Teknik til fibroendoskopi for fremmedlegemer

Metode til udførelse af fibroendoskopi med fremmedlegemer. I alle tilfælde er det bedre at medbringe et øsofagogastroduodenoskop med endeoptik til undersøgelsen. Du bør ikke medbringe et nyt apparat, da apparaterne ofte beskadiges ved fjernelse af fremmedlegemer. Hvis der opdages et fremmedlegeme i tolvfingertarmen efter en forundersøgelse med et apparat med endeoptik, anvendes et duodenoskop.

I tilfælde af fremmedlegemer i spiserøret indsættes anordningen kun under visuel kontrol, idet undersøgelsen startes fra området omkring orofarynx, tungeroden og bihulerne - fremmedlegemer sætter sig ofte fast der, og røntgendiagnostik er ikke effektiv. De fleste fremmedlegemer i spiserøret sætter sig fast mellem de fysiologiske indsnævringer I og II, hvilket svarer til Lammer-trekanten, hvor der dannes et fysiologisk divertikel. Spiserørets væg deltager ikke i peristaltikken her, og fremmedlegemer tilbageholdes her. Når spiserøret strækkes med luft, falder de længere ned. Det er ofte muligt at føre anordningen ind under fremmedlegemet. Fremmedlegemer har ofte et usædvanligt udseende: der er kødrester på benet, metallet bliver hurtigt mørkere og får en mørk eller sort farve. Fremmedlegemer er ofte dækket af slim og madrester, hvilket komplicerer diagnostikken. Hvis fremmedlegemet er kendt på forhånd, er det godt, men nogle gange er dets natur ekstremt vanskelig at bestemme. Fremmedlegemer i spiserøret er normalt lette at diagnosticere: smalt lumen, fremmedlegemer er ofte enkelte. Fremmedlegemer i maven er ofte flere. Det er nødvendigt at forsøge at skylle fremmedlegemer ud med en vandstråle.

Derefter sorteres fremmedlegemerne ved hjælp af et instrument - fremmedlegemerne er ofte placeret på den større krumning. Diagnose af fremmedlegemer i tolvfingertarmen er vanskelig. Fremmedlegemer med skarpe ender og kanter sætter sig fast her. Ved undersøgelse af tolvfingertarmen anvendes "korrugerings"-teknikken. Som regel er det ikke muligt at udtrække fremmedlegemer fra tyndtarmen.

Metoder til udvinding af fremmedlegemer

Fjernelse af fremmedlegemer fra spiserøret. Fremmedlegemer kan fjernes fra spiserøret ved hjælp af stive og fleksible øsofagoskoper. Hver enhed har sine egne indikationer for brug. I tilfælde af store fremmedlegemer, der ikke pålideligt kan opfanges af små instrumenter, der føres gennem fibroskopets instrumentkanal, foretrækkes stive endoskoper. Lumen i et stift øsofagoskop er ret stort, og en bred vifte af instrumenter i den nødvendige størrelse kan føres igennem det.

Valget af endoskoptype til fjernelse af fremmedlegemer afhænger af:

1. fremmedlegemets art, størrelse, form og struktur;
2. dens lokalisering og de komplikationer, der udviklede sig;
3. patientens tilstand og alder;
4. tilgængeligheden af passende værktøjer;
5. endoskopistens erfaring.

De nyeste designs af fleksible endoskoper, specielle manipulatorer og en detaljeret undersøgelsesteknik muliggør fjernelse af de fleste fremmedlegemer fra spiserøret under fibroøsofagoskopi. Afhængigt af typen af fremmedlegeme anvendes forskellige teknikker. De generelle tekniske krav til fjernelse af fremmedlegemer er som følger:

1. alle manipulationer skal udføres under konstant visuel kontrol;
2. Det er sikrere at fjerne et fremmedlegeme med en konstant tilførsel af luft for at rette folder ud og øge organets lumen;
3. Grebet af et fremmedlegeme skal være fast, og udtrækningen skal være jævn, uden vold eller tvang, især i områder med fysiologisk indsnævring og i cricopharyngeum-regionen, hvor det er let at beskadige spiserørets vægge;
4. Efter fjernelse af fremmedlegemet er det nødvendigt straks at udføre en diagnostisk øsofagoskopi for at udelukke skader på spiserøret og for at afklare tilstanden af spiserørets vægge i det område, hvor fremmedlegemet var placeret.

Der opstår betydelige vanskeligheder ved fjernelse af skarpe genstande (nåle, stifter): Ved upræcise bevægelser af endoskopet eller gribeinstrumentet kan de trænge ind i spiserørets væg og forsvinde ud af syne. Hvis fremmedlegemet er placeret på en sådan måde, at det er umuligt at fjerne det fra spiserøret, anvendes følgende metode: kroppen føres ind i mavesækken, vendes og fjernes i en fordelagtig position. En skarp genstand, der har trængt ind i væggen, fjernes fra den med en tang og fjernes med en løkke.

Når du fjerner en knogle, skal du gribe fat i den med et instrument og trække den mod dig selv. Hvis dette er let at gøre, fjernes fremmedlegemet sammen med endoskopet. Hvis der registreres elastisk modstand under træk, fikseres knoglen: hvis der dannes en fold under træk, indlejres knoglen i slimhindeniveau; hvis der ikke dannes en fold, indlejres knoglen i muskellaget. Det er nødvendigt at forsøge at flytte væggen væk fra en af kanterne; for at gøre dette skal du gribe fat i fremmedlegemet nær slimhinden. Hvis dette mislykkes, skal et stift endoskop indsættes, og knoglen knuses i dens midterste del. Kødstykker i spiserøret gribes med en løkke, og det gøres et forsøg på at trække dem ud ved træk. Hvis de glider ned i maven, fjernes de ikke.

De fleste patienter kan efter fjernelse af et fremmedlegeme være under observation af en lokal læge. Hvis der er mistanke om øsofagusperforation på grund af mislykkede forsøg på at fjerne et fremmedlegeme, og der er behov for observation af patienterne, bør de indlægges på kirurgisk afdeling.

Fejl ved endoskopisk fjernelse af fremmedlegemer skyldes manglende tekniske metoder, mangel på nødvendige instrumenter, forkert valg af endoskoptype og anæstesitype osv. I gennemsnit er fejlraten fra 1 til 3,5%. I disse tilfælde anvendes forskellige typer øsofagotomi til at fjerne fremmedlegemer.

Fjernelse af fremmedlegemer fra mavesækken og tolvfingertarmen. Før fibroskopernes opståen blev den kirurgiske metode - laparotomi og gastrotomi - primært brugt til at fjerne fremmedlegemer, der sad fast i mavesækken eller tolvfingertarmen. Oprettelsen af moderne endoskoper har radikalt ændret denne situation. I øjeblikket er den primære metode til fjernelse af fremmedlegemer, både dem der sluges ved et uheld og dem der dannes i mavehulen, endoskopisk.

De fleste små genstande, der sluges, udskilles naturligt. En betydelig del (op til 85%) af fremmedlegemer, der sidder fast i mavehulen (bezoarer) eller efterlades under operationen (silkeligaturer, "mistede" dræn, metalklammer osv.), fjernes ved hjælp af endoskoper, og kun 12-15% af fremmedlegemerne fjernes kirurgisk. Kirurgi anbefales kun efter endoskopisk diagnostik, hvis det er umuligt at fjerne fremmedlegemet under endoskopi. De hyppigste fejl observeres under endoskopisk fjernelse af store bezoarer, der ikke kan knuses, flade fremmedlegemer (glas, plader) og store genstande, hvis fjernelse kan beskadige ventriklerne og spiserøret.

Succesen med endoskopisk fjernelse af fremmedlegemer fra mavesækken afhænger i høj grad af, hvordan mavesækken er forberedt. Mad, væske og slim gør det vanskeligt at opdage et fremmedlegeme og gribe det fast med et instrument. I nogle tilfælde, hvis der er indhold i mavesækken, kan fremmedlegemet detekteres ved at ændre patientens position, men det er bedre at skylle mavesækken ved omhyggelig sugning af indholdet. Det er meget lettere at gribe genstande, når man bruger endoskoper med to manipulationskanaler. I dette tilfælde fikserer og holder det ene instrument fremmedlegemet, og det andet griber det fast. Oftest anvendes løkker, der bruges til polypektomi, og kurve. Den opfangede genstand trækkes hen til endoskoplinsen og fjernes sammen med den under konstant visuel kontrol. Skarpe genstande skal gribes tættere på den stumpe ende, hvilket hjælper med at forhindre skader på slimhinden ved ekstraktion. Dette lettes også ved at bringe genstanden så tæt som muligt på endoskopet.

Små og skarpe fremmedlegemer sætter sig oftest fast i tolvfingertarmen. De opfanges og fjernes på samme måde som fremmedlegemer fra mavesækken.

Fjernelse af ligaturer.Moderne endoskoper gør det muligt at eliminere nogle konsekvenser af tidligere operationer. Efter gastrisk resektion, suturering af perforerede sår og anlæggelse af bypass biliodigestive anastomoser, forbliver silkeligaturer ofte i lumen i maven og tolvfingertarmen, hvilket forårsager forskellige smertefulde tilstande. Derudover fører fjernelse af ligaturer til ophør af inflammation i anastomosezonen. Fjernelse af ligaturer er en teknisk simpel manipulation, den kan udføres uden yderligere bedøvelsesmidler både på hospitalet og ambulant. Ligaturer fjernes ved hjælp af biopsi-tang eller pincet med et stærkt greb. Hvis ligaturen har form som en løkke (normalt ved påføring af en kontinuerlig vridningssutur), er fastgjort til vævet, ikke adskiller med betydelig kraft, og træk i den forårsager smerte, skal ligaturen klippes med en saks eller en elektrokoagulator. Tråden skal trækkes forsigtigt ud af vævet, nogle gange i flere trin. Efter fjernelse af en fastgjort ligatur observeres næsten altid moderat blødning, som normalt stopper af sig selv og ikke kræver yderligere medicinske manipulationer.

Fjernelse af dræning fra galdegangene.Under kirurgiske indgreb kan der blive efterladt gummi- eller plastikdræn i galdegangenes lumen, som, efter at have opfyldt deres funktion i den umiddelbart postoperative periode, efterfølgende forårsager udvikling af alvorlige sygdomme (mekanisk gulsot, purulent kolangitis, papillitis, kronisk pancreatitis, svær duodenitis osv.). Før den endoskopiske metode blev der foretaget gentagne kirurgiske indgreb i sådanne tilfælde. Fjernelse af den "tabte" dræning med et endoskop er en yderst effektiv terapeutisk manipulation, der fuldstændigt bør erstatte den kirurgiske metode til fjernelse af dræning fra galdegangene.

Ved transpapillær dræning forårsager dens opfangning og fjernelse ingen vanskeligheder. Under visuel kontrol kastes en polypektomiløkke på enden af drænet, der stikker ud fra BDS, og strammes. Det opfangede dræning trækkes tæt ind til endoskopet, og efter at endoskopet er fjernet, fjernes fremmedlegemet ind i tolvfingertarmenes lumen og videre ind i maven. Her, efter at have bestemt opfangningsniveauet og sikret, at den forreste (opfangede) ende af dræningsrøret ikke beskadiger spiserøret, fjernes endoskopet sammen med dræningen.

Efter at drænaget er fjernet, anbefales det at foretage en revision af tolvfingertarmen og i nogle tilfælde galdegangene. Til revision af galdegangene anvendes BDS-kateterisation og retrograd kolangiografi.

Ekstraktion af bezoarer. Små bezoarer er normalt ikke fastgjort til maveslimhinden; de kan let adskilles og forskydes fra de områder, hvor de er dannet. Dette kan gøres ved hjælp af biopsi-tang og ekstraktorer. Det er ikke nødvendigt at ekstrahere en bezoar, der ikke er større end 1,5-2,0 cm. Hvis bezoaren har en tæt konsistens og ikke kan gribes med en tang eller andre anordninger (kurv), kan bezoaren blive i maven eller flyttes ind i tolvfingertarmen med enden af endoskopet. Hvis bezoaren ikke fikseres, vil den komme ud af sig selv naturligt.

Store bezoarer med en diameter på mere end 5 cm kan normalt ikke fjernes med et endoskop. De fjernes efter at være blevet knust i flere stykker. Fyto- og trikobezoarer ødelægges lettest. Polypektomi-løkker bruges til dette formål, nogle gange i kombination med elektrotermokoagulation. Bezoarer kan ødelægges med kraftige pincetter, hvor man successivt bider stykker af dem. Bezoar-fragmenter fjernes med løkker, gribekurve eller ved at føre dem (for det meste små) ind i tolvfingertarmen. Knusning og fjernelse af bezoarer er en ret langvarig procedure, der kræver stor tålmodighed fra både endoskopisten og patienten.

Store fragmenter, der bliver tilbage i mave-tarmkanalen, kan forårsage komplikationer, såsom akut obstruktiv tarmobstruktion. Efter fjernelse af en bezoar fra mavesækken eller tolvfingertarmen er det nødvendigt at undersøge det sted, hvor den blev fikseret, omhyggeligt, inklusive udførelse af en målrettet biopsi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]