Flegma i foden

Fodens flegmon er en purulent proces, purulent betændelse i fingrenes væv kaldes traditionelt en abscess.

ICD-10-kode

L.03.0. Fodens flegmone

Hvad forårsager fodflegmone?

Indgangsportene til infektion er huddefekter, som normalt opstår efter forskellige mekaniske hudskader. Disse kan være stik og snitsår, hudafskrabninger (langvarig traumatisk påvirkning af stramme sko i kombination med øget fugtighed fra sved) samt skader på epidermis i de dybe folder mellem tæerne forårsaget af en svampeinfektion. Videre udvikling og spredning af infektionen afhænger af mikrofloraens patogenicitet, kroppens modstandskraft og de anatomiske træk ved det beskadigede område.

Fodflegmone er oftest forårsaget af stafylokokker, langt sjældnere af streptokokker, pseudomonas og Escherichia coli samt Proteus. Blandet mikroflora påvises i 15% af observationerne. Processens patomorfologi og patofysiologi er direkte relateret til områdets anatomi og infektionens spredningsmønster til tilstødende anatomiske zoner.

Anatomi

Anatomisk set er foden opdelt i tre sektioner: tæernes tarsus, metatarsus og phalanges. I klinisk praksis er den også traditionelt opdelt i tre sektioner: for-, mellem- og bagside.

Den forreste del forener fingrenes phalanges og metatarsalknoglerne; den midterste del forener naviculare-, kubiske- og kileformede knogler; den bageste del forener talus- og hælbensknoglerne.

Knoglerne i den midterste del deltager i dannelsen af tre funktionelt vigtige led: det talocalcaneonaviculare, det calcaneocuboide og det scapho-cuneiforme. Ledlinjerne i det talocalcaneonaviculare og det calcaneocuboide led har udseendet af et vandret omvendt ottetal. Hulrummene i disse led er fuldstændig isolerede, men i kirurgi, under disartikulationsoperationer, betragtes de traditionelt som ét led og kaldes Chopart-leddet. Nøglen til Chopart-leddet er et kraftigt bifurkationsligament placeret mellem dets to komponenter.

Lidt distalt danner navicularebenet sammen med de tre kileformede knogler et led, der er forbundet med kileformede og tarsometatarsale ledd. Grænsen mellem den forreste og midterste del er tarsometatarsale eller Lisfranc-leddet. Lisfranc-leddets nøgle er et stærkt ligament placeret mellem den mediale kileformede knogle og den anden metatarsale knogle. Skæringspunktet mellem nøgleligamenterne er det afgørende øjeblik for disartikulationsoperationerne.

Den dorsale fascia er placeret under huden på rygsiden. Den fortsætter benets fascia og er fastgjort til den første og femte metatarsale knogle. Den dybe fascia dækker metatarsale knogler og de dorsale interossale muskler. Mellem den dorsale og dybe fascia ligger dorsums fasciale rum, som indeholder sener i ekstensormusklerne, kar og nerver. Ekstensormusklernes sener har deres egne seneskeder dækket af ekstensormusklernes øvre og nedre retinakulum. Dorsums fasciale rum kommunikerer med benets forreste fibrøse knogleskede.

Under huden i plantarregionen, fra hælbenet til hovedet af metatarsalknoglerne, ligger plantaraponeurosen, som har kommissurale åbninger i de distale sektioner. Gennem dem kommunikerer det subkutane væv i fodsålen og tæerne med det mediane fasciale rum. Fra aponeurosen er aponeurotiske septa rettet dybt. To septa og den interossale fascia deler hele det subaponeurotiske rum i tre sektioner.

Det mediale fasciale rum i sålen, der indeholder storetåens korte muskler. Det er afgrænset udvendigt af den mediale intermuskulære aponeurotiske septum (fastgjort til calcaneus, naviculare, første cuneiform og første metatarsalben), og i den proximale retning ender det blindt uden at kommunikere med benets fasciale rum.

Det laterale fasciale rum på sålen, der indeholder musklerne i den femte tå. På indersiden er det afgrænset af den laterale intermuskulære aponeurotiske septum (fastgjort til den femte metatarsale knogle og seneskeden på den lange peroneusmuskel). I den proximale retning, såvel som den mediale retning, ender det blindt.

Det mediale fasciale rum i sålen, der indeholder fingrenes korte og lange fleksorsener, samt kar og nerver. På inder- og ydersiden er det afgrænset af henholdsvis den mediale og laterale intermuskulære septa; på sålsiden - af plantar aponeurosis og i dybden - af de interosseøse muskler og den dybe fascia, der dækker dem. I proximal retning kommunikerer det med benets dybe fasciale rum gennem tre kanaler: plantar, calcaneal og malleolar.

[ 1 ], [ 2 ]

Spredningsveje for infektion

Når man vælger den korrekte kirurgiske metode, er det vigtigt at have en klar forståelse af de mulige infektionsspredningsveje fra det primære fokus til tilstødende anatomiske områder.

Fodens flegmone kan sprede sig:

• i den distale retning - til fingrene og de fasciale rum i plantarregionen;
• i den proximale retning - til benets forreste fibrøse knogleskede.

Det mediale fasciale rum i fodsålen (den mest almindelige lokalisering af infektion) kommunikerer med flere tilstødende anatomiske områder.

I den distale retning: gennem kommissurale åbninger - med sålens subkutane væv; langs kanalerne i lumbricalmusklerne - med ryggens interosseøse og fasciale rum.

I den proximale retning: gennem plantar-, calcaneum- og ankelkanalerne - med benets dybe fasciale rum.

I medial retning: langs senen på storetåens lange fleksor - med sålens mediale fasciale rum.

I lateral retning: langs flexorsenens forløb - med sålens laterale fasciale rum.

Hvordan manifesterer fodflegmone og fingerabcesser sig?

Fingerabscesser ledsages af lokal hyperæmi og hævelse og er normalt lette at diagnosticere. Distale fingerabscesser har ikke tendens til at sprede sig proksimalt.

Flegmone på fodens dorsale side

Infektionen kan trænge direkte ind i den beskadigede hud i dette område eller sprede sig fra fodsålen gennem kanalerne i de ormelignende muskler eller direkte gennem de intermetatarsale rum (forskel fra håndens flegmone). Fodens flegmone er karakteriseret ved lys hyperæmi i huden med klare kanter, meget lig erysipelas. Huden får en karakteristisk glans, ødemet øges og spreder sig ud over hyperæmizonen. Det er muligt, at processen spreder sig til skinnebenets forreste fasciale rum.

Subkutan (epifasciel) flegmone i foden

Overfladisk flegmone i fodsålen (abces) har som regel spor af hudskader og mindre lokal hævelse og smerte. Normalt er der ingen vanskeligheder med genkendelse og differentialdiagnostik med andre flegmoner. Spontan smerte i epifasciale purulente processer forekommer kun, når lymfangitis eller tromboflebitis slutter sig til. Hyperæmi i huden i alle plantare flegmoner udtrykkes ikke på grund af tykkelsen af det epidermale lag. Som regel er der ingen tendens til spredning til andre anatomiske zoner.

Phlegmon af foden af det mediale cellulære rum

Sådan isoleret flegmone i foden genkendes sjældent, kun i de tidligste stadier af dens udvikling. Senere, gennem åbninger i den mediale intermuskulære aponeurotiske septum langs de sener, der gennemborer den, eller når den smelter, kan pus sprede sig ind i det mediane cellulære rum og meget sjældent - i den proximale retning.

Flegmone i foden af det mediale cellulære rum, i modsætning til andre subaponeurotiske flegmoner i fodsålen, er karakteriseret ved forekomsten af hævelse (i denne del er aponeurosen den tyndeste), men hyperæmi i huden udtrykkes ikke. Smerter ved palpation på ethvert punkt af fodsålen er et tegn på spredning af processen i det mediane cellulære rum.

Phlegmon af foden af det laterale cellulære rum

Sådan flegmone, i sin primære natur, såvel som mediale, kan kun detekteres i forholdsvis tidlige udviklingsstadier. Fodens flegmone spreder sig hurtigt til det mediane cellulære rum.

Det er ekstremt vanskeligt at skelne fodflegmone fra andre typer af samme område på grund af dens sparsomme symptomer. Der er ingen hævelse, hyperæmi eller fluktuation. Smerter ved palpation med en knapsonde i fodsålens laterale område kan være det eneste symptom på sygdommen.

Flegmone i foden i det mediane cellulære rum er den mest almindelige af alle flegmoner i plantarregionen. Den er karakteriseret ved hurtig smeltning af den intermuskulære aponeurotiske septum. Den opstår oftest på grund af spredning af flegmone fra de mediale og laterale fasciale rum til medianen. Pulserende smerte er karakteristisk og stiger kraftigt ved palpation af nogen del af sålen. Sålens hud ændrer sig som regel ikke i farve, der er ingen ødem og fluktuationer. De sparsomme symptomer på den inflammatoriske proces forklares af tilstedeværelsen af en kraftig plantar aponeurose og den store hudtykkelse i dette område. Ændringer kan kun opdages ved en omhyggelig sammenligning af de syge og raske fødder. Den generelle tilstand er alvorlig med høj temperatur. Betydelig ødem og hyperæmi i dorsum er karakteristisk (inflammationen spreder sig mellem baserne af den første og anden metatarsale knogle). Spredning gennem malleolarkanalen til det dybe fasciale rum i skinnebenet er typisk. I dette tilfælde opstår hyperæmi, hævelse og skarp smerte ved palpation i rummet mellem akillessenen og den mediale malleolus (ankelkanalen), og senere udvikles hævelse af underbenet i kombination med skarp smerte.

Kombineret flegmone i foden

Den mest almindelige variant af flegmonforløbet. Flegmon i foden i sålens mediale og laterale rum kombineres oftest med flegmon i medianrummet (på grund af forbindelsen mellem rummene), som har tendens til at sprede sig til ryggen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Senebetændelse

Akut purulent seneskedebetændelse i ryggen er sjælden, den forekommer ved direkte skade, hvis såret er placeret langs senerne i ekstensormusklerne. Normalt er processen ikke begrænset til seneskederne og påvirker hele det interfasciale rum; der dannes flegmone i foden. Infektionen kan sprede sig til skinnebenets forreste fasciale rum.

Senebetændelse i fleksorsenerne i plantarregionen forekommer oftest. Årsagen er direkte skade på seneskederne, som er placeret tæt på huden på tæernes plantare overflade og er mest tilgængelige for infektion. På skadestedet bliver tåen kraftigt hævet og hyperæmisk. Akut pulserende smerte er karakteristisk og stiger ved palpation med en knapsonde lokaliseret langs forløbet af de tilsvarende fleksormuskler. Senebetændelse i storetåens fleksor er af særlig betydning, da den purulente proces hurtigt ødelægger den proximale ende af skeden og trænger ind i det mediale cellulære rum og derfra ind i det mediane cellulære rum med udvikling af kombineret subaponeurotisk flegmone i sålen.

Kronisk tendovaginitis er mindre aggressiv, forekommer meget oftere end akut (med gentagne skader), og behandlingen er i de fleste tilfælde konservativ.

Suppurativ gigt

Purulente inflammatoriske processer i små led er sjældne, og i de fleste tilfælde er det vanskeligt at bestemme læsionens primære natur. Litteraturen indeholder indikationer på muligheden for at udvikle purulent gigt som en komplikation af infektionssygdomme (gonoré, syfilis og brucellose). Nogle gange opstår purulent gigt i små led efter blå mærker.

I starten er der smerter i foden, som tiltager ved statiske og dynamiske belastninger. Efter en betydelig periode opstår ødem og hyperæmi, primært på ryggen. Røntgenbilledet viser udtalt osteoporose i fodknoglerne og de proximale mellemfodshoveder, en kraftig udvidelse af ledrummene. De største destruktive forandringer bestemmes normalt i området omkring naviculare-cuneiform- og cuneiform-metatarsalleddene.

Osteomyelitis

Knogleosteomyelitis kan udvikle sig som en komplikation af åbne frakturer eller som følge af spredning af en purulent proces til knoglen fra blødt væv. Ved hæmatogen osteomyelitis påvirkes hovedsageligt store knogler - hælbenet og talus. Sygdommen er karakteriseret ved en akut debut, en stigning i temperaturen til 39-40 °C og lokal smerte under palpation. På røntgenbilledet forekommer ændringer på den 10.-14. dag: fortykkelse, osteoporose. Lejlighedsvis kan der påvises sekvestrering på røntgenbilleder i denne periode, men den svampede struktur af de hyppigst berørte knogler gør deres diagnose vanskelig.

Klassificering af purulent-inflammatoriske sygdomme

Klinisk klassificering af purulent-inflammatoriske processer (bygget i overensstemmelse med anatomiske principper).

• Fingerabces.
• Flegmone på fodens dorsale side.
• Flegmone på fodens plantare side:
  • subkutan (epifasciel) flegmone i foden;
  • mediale, laterale og midterlinjecellulære rum;
  • kombineret flegmone i foden;
• Senebetændelse.
• Purulent gigt.
• Osteomyelitis af knoglerne.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hvordan behandles fodflegmone?

Behandlingsmål for fingerabcesser og flegmone:

• sørg for tilstrækkelig dræning af purulent ekssudat;
• forhindre spredning af infektion (ved hjælp af radikal nekrektomi);
• skabe gunstige betingelser for heling med minimale funktionelle og æstetiske forstyrrelser.

Kirurgisk behandling udføres på baggrund af antibakteriel terapi (under hensyntagen til de infektiøse agensers antibiotikafølsomhed). Anæstesi og afgiftning er væsentlige betingelser for vellykket behandling i de tidlige stadier. Fodkirurgi udføres under ledningsanæstesi. Foden iskæmiseres nødvendigvis ved at placere en tonometermanchet på den nederste tredjedel af benet og hurtigt pumpe luft op til 150-200 mm Hg. I den akutte periode er immobilisering af ankelleddet også nødvendig.

Ved fingerabcesser og flegmoner i ryggen er ambulant behandling mulig. Ved subaponeurotiske processer, gigt og osteomyelitis er akut hospitalsindlæggelse nødvendig på grund af truslen om spredning af den purulente proces i den proximale retning og til dybere anatomiske strukturer.

Incisioner til fingerabscesser laves på det sted med størst smerte, hvilket afsløres ved palpation med en knapsonde. For at åbne det purulente fokus bredt laves bueformede eller kølleformede snit, hvilket muliggør fuldstændig fjernelse af nekrotisk væv. Behandlingen fortsættes i overensstemmelse med de generelle principper for behandling af purulente sår. Ved lokalisering af abscesser på hovedfalangerne skal man huske på muligheden for, at infektionen spreder sig til området omkring de interpalladiske rum og det mediane fasciale rum i fodsålen langs kanalerne i de ormeformede muskler, derfor udvides snittene om nødvendigt i proximal retning. For at åbne den dorsale flegmon laves langsgående snit væk fra den dorsale arterie. I dette tilfælde dissekeres huden og den dorsale fascia, pus og nekrotisk væv fjernes, og det resulterende hulrum drænes. Efter tilstrækkelig nekrektomi kan operationen udføres ved at anvende et drænage- og vandingssystem og primære suturer.

Almindelig subfascial flegmone af den dorsale plantar fasciitis behandles med et snit langs hele længden, og hvis seneskederne er involveret i processen, skæres korsbåndet over.

Hvis det forreste fasciale rum i benet er involveret i den purulente proces, foretages snittet langs den forreste overflade af dets midterste tredjedel, 2 cm udad fra skinnebenets kamme. Efter dissektion af hud, subkutant væv og tæt fascia penetreres det perivaskulære væv gennem musklerne (mellem den forreste tibialismuskel og fingrenes lange ekstensor). I tilfælde af en udbredt proces foretages modgående åbningssnit gennem hele muskelmassen i dette område for fuldstændig dræning. Under revisionen af det purulente hulrum undersøges den interosseøse septum nødvendigvis: hvis pus trænger ind gennem åbninger eller defekter i den, er det nødvendigt at åbne og dræne det bageste fasciale rum i benet.

I tilfælde af epifascial flegmone i fodsålen er det tilstrækkeligt at lave et lille snit over det sted med størst hævelse og smerte, radikalt desinficere bylden og fuldføre operationen ved at anvende et dræn- og vaskesystem (enderne af et perforeret polyvinylchloridrør føres ud gennem punkteringer i sund hud) og primære suturer på huden.

For at åbne det mediale rum anvendes oftest et Delorme-snit i den distale halvdel, svarende til projektionen af den første metatarsale knogle. Da infektionen i dette rum har tendens til at sprede sig hurtigt, når pus trænger ind gennem defekter i den mediale intermuskulære septum, suppleres kirurgisk indgreb med at åbne det mediane cellulære rum.

Ved åbning af det laterale flegmonrum foretages et Delorme-snit i den distale halvdel i henhold til projektionen af den IV metatarsale knogle. Efter fjernelse af pus, nekrectomi og sanering af såret undersøges den laterale intermuskulære septum. Hvis pus trænger ind gennem defekter i den, skal det mediane cellulære rum yderligere åbnes.

Et mediansnit på foden i projektionen af den tredje metatarsale knogle er muligvis ikke nok, da lukningen af kanterne af snittet på plantar aponeurose og muskler fører til en forstyrrelse af udstrømningen af pus. For tilstrækkelig åbning og dræning anbefales det at udføre to laterale snit i projektionen af fodsålens vertikale knogle-fasciale broer, derefter fjerne broernes nekrotiske områder, skabe betingelser for bedre udstrømning af pus og føre et drænrør ind i den dybeste del af medianrummet.

Når der opdages purulente lækager i de interdigitale rum, suppleres åbningen af abscesserne med et tværgående snit i den distale del af sålen, i området omkring de distale hoveder af metatarsale knogler (fig. 33-6), og når processen bevæger sig bagud - modåbnende snit på ryggen, oftest mellem den anden og tredje metatarsale knogle.

Hvis pus spreder sig ind i benets dybe fasciale rum (langs fleksorsenerne og det posteriore tibiale vaskulære nervebundt gennem malleolarkanalen), skal det åbnes. Et tydeligt og hyppigt tegn på proximal infektionsspredning er forekomsten af pus i det subaponeurotiske rum i fodsålen, når man trykker på den nederste tredjedel af benet og den indre (mediale) retromalleolære region. I dette tilfælde er det nødvendigt at åbne benets dybe fasciale rum med et snit langs den indre overflade i dets nederste tredjedel, der trækker sig 1 cm tilbage fra tibias indre kant. Efter åbning af den overfladiske fascia forskydes senen m. soleus tilbage og til siden, den indre fascia blotlægges og dissekeres, og derefter åbnes den dybe flegmone. Desværre kan en sådan separat åbning af benets dybe fasciale rum og det subgaleolære rum føre til nekrose af senerne i fleksormusklerne i ankelkanalen. I disse tilfælde foretrækkes et enkelt snit, der åbner adgang til det subgaleolære rum, den malleolære kanal interna og det dybe fasciale rum i benet. De ovenfor beskrevne snit kombineres ved at dissekere den forreste væg af den malleolære kanal.

Kirurgisk behandling af kombineret flegmone omfatter elementer og træk ved interventionsteknikken på hver af dens komponenter.

Ved akut purulent ekstensor tendovaginitis består kirurgisk behandling, om nødvendigt, i at åbne ryggens fasciale rum. Ved skade på fleksorsenerne åbnes den berørte seneskede straks, da senekrose i disse tilfælde udvikler sig hurtigt, og den purulente proces spreder sig til tilstødende anatomiske områder.

Kirurgisk behandling af purulent arthritis afhænger af lokalisering og grad af bløddelsinvolvering. Oftest åbnes flegmonen i dorsalfoden. Efter at have åbnet den dybe fascia på fodryggen og givet god adgang til leddene, behandles de berørte knoglestrukturer med en Volkman-ske, og et flowdrænings- og vaskesystem installeres med påføring af primære suturer på huden. Efter 8-12 dage fjernes drænene, og foden opretholdes immobiliseret i yderligere 10-12 uger.

Ved behandling af akut hæmatogen osteomyelitis i knoglerne prioriteres antibakteriel behandling i øjeblikket. Hvis deeskaleringsprincippet i antibiotikabehandling følges, normaliseres kropstemperaturen, smerten stopper, og sekvestreringsprocessen stoppes inden for 2. eller 3. dag. Tilstedeværelsen af sekvestrer og fistler er en indikation for kirurgisk behandling (radikal sekvestrectomi) i overensstemmelse med de generelle principper for osteomyelitisbehandling. Ved osteomyelitis i calcaneus foretages et snit fra akillessenen til knoglens forreste kant gennem hele blødt vævstykkelsen. Knoglen trepaneres og rengøres indefra, idet det kortikale lag forsøges ikke at beskadige det kortikale lag. Fritliggende kortikale sekvestrer fjernes ved at skrabe det resterende hulrum ud med en skarp ske, og blødt væv sys fast over drænage placeret i den resulterende knogledefekt. Ved osteomyelitis i talus udføres anterior eller posterior arthrotomi med sanering af den patologisk ændrede knoglestruktur. I tilfælde af total skade på talus udføres en astragalektomi.

Sekundære former for osteomyelitis er, i modsætning til hæmatogen osteomyelitis, mindre akutte, udvikler sig langsomt og ledsages ikke af større ødelæggelse af knoglestrukturer.

I den postoperative periode er antibiotikabehandling indiceret i kombination med smertestillende midler. Immobilisering med en plantar gipsskinne i 4-5 dage er obligatorisk, indtil akut inflammation i blødt væv aftager.

Hvad er prognosen for fodflegmone?

Efter åbning af de purulente foci på tæerne har fodens slim en gunstig prognose. Efter operationer på knoglerne for osteomyelitis er en ortopædisk konsultation indiceret for at afgøre, om det er tilrådeligt at bære specielle sko.