Multipel organsvigt

Multipelt organsvigt blev først beskrevet hos kirurgiske patienter; det blev efterfølgende identificeret som et separat syndrom (Baue A., 1975; 1980). Ifølge VA Gologorsky et al. (1985), AV Konychev (1988), J. Zahringer et al. (1985) kan multipelt organsvigt betragtes som et sammenbrud af organets tilpasningsrespons, og den uspecifikke karakter af de ændringer, der opstår i dette tilfælde, manifesterer sig i ensartetheden af lidelser uanset den ætiologiske faktor og patologiske proces, der forårsager dem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvordan udvikler multiorgansvigt sig?

Multipel organsvigt ledsages af betydelige metaboliske forstyrrelser.

Muskelproteinkatabolisme (eller "autokannibalisme") er særligt udtalt i sygdommens terminale stadium. Dette skyldes forstyrrelser i udnyttelsen af normale energisubstrater - kulhydrater og fedtstoffer - hos patienter i en ekstremt alvorlig tilstand med dannelsen af et uopretteligt energiunderskud og udviklingen af en proteinafhængig energimetabolisme, som er baseret på aktivering af proteolyse og nedbrydning af strukturelle proteiner i vitale organer og muskelvæv.

Stoffer, der udskilles af aktiverede mikrobielle og virale toksiner, makrofager, mastocytter, leukocytter (leukotriener, lysosomale enzymer, iltradikaler, forskellige biologisk aktive stoffer), er selv i stand til at forårsage cellulær og vævsskade. En særlig plads i patogenesen af multipel organsvigt gives til fri radikaloxidation - en af de universelle mekanismer for celleskade.

Der er indsamlet materiale om den ledende rolle, som immunforstyrrelser og septiske processer spiller i forbindelse med multiorgansvigt, og blandt de vigtigste årsager til sepsis er gramnegative bakterier, der trænger fra patienters mave-tarmkanal ind i blodet og organerne. I forbindelse med dette er det blevet foreslået, at mave-tarmkanalen er en slags generator for multiorgansvigt.

Funktioner ved udvikling af multipel organsvigt

Almindelige træk hos patienter i kritisk tilstand er infektion, traume, inflammation, vævshypoperfusion og hypermetabolisme. Resultatet er udvikling af multiorgansvigt.

Ethvert traume fører til udvikling af multifokale patofysiologiske processer. Mediatorer spiller en ledende rolle i oprindelsen af cellulær skade i organer og væv. Deres frigivelse afhænger af traumets sværhedsgrad og chok, aktivering af forskellige mediatorkaskader under posttraumatisk (postoperativ) skade. Graden af skade, der opstår i løbet af den første dag efter traumet, påvirker resultatet af multipel organsvigt. Inflammatoriske mediatorer - indikatorer for organskade - tjener til at afklare denne prognose.

I tilfælde af multiorgansvigt er følgende af primær betydning:

• bakterielle toksiner,
• inflammatoriske mediatorer,
• endotelskade,
• homeostaseforstyrrelser,
• skade på mikrocirkulationen.

Som følge af hypoxi og reperfusion sker der aggregering og adhæsion af neutrofiler, samtidig med aktivering af endotelet. Neutrofiler bruger deres mediatorer iltradikaler, myeloperoxidase, hypochlorit og proteaser. Alle disse ødelægger cellemembranen i organer og væv og forværrer vævshypoxi.

I den indledende fase af traume og shock aktiveres komplementsystemet, koagulation, fibrinolyse og kallikrein-kinin-systemet. Vævstraume aktiverer komplement via den alternative signalvej og bakterier via de klassiske og alternative signalveje. Aktiveret komplement øger produktionen af proinflammatoriske cytokiner [TNF, IL-1, blodpladeaktiverende faktor (PAF)] af makrofager. Komplementets membranangrebskompleks (C5b-C9) forårsager produktion af sekundære inflammatoriske mediatorer PGE2, thromboxan og leukotriener. Koncentrationen af C3a og C5b-C9 på den første dag efter traumet er højere hos de patienter, der udvikler multiorgansvigt. Frigivelsen af frie radikaler, proteaser, histamin, C5b-C9-komplekset og thrombin fører til en stigning i ekspressionen af P- og L-selektiner og øget adhæsion af neutrofiler til endotelet, hvilket bidrager til en yderligere stigning i vævsskade og forværrer sværhedsgraden af multiorgansvigt.

I den indledende fase af alvorligt traume aktiveres et stort antal celler, som syntetiserer mediatorer, der har en toksisk effekt på væv. Resultatet af mediatorernes virkning er en systemisk inflammatorisk reaktion. I mange tilfælde fører systemisk inflammation til hypoxi og skade på organfunktionen med udvikling af multiorgansvigt. Hypoxi og reperfusionsskade forårsager enterocytnekrose og øger tarmvæggens permeabilitet. I tyndtarmen og tyktarmen (allerede i de tidlige stadier af shock) translokeres bakterier og deres toksiner fra tarmlumen til blodbanen. Hypoxi i tarmvæggen fører til aktivering af det lymfoide væv forbundet med tarmen. Et stort antal inflammatoriske mediatorer (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lysozym, histamin, diphensiner) trænger ind i den systemiske blodbane, hvilket forårsager vaskulær insufficiens. Hovedårsagen anses for at være nitrogenoxid (NO). Øget NO-produktion forekommer under hypoxi på grund af induktion af NO-syntase i lunger, lever, milt og tarm. Renin-angiotensin-systemet spiller en vigtig rolle i reguleringen af organernes blodgennemstrømning. Angiotensin II er en mediator, der øger den samlede vaskulære modstand og reducerer mesenterisk blodgennemstrømning. Der er en positiv korrelation mellem indholdet af fosfolipase A2 (PLA2), udviklingen af ARDS og dødelighed. Iskæmisk skade på tarmslimhinden under shock ledsages af bakteriel translokation og en stigning i PLA2. Tarmslimhinden indeholder en stor mængde PLA2, som hyperaktiveres under organhypoperfusion. Under PLA2's virkning syntetiseres de proinflammatoriske lipider lysofosfolipider (forløbere for PAF) og arachidonsyre (et substrat for syntesen af eicosanoider). Resultatet er acceleration og intensivering af vævsskadeprocesser.

Allerede i de tidlige stadier deltager koagulationssystemet i patogenesen af multiorgansvigt. Aktivering af ekstern og intern trombindannelse forekommer, hvilket stimulerer ekspressionen af P-selektiner på endotelceller, omdanner fibrinogen til fibrinmonomer og fremmer trombedannelse derfra. Fibrinaflejring i alveolernes lumen, øget vaskulær permeabilitet og transudation af plasmaproteiner ind i lungevævets interstitielle rum fører til udvikling af ARDS. Aktivering af koagulation via den ekstrinsiske pathway sker med deltagelse af væv og VII-koagulationsfaktor. Vævsfaktor findes i mange væv, herunder hjernen, endotelet, makrofager og interstitiet i de pulmonale alveoler. Fibrinaflejring kombineret med hæmning af fibrinolytisk aktivitet (øget koncentration af plasminogenaktivatorinhibitor) betragtes som årsagen til atelektase, ubalance i ventilation/perfusion og morfologisk skade på lungernes alveolære struktur. Hyperkoagulation bidrager til udviklingen af DIC-syndrom, hvor fibrinaflejring i det mikrovaskulære leje reducerer blodgennemstrømningen i vævet og accelererer udviklingen af multiorgansvigt. Høj prokoagulerende aktivitet er typisk for patienter med traumer og sepsis, hvilket forårsager organdysfunktion i mediatorskadekæden, især i lungerne. PAF er en toksisk mediator, der fører til udvikling af multiorgansvigt på grund af øget vaskulær permeabilitet.

Aktivering af koagulationssystemet og hæmning af fibrinolyse forårsager alvorlig organhypoperfusion. De negative aspekter af dette fænomen korrigeres ved hjælp af aktiveret protein C. Det har antiinflammatoriske, antikoagulerende og profibrinolytiske virkninger. Aktiveret protein C nedbryder koagulationsfaktorerne Va og VIlla, hvilket reducerer trombedannelsesprocesser og hæmmer trombinsyntesen. Fibrinolyse aktiveres som følge af undertrykkelse af plasminogenaktivatorinhibitoren. Virkningen af aktiveret protein C fører til bevarelse af endotelfunktioner på grund af nedsat interaktion mellem leukocytter og selektiner på endotelet. Syntesen af cytokiner (især TNF) af monocytter falder. Endotelet er beskyttet mod apoptose. Aktiveret protein C har en antiinflammatorisk virkning på neutrofiler og endotelceller.

Hos patienter i kritisk tilstand (på grund af alvorlig sekundær immundefekt) ses øget modtagelighed for infektion. Der er en sammenhæng mellem patientens alvorlige tilstand og udviklingen af generaliserede infektiøse komplikationer. Patientens kritiske tilstand er altid, af objektive årsager, ledsaget af et stort antal infektiøse komplikationer. Forstyrrelser i immunsystemet under kritiske tilstande bidrager til samtidig forekomst af infektion og multiorgansvigt.

I øjeblikket overvejes spørgsmålet om at inkludere immunsystemdefekt (sekundær immundefekt) i definitionen af multiorgansvigt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på multipel organsvigt

Kliniske symptomer på multiorgansvigt og forværret prognose for sygdommen skyldes oftest kombinerede lidelser i hjerte-kar-systemet, åndedrætssystemet, nyre- og leverfunktionen.

Der er flere stadier af multipel organsvigt - latent, åbenlys, dekompenseret og terminal. Rettidig diagnose af multipel organsvigt giver dog betydelige vanskeligheder: kun med en særlig undersøgelse eller retrospektiv analyse afsløres det, at patienterne allerede på et tidligt stadie af sygdommen havde latent svigt i mange organer. Sen diagnose af multipel organsvigt forklares ikke kun af de varierende grader af skade på individuelle organer og systemer, men også af den utilstrækkelige følsomhed af de metoder, der anvendes til at vurdere deres funktion.

Udvikler multipel organsvigt sig hos børn med infektionssygdomme? Man kan argumentere for, at det manifesterer sig i de mest alvorlige former for sygdomme. Hos børn med milde former for infektionssygdomme bestemmes kliniske symptomer på skade på individuelle organer normalt ikke. Ved hjælp af laboratorie- og instrumentelle tests er det dog ofte muligt at opdage kompenseret eller subkompenseret multipel organsvigt, hvilket kan fortolkes som et forstadium til multipel organsvigt, parathed til et totalt nedbrud af kroppens kompensationsevner. Rettidig og detaljeret bestemmelse af organers og systemers funktionelle tilstand i forstadiet til multipel organsvigt, samt tilgængeligheden af reserver til deres kompensation, vil give mulighed for at vælge det optimale udvalg af terapeutiske interventioner og deres implementeringsmetoder, hvilket forhindrer udvikling af klinisk tydelig multipel organsvigt.

Efterhånden som sværhedsgraden af det toksiske syndrom hos børn stiger, udvikler hæmodynamiske forstyrrelser i hud, nyrer og lever sig op til udviklingen af deres iskæmi, kredsløbsblokade, som findes hos patienter med de mest alvorlige former for toksikose i sygdommens terminale stadium. Parallelt med hæmodynamiske forstyrrelser akkumuleres forskellige metabolitter med toksiske egenskaber i børns blod, hvilket indikerer en forstyrrelse af udskillelsesfunktionen i nyrer, lever og mave-tarmkanal. En forstyrrelse af de biokemiske afgiftningsprocesser i leveren indikeres også af ophobning af ammoniak i blodet hos børn med toksikose, da reaktionen med at omdanne giftig ammoniak til relativt harmløs urinstof er en af de mest stabile i fylogenetiske termer. Det samme kan siges om ophobningen af fri phenol i blodet, som binder sig til glucuronsyre eller svovlsyre i leveren og bør udskilles i denne form med urin. Ophobningen af mellemvægtige peptider i blodet (normalt udskilles 90% af dem gennem nyrerne) er tegn på nyresvigt. Derudover har vi fastslået, at albumins bindingsevne, som er det primære cirkulerende sorbent af toksiner i blodet, også falder kraftigt i forhold til sværhedsgraden af det toksiske syndrom, graden af toksæmi.

Følgelig skyldes tilbageholdelsen af metabolitter i børns blod på højdepunktet af kliniske manifestationer af toksikose ikke kun mekaniske årsager forbundet med forringelsen af indtaget (leveringen) af toksiner til de organer, der udskiller dem, men også af forstyrrelsen af hele det afgiftende kompleks, herunder stadiet med den indledende biokemiske transformation af metabolitter og processerne for deres eliminering fra kroppen. Samtidig mener vi, at udløseren for udviklingen af endotoxæmi hos børn med toksikose er reaktionen på centralisering af den systemiske cirkulation, som er hovedårsagen til kredsløbshypoksi i organer og væv i barnets krop. Der er ingen tvivl om, at en række organer, der er direkte involveret i reguleringen af adaptationssyndromet beskrevet af G. Selye (1955), har en direkte indflydelse på implementeringen og vedligeholdelsen af hæmodynamisk centralisering. Disse omfatter især hormoner i renin-angiotensin-systemet, binyrerne (katekolaminer, GCS, aldosteron), hypofysen (vasopressin), samt en række biologisk aktive stoffer involveret i reguleringen af blodcirkulationen og påvirker permeabiliteten af vaskulærvæggen: histamin, serotonin, kininer osv., der frigives fra depotceller som følge af en stressreaktion hos børn med alvorlige former for infektionssygdomme.

Deres lange tilstedeværelse i det cirkulerende blod forudbestemmer en lige så lang bevarelse af centraliseringen af blodcirkulationen, og dermed den kredsløbsmæssige "tyveri" af kroppens organer og væv. Tilsyneladende udvikler kroppens stressreaktion (i bund og grund beskyttende) under visse omstændigheder (dette inkluderer børns anatomiske og fysiologiske karakteristika og infektionens karakteristika - dens virulens) sig i en tidlig alder til lidelse - en selvuddybende patologisk proces, som er ekstremt farlig for barnet i prognostiske termer.

Normalt sker udnyttelsen af de fleste hormoner, biologisk aktive stoffer og metabolitter i leveren. Ved infektiøs patologi fører øget produktion af disse stoffer, kombineret med undertrykkelse af leverfunktionen, til ophobning og langvarig opretholdelse af høje koncentrationer i blodet. Deres patologiske effekt i kroppen forstærkes på grund af det faktum, at der med udviklingen af toksiske syndromer hos børn forekommer inaktivering af deres specifikke inhibitorer og inaktivatorer, der cirkulerer i blodet.

Derfor er de vigtigste faktorer i patogenesen af multipel organsvigt, som naturligt udvikler sig hos børn med toksikose, infektiøs stress, forstyrrelse af den systemiske cirkulation med udvikling af iskæmi i de fleste organer og væv i barnets krop, stigende hypoxi og progressiv metabolisk forstyrrelse med ophobning af metaboliske produkter, undertrykkelse af immunitet og de biologiske barrierers beskyttende evner for mikroflora og dens giftige stoffer, en stigning i koncentrationen af alle slags toksiner i blodet, herunder mikrober og deres toksiner, samt hormoner og biologisk aktive stoffer. Desuden er tilbageholdelsen af giftige stoffer i et sygt barns krop ikke kun forårsaget af en forringelse af evnen til at levere toksiner til udskillelsesorganerne, men også af en forstyrrelse af hele det afgiftende kompleks, herunder stadierne af deres indledende neutralisering, biokemiske transformation og eliminering.

Det tredje led i patogenesen af multipel organsvigt er tilsyneladende dannelsen af flere onde cirkler, hvis gensidige forværring fører til en uundgåelig dødelig udgang. Som regel er onde cirkler baseret på adaptive reaktioner, der til sidst bliver patologiske. Dekompensation af det kardiovaskulære system, nyrerne og (eller) leveren er også årsagen til den stærkeste langsigtede stimulering af hjernens vegetative centre og hypofyse-binyresystemet. Vi opdagede udtømningen af dette system, da vi studerede patogenesen af akut binyreinsufficiens hos børn med alvorlige former for akutte tarminfektioner og meningokokinfektion. Der blev fundet en sammenhæng mellem sværhedsgraden af toksisk syndrom og tarmparese, samt niveauet af giftige stoffer (f.eks. PSM, der akkumuleres under toksikose) og funktionel insufficiens af nyrer og lever. Det betyder, at med forekomsten af funktionel dekompensation af selv ét organ i afgiftnings- og eliminationssystemet, dannes en ond cirkel af endotoksindannelse og yderligere fordybelse af den patologiske proces. Til en vis grad ligner udviklingen af multipel organsvigt en lavine, der involverer alt, hvad der er på dens vej, i dens bevægelse. Det samme gælder for et barns krop: en svigt i et organs arbejde under en alvorlig infektionssygdom påvirker andres arbejde, som en lavine.

Behandling af multipel organsvigt

Multipel organsvigt hos børn med toksikose er således en selvforværrende proces, en variant af en ond cirkel, hvis udløser oftest er akut kardiovaskulær og nyre-leversvigt. Ved forekomst af multipel organsvigt øges sandsynligheden for et ugunstigt udfald af sygdommen betydeligt. Samtidig kan rettidig diagnose og korrekt valgte behandlingstaktikker reducere de negative virkninger af multipel organsvigt og forhindre patientens død.

Multipel organsvigt hos børn med toksikose kræver øjeblikkelig inkludering i behandlingskomplekset af metoder til funktionel støtte af livsstøttende organer (kunstig ventilation, pacemaker, kardiotoniske lægemidler og vasopressorer), ekstrakorporal eliminering af giftige stoffer (plasmaferese, dialyse, hæmofiltrering, hæmosorption osv.) indtil funktionerne i kroppens egne afgiftnings- og elimineringsorganer er genoprettet, hvilket vil give kroppen mulighed for uafhængigt at opretholde homeostase.