Forreste forvridning af underkæben: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Afhængigt af forskydningsretningen af underkæbehovedet opdeles dislokationer i anterior (hovedet er forskudt fremad) og posterior (hovedet er forskudt bagud), unilateral og bilateral. Anterior dislokation af underkæben forekommer oftere. Forskydning af hovedet indad eller udad observeres meget sjældent, kun når dislokationen kombineres med en fraktur af kondylærprocessen (fraktur-dislokation).

Dislokationer af underkæben tegner sig for 1,5 til 5,7% af alle dislokationer; de forekommer oftere hos kvinder i alderen 20 til 40 år, da deres ledbåndsapparat ikke er stærkt nok, og den mandibulære fossa i temporalbenet har en lav dybde.

[ 1 ]

Hvad forårsager anterior mandibulær dislokation?

Afhængigt af hyppigheden af forekomsten er dislokationer opdelt i akutte og sædvanlige.

Forekomsten af utilsigtede (akutte) anteriore dislokationer fremmes af:

1. afslapning af ligament-kapselapparatet;
2. deformation (hypertrofi) af artikulære elementer;
3. ændringer i form, størrelse og struktur af den interartikulære disk.

Vanemæssige forskydninger af underkæben skyldes en vis deformation af kæberne, anomalier i tændernes lukning (for eksempel afkom med tab af molarer).

Forreste dislokation af underkæben opstår normalt som følge af overdreven åbning af munden under gab, skrig, opkastning, tandudtrækning, bid af et stort stykke mad, og observeres undertiden under gastrisk sondering, trakeal intubation og under anæstesi under trakeobronkoskopi.

Traumatisk dislokation af underkæben opstår normalt som følge af et slag mod underkæben: ved et sagittalt slag mod den sænkede hage opstår en bilateral dislokation, og ved et slag fra siden opstår en ensidig dislokation på den side, hvor slaget blev leveret.

Symptomer på forreste dislokation af underkæben

Anterior dislokation af underkæben er karakteriseret ved en fremadrettet forskydning af underkæbens hoved i forhold til tindingebenets artikulære tuberkel, hvilket resulterer i, at munden er åben (især bred - ved bilateral dislokation), hagen er forskudt nedad og fremad (ved bilateral dislokation), patienten oplever mere eller mindre stærke smerter. Talebesvær, tygning er umulig, spyt flyder fra munden, og det er vanskeligt, og nogle gange umuligt, at lukke læberne. Ved ensidig dislokation af underkæben er hagen med de centrale fortænder og underlæbens frenulum forskudt til den sunde side; munden er halvåben, det er muligt at lukke læberne. Bevægelser af underkæben er kun mulige nedad, og munden åbner sig endnu mere. En fordybning bestemmes foran øretragus, og en fremspring bestemmes under zygomatisk bue foran tindingebenets artikulære tuberkel på grund af forskydningen af underkæbens hoved ind i den infratemporale fossa. Den bageste kant af kæbegrenen tager en skrå retning, kæbevinklen bringes tættere på mastoidprocessen af tindingebenet.

Et lateralt røntgenbillede af kæbeleddet viser, at underkæbens dislocerede hoved er placeret foran temporalbenets artikulære tuberkel.

Resultater og komplikationer ved anterior dislokation af mandibula

Hvis reduktionen og den efterfølgende immobilisering af kæben udføres rettidigt (inden for de næste par timer efter dislokationen), observeres der ingen komplikationer. Kun i nogle tilfælde observeres smerter under tygning i lang tid, som elimineres ved fysioterapi. Hvis reduktionen ikke udføres rettidigt, er behandlingen af dislokationen af underkæben en vanskeligere opgave.

Resultater og komplikationer ved kronisk anterior dislokation af underkæben

Resultaterne af kroniske dislokationer i underkæben er normalt gunstige. Hvis mekanoterapi ikke anvendes tilstrækkeligt efter operationen, kan der udvikles kontraktur i underkæben.

Differentialdiagnose af anterior dislokation af underkæben

Unilateral anterior dislokation af underkæben skal differentieres fra en ensidig fraktur af underkæben, hvor der ikke er tegn på, at hagen bevæger sig fremad og til den raske side.

Bilateral anterior dislokation af mandibula skal skelnes fra bilateral fraktur af kondylære processer eller gren af mandibula med forskydning af fragmenter. I dette tilfælde anbefales det at overveje følgende syv tegn:

1. I begge tilfælde er biddet åbent, men ved dislokation er hagen og hele den panderste tandgruppe skubbet fremad, og ved brud er de forskudt bagud. Ved dislokation er patientens ansigt prognatisk, og ved brud er det prognatisk.
2. En patient med en fraktur har et større bevægelsesområde i kæben, og begrænsningen i munden kan åbnes på grund af smerte. I tilfælde af en dislokation er det kun muligt at åbne munden yderligere, selvom patienten ikke oplever betydelige smerter, når underkæben bevæges.
3. I tilfælde af en fraktur er de bageste kanter af underkæbens gren placeret mere vertikalt og distalt end i tilfælde af en dislokation.
4. Ved palpering af den øvre del af kæbegrenens bagkant kan dens deformation og lokaliseret smerte (på knoglebruddets sted) detekteres, hvilket ikke er til stede hos patienter med dislokation.
5. Ved fraktur og dislokation af underkæben er der ingen fornemmelse af bevægelighed i underkæbens hoveder, når man palperer dem gennem de ydre øregange; ved fraktur (uden dislokation af ledhovedet) er der dog ingen fordybning foran tragus.
6. Radiografisk set, i tilfælde af en fraktur, der ikke ledsages af dislokation, er underkæbens hoved på sin sædvanlige plads, og i tilfælde af dislokation kommer det ud af glenoidfossa og er placeret foran den artikulære tuberkel.
7. Ved et brud på underkæben er skyggen af brudspalten synlig på røntgenbilledet, i modsætning til en dislokation af underkæben.

Prognosen for akut dislokation er gunstig, da det er let at diagnosticere og behandle hos de fleste patienter.

Komplikationer ved akut dislokation af underkæben omfatter oftest tilbagefald og vanemæssige dislokationer.

[ 2 ], [ 3 ]

Korrektion af anterior dislokation af underkæben

Hippokratisk metode

Patienten sidder på en lav stol eller skammel med ryggen mod stolens ryglæn eller mod væggen (så den occipitale region af hovedet har en solid støtte). I dette tilfælde skal patientens underkæbe være lidt højere (op til 10 cm) end niveauet for de sænkede øvre lemmer på den læge, der står foran patienten. Overholdelse af denne betingelse gør det muligt for lægen at opnå fuldstændig afslapning af patientens tyggemuskler med minimal anstrengelse.

Med ansigtet mod patienten indpakker lægen tommelfingrene på begge hænder i gazebind eller enderne af et håndklæde og placerer dem på højre og venstre tyggeflade på kindtænderne (hvis de ikke er der, på alveolerne); med de andre fire fingre griber han fat i den forskudte kæbe nedefra. Ved gradvist og forsigtigt at trykke med tommelfingrene nedad og resten opad (på hagen) opnår lægen træthed og afslapning af tyggemusklerne og presser kraftigt underkæbens hoveder nedad - lidt under niveauet for ledknoglerne. Derefter flytter han kæben glat tilbage, så ledknoglerne er nedsænket i ledknoglerne. Hovedernes tilbagevenden til deres normale position ledsages af en karakteristisk kliklyd (på grund af deres hurtige glidning fra knoldene ind i ledknoglerne) og en refleksklemning af kæberne.

Derfor skal lægen, når kæben bevæges bagud, samtidig hurtigt bevæge tommelfingrene på begge hænder mod kinderne (ind i det vestibulære rum) for at undgå at bide dem. Ved bilateral dislokation reduceres begge hoveder samtidigt eller først på den ene side og derefter på den anden.

Den hippokratiske metode - PV Khodorovich

Da tommelfingre pakket ind i en serviet bliver klodsede, og følesansen bliver sløv, foreslog P. V. Khodorovich at føre tommelfingrene ind i mundens forhal og ikke placere dem på de store kindtænder, men på de ydre skrå linjer i underkæben på niveau med de store kindtænder på en sådan måde, at neglefalangerne optager retromolarfossae (trekanter) og hviler med enderne på de forreste kanter af kæbens grene. Pegefingrene griber fat i hjørnerne, og resten - kæbens krop. Når underkæbens hoveder føres ind i glenoidfossae, kan lægens tommelfingre i dette tilfælde ikke komme i klemme mellem patientens tænder, fordi de forbliver i retromolarfossae indtil manipulationens afslutning.

Hvis kun det ene ledhoved i underkæben reduceres i forbindelse med eliminering af en bilateral dislokation, og den andens position forbliver forkert (dislokeret), skal lægen fortsætte med at reducere det som ved en ensidig dislokation.

Det er vigtigt at tage højde for, at jo bedre patienten er fysisk udviklet eller jo mere ophidset han er, desto længere tid tager det for tyggemusklerne at blive trætte, og desto mere tid kræves der for at nulstille underkæben.

Ved stærke smerter i de strakte ledkapsler, ledbåndsapparatet og tyggemusklerne er det ret vanskeligt at justere underkæben. I sådanne tilfælde bør regionalbedøvelse udføres i henhold til Berchet-MD Dubov, og hvis dette ikke kan lade sig gøre, skal kæbehovederne langsomt skubbes tilbage, hvilket distraherer patientens opmærksomhed.

Efter at dislokationen er elimineret, skal underkæben immobiliseres i 10-15 dage ved hjælp af en slyngelignende bandage eller en standard plastikslynge med elastisk trækkraft til hovedkappen. I denne periode med immobilisering skal patienten spise hakket mad.

Metode af GL Blekhman-Yu. D. Gershuni

Essensen af GL Blekhmans metode er, at lægen med pegefingrene trykker på underkæbens koronoide processer, der stikker ud (under dislokation) i mundens vestibulum i retning bagud og nedad. Den resulterende smerte fører til en refleksafslapning af tyggemusklerne; kæben repositioneres inden for få sekunder.

Yu. D. Gershuni modificerede G.L. Blekhmans metode på følgende måde. Ved palpation gennem huden på kinderne, lidt under kindbenene, bestemmes positionen af toppen af underkæbens koronoide processer, og der påføres tryk på dem med tommelfingrene i bagud- og nedadgående retning. Dette eliminerer behovet for stor fysisk kraft, der er ikke behov for en assistent, og reduktionen kan udføres i enhver patientstilling og under alle forhold. Denne metode kan hurtigt læres ikke kun til sundhedspersonale, men også til patienters pårørende. Et vigtigt punkt er, at reduktionen udføres uden at sætte fingrene i patientens mund. Denne metode er især velegnet til ældre og senile mennesker.

[ 4 ]

Eliminering af kronisk anterior dislokation af underkæben

Det er ofte meget vanskeligt eller umuligt at korrigere en kronisk anterior dislokation af underkæben på samme måde som en frisk. Dislokationer af underkæben, der gentagne gange opstår over længere tid, kan også være irreducerbare. I sådanne tilfælde bør man forsøge at korrigere underkæben ved hjælp af Popesku-metoden, som er som følger. Patienten placeres på ryggen, munden åbnes så vidt muligt, og tæt rullede bandageruller med en diameter på 1,5-2 cm indsættes mellem kindtænderne; ved kontinuerligt at trykke hagen med hånden nedefra og op, sænkes underkæbens hoveder. Derefter trykkes på hagen forfra og bagud.

Efter hovederne er blevet repositioneret, påføres en immobiliserende cirkulær bandage eller slynge i 2-3 uger, og derefter doseres og ordineres gradvis mekanoterapi.

Hos patienter med kronisk dislokation reduceres kæben normalt under generel anæstesi eller under potentieret lokalbedøvelse (ifølge Berchet-MD Dubov). Ved behandling af vanskeligt reducerede kroniske dislokationer anvendes korttidsvirkende muskelafslappende midler (listenone, ditilin) intravenøst i kombination med generel anæstesi. Hvis et sådant forsøg mislykkes, udføres reduktionen normalt kirurgisk, hvor kanten af underkæbehakket blotlægges med et 2-2,5 cm snit langs den nederste kant af zygomatisk bue. Grib fat i kæbegrenen ved halvmånehakket med en kraftig krog, træk den ned, og tryk derefter på hagen, forskyd kæbehovedet tilbage og installer det derved i mandibulær fossa. Hvis en deformeret ledskive forhindrer repositionering, fjernes den. Efter at kæbehovedet er reduceret, sys såret lag for lag.

Hvis en sådan reduktion er umulig at udføre på grund af store arforandringer omkring leddet og i selve ledhulen, fjernes underkæbens hoved, og umiddelbart efter at såret er helet, ordineres aktiv og passiv mekanoterapi med standardudstyr til dette formål.

Til reduktion af vanskeligt reducerede og kroniske dislokationer i underkæben foreslås en metode baseret på muligheden for at anvende en anordning, der anvendes til behandling af frakturer i underkæbens kondylære processer, da denne anordning muliggør sænkning af det dislokerede hoved af kæbegrenen. Det er beskrevet ovenfor. Til reduktion af dislokationen af underkæben indsættes en af fastgørelseskrogene under zygomatisk bue, og den anden kroghåndtag hviler mod kanten af underkæbens hak. Derefter bruges justeringsskruen til at sænke kæbegrenen, hvilket fører til adskillelse af kontakten mellem den bageste overflade af ledhovedet og den forreste overflade af den artikulære tuberkel og placeringen af det øvre punkt af ledhovedet under det nedre punkt af den artikulære tuberkel. Reduktionen fuldføres ved at vippe anordningens støttestang, hvilket fører til bevægelse af hovedet mod den mandibulære glenoidfossa med efterfølgende løft af grenen og indsættelse af hovedet i fossa. Apparatet muliggør gradvis, afmålt kraftsænkning af kæbegrenen, hvilket forhindrer bristning og beskadigelse af ledbåndene.

[ 5 ]