Fejl i underkæben: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Afhængigt af ætiologien er alle defekter i underkæben opdelt i to hovedgrupper: skudsår og ikke-skudsår. Den første gruppe af defekter er hovedsageligt karakteristisk for krigstid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager mandibulære defekter?

I fredstid observeres der normalt ikke-skudsårsdefekter i underkæben. De opstår som følge af resektion eller eksartikulation af kæben (på grund af en godartet eller ondartet tumor), dens forlængelse under korrektion af underudvikling, efter osteomyelitis eller overdrevent omfattende og spild af sekvestrectomi, efter utilsigtet traume osv.

Det kliniske billede af en defekt i underkæben afhænger af dens placering og omfang, tilstedeværelsen af ardannelser mellem kæbefragmenterne, tilstedeværelsen af tænder på knoglefragmenter og antagonisttænder på overkæben, hudens integritet i tilstødende områder osv. Ifølge den klassificering, der er udviklet af VF Rudko, skelnes der mellem følgende typer defekter i underkæben:

1. defekter i midtersektionen;
2. defekter i kroppens laterale dele;
3. kombinerede defekter i kroppens midterste og laterale dele;
4. gren- og vinkeldefekter;
5. subtotale og samlede kropsdefekter;
6. fravær af en gren eller kropsdel;
7. flere defekter.

B.L. Pavlov opdeler defekter i underkæben i 3 klasser og 8 underklasser:

• Klasse I - terminale defekter (med ét frit knoglefragment);
• Klasse II - defekter langs kæben (med to frie knoglefragmenter);
• Klasse III - dobbelte (bilaterale) kæbedefekter (med tre frie knoglefragmenter).

I klasse I og II identificerer forfatteren tre underklasser: med bevarelse af hagesektionen, med delvist (op til midten) tab af den og med fuldstændigt tab; og i klasse III to underklasser: med bevarelse og uden bevarelse af hagesektionen.

Ovenstående klassifikationer tager ikke højde for tilstedeværelsen af tænder på kæbefragmenterne, ardannelse mellem fragmenterne osv. Derfor kan de ikke hjælpe kirurgen med at vælge metoden til at danne et bed til frøplanten, metoden til intraoral fiksering af fragmenter efter operationen osv. I denne henseende adskiller de klassifikationer, der foreslås af ortopædiske tandlæger, der lægger stor vægt på tilstedeværelsen af tænder på underkæbefragmenterne, sig positivt, da dette løser problemet med at fiksere kæbefragmenterne og sikrer hvile for transplantationen i den postoperative periode.

Ifølge klassificeringen af KS Yadrova er skudfejl opdelt i tre grupper:

1. med ustabil forskydning af fragmenter (uden forkortet ar eller med en let forkortelse);
2. med vedvarende forskydning af fragmenter (med et forkortet ar);
3. forkert helede frakturer med tab af knoglevæv i underkæben (med forkortelse af kæben).

Hver af disse grupper er efter tur opdelt i følgende undergrupper:

1. enkelt defekt i den forreste del af underkæbens krop;
2. enkelt defekt i den laterale del af underkæbens krop;
3. en enkelt defekt af en gren eller en gren med en del af underkæbens krop;
4. dobbelt defekt i underkæben.

Denne klassificering, tæt på klassificeringen af VF Rudko, afspejler heller ikke tilstedeværelsen eller fraværet af tænder på fragmenter af kæbekroppen.

Det er simpelthen umuligt at udarbejde en omfattende klassificering af mandibulære defekter, der ville være kompakt og praktisk anvendelig. Derfor bør diagnosen kun angive de vigtigste karakteristiske træk ved defekten: dens oprindelse, lokalisering og omfang (i centimeter eller med orientering i forhold til tænderne). Hvad angår de andre træk ved mandibulær defekt, som optræder i forskellige klassifikationer og utvivlsomt er af stor betydning, bør de angives, men ikke i diagnosen, men ved beskrivelsen af den lokale status: arreduktion af fragmenter i forhold til hinanden, arrekontraktur af et kort fragment (kæbegren), tilstedeværelsen af en ufuldstændig osteomyelitisproces, antallet og stabiliteten af tænder på hvert fragment og på overkæben (tandformel, detaljeret i teksten), tilstedeværelsen af en huddefekt i kæbekroppens og -grenens område, arredeformationer af tungen, vestibulen og mundbunden. Kæbedefekter som følge af skudskader kombineres ofte med arrekontraktioner af tungen og mundbunden, hvilket gør tale meget vanskelig. Kirurgen skal grundigt undersøge bløddelstilstanden i området med underkæbedefekten for på forhånd at kunne afgøre, om de er tilstrækkelige til at skabe et fuldgyldigt transplantationsleje.

Enderne af kæbefragmenterne kan være skarpe eller savformede sklerotiske pigge (med en bro imellem, så at sige). Disse pigge er dækket af ru ar, som kan være vanskelige at adskille fra knoglen uden at beskadige mundslimhinden. Der er tegn på, at der ved pseudoartrose i underkæben med en knogledefekt histologisk bestemmes en zone af nydannede knoglebjælker, som er en fortsættelse af de gamle bjælker i det svampede lag. Neodannelsen af disse bjælker sker metaplastisk og delvist osteoblastisk. Denne proces er ofte utilstrækkeligt udtrykt, så knoglekallus mellem selv relativt tæt placerede fragmenter ophører med at udvikle sig, hvilket i sidste ende fører til manglende forening af fragmenterne og dannelsen af det såkaldte "falske" led.

En defekt i underkæben forårsager alvorlige forstyrrelser i tygge-, synke- og talefunktioner. Ved en defekt i hagesektionen af underkæben lider patienten af konstant tilbagetrækning af tungen og manglende evne til at sove på ryggen.

Hvis knogledefekten kombineres med en defekt i det omgivende væv, observeres konstant spytproduktion.

Hvis der er en defekt i hagesektionen, forskydes begge fragmenter indad og opad; hvis der er en defekt i den laterale del af kæbens krop, trækkes det korte (tandeløse) fragment opad - fremad og indad, og det lange trækkes nedad og indad. I dette tilfælde forskydes hagen til den berørte side, og underkæbens vinkel på denne side falder indad.

Behandling af defekter i underkæben

Behandling af defekter i underkæben er som regel en kompleks kirurgisk opgave, hvis løsning er blevet håndteret af fremragende kirurger og ortopædkirurger fra forskellige lande i over 100 år.

Ortopædisk erstatning af defekter

Ortopædisk udskiftning af defekter i underkæben blev første gang brugt af Larrey i 1838, der lavede en sølvprotese til hageområdet. Den dag i dag bruger ortopæder forskellige typer proteser og skinner, der er fastgjort til tænder eller tandkød, i tilfælde hvor kirurgisk behandling udskydes eller synes umulig.

Hvad angår eksplantation af fremmedlegemer mellem fragmenterne af underkæben, starter det historisk set med gummiproteser og trådafstandsstykker, der bruges mere til immobilisering end til at fylde defekten. Efterfølgende blev andre alloplastiske eksplantater anvendt til dette formål: metalplader (herunder guld), akrylpræparater, såsom AKR-7, polyvinyl- og polyethylensvampe, proteser lavet af vitalium, polyacrylat, krom-kobolt-molybdænlegering, tantal og andre metaller.

Sådanne eksplantater kan kun midlertidigt placeres mellem fragmenterne af underkæben, da de ikke er i stand til at vokse sammen med knoglefragmenter. Derudover opstår der ofte komplikationer i form af perforationer og fistler på slimhinden eller huden, hvorfor eksplantaterne skal fjernes. Derfor anvendes alloplastiske materialer kun til midlertidig erstatning af defekter i underkæben for at bevare lejet til efterfølgende knogletransplantation (når det ikke kan udføres samtidig med resektion af underkæben) og for at forhindre betydelig postoperativ deformation i området for den resekerede del af kæben.

I udviklingen af knogletransplantation af mandibledefekter kan der skelnes mellem en række perioder, hvor kirurger søgte metoder, der ville fritage patienten fra den knogleautotransplantation, der kræves for at erstatte kæbedefekten, dvs. fra yderligere traume på "donorstedet" - brystkassen, iliackammen osv. Disse omfatter xeno- og alloplastikmetoder, såvel som de mest skånsomme metoder til autoosteoplastik af mandibula. Vi vil opremse de vigtigste.

Xenoplastisk erstatning af defekter

Xenoplastisk udskiftning af underkæbedefekter frigør patienten fra en yderligere operation - lån af knoglemateriale fra et ribben osv. Denne type plastikkirurgi begyndte at blive brugt i begyndelsen af det 19. århundrede, men dens udbredte anvendelse måtte opgives på grund af den biologiske inkompatibilitet af xenoplastisk materiale.

For at overvinde denne hindring foreslår nogle forfattere at forbehandle xenobone med ethylendiamin, hvorefter alle organiske komponenter i knoglen opløses, og den resterende del kun består af krystallinske og amorfe uorganiske salte.

Alloplastik

Alloplastik af underkæben har været anvendt i lang tid; for eksempel udførte Lexer to sådanne operationer i 1908. Men alle endte som regel med fuldstændig fiasko, ikke kun på grund af vævsuforenelighed, men også på grund af de store vanskeligheder ved at udføre en øjeblikkelig knogletransplantation fra en person til en anden. Derfor begyndte kirurger at ty til forskellige metoder til kemisk behandling og konservering af fragmenter af underkæben på et menneskelig ("os purum" - "rent knogle" og "os novum" - "nyt knogle").

Den eksperimentelle og kliniske anvendelse af "ren knogle" af E. S. Malevich (1959) ved hjælp af en modificeret metode af A. A. Kravchenko førte forfatteren til den konklusion, at kun under subperiosteal resektion af underkæben (på grund af en godartet tumor) uden at åbne hornhindehulen kan udskiftes med "ren knogle" med succes. Nødvendigheden af ovenstående betingelser, såvel som kompleksiteten (flertrinskarakter) og varigheden af forberedelsen af "ren knogle"-transplantater, forudbestemte, at denne metode ikke fandt bred anvendelse.

Hver af de eksisterende konserveringsmetoder har sine egne fordele og ulemper. Konserverede knoglefragmenter anvendes til bestemte indikationer.

Ifølge nogle forfattere har udskiftning af store (mere end 25 cm) mandibulære defekter ved hjælp af koldkonserverede knogle- og brusktransplantater vist sig at være ulovlig. Som resultaterne af eksperimentelle og kliniske undersøgelser har vist, kan koldkonserverede allografter ikke anvendes til sekundær knogletransplantation, hvis den defekt, der skal erstattes, er 2 cm eller mere. Samtidig anser andre forfattere det for tilrådeligt at anvende knogle- og bruskvæv, der er konserveret ved lave og ultralave temperaturer, til rekonstruktive operationer i ansigtet, da dette giver gode kliniske og kosmetiske resultater.

En særlig plads blandt metoderne til alloplastik af underkæben i de senere år er indtaget af brugen af frysetørrede allografter, især dem taget fra underkæben på et lig. Dette materiale kan opbevares i lang tid ved stuetemperatur, dets transport er enkel, kroppens reaktion på transplantation af et sådant transplantat er mindre udtalt osv.

Essensen af frysetørringsmetoden er sublimering af vand fra tidligere frossent væv under vakuumforhold. Dehydrering af vævet udføres ved at opretholde ligevægten af koncentrationen af vanddamp i vævet og det omgivende rum. Ved en sådan tørring af vævet sker der ingen denaturering af proteiner, enzymer og andre ustabile stoffer. Den resterende fugtighed i det tørrede materiale afhænger i høj grad af frysetørringsmetoden og udstyret og påvirker transplantationens kvalitet og dermed resultatet betydeligt.

Samtidig har der for nylig været søgninger efter andre måder at løse problemet med "donation" af hårdt plastmateriale til restaurerende og rekonstruktive operationer i kraniofaciale områder; for eksempel demonstrerede VA Belchenko et al. (1996) den succesfulde anvendelse af perforerede titaniumplader som endoproteser til omfattende posttraumatiske defekter i knoglevæv i kraniet og ansigtet.

AI Nerobeev et al. (1997) mener, at titaniumimplantater kan være et alternativ til knogletransplantation hos ældre og senile patienter, mens de hos unge patienter bør betragtes som et midlertidigt middel til at bevare funktionen af den resterende (efter resektion) del af underkæben, indtil såret heler, og som dannelse af et transplantationsleje til efterfølgende knogletransplantation. Titaniumnet-endoproteser, der er fremstillet efter kæbens form, muliggør øjeblikkelig knogletransplantation ved at placere den autogene knogle i titaniumimplantatets rille.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996) sammenlignede resultaterne af at erstatte defekter i underkæben med auto-, allografts og glaskeramiske implantater og pegede på fordelen ved at bruge sidstnævnte.

Samtidig har der i de senere år været en aktiv udvikling af nye implantationsmaterialer baseret på hydroxyapatit (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), som muligvis kan være et alternativ til auto- og allogen knoglevæv.

Succesen med at anvende forskellige former for hydroxyapatit og materialer baseret på dem vil afhænge af hastigheden af udviklingen af differentierede indikationer for deres anvendelse i eksperimenter og klinisk praksis; for eksempel demonstrerede AS Grigoryan et al. (1996) i dyreforsøg det store potentiale ved at anvende en ny sammensætning med struktureret kollagen, pulver og hydroxyapatitgranulat (KP-2) i maxillofacial kirurgi.

Hydroxylapatit, hvis gennemsnitlige sammensætning normalt præsenteres som Ca10 ₍ PO4 ₎ 6 ₍ OH) ₂, har allerede fundet anvendelse til at erstatte defekter i hårdt væv, hårde organer eller dele heraf (led, knogler, implantater), som en komponent i kompositbiologiske materialer eller en osteogenesestimulator (VK Leontiev, 1996). Imidlertid er der i de senere år opstået en række kontroversielle spørgsmål, herunder dem, der er relateret til negative erfaringer med brugen af dette materiale.