovedet gennem knoglen. Ved anterior cephalisk præsentation er perforeringsstedet den store fontanel, ved pandepræsentation - pandebenet eller pandesuturen, ved ansigtspræsentation - øjenåbningen eller den hårde gane, ved præsentation af andre dele af hovedet - den suboccipitale fossa eller submandibulære region.

Ekscerebration

En stor, stump ske (Fenomenovs ske) eller en stor curette indsættes i perforeringshullet, som bruges til at ødelægge og tømme fosterhjernen. En vakuumaspirator kan anvendes.

Ved svær hydrocephalus er det nok at punktere hovedet og tømme væsken ud. Derefter mindskes hovedets størrelse, og i fremtiden er spontan fødsel af fosteret mulig.

For at udtrække det perforerede hoved er det muligt at anvende en hudhovedtang eller flere flertangede alligatorklemmer. Hvis moderens tilstand er tilfredsstillende, og fødslen forløber godt, kan fødslen slutte spontant. 

Hvis der er indikationer for øjeblikkelig afslutning af fødslen, udføres kranioklasi under anæstesi. Til dette formål anvendes Browns kranioklast.

Kranioklasten er konstrueret som en kranioklast og består af to grene - en ydre og en indre. Ligesom en obstetrisk pincet består kranioklasten af grene, en lås og et håndtag med en skrue-og-møtrik-anordning. Kranioklastskeerne har en bækkenkrumning. Den indre ske er massiv og solid, og der er tværgående riller på den indre overflade. Den ydre ske er fenestreret og er bredere end den indre.

Den indvendige ske indsættes altid i perforeringsåbningen under kontrol af venstre hånds fingre først. Derefter gives håndtaget på den indsatte ske til assistenten. Den udvendige ske indsættes også under kontrol af venstre hånd for ikke at beskadige vaginalvæggene og påføres kraniets ydre overflade, så den svarer til den indvendige grenes position. Den udvendige gren påføres med stor forsigtighed, og dens retning overvåges for ikke at lave en fejl og ikke sætte sig fast i blødt væv nær det cervikale os. Efter at have sikret sig, at kranioklastens grene er korrekt påført, påføres skrue-og-møtrik-mekanismen og lukkes ved at skrue den fast. Omstændighederne tvinger kranioklasten til at blive påført den del af kraniet, der er mest tilgængelig, men hvis der er et valg, er det bedst at påføre kranioklasten på den faciale eller occipitale del af kraniet.

Før traktionen påbegyndes, kontrollerer fødselslægen endnu en gang korrektheden af påføringen af kranioklastens grene. Den første prøvetraktion viser normalt, hvor korrekt kranioklasten påføres, om hovedet er bøjeligt. Traktionens retning og art skal være den samme som ved påføring af obstetriske pincetter: hvis hovedet er højt - nedad, hvis hovedet er på bækkenbunden - vandret; når suboccipital fossa viser sig - opad. Kranioklasteskeerne fjernes, så snart hovedet er bragt ud af kønsspalten.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Halshugning

Efter at hovedet er adskilt fra kroppen, fjernes kroppen og det afskårne hoved efter hinanden. Efter operationen er en manuel undersøgelse af livmoderen og inspektion af fødselskanalen obligatorisk. På grund af mulig traume på moderens fødselskanal foretrækkes i nogle tilfælde, på trods af fosterets død, et kejsersnit.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikation for halshugning

Avanceret tværgående fosterleje.

Forudsætninger for implementeringen:

• fuldstændig åbning af det cervikale os;
• tilgængelighed af fosterhalsen til undersøgelse og manipulation;
• tilstrækkelige bækkendimensioner (s. vera > 6 cm).

Værktøj - Brun krog og Siebold-saks.

Teknik til halshugningskirurgi

Fosterets prolapserede arm fastgøres med en gazebindsløjfe og gives til en assistent, som bevæger den ned og mod fosterets bækkenende. 

Før derefter hånden ind i vaginaen, derefter ind i livmoderen, og hvis håndtaget ikke er faldet ud, skal du finde fosterets hals og gribe fat i den, idet du placerer pegefingeren foran og de fire andre på halsen bagfra. Glid langs hånden, før halshugningskrogen (knap ned) ind i livmoderen og placer den på fosterets hals. Træk derefter håndtaget på Braun-krogen kraftigt ned og lav rotationsbevægelser. Når rygsøjlen er brækket, høres en karakteristisk knasen. Når du har fjernet krogen under kontrol af den indre hånd, skal du bruge en saks til at klippe det bløde væv i fosterets hals. Når du skærer det bløde væv, er det meget vigtigt at gribe fat i det bløde væv i hovedet med et eller to lange instrumenter (klemmer) eller sy det med en tyk lang ligatur, så det efter fjernelse af kroppen er muligt at bringe den tættere på livmoderhalsen.

Som regel kan kroppen let fjernes ved at trække i det nedfaldne håndtag. Der opstår dog nogle gange vanskeligheder ved fjernelse af skuldrene. I sådanne tilfælde skæres kravebenene over (der udføres cleidotomi). Fjernelse af hovedet er forbundet med betydelige vanskeligheder. Hovedet fjernes fra livmoderhulen manuelt. For nemheds skyld og pålidelighed indsættes en finger fra den indre hånd i fosterets mund. Hvis forsøg på at fjerne hovedet mislykkes, udføres en kraniotomi, derefter en excerbation, og hovedet fjernes med et instrument, helst med en tvebenet tang.

Efter operationen er en manuel revision af livmodervæggene obligatorisk, med forudgående fjernelse af moderkagen, for at sikre livmodervæggenes integritet. Denne regel er obligatorisk for alle typer operationer, der ødelægger fosteret.

Krydsning af kravebenet

Cleidotomi udføres for at reducere skulderbæltets volumen ved at skære kravebenene over. Operationen udføres, når skuldrene på grund af deres store størrelse fastholdes i fødselskanalen, og fosterets fødsel suspenderes. Denne komplikation observeres oftest ved gaspræsentation, men forekommer også ved cephalisk præsentation (skulderdystoki).

Indikation: vanskeligheder med at få fosterets skuldre ud.

Omkredsen af skulderbæltet reduceres med 2,5-3 cm ved en ensidig kleidotomi, med 5-6 cm ved en tosidig kleidotomi. Assistenten trækker fosterets hoved nedad. Operatøren fører to fingre på venstre hånd ind i vaginaen, palperer den forreste kraveben, tager en stærk, stump saks (Phenomenov eller Siebold) med højre hånd, når kravebenet med dem og dissekerer det. Med venstre hånds fingre når operatøren den bageste kraveben, som han dissekerer på samme måde. Operationen udføres oftest efter kraniotomi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Udtagning af organer og spondylotomi

Excision (fjernelse af indre organer fra bughulen eller brysthulen) og spondylotomi (spaltning af rygsøjlen) udføres i tilfælde, hvor fosterets hals er utilgængelig eller vanskelig at få adgang til.

Det er ikke altid muligt at nå fosterets hals i fremskreden tværgående fosterleje. Den kan være placeret meget højt, og dekapigapia bliver umulig. I dette tilfælde er det nødvendigt at reducere fosterets kropsvolumen ved at fjerne abdominale eller thoraxorganer og udtage fosteret i foldet eller dobbelt form.

I undtagelsestilfælde er det efter udtagning af organer nødvendigt at udføre en spinaldissektion på ethvert niveau - spondylotomi.

Teknik til drift

• indsættelse af venstre hånd i vagina og søgning efter et sted at perforere kroppens væg (bryst eller bughule);
• indsættelse af perforatoren under kontrol af den indre hånd; 
• perforation af kroppen i det interkostale rum og gradvis udvidelse af perforationsåbningen. Om nødvendigt dissekeres en eller to ribben;
• Gennem det dannede hul i kroppen fjernes de ødelagte organer i bughulen eller brysthulen gradvist med en aborttang. Rygsøjlen skæres over med en Fenomenov- eller Siebold-saks. Udtagning af indvolde er også indiceret i tilfælde af sammenvoksede tvillinger eller andre åbenlyse deformiteter. I dette tilfælde udføres der, afhængigt af situationen, halshugning af det ekstra hoved, ekscereterapi af det ekstra hoved eller udtagning af det ekstra bryst- eller bughule osv.

Spondylotomi udføres med en saks indsat i perforeringshullet. Rygsøjlens integritet kan også krænkes ved hjælp af en halshugningskrog, hvorefter brystvæggen (mavevæggen) dissekeres med en saks under visuel kontrol, og fosterets hoved- og fodender ekstraheres en efter en.

Efter enhver fosterdestruktiv kirurgi er det nødvendigt omhyggeligt at kontrollere fødselskanalens integritet, udføre en manuel undersøgelse af livmodervæggene og kontrollere blæren ved kateterisering.