Flegmon af foden

Phlegmon fødder - purulente processer, purulent betændelse i fingersvævene kaldes traditionelt en abscess.

Kode ICD-10

L.03.0. Flegmon af foden

Hvad forårsager flegmonen af foden?

Indgangen til infektionen er defekter i huden, som som regel opstår efter forskellige mekaniske skader på huden. Dette kan være pricks og stykker, hudafskrabninger (traumatisk langvarig eksponering stramme sko i kombination med høj luftfugtighed fra sved) samt beskadigelse af epidermis i dybe folder mellem fingrene forårsaget af svampeinfektion. Den videre udvikling og spredning af infektion afhænger af mikroorganismernes patogenicitet, organismens modstand og de anatomiske egenskaber i skadeområdet.

Oftere er phlegmonen af foden forårsaget af stafylokokker, meget mindre ofte - streptokokker, Pseudomonas aeruginosa og Escherichia coli, proteus. I 15% af tilfældene påvises en blandet mikroflora. Patomorfologi og patofysiologi af processen er direkte relateret til anatomien i dette område og infektionsmønsteret spredes til naboanatomiske zoner.

Anatomi

Anatomisk på foden er tre afdelinger kendetegnet: tarsus, metatarsus og fingrefalder. I klinisk praksis er den også traditionelt inddelt i tre afdelinger: anterior, middle og posterior.

Den forreste sektion forener falskerne i fingrene og metatarsale knogler; middle - scaphoid, cuboid og sphenoid knogler; posterior - talus og calcaneus.

Knogler i den midterste sektion deltager i dannelsen af tre funktionelt vigtige led: Tar-hæl-navicular, fem-hæk-kuide og navicular-kileformet. Leddslinjerne i talus-pentogno-navicular og femth-cuboid leddene ligner en horisontalt vendt otte. Hulrummet i disse led er helt løsnet, men i kirurgi under operationen er de betinget for en fælles og kaldes Shoparov. Nøglen til shopar joint er et kraftigt bifurcation ligament placeret mellem sine to komponenter.

Lidt distal end navicularbenet sammen med de tre kileformede ledd danner leddet, som er forbundet med de kileformede og tarsal-metatarsale led. Grænsen mellem de forreste og midterste sektioner er tarsus-metatarsal eller Lisfrankov-leddet. Nøglen til Lisfrankov-leddet er et stærkt ligament placeret mellem medialkilen og II-metatarsalbenene. Krydsningen af nøglebånd er det afgørende øjeblik for isolationsoperationerne.

Under bagsiden af bagsiden er den bageste fascia. Det fortsætter fascia fascia og vedhæftes til I og V metatarsale knogler. Deep fascia dækker metatarsal knogler og dorsale interosseøse muskler. Mellem den bageste og dybe fascia er der et fascialt rum bagtil, der rummer senens muskler, skibe og nerver. Øvelsesmuskelernes sener har deres egne seneskeder, dækket af extensor musklernes øvre og nedre holdere. Bagens fasciale rum kommunikerer med den fremre osteofibre vagina i shin.

Under huden af plantarområdet fra hælen af calcaneus til hovedet af metatarsale knogler ligger plantaraponeurosen, som har i distale sektioner kommissale åbninger. Gennem dem kommunikerer det subkutane væv af såler og tæer med det mediale fasciale rum. Fra aponeurosen indadrettes aponeurotisk septa. To partitioner og en interosseous fascia alle subpanoneurotiske rum er opdelt i tre sektioner.

Medial fascial plads i sålen, der indeholder korte muskler i tommelfingeren. Udenfor afgrænset aponeurotic mediale intermuskulært septum (fastgjort til hælen, scaphoid, jeg kile og metatarsus knogler I) og proximalt ender blindt uden at kommunikere med fasciale mellemrum skinneben.

Sidernes laterale fasciale rum, der indeholder V fingerens muskler. På indersiden er den afgrænset af den laterale intermuskulære aponeurotiske septum (knyttet til V-metatarsus og vagina af senen i den lange fibulormuskel). I den proximale retning, ligesom medialen, slutter blindt.

Det mediale fasciale rum i sålen, der indeholder en kort fleksor og sener af fingers lange fleksor, såvel som skibe og nerver. Fra indersiden og ydersiden er den afgrænset af henholdsvis medial og lateral intermuskulær septa; fra den ene side - plantar aponeurosis og i dybden - med interosseøse muskler og en dyb fascia dækker dem. I den proximale retning kommunikerer den med skinnets dybe fasciale rum gennem tre kanaler: plantar, hæl og ankel.

[1], [2]

Måder at sprede infektionen

Når man vælger den rigtige operative adgang, er det vigtigt at tydeligt identificere mulige infektionsveje fra det primære fokus til de nærliggende anatomiske områder.

Fleggen af foden kan spredes:

• i distal retning - på fingre og fasciale rum i plantarområdet;
• i den proximale retning - på den fremre fibrotiske fibrøse vagina af skinnet.

Den mediale fasciale plads af sålen (den hyppigste lokalisering af infektionen) kommunikerer med flere nærliggende anatomiske regioner.

I distal retning: gennem kommissoriske huller - med subkutan væv af sålen; langs kanalerne i de ormske muskler - med de bageste interosseøse og fasciale rum.

I den proximale retning: gennem plantar, hæl og ankelkanaler - med et dybt fascialt rum i shin.

I medial retning: langs senen af den lange bøjle i tommelfingeren - med medial fascial plads af sålen.

I lateral retning: langs flexor senen - med den laterale fasciale plads af sålen.

Hvordan virker phlegmon og fodabcesser?

Abscesses af fingrene ledsages af lokal hyperæmi og hævelse, som regel let diagnosticeres. Abscesser af fingers distale del har ikke tendens til at sprede sig i den proximale retning.

Flegmonen af rygens fod

Infektionen kan trænge igennem direkte gennem den beskadigede hud i dette område eller spredes fra sålen gennem kanalerne i sprængmusklerne eller direkte gennem de interglutale rum (i modsætning til håndens phlegmon). Fleggen af foden er præget af en lys hyperemi i huden med klare kanter, der ligner erysipelat inflammation. Huden får en karakteristisk glans, ødemet vokser og spredes ud over zonen af hyperæmi. Det er muligt at udvide processen til skinnets anterior fasciale rum.

Subkutan (epifascial) phlegmon af fod

Overfladisk phlegmon of foot (abscess) såler har som regel spor af hudlæsioner og mindre lokal hævelse og ømhed. Normalt er der ingen problemer med anerkendelse og differentieret diagnose med anden phlegmon. Spontan smerte forekommer kun i epifascielle purulente processer, når lymhangitis eller tromboflebitis slutter. Hyperemi af huden med alle plantar phlegmon er ikke udtrykt på grund af tykkelsen af det epidermale lag. Tendenser til at sprede sig til andre anatomiske zoner, som regel, gør det ikke.

Phlegmon af foden af den mediale celleplads

En sådan isoleret phlegmon af foden er sjældent anerkendt, kun i de tidligste stadier af dens udvikling. Derefter gennem åbningerne i det mediale aponeurotic intermuskulært septum langs sine perforerende sener eller dets smeltepunkt pus kan spredes til midterste cellulære rum og meget sjældent - i den proximale retning.

Phlegmone fod mediale cellerummene, i modsætning til andre subgaleal flegmone sål, kendetegnet ved forekomsten af hævelse (i denne del af aponeurosis af den tyndeste), men ikke mærket rødmen af huden. Smerte ved palpation på et hvilket som helst punkt af sålen er et tegn på spredning af processen ind i det midterste cellulære rum.

Flegmonen af foden af det laterale cellulære rum

Identificere en sådan phlegmon i sin primære natur såvel som medial, kan kun findes i tilstrækkeligt tidlige udviklingsstadier. Flegmonens flegmon spredes hurtigt til mellemrumsrummet.

Differentieret phlegmon af foden fra andre i samme område er ekstremt vanskelig på grund af mager symptomer. Der er ingen hævelse, rødme og svingninger. Sårhed i palpation med en knapsonde i den laterale region af sålen kan være det eneste symptom på sygdommen.

Flegmonen af foden af mediancellepladsen er den mest almindelige af alle plantarflegmoner. En hurtig smeltning af det intermuskulære aponeurotiske septum er karakteristisk. Det opstår ofte på grund af spredningen af phlegmon mediale og laterale fasciale rum til den midterste. Karakteristiske pulserende smerter, der stiger kraftigt ved palpation af nogen del af sålen. Lædersål, som regel, i farve ændres ikke, der er ingen ødem og udsving. Skarpe symptomer på den inflammatoriske proces forklares af tilstedeværelsen af en kraftig plantaraponeurose og en stor tykkelse af huden i dette område. Ændringer kan kun opdages ved omhyggelig sammenligning af syge og sunde fødder. Den generelle tilstand er tung, med høj temperatur. Kendetegnende for signifikant ødem og hyperæmi bagtil (inflammation spredes mellem baserne af I og II metatarsale knogler). Typisk fordeling gennem ankelkanalen til det dybe fasciale rum i shin. Der er således overbelastning, ødem og ømhed skarp i rummet mellem achillessenen og den mediale malleolus (malleolarregionen af kanalen), og yderligere ødem udvikler skinneben i kombination med sin skarpe ømhed.

Kombineret flegmon af fod

Den hyppigste variant af flow phlegmon. Flegmonen af foden af solens mediale og laterale rum er oftest kombineret med mellemrummets flegmon (på grund af kommunikationen mellem mellemrummet), som er tilbøjelig til at sprede sig bagtil.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Akut suppurativ tenosynovitis bagtil er sjælden, de opstår med direkte skade, hvis såret er placeret langs senens muskler. Processen er normalt ikke begrænset til tendinøse vaginer og påvirker alt interfascielt rum; flegmonen af fod er dannet. Infektion kan sprede sig i det fremre fasciale rum af shin.

Oftere er der tendovaginitis sener af flexor muskler i plantar området. Årsagen er en direkte beskadigelse af seneskederne, som ligger tæt på huden på plantarfladen af fingrene og er mest tilgængelige for infektion. I stedet for skade bliver fingeren skarpt edematøs og hyperemisk. Karakteriseret ved akut pulserende smerte forværres af palpation bellied probe lokalisering langs de respektive flexor muskler. Af særlig betydning er flexor seneskedehindebetændelse af tommelfingeren som en purulent proces hurtigt ødelægger den proksimale ende af skeden og trænger de mediale cellulære rum, og derfra - i midten cellulære rum med udviklingen af co-subgaleal cellulitis såler.

Kronisk tenovaginitis forekommer mindre aggressivt, forekommer meget oftere akut (med gentagne gange gentagne skader), og behandlingen er i de fleste tilfælde konservativ.

Purulent arthritis

Purulente inflammatoriske processer i små ledd er sjældne, og i de fleste tilfælde er det svært at bestemme den primære karakter af læsionen. I litteraturen er der tegn på muligheden for at udvikle purulent arthritis som en komplikation af infektionssygdomme (gonoré, syfilis og brucellose). Sommetider forekommer purulent arthritis af små ledd efter blå mærker.

For det første er der smerter i foden, intensivere med statisk og dynamisk belastning. Efter en betydelig periode vises ødemer og hyperæmi, hovedsagelig bagtil. På roentgenogrammet er der en udpræget osteoporose af tarsusbenene i tarsus og proksimale hoved af metatarsale knogler, en skarp udvidelse af de fælles revner. De største destruktive ændringer bestemmes sædvanligvis i regionen af navicular-kileformet og kile-metatarsal ledd.

Osteomyelitis

Osteomyelitis af knogler kan udvikle sig som en komplikation af åbne brud eller som følge af spredningen af purulent proces til knoglen fra blødtvævssiden. Når hæmatogen osteomyelitis påvirkes primært store knogler - hæl og talus. Det er kendetegnet ved en akut sygdomstilfælde, en stigning i temperaturen til 39-40 ° C og lokal ømhed i palpation. På roentgenogrammet forekommer der ændringer på 10-14 dage: en fortykkelse af osteoporosen. Af og til i løbet af denne periode kan røntgenbilleder afsløre sekvestranter, men den svampede struktur af de hyppigst ramte knogler gør det vanskeligt at diagnosticere dem.

Klassificering af purulent-inflammatoriske sygdomme

Klinisk klassificering af purulent-inflammatoriske processer (konstrueret i overensstemmelse med anatomiske principper).

• Abscess af fingeren.
• Fleggen af foden er ryggen.
• Phlegmon fod på plantarens side:
  • subkutan (epifascial) phlegmon af fod;
  • mediale, laterale og mediancelrum;
  • kombineret phlegmon af fod;
• Tendovaginitı.
• Purulent arthritis.
• Osteomyelitis af knogler.

[8], [9], [10], [11], [12]

Hvordan behandles flegmonen af foden?

Målsætningerne for behandling af fingre og phlegmon abscesser:

• tilvejebringe en tilstrækkelig udstrømning af purulent exudat
• forhindre spredning af infektion (ved hjælp af radikal nekrektomi);
• skabe gunstige betingelser for heling med minimal funktionel og æstetisk svækkelse.

Kirurgisk behandling udføres på baggrund af antibakteriel terapi (under hensyntagen til antibiotikaresistensen af infektionsårsagsmidlet). Anæstesi og afgiftning er uundværlige betingelser for vellykket behandling i de tidlige stadier. Operationer på foden udføres under ledende anæstesi. Foden skal være iskæmisk, placere manchet på den nedre tredjedel af kalven fra tonometeret og hurtigt indsprøjte luft til 150-200 mm Hg. I den akutte periode er immobilisering og ankelleddet nødvendigt.

Med abscesser af fingrene og slimhinderne på bagsiden er ambulant behandling mulig. I tilfælde af subthoroneurotiske processer er der behov for akut indlæggelse af arthritis og osteomyelitis på grund af truslen om proliferation af den purulente proces i den proximale retning og til dybere anatomiske strukturer.

Inskæringer i fingers abscesser udføres over stedet for den største ømhed, som detekteres ved palpation med en knap sonde. For en bred åbning af det purulente foci laves buede eller sømlignende indsnit, der tillader fuldstændig punktafgift af nekrotisk væv. Behandlingen fortsætter i overensstemmelse med de generelle principper for purulente sår. Med lokaliseringen af bylder i den proksimale falanks bør være opmærksom på muligheden for infektion i område mezhpalydevyh huller og mediale fasciale plads såler kanaliseres worm-formede muskler, så hvis du har brug for de nedskæringer strækker sig i en proximal retning. Til åbning af rygflegmon er langsgående indsnit lavet væk fra den bageste arterie. I dette tilfælde skal du klippe huden, rygfasien, fjerne pus og nekrotisk væv og dræne det dannede hulrum. Efter tilstrækkelig nekrektomi er det muligt at afslutte operationen ved at anvende et dræn- og skylningssystem og primære suturer,

Den udbredte subfascial phlegmon af bagens fod behandles ved hjælp af et snit langs hele længden, og når seneskederne er involveret i processen, dissekeres det korsformede ligament.

Når det er involveret i den purulente proces af tibiens forreste fasciale rum, er snittet lavet langs den forreste overflade af dens midterste tredje, 2 cm udadtil fra tibiens kam. Efter dissektion af huden trænger det subkutane væv og tætte fascia gennem musklerne (mellem den fremre tibialis muskel og den lange ekstensor af fingrene) ind i det perivaskulære væv. Med den udbredte proces til fuld dræning foretages de kontraperkutane indsnit gennem hele muskelmassen i dette område. Når man reviderer det purulente hulrum, undersøges det interosseøse septum nødvendigvis: Hvis pus trænger gennem hullerne eller manglerne i den, er det nødvendigt at åbne og dræne det bageste fasciale rum på shin.

Når epifastsialnyh flegmone sål nok til at udføre et lille snit over det punkt, hvor den største hævelse og smerte, absces radikalt sanitizing drift og fuldstændig dræning af vask overlay-system (enderne af det perforerede PVC rør afgives gennem punkteringer i sund hud) og de primære sømme på huden.

For at åbne det mediale rum anvendes Delorme-snittet hyppigere i den distale halvdel af fremspringet af den første metatarsalben. Da infektionen i dette rum er tilbøjelig til hurtig spredning, når pus indtræder gennem defekter i den mediale intermuskulære septum, suppleres kirurgisk indgreb ved at åbne det midterste cellulære rum.

Når phlegmonen i det laterale rum åbnes, udføres Delorme indsnittet i henholdsvis den distale halvdel af fremspringet af den IV metatarsale knogle. Efter evakuering af pus, nekrektomi og sanering af såret undersøges en lateral intermuskulær septum. Hvis pus kommer igennem fejl i det, er det nødvendigt at åbne det mellemliggende cellularrum yderligere.

Enkelt midtlinieindsnit på foden i fremspringet III metatarsal knogle kan ikke være nok, da lukningen af de afskårne kanter af plantar fascia og muskler fører til afbrydelse af udstrømningen af pus. For en tilstrækkelig incision og drænage er formålstjenligt at udføre to slids i projektionen af lodrette bone fasciale broer såler, derefter udskåret nekrotiske jumpers, at skabe betingelser for bedre dræning af pus, og at holde drænrøret i den dybeste del af den midterste rum.

Ved detektering af purulent zatokov interdigitale huller sår åbning komplementær tværsnit i den distale del af sålen, i området af de distale metatarsustrykpunkterne, Og omstillingsprocessen bagud (fig 33-6.) - kontrapperturnymi slidser bagtil, ofte mellem II og III Mellemfodsben .

Når pus spredes i tibiens dybe fasciale rum (i løbet af flexorernes sener og den bageste pærefibreformede bundt gennem ankelkanalen) er det nødvendigt at åbne den. Et tydeligt og hyppigt tegn på proksimal infektion er udseendet af pus i det subponeurotiske rum af sålen med tryk på den nederste tredjedel af shin og det indre (mediale) forreste område. I dette tilfælde er det nødvendigt at åbne skaftets dybe fasciale rum med et snit langs den indre overflade i dens nederste tredjedel og trække sig tilbage 1 cm fra tibiens indre kant. Efter åbning af den overfladiske fascia flyttes soleus senen baglæns og til siden, udsætter og dissekerer den indre fascia og dissekerer derefter den dybe phlegmon. Desværre kan en sådan separat åbning af det dybe fasciale rum på skaft og subaponeurotiske rum føre til nekrose af sener i flexorklemmerne i ankelkanalområdet. I disse tilfælde foretrækkes et enkelt snit, som åbner adgang til det submaxoneurotiske rum, den indre ankelkanal og det dybe fasciale rum i shin. Ovennævnte sektioner kombineres ved dissektion af ankelkanalens forvæg.

Kirurgisk behandling af en kombineret phlegmon omfatter elementer og egenskaber ved interventionsteknikken på hver af dens komponenter.

Ved akut purulent tendovaginitis af extensorer består kirurgisk behandling om nødvendigt i at åbne bagets fasciale rum. Når flexor tendon læsioner øjeblikkeligt åbnes, åbnes den berørte seneskede, da i disse tilfælde udvikler nekrosen i senerne hurtigt, og den purulente proces spredes til de nærliggende anatomiske områder.

Kirurgisk behandling af purulent arthritis afhænger af lokalisering og omfanget af involvering i soft tissue-processen. Oftere åbnes ryggen på ryggen. Åbning af dybe fascia bageste fod og sikre god adgang til leddene, de berørte knoglestrukturer og behandlet skeen Volkmann monteret dræning-flow vaskesystem med overlejrede primære sømme på huden. Efter 8-12 dage fjernes dræning, og immobiliseringen af foden gemmes i yderligere 10-12 uger.

Ved behandling af akut hæmatogen knogle osteomyelitis er antibiotikabehandling nu prioriteret. Hvis afværgningsprincippet for antibiotikabehandling observeres, ved 2.-3. Dag, vil kroppstemperaturen normaliseres, smerten ophører, og sekvestreringsprocessen vil stoppe. Tilstedeværelsen af sekvestrer og fistler er en indikation for kirurgisk behandling (radikal sekvestrektomi) i overensstemmelse med de generelle principper for osteomyelitisbehandling. I calcaneus osteomyelitis fremstilles et snit fra akillessenen til den fremre kant af knoglen gennem hele tykkelsen af blødt væv. Benet er skrabet og rengøres indefra, forsøger ikke at skade det kortikale lag. Frilagende kortikale sekvestranter fjernes ved at skrabe det resterende hulrum med en skarp sked og sy det bløde væv over den dræning, der ligger i den dannede knoglefejl. Når osteomyelitis af talusbenet udføres anterior eller posterior arthrotomi med rehabilitering af den patologisk ændrede knoglestruktur. Med totalbase af talusbenet udføres astragalektomi.

Sekundære former for osteomyelitis er i modsætning til hæmatogen mindre akut, udvikler langsomt og ledsages ikke af stor ødelæggelse af knoglekonstruktioner.

I den postoperative periode er antibiotikabehandling i kombination med anæstetika indikeret. Obligatorisk immobilisering af plantar gypsum langete i 4-5 dage før fjernelse af akut inflammation i blødt væv.

Hvilken prognose har phlegmonen?

Efter åbningen af purulent foci på fingrene har flegmonen af foden en gunstig prognose. Efter operationer på knoglerne til osteomyelitis, vises en ortopædisk konsultation for at afgøre, om man skal bære specielle sko.