Fremmedlegemer i spiserøret - Diagnose

Diagnose af fremmedlegemer i spiserøret er baseret på anamnesedata, kliniske træk på forskellige niveauer af fiksering af fremmedlegemer i spiserøret, røntgen- og endoskopisk undersøgelse af spiserøret og det omgivende væv. Der opstår betydelige diagnostiske vanskeligheder hos spædbørn og småbørn på grund af muligheden for asymptomatisk penetration og tilstedeværelsen i spiserøret af fremmedlegemer, der sluges uden forældrenes tilstedeværelse, i betragtning af utilstrækkelig følsomhed i spiserørets slimhinde, svag radiopacitet af vævet i halsområdet og angst hos børn under undersøgelsen. Børnelæger mener, at ætiologien af symptomer som hikke, opkastning, dysfagi hos et barn er fejl i børns ernæring, dyspepsi og helminthisk invasion.

Diagnose af fremmedlegemer i spiserøret begynder med at spørge og undersøge offeret. En typisk indikation på indtagelse af fremmedlegeme er patientens udsagn om, at der i det øjeblik, man synker flydende (normalt) mad eller en madbolus, opstod en følelse af "stikkende" smerte og udspiling bag brystbenet. Dette symptom er dog ikke en pålidelig indikation af, at fremmedlegemet er stoppet i spiserøret. Hvis smertens intensitet ikke aftager, men tværtimod spontant stiger og forværres med bevægelser i nakken eller torsoen, kan dette indikere indføring af et fremmedlegeme. Den tvungne hvilestilling af hovedet og torsoen, karakteristiske hovedbevægelser under synkebevægelser, bør øge mistanken om tilstedeværelsen af et indført fremmedlegeme. Regurgitation af spyt og indtaget mad kan også indikere tilstedeværelsen af et fremmedlegeme, men det kan også være forårsaget af en refleksspasme i spiserøret, som opstår som følge af beskadigelse af dens væg af et transitfremmedlegeme, der er passeret ind i maven. Disse og andre fysiske tegn er kun indirekte (sekundære) symptomer, der ikke tillader os at bekræfte tilstedeværelsen af et fremmedlegeme i spiserøret. Et pålideligt diagnostisk resultat kan opnås ved røntgenundersøgelse. Selv med denne forholdsvis objektive metode til at identificere et fremmedlegeme i spiserøret er det dog ikke altid muligt at opnå et pålideligt resultat. Kun med røntgenfaste fremmedlegemer med en identificerbar form (for eksempel en sikkerhedsnål, et søm, en protese), visualiseret i spiserørets lumen, kan vi bekræfte tilstedeværelsen af fremmedlegemer.

Anamnesen bestemmer den sandsynlige natur af fremmedlegemet, varigheden af dets tilstedeværelse i spiserøret, udviklingsforløbet af kliniske data, der indikerer muligheden for komplikationer, arten og omfanget af tidligere ydet lægehjælp eller anden form for pleje (forældre forsøger undertiden at fjerne fremmedlegemet selv, hvilket forårsager betydelig traume på laryngopharynx med fingrene). Af stor betydning er anamnestiske data om spiserørssygdomme forud for indtagelse af et fremmedlegeme (medfødt refluks, spiserørsdivertikler, kemiske forbrændinger, tidligere kirurgiske indgreb i spiserøret osv.) for at forhindre komplikationer under fjernelse af fremmedlegemet.

Fysiologisk undersøgelse

Palpation af halsområdet, simpel og kontrastrøntgen af spiserøret. Kontrastfremmedlegemer er synlige under simpel fluoroskopi og røntgen af thorax. Hvis der er mistanke om at sluge et fremmedlegeme uden kontrastmiddel, udføres en undersøgelse med et kontrastmiddel (patienten får en teskefuld eller dessertskefuld tyk bariumsuspension, derefter tager han 2-3 slurke vand, normalt skyller vandet barium væk, men hvis der er et fremmedlegeme, forbliver en del af kontrastmidlet på det - metoden fra SV Ivanova-Podobed). Hvis fremmedlegemet er lokaliseret i den cervikale spiserør, udføres lateral røntgen af laryngopharynx i projektionen af GM Zemtsov, hvilket også muliggør diagnosticering af samtidige inflammatoriske forandringer i den periøsofageale region. Når fremmedlegemer uden kontrastmiddel er lokaliseret i de thorakale og diafragmatiske dele af spiserøret, bestemmes "støbesymptomet" - pendullignende bevægelser af kontrastsuspensionen - opadgående bevægelse ved indtagelse af kontrastmidlet, der er fastgjort på fremmedlegemet.

Diagnosen af fremmedlegemer i den stenotiske spiserør lettes ved: visualisering af den suprastenotiske ekspansion af spiserøret med meget svag peristaltik på grund af dens atoni; indikationer på tidligere operationer, forbrændinger, skader; korrektion af medfødt atresi, sondering og gentagen tilbageholdelse af fremmedlegemer i spiserøret. Grundlaget for at stille en foreløbig diagnose af arrstenose i spiserøret er gentagen tilbageholdelse i spiserøret af fremmedlegemer eller genstande, der normalt passerer frit gennem spiserøret (små stykker mad, små mønter), samt indikationer i anamnesen på spiserørsskader. Store fremmedlegemer ledsages af en fødeblokering over deres lokalisering, som har form af en lokal ekspansion af det prævertebrale bløde væv, et vandret væskeniveau med luft placeret over det i form af en trekant.

Ved diagnosticering af fremmedlegemer i spiserøret er teknikker som at synke brødskorper for at detektere en smertereaktion, en test med en slurk vand (patienten bliver bedt om at drikke et halvt glas vand i én slurk, og hvis der ikke er nogen vanskeligheder eller smerter, drages en konklusion om fraværet af et fremmedlegeme) og en røntgenundersøgelse med vatkugler dyppet i en bariumsuspension (den såkaldte Frankel-test) uacceptable.

Laboratorieforskning

Almindeligt accepterede kliniske tests til at afklare sværhedsgraden af inflammatoriske fænomener.

Instrumentel forskning

Faryngoskopi, spejllaryngoskopi, endoskopi (stiv endoskopi og fibroendoskopi).

Når ikke-radiografisk kontrasterende genstande indføres i spiserøret, kan resultaterne af røntgendiagnostik være tvivlsomme, især når små genstande, fiskeben og tynde plastikplader sætter sig fast. Ved en røntgendiagnose skal man huske på, at størstedelen (70-80%) af sådanne genstande sætter sig fast i laryngopharynx og cervikal spiserør. Større fremmedlegemer fastgøres i spiserørets midtersektioner.

For at detektere røntgenfaste fremmedlegemer anvendes forskellige metoder afhængigt af fremmedlegemernes niveau. For at detektere fremmedlegemer i den cervikale spiserør giver den metode, der er foreslået af SI Ivanova (1932), således ret pålidelige resultater: patienten bedes tage 1-2 slurke af en bariumsulfatsuspension med medium densitet direkte under fluoroskopi (helst i nærvær af en endoskopist). Både synkningen og bevægelsen af kontrastblandingen langs spiserøret observeres. Undersøgelsen udføres i den første og anden skrå projektion. Ved tilstedeværelse af fremmedlegemer observeres en fuldstændig eller delvis tilbageholdelse af kontrastmidlet afhængigt af fremmedlegemernes størrelse, form og placering, mens det røntgenfaste fremmedlegeme er indhyllet i kontrastmidlet og bliver synligt. Efterfølgende slurke vand vasker let kontrastblandingen væk fra spiserørets vægge, mens noget af den forbliver på fremmedlegemet, hvilket gør det muligt at bestemme lokaliseringen af fremmedlegemerne. På denne måde er det muligt at detektere mere eller mindre store fremmedlegemer med en ujævn overflade, der tilbageholder kontrastmidlet, men små og glatte lineære objekter, såsom nålelignende fiskeben, detekteres normalt ikke med denne metode. I disse tilfælde anbefales det at udføre radiografi af halsen ved hjælp af en ikke-kontrastmetode, hvis essens er, at røntgenrøret installeres i en afstand af 150 cm fra filmen (13x18 cm), placeret mod halsen i niveau fra underkæbens underkant til skulderhovedet i en afstand af skulderbredden. Billedet tages ved en anodespænding på 80-90 kV og en strøm på 50-60 mA med en eksponering på 0,5-1 s med åndedrættet. Ifølge forfatteren kan denne metode detektere de mindste fiskeben og andre fremmedlegemer med lav kontrast i larynx, pharynx og cervikal spiserør. Forfatteren påpeger, at man ved fortolkning af røntgenbilleder uden kontrastmiddel bør tage højde for alders- og kønskarakteristika ved larynx for ikke at forveksle områder med forkalkning af larynxbrusken med fremmedlegemer, hvilket normalt opstår efter 40 år hos mænd og senere hos kvinder.

I tilfælde af blinde skudsår i svælget, larynx eller cervikal spiserør foreslog V.I. Voyachek at indføre et "metalmærke" - en sonde - i sårkanalen for at bestemme lokaliseringen af fremmedlegemer. Ved røntgendiagnostik af fremmedlegemer i cervikal spiserør, såvel som skudprojektiler i halsens bløde væv, bør en række faktorer tages i betragtning, hvoraf to er af den vigtigste betydning: overlejringen af fremmedlegemernes skygge på spiserørets skygge og forskydningen af fremmedlegemer og dermed deres skygge, når man drejer hovedet. Med disse fænomener i betragtning foreslog K.L. Khilov (1951), ud over de ovennævnte I- og II-skrå projektioner, at tage et tredje billede med en røntgenfast "sonde", der indsættes i sårkanalen i den position, patienten vil være i under operationen. Ved hjælp af denne teknik specificeres lokaliseringen af fremmedlegemet i forhold til halsens organer - svælget, larynx, luftrør, spiserør. Denne metode muliggør brugen af induktionssonder under operationen, som, når de indsættes i såret og kontaktes af et metallisk fremmedlegeme, producerer et lydsignal. Moderne videokirurgisk teknologi i kombination med intraoperativ fluoroskopi og doppleroskopi muliggør detektion og fjernelse af et fremmedlegeme under visuel kontrol på en tv-skærm.

For at detektere ikke-metalliske fremmedlegemer i nærvær af en kommunikerende fistel eller sårkanal anbefales det at anvende fistulografimetoden, der først blev foreslået i 1897 af A. Graff, som brugte en 10% jodopløsning i glycerin som radiografisk kontrastmiddel - en metode til røntgenundersøgelse af fistelkanaler. Hovedformålet med denne metode er at identificere retningen, størrelsen og formen af fistelkanalen, dens grene og at etablere forbindelser og relationer med patologiske foci - en abscesskavitet, et osteomyelitisfokus, et sequestrum kompliceret af en purulent proces, fremmedlegemer, tilstødende organer. Olieopløsninger af organiske jodforbindelser eller dets vandopløselige forbindelser (monokomponentpræparater - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; kombinerede lægemidler - Urografin) anvendes normalt som kontrastmiddel i fistulografi. Før fistelkanalen fyldes med et af de angivne præparater, udføres en undersøgelsesrøntgenundersøgelse af det undersøgte område i mindst to projektioner.

Derefter smøres kanterne af fistelåbningen med en 5-10% alkoholopløsning af jod, og det patologiske indhold, der er til stede i den, suges ud fra fistelkanalen. Kontrastmidlet administreres umiddelbart før undersøgelsen i røntgenrummet med patienten i vandret position. Kontrastmidlet forvarmes til 37°C og injiceres langsomt og uden kraft i fistelkanalen, hvilket sikrer, at sprøjtens stempel bevæger sig jævnt uden yderligere kraft, hvilket vil indikere, at kontrastmidlet kun trænger ind i de patologiske hulrum uden at danne en falsk kanalen. Hvis der opstår betydelig smerte under indgivelsen af kontrastmidlet, bør fistulografiproceduren udføres under lokalbedøvelse. For at gøre dette injiceres 1-2 ml af en 2% opløsning af novocain eller 1 ml ultracain i fistelkanalen i 10 minutter, hvorefter resterne af bedøvelsesmidlet suges ud, og kontrastmidlet administreres. For at hermetisk forsegle fistelåbningen med en sprøjtekanyle (nål anvendes ikke), er det nødvendigt at sætte en speciel SD Ternovsky-spids på den eller øge dens diameter ved at vikle en strimmel klæbebånd. Når fistelkanalen er tæt fyldt, skal åbningen lukkes med klæbebånd. Hvis der på det tidspunkt, hvor fistlen er tæt fyldt, pludselig sker en lettere indføring af kontrastmidlet, kan dette betyde enten en bristning af fistelkanalens væg med indtrængning af kontrastmidlet i de interstitielle rum, eller at kontrastmidlet har nået det patologiske hulrum og er begyndt at trænge ind i det. Under moderne forhold kan fistulografimetoden anvendes i CT og MR.

Ved hjælp af radiografi er det muligt at diagnosticere komplikationer ved øsofageal perforation, såsom periesofagitis og flegmone i det periesofageale væv.

Efter diagnostisk fluoroskopi, som fungerer som et indikativt diagnostisk værktøj til at identificere fremmedlegemer i spiserøret, udføres øsofagoskopi, som bruges til at fjerne fremmedlegemer, hvis de opdages. Derfor er det nødvendigt at have et komplet sæt instrumenter til denne operation, når man forbereder sig til øsofagoskopi.

Øsofagoskopi for fremmedlegemer i spiserøret er kun kontraindiceret ved pålidelige tegn på perforation eller ruptur af spiserørets væg. Hvis der er mistanke om fremmedlegemer, udføres øsofagoskopi med stor forsigtighed af en læge med tilstrækkelig erfaring i at fjerne fremmedlegemer fra spiserøret. Det anbefales, at unge læger trænes i denne komplekse og ansvarlige procedure på specielle dukker, inden de begynder at udføre øsofagoskopi. Ved udførelse af øsofagoskopi bør muligheden for fire hovedfejl tages i betragtning:

1. manglende genkendelse af et eksisterende fremmedlegeme;
2. fejlagtig "detektion" af et fremmedlegeme, som ofte opfattes som fragmenter af beskadiget slimhinde;
3. Fejlagtig identifikation af et fremmedlegeme i spiserøret som et fremmedlegeme i luftrøret; årsagen til denne fejl er, at et fremmedlegeme af betydelig volumen kan komprimere luftrøret og forårsage symptomer, der er karakteristiske for et fremmedlegeme i luftrøret (vejrtrækningsbesvær);
4. Manglende genkendelse af øsofageal perforation; denne fejl kan undgås med en grundig klinisk og radiologisk undersøgelse af patienten, som afslører subkutant og mediastinalt emfysem.

Afføringsmidler er strengt forbudt for patienter, der mistænkes for at have et fremmedlegeme, der er prolapseret i maven. Sådanne patienter er underlagt observation på et hospital. For at lette passagen af et fremmedlegeme gennem mave-tarmkanalen anbefales en kost med et højt indhold af plantefibre. Passagen af metalliske fremmedlegemer gennem mave-tarmkanalen overvåges ved hjælp af flere på hinanden følgende røntgenundersøgelser på forskellige tidspunkter. Det er også nødvendigt at undersøge patientens afføring for at sikre, at fremmedlegemet er kommet ud.

Differentialdiagnostik

Det udføres med medfødte misdannelser i spiserøret og posttraumatiske deformationer af dets lumen, neoplasmer i spiserøret og tilstødende organer.

Indikationer for konsultation med andre specialister

I tilfælde af periosofageale komplikationer, i tilfælde af vanskelig fjernelse af fremmedlegemer under rigid endoskopi eller fibroendoskopi, og især i tilfælde af behov for at fjerne et fremmedlegeme ved øsofagotomi, er en konsultation med en thoraxkirurg nødvendig. I tilfælde af alvorlige komplikationer aftales arten og omfanget af afgiftningsbehandlingen med en genoplivningslæge.

Hvis patienten har tilhørende sygdomme i indre organer og systemer, bestemmes typen af anæstetisk behandling efter samråd med en terapeut og anæstesiolog.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]