Føtal fejlstilling

Forkert fosterstilling er en stilling, hvor fosterets akse ikke falder sammen med livmoderens akse. I tilfælde, hvor fosterets og livmoderens akser skærer hinanden og danner en vinkel på 90°, betragtes stillingen som tværgående (situs transversus); hvis denne vinkel er mindre end 90°, betragtes fosterstillingen som skrå (situs obliguus).

I praksis kan man tale om fosterets tværgående position, hvis hovedet er placeret over hoftekammen, og om den skrå position - nedenfor. Forkerte fosterpositioner forekommer i 0,2-0,4% af tilfældene. Det skal bemærkes, at fosterets position interesserer fødselslægen fra 22. graviditetsuge, hvor for tidlig fødsel kan begynde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager til unormal fosterstilling

Blandt årsagerne til unormale fosterstillinger er de vigtigste nedsat muskeltonus i livmoderen, ændringer i livmoderens form, overdreven eller stærkt begrænset fostermobilitet. Sådanne tilstande opstår på grund af udviklingsanomalier og tumorer i livmoderen, fosterudviklingsanomalier, placenta previa, polyhydramnion, oligohydramnion, flerfoldsgraviditeter, slaphed i den forreste bugvæg samt tilstande, der gør det vanskeligt at indsætte den præsenterende del af fosteret i indgangen til det lille bækken, såsom tumorer i livmoderens nedre segment eller betydelig forsnævring af bækkenet. En unormal stilling, især en skrå stilling, kan være midlertidig.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hvordan genkender man en unormal fosterstilling?

Tværgående og skrå fosterleje diagnosticeres i de fleste tilfælde uden større vanskeligheder. Ved undersøgelse af maven tiltrækker livmoderens form, som er forlænget i tværgående retning, opmærksomhed. Maveomkredsen overstiger altid normen for den tilsvarende gestationsalder, hvor undersøgelsen udføres, og højden af livmoderfundus er altid mindre end normen. Ved brug af Leopolds teknikker opnås følgende data:

• der er ingen stor del af fosteret i bunden af livmoderen, som findes i livmoderens laterale dele: på den ene side - en rund, tæt en (hovedet), på den anden side - en blød en (bækkenenden);
• den præsenterende del af fosteret over indgangen til det lille bækken er ikke bestemt;
• fosterets hjerteslag høres bedst i navleområdet;
• Fosterets position bestemmes af hovedet: i den første position bestemmes hovedet på venstre side, i den anden - til højre;
• Fostertypen genkendes på ryggen: ryggen vender fremad - set forfra, ryggen vender bagud - set bagud. Hvis fosterets ryg vender nedad, sker der en ugunstig variant: det skaber ugunstige betingelser for udtagning af fosteret.

En vaginal undersøgelse udført under graviditet eller i begyndelsen af fødslen med en intakt fosterhinde giver ikke meget information. Den bekræfter kun fraværet af den præsenterende del. Efter at fostervandet er frigivet, med tilstrækkelig udvidelse af livmoderhalsen (4-5 cm), kan skulder, skulderblad, ryghvirvlernes torntappe og lyskehulen identificeres.

Ultralyd er den mest informative diagnostiske metode, som ikke kun gør det muligt at bestemme den unormale position, men også fosterets forventede kropsvægt, hovedets position, moderkagens placering, mængden af fostervand, navlestrengssammenfiltring, tilstedeværelsen af anomalier i livmoderens og dens tumors udvikling, anomalier i fosterets udvikling osv.

Forløbet og taktikkerne i graviditetshåndteringen

Graviditet med en unormal fosterstilling forekommer uden særlige afvigelser fra normen. Risikoen for for tidlig bristning af hinderne øges, især i tredje trimester.

En foreløbig diagnose af unormal fosterstilling stilles ved 30. graviditetsuge, og en endelig diagnose ved 37-38. Fra den 32. uge falder hyppigheden af spontan rotation kraftigt, så det er tilrådeligt at korrigere fosterstillingen efter denne graviditetsperiode.

I svangerskabsklinikken i uge 30 er det nødvendigt at anbefale korrigerende gymnastik for at aktivere fosterets selvrotation på den gravides hoved: stilling på den modsatte side af fosterets stilling; knæ-albuestilling i 15 minutter 2-3 gange om dagen. Fra uge 32 til uge 37 ordineres et sæt korrigerende gymnastikøvelser i henhold til en af de eksisterende metoder.

Kontraindikationer for gymnastiske øvelser er truslen om for tidlig fødsel, placenta previa, lav placentafstivning, anatomisk smalt bækken af II-III grad. Ekstern profylaktisk version af fosteret på hovedet udføres ikke under forholdene i en fødselsklinik.

Ekstern cephalisk version af fosteret

Yderligere taktikker for graviditetshåndtering omfatter forsøg på ekstern cephalisk version af fosteret ved termin og efterfølgende igangsættelse af fødsel eller graviditetshåndtering samt forsøg på at vende fosteret ved fødslens begyndelse, hvis dets unormale position fortsætter. I de fleste tilfælde, med taktikker for graviditetshåndtering, er fostre, der havde en unormal position, positioneret i længderetningen ved fødslens begyndelse. Kun mindre end 20% af fostre, der var positioneret på tværs op til 37. graviditetsuge, forbliver i denne position ved fødslens begyndelse. Ved 38. uge bestemmes behovet for indlæggelse på et niveau III fødehospital ud fra følgende indikationer: tilstedeværelsen af en kompliceret obstetrisk og gynækologisk anamnese, kompliceret graviditetsforløb, ekstragenital patologi, muligheden for at udføre ekstern version af fosteret. På fødehospitalet udføres der en ultralydsscanning for at afklare diagnosen, fosterets tilstand vurderes (BPP, Doppler-ultralyd udføres om nødvendigt), muligheden for ekstern cephalisk version af fosteret bestemmes, og kvindens krops parathed til fødsel bestemmes.

Planen for håndtering af fødslen udvikles af et lægeråd med deltagelse af en anæstesiolog og en neonatolog og aftales med den gravide kvinde. I tilfælde af en fuldbåren graviditet på et niveau III-hospital kan ekstern cephalisk version af fosteret udføres ved fødslens begyndelse, forudsat at den gravide kvinde giver informeret samtykke. Ekstern cephalisk version af fosteret i tilfælde af en fuldbåren graviditet fører til en stigning i antallet af fysiologiske fødsler i cephalisk præsentation.

Ekstern cephalisk version under fuldbåren graviditet muliggør hyppigere spontan føtal version. Ved at vente til terminsdatoen reduceres antallet af unødvendige forsøg på ekstern version. Hvis der opstår komplikationer under versionen under fuldbåren graviditet, kan der udføres en akut abdominal fødsel af et modent foster. Efter vellykket ekstern cephalisk version er omvendte spontane versioner mindre almindelige. Ulemperne ved ekstern føtal version under fuldbåren graviditet er, at den kan hæmmes af for tidlig bristning af fosterhinden eller en fødsel, der er begyndt før det planlagte forsøg på at udføre denne procedure. Brugen af tocolytika under ekstern version reducerer antallet af fejl, letter proceduren og forhindrer udviklingen af føtal bradykardi. Disse fordele ved tocolytisk brug bør sammenlignes med deres mulige bivirkninger på moderens kardiovaskulære system. Det skal bemærkes, at risikoen for komplikationer under ekstern version reduceres, da proceduren udføres direkte på fødeafdelingen med kontinuerlig overvågning af fosterets tilstand.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Betingelser for at udføre en ekstern drejning

Estimeret fostervægt < 3700 g, normale bækkendimensioner, tom blære hos den gravide kvinde, mulighed for ultralydsvurdering af fosterets stilling og tilstand før og efter rotationen, tilfredsstillende fostertilstand i henhold til BPP og fravær af udviklingsanomalier, tilstrækkelig fostermobilitet, tilstrækkelig mængde fostervand, normal uterintonus, intakt fosterblære, operationsstuens beredskab til at yde akut behandling i tilfælde af komplikationer, tilgængelighed af en erfaren kvalificeret specialist, der kender rotationsteknikken.

[ 14 ], [ 15 ]

Kontraindikationer for ekstern rotation

Kompliceret graviditet på tidspunktet for beslutningen om at udføre ekstern version (blødning, fosterdistress, præeklampsi), kompliceret obstetrisk og gynækologisk historie (habituel abort, perinatal abort, infertilitetshistorie), polyhydramnion eller oligohydramnion, flerfoldsgraviditet, anatomisk smalt bækken, tilstedeværelse af arforandringer i vagina eller livmoderhals, placenta previa, alvorlig ekstragenital patologi, livmoderart, adhæsionssygdom, fosterudviklingsabnormaliteter, livmoderudviklingsabnormaliteter, tumorer i livmoderen og dens vedhæng.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Teknik

Lægen sidder på højre side (vendt mod den gravide kvinde), placerer den ene hånd på fosterets hoved og den anden på bækkenenden. Med forsigtige bevægelser bevæges fosterets hoved gradvist mod indgangen til det lille bækken, og bækkenenden mod bunden af livmoderen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikationer under udadrotation

For tidlig løsning af en normalt placeret placenta, fosterlidelser, livmoderruptur. Ved omhyggelig og kyndig udførelse af fosterets eksterne cephaliske version overstiger komplikationsraten ikke 1%.

[ 22 ]

Forløbet og taktikkerne for fødselshåndtering i tværgående fosterstilling

Fødsel i tværleje er patologisk. Spontan fødsel gennem den naturlige fødselskanal af et levedygtigt foster er umulig. Hvis fødslen begynder derhjemme, og den fødende kvinde ikke overvåges tilstrækkeligt, kan komplikationer opstå allerede i den første menstruation. I fosterets tværleje er der ingen opdeling af fostervandet i forreste og bageste, så for tidlig bristning af fostervandet observeres ofte. Denne komplikation kan ledsages af prolaps af navlestrengsløjferne eller fosterarmen. Livmoderen, der er berøvet fostervand, sidder tæt om fosteret, og der dannes en fremskudt tværleje af fosteret. Under normal fødsel synker fosterets skulder dybere og dybere ned i bækkenhulen. Det nedre segment er overstrakt, kontraktionsringen (grænsen mellem livmoderkroppen og det nedre segment) stiger opad og indtager en skrå position. Tegn på en truende bristning af livmoderen opstår, og i mangel af tilstrækkelig hjælp kan den briste.

For at undgå sådanne komplikationer sendes den gravide kvinde til et fødested 2-3 uger før den forventede fødsel, hvor hun undersøges og forberedes på graviditetens afslutning.

Den eneste fødemetode i fosterets tværgående stilling, som sikrer moderens og barnets liv og helbred, er et kejsersnit i uge 38-39.

Klassisk obstetrisk version af fosteret på benet

Tidligere blev operationen med klassisk ekstern-intern rotation af fosteret på benet med efterfølgende ekstraktion af fosteret ofte anvendt. Men det giver mange utilfredsstillende resultater. I dag udføres det med et levende foster kun i tilfælde af fødslen af et andet foster hos tvillinger. Det skal bemærkes, at operationen med klassisk obstetrisk rotation af fosteret på benet er meget kompleks og derfor, givet tendenserne inden for moderne obstetrik, udføres meget sjældent.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Betingelser for operation af obstetrisk klassisk rotation

• fuld udvidelse af livmoderhalsen;
• tilstrækkelig føtal mobilitet;
• overensstemmelse mellem størrelsen på fosterhovedet og moderens bækken;
• fosterhinden er intakt, eller vandet er lige brudt;
• levende frugt af mellemstørrelse;
• præcis viden om fosterets position og placering;
• fravær af strukturelle ændringer i livmoderen og tumorer i vaginalområdet;
• den fødende kvindes samtykke til vendingen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kontraindikationer for udførelse af obstetrisk klassisk rotationsoperation

• forsømt tværgående fosterleje;
• truende, begyndende eller fuldendt bristning af livmoderen;
• medfødte defekter i fosterudviklingen (anencephalus, hydrocephalus osv.);
• føtal immobilitet;
• smalt bækken (II-IV grad af indsnævring);
• oligohydramnion;
• stor eller kæmpe frugt;
• ar eller tumorer i vagina, livmoder, bækken;
• tumorer, der forstyrrer naturlig fødsel;
• alvorlige ekstragenitale sygdomme;
• svær præeklampsi.

Forberedelsen til operationen omfatter de aktiviteter, der kræves til vaginale operationer. Den gravide kvinde placeres på operationsbordet i liggende stilling med benene bøjede i hofte- og knæleddene. Blæren tømmes. De ydre kønsorganer, inderlår og forreste bugvæg desinficeres, maven dækkes med en steril ble. Fødselslægens hænder behandles som ved abdominalkirurgi. Ved hjælp af eksterne teknikker og en vaginal undersøgelse undersøges fosterets stilling, position, udseende og fødselskanalens tilstand i detaljer. Hvis fostervandet er intakt, bristes fosterhinden umiddelbart før rotationen. Kombineret rotation bør udføres under dyb anæstesi, hvilket skal sikre fuldstændig muskelafslapning.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Teknikken bag den obstetriske klassiske rotationsoperation omfatter følgende faser:

• indsættelse af hånd i vagina:
• indsættelse af hånden i livmoderhulen;
• at finde, udvælge og fange et ben;
• selve rotationen af fosteret og ekstraktionen af benet til poplitealfossa.

Efter rotationen er afsluttet, ekstraheres fosteret ved benet.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Fase I

Enhver hånd fra fødselslægen kan indsættes i livmoderen, men det er lettere at udføre en drejning, når man indsætter en hånd i samme position som fosteret: i den første position - venstre hånd, og i den anden - højre. Hånden indsættes i form af en kegle (fingrene er strakt ud, deres ender presses mod hinanden). Den anden hånd bruges til at sprede kønsspalten. Den foldede indre hånd indsættes i vagina i den direkte størrelse af udløbet fra bækkenet, og derefter overføres den med lette skruelignende bevægelser fra den direkte størrelse til den tværgående, samtidig med at den bevæger sig mod det indre bækken. Så snart den indre hånd er helt indsat i vagina, flyttes den ydre hånd til bunden af livmoderen.

Fase II

Håndens fremføring i livmoderhulen kan hæmmes af fosterets skulder (i tværgående stilling) eller hovedet (i skrå stilling). I dette tilfælde er det nødvendigt at bevæge fosterets hoved bagud med den indvendige hånd eller gribe fat i skulderen og forsigtigt bevæge den mod hovedet.

Trin III

Når man udfører operationens fase III, skal man huske, at det i dag er almindeligt at udføre en drejning på ét ben. Ufuldstændig fodpræsentation af fosteret er mere gunstig for fødslens forløb end fuldstændig fodpræsentation, da fosterets bøjede ben og balder repræsenterer en mere voluminøs del, som bedre forbereder fødselskanalen til passage af det efterfølgende hoved. Valget af det ben, der skal gribes, bestemmes af fostertypen. Ved en forfravisning gribes underbenet, ved en bagfravisning det øvre. Hvis denne regel følges, fuldføres drejningen ved en forfravisning af fosteret. Hvis benet vælges forkert, vil fosterets fødsel ske ved en bagfravisning, hvilket vil kræve en drejning til en forfravisning, da en bagfraværende fødsel med bundpræsentationer gennem den naturlige fødselskanal er umulig. Der er to måder at finde benet på: kort og lang. Ved den første bevæger fødselslægens hånd sig direkte fra siden af fosterets mave til det sted, hvor fosterets ben omtrent er placeret. Den lange vej til at finde benet er mere præcis. Jordemoderens indre hånd glider gradvist langs siden af fosterets krop til iskiasregionen, derefter til låret og skinnebenet. Med denne metode mister jordemoderens hånd ikke kontakten med fosterets dele, hvilket giver mulighed for god orientering i livmoderhulen og korrekt søgning efter det ønskede ben. Når man søger efter benet, ligger den ydre hånd på fosterets bækkenende og forsøger at bringe det tættere på den indre hånd.

Efter at have fundet benet, gribes det med to fingre på den indvendige hånd (pege- og langhånd) i ankelområdet eller med hele hånden. Det er mere rationelt at gribe benet med hele hånden, da benet er fast fikseret, og fødselslægens hånd ikke bliver træt så hurtigt som når man griber med to fingre. Når fødselslægen griber skinnebenet med hele hånden, placerer den udstrakte tommelfinger langs skinnebensmusklerne, så den når knæhaseknogle, og de andre fire fingre griber skinnebenet forfra, og skinnebenet er som i en skinne langs hele sin længde, hvilket forhindrer det i at brække.

Fase IV

Selve rotationen udføres ved at sænke benet, efter det er blevet fanget. Fosterets hoved bevæges samtidig til bunden af livmoderen med den ydre hånd. Der udføres et træk i retning af bækkenets forreste akse. Rotationen betragtes som fuldført, når benet er bragt ud af kønsspalten til knæleddet, og fosteret har indtaget en langsgående position. Derefter, efter rotationen, trækkes fosteret ud ved bækkenenden.

Benet gribes med hele hånden, idet tommelfingeren placeres langs benets længde (ifølge Fenomenov), og de resterende fingre griber skinnebenet forfra.

Derefter påføres træk nedad, muligvis med begge hænder.

Under symfysen ses området med den forreste lyskefold og iliumvingen, som er fastgjort, så den bageste balde kan skære igennem over mellemkødet. Det forreste lår, grebet med begge hænder, løftes op, og det bageste ben falder ud af sig selv; efter fødslen af balderne placeres fødselslægens hænder, så tommelfingrene er placeret på korsbenet, og resten - på lyskefolderne og lårene, derefter trækkes der på en selv, og kroppen fødes i skrå størrelse. Fosteret vendes med ryggen mod symfysen. 

Derefter drejes fosteret 180°, og den anden arm fjernes på samme måde. Fosterhovedet frigøres ved hjælp af den klassiske metode.

Når man udfører en obstetrisk version, kan der opstå en række vanskeligheder og komplikationer:

• stivhed i fødselskanalens bløde væv, spasmer i den cervikale ostium, som elimineres ved hjælp af tilstrækkelig anæstesi, antispasmodika og episiotomi;
• håndtaget falder ud, håndtaget kommer ud i stedet for benet. I disse tilfælde sættes en løkke på håndtaget, hvorved håndtaget bevæges væk under rotation mod hovedet;
• Livmoderruptur er den farligste komplikation, der kan opstå under rotation. Under hensyntagen til kontraindikationer for operationen,
• undersøgelse af den fødende kvinde (bestemmelse af højden af kontraktionsringen) og brug af anæstesi er nødvendige for at forebygge denne formidable komplikation;
• prolaps af navlestrengsløjfen efter rotationens afslutning kræver obligatorisk hurtig ekstraktion af fosteret ved benet;
• Akut føtal hypoxi, fødselstraume og intranatal fosterdød er almindelige komplikationer ved intern obstetrisk version, som generelt bestemmer den ugunstige prognose for denne operation for fosteret. I denne henseende udføres den klassiske ekstern-interne version sjældent i moderne obstetrik;
• Infektiøse komplikationer, der kan opstå i postpartumperioden, forværrer også prognosen for intern obstetrisk version.

Ved fremskreden tværleje af det døde foster afsluttes fødslen ved at udføre en fosterdestruktiv operation - halshugning. Efter den klassiske vending af fosteret på benet eller efter den fosterdestruktive operation bør der udføres en manuel undersøgelse af livmodervæggene.