Behandling af flegmone i hånden

Diagnosen "håndflegmone" er en absolut indikation for akut eller uopsættelig kirurgisk behandling. Kirurgen bør fra starten have til opgave at bevare håndens funktion. Selv før der foretages et snit på hånden, bør man overveje området og typen af ar, og i hvilken grad det vil påvirke håndens funktion. Snittene foretages under hensyntagen til Langers linjer, der svarer til naturlige hudfolder. Det skal især bemærkes, at det er uacceptabelt at foretage store langsgående snit. Kirurgiske tilgange bør være så korte og skånsomme som muligt. Det er muligt at skabe en bred adgang ved at ændre snittet som S-formet, buet eller brudt, idet man husker, at arret trækker vævet sammen langs længden. Snittene "gennem alle lag" er uacceptable for at åbne et purulent fokus. Kun huden skæres med en skalpel. Alle yderligere manipulationer på vævet udføres ved hjælp af klemmer og kroge, hvilket muliggør visualisering og bevarelse af alle funktionelt vigtige strukturer (kar, nerver, sener). Tilstedeværelsen af en assistent under håndkirurgi er obligatorisk.

Den næste fase af operationen er en grundig nekrektomi, hvor det purulente fokus skal fjernes i henhold til typen af primær kirurgisk behandling. Under nekrektomi skeletteres karrene og nerverne faktisk. Den berørte sene bør ikke resekeres, hvis det er muligt at begrænse fjernelsen til individuelle nekrotiske fibre. Nekrektomi på knogle- og ledstrukturer bør kun omfatte fjernelse af afsondret områder. Interventioner på led ved purulent gigt eller slidgigt bør udføres i den postoperative periode i distraktionsmodus, hvilket oftest sikres ved traktion med en modificeret Kirschner-tråd eller med en speciel anordning.

Efter nekrektomi og hæmostase drænes hvert cellehulrum med et separat perforeret polyvinylchloridrør, som fastgøres til huden med en separat sutur. Efter indgreb i led og seneskeder kræver disse strukturer yderligere dræning. Sår behandles med et antiseptisk middel, støvsuges og behandles med lavfrekvent ultralyd i en antibiotikaopløsning.

Udførelse af radikal nekrektomi og tilstrækkelig dræning af det resterende purulente hulrum muliggør fuldførelse af operationen ved at påføre primære suturer på såret. Sårsuturering udføres med atraumatiske tråde 3/0-5/0. I tilfælde af alvorlig skade på hånden suppleres brugen af mikroirrigatorer og delvis sårsuturering med påføring af gazebind dyppet i salve på en hydrofil basis.

Hvis det er umuligt at sy en huddefekt med det samme, er det nødvendigt at anvende forskellige typer hudtransplantation mere bredt. I tilfælde af blotlagt sene eller knogle er det muligt at anvende ikke-fri hudtransplantation af den italienske type, krydset fra finger til finger, eller en flap på en vaskulær-nervøs pedikel. Granulerende defekter lukkes fortrinsvis med et frit split hudtransplantat. Alle plastikkirurgiske indgreb udføres efter lindring af akut purulent inflammation, men så tidligt som muligt.

Et vigtigt punkt efter håndkirurgi er korrekt immobilisering med overholdelse af foranstaltninger til at forhindre hudmaceration. Immobiliseringsperioden for en hånd, der er opereret for en purulent proces, bør begrænses ved at stoppe akutte inflammatoriske fænomener.

I den postoperative periode udføres der, udover regelmæssig sårsanering, antibakteriel og antiinflammatorisk behandling, fysioterapi og træningsterapi på forbindinger. Tidlig aktiv udvikling af finger- og håndbevægelser (efter fjernelse af dræn og suturer) bidrager til en mere fuldstændig genoprettelse af håndfunktionen.

Behandling af flegmone i det interdigitale rum

Hvis et interdigitalrum er påvirket af en purulent proces på håndfladen, laves et buet Bunnell-snit i niveau med metakarpalknoglernes hoveder. Et modstående snit laves på håndryggen i projektionen af det tilsvarende rum. Sårene forbindes med hinanden og drænes med en gennemgående perforeret mikroirrigator ved påføring af primære suturer. Hvis to eller tre interdigitalrum er påvirket, laves et buet hudsnit på håndfladen parallelt med den distale tværgående fold. Separate snit laves på håndryggen, som i tilfælde af en læsion i et interdigitalrum, men i en mængde svarende til antallet af rum involveret i den purulente proces. Alle dorsale sår er forbundet med snittet på håndfladen. En mikroirrigator føres gennem hvert interdigitalrum, og et andet rør placeres på bunden af palmarsåret i tværgående retning.

Behandling af flegmon i thenarregionen

Kirurgisk adgang er et bueformet snit på op til 4 cm langt, lavet parallelt med hudfolden i thenar og let udad fra den. Der skal udvises forsigtighed ved udførelsen af den proximale del af snittet, i den såkaldte "forbudte zone", hvor den motoriske gren af medianusnerven passerer til tommelfingerens muskler. Skade på den fører til immobilisering af fingeren. Et kontra-åbnende bueformet snit foretages på håndryggen i zone 1 af det interdigitale rum. Efter nekrektomi og sårsanering drænes hulrummet med to perforerede rør, hvoraf det ene udføres langs den indre kant af thenarområdet, og det andet - langs hovedsnittet på håndfladen. Behandling af flegmone i hypotenarområdet. Et lineært bueformet snit udføres langs den indre kant af hypotenarmuskelens eminens. Det dorsale kontra-åbnende snit svarer til den ydre kant af den 5. metakarpale knogle. Efter at have afsluttet de primære manipulationer i det purulente fokus, forbindes sårene med hinanden. Drænage udføres med to rør, hvoraf det ene føres langs den indre kant af hypotenarens fasciale leje, og det andet langs hovedsnittet.

Behandling af flegmone i den supra-aponeurotiske region

Følgende tilgange er optimale:

• Bunnell bueformet incision, udført fra håndfladens 2. interdigitale rum på niveau med den distale tværgående fold parallelt og medialt med thenarfolden til den distale kant af håndledsleddet (det er muligt at anvende et fragment af denne fremgangsmåde);
• bueformede incisioner parallelle med de distale eller proximale tværgående palmarfurer (ifølge Zoltan).

Bekræftelse af læsionens supra-aponeurotiske lokalisering gør det unødvendigt at dissekere palmaraponeurosen ved at indføre gennemgående drænage gennem modapertursnit på håndryggen. Nekrektomi- og saneringsfasen af læsionen udføres på standardmåde ved hjælp af dokumenterede metoder, hvorefter to perforerede mikroirrigatorer installeres i Y- eller T-form.

Behandling af flegmon i det mediale palmarrum

Til åbning af flegmoner i det mediane palmarrum bør den foretrukne metode overvejes den modificerede Zoltan-metode. Incisionen begynder fra det IV interdigitale rum parallelt med den distale tværgående hudfold til det II interdigitale rum, fortsætter derefter til den proximale tværgående fold, hvorfra den også rettes i en bueformet retning i den proximale retning langs thenarfolden til den "forbudte zone". Mobilisering af den dannede flap sammen med cellevævet (for at opretholde dets blodforsyning) giver adgang til næsten alle cellulære rum på håndens palmare overflade, hvilket skaber betingelser for at udføre en komplet og bred nekrektomi.

Hvis der er et sår af betydelig størrelse i området omkring bunden af det planlagte snit (efter primært traume eller operationer på andre medicinske institutioner), øges risikoen for iskæmi og efterfølgende nekrose af flappen betydeligt. I disse tilfælde anbefales det at udføre et snit svarende til det ovenfor beskrevne, men som om det var spejlvendt i forhold til håndens længdeakse.

I tilfælde af betydelig hudskade i den centrale del af håndfladen er det uønsket at udføre nogen af disse snit. I disse tilfælde tilrådes det at udføre et buet mediansnit langs håndens aksiale linje, startende fra det andet interdigitale rum og sluttende med den proximale kant af projektionen af flexor retinaculum.

Uanset den valgte fremgangsmåde udføres dissektionen af palmaraponeurosen i længderetningen, og nekrectomi udføres, efterhånden som den bevæger sig dybere ned i vævet. Revision af selve fleksorsenerne og det subtendinøse (dybe) rum er nødvendig for at vurdere deres tilstand og identificere mulige purulente lækager.

Efter nekrektomi udføres drænage. Normalt er tre eller fire mikroirrigatorer tilstrækkelige: to eller tre rør (afhængigt af processens omfang) placeres under palmar aponeurosen, derefter under håndfladens tværgående ligament og føres ud gennem yderligere punkteringer i niveau med den distale fold i håndledsområdet og i to eller tre (afhængigt af antallet af dræn) interdigitale rum. En anden mikroirrigator placeres under flexorsenerne i tværgående retning og føres ud gennem yderligere punkteringer. Efter installation af drænene genoprettes palmar aponeurosens integritet (atraumatisk suturmateriale 3/0-4/0).

I modsætning til den ofte nævnte teknik med at udføre modgående åbningssnit på håndryggen og gennem palmar-dorsal dræning ved denne patologi, er der ingen grund til at gennemføre operationen på denne måde, hvis der er tillid til fraværet af lækager på håndryggen (gennem de intermetakarpale rum).

Behandling af flegmone på bagsiden af hånden

Åbningen af flegmonen på håndryggen udføres ved hjælp af flere små bueformede (op til 3,0 cm) snit langs Langer-linjerne langs omkredsen af det purulente hulrum. Indgangsportene er underlagt kirurgisk behandling og kan bruges som en af tilgangene.

For at dræne det resulterende hulrum placeres to mikroirrigatorer i længderetningen langs dets laterale og mediale kanter, som føres ud gennem yderligere punkteringer. Det skal understreges, at primære suturer kun er indiceret, hvis der er fuldstændig tillid til levedygtigheden af vævet på håndryggen. I tilfælde af huddefekter efter nekrektomi eller tydelig iskæmi i huden på håndryggen foretrækkes det at fylde sårene løst med gazestrimler med en vandopløselig salve.

Behandling af håndflegmon og Pirogov-Parona-rummet

Kirurgisk indgreb for U-formet flegmone begynder med ensidige langsgående laterale snit langs de "ikke-fungerende" overflader af den midterste falanks på den 5. finger og den proximale falanks på den 1. finger, hvorfra de tilsvarende seneskeder åbnes. Langsgående laterale snit i den nederste tredjedel af underarmen bruges til at åbne Pirogov-Parony-rummet. Ved hjælp af en styrelinje fra et subclavia-venekateteriseringskit føres perforerede mikroirrigatorer med en indvendig diameter på 1,0 mm gennem det åbne lumen af seneskederne på den 1. og 5. finger i den proximale retning, og deres ender installeres i Pirogov-Parony-cellerummet.

Den næste fase af operationen er at lave snit i thenar- og hypothenarområderne, svarende til dem, der anvendes til isolerede flegmoner i de førnævnte cellulære rum. I dette tilfælde er det muligt at revidere fleksorsenerne på I- og V-fingrene og deres skeder næsten langs hele deres længde.

Efter vask af vagina med en antiseptisk opløsning, nekrektomi af alle sår, støvsugning og ultralydssanering drænes hvert af de cellulære rum, der er involveret i den purulente proces (tenar, hypotenar og Pirogov-Paron), med polyvinylchlorid-drænrør perforeret i den midterste del.

Behandling af kombineret flegmone i hånden

Den modificerede Zoltan-metode anses for optimal til at åbne flere cellulære rum på håndfladen. Ved skade på det mediane palmarrum og thenarområdet foretages snittet parallelt med eller langs håndfladens distale hudfold med en buet fortsættelse langs thenarkanten ind i håndens proximale dele til håndleddets niveau. Ved skade på det mediane palmarrum og hypothenarområdet anvendes en lignende metode, men drejet 180° om håndfladens længdeakse. Samtidig skade på et eller flere interdigitale rum ved en purulent proces kræver ikke yderligere snit og påvirker ikke valget af de foreslåede metoder, da enhver af dem giver tilstrækkelig eksponering til revision af de interdigitale cellulære rum. Desuden er revision og nekrektomi mulig på størstedelen af håndfladen efter mobilisering af de kutan-subkutane flapper fra disse metoder. De eksisterende purulente abscesser på håndryggen åbnes med flere buede snit i overensstemmelse med Langers linjer.

Disse tilgange er kontraindiceret i tilfælde af betydelige sårdefekter i området omkring det mediane palmarrum på grund af risikoen for udvikling af nekrose af den mobiliserede hud-subkutane flap. I disse tilfælde foretrækkes et T-formet snit, hvis tværgående del udføres parallelt med eller langs håndfladens distale fold, og den langsgående del - fra midten i en bue gennem det eksisterende sår til håndleddets niveau. Denne tilgang er på grund af sin langsgående del mindre fysiologisk end dem, der er beskrevet ovenfor, men når den anvendes til patienter med primære sår i midten af palmaroverfladen, reduceres risikoen for udvikling af hudnekrose praktisk talt til nul.

Hvis Pirogov-Parona-rummet er involveret i den purulente proces, bør enhver af de ovenfor beskrevne tilgange fortsættes til niveauet af den distale hudfold i håndleddet, derefter langs folden til den radiale kant af den nederste tredjedel af underarmen og afsluttes med et langsgående snit for at åbne Pirogov-rummets flegmon.

I tilfælde af håndens flegmone med spredning af pus til underarmsvævet over den kvadratiske pronator, foretrækkes den buede adgang af Kanavel, der fortsætter ind på underarmen.

Nekrektomi, især i fremskredne tilfælde, skal udføres, når de topografiske forhold og den anatomiske integritet af håndens strukturelle elementer er forstyrret, og det kræver betydeligt mere tid og tålmodighed end kirurgisk behandling af enhver isoleret flegmone.

For tilstrækkelig dræning af postoperative resterende hulrum i håndfladen er to eller tre perforerede rør placeret langs kanterne af de tilsvarende cellerum normalt tilstrækkelige. De interdigitale rum og håndryggen, der er involveret i processen, drænes altid separat.

Hvis det er sikkert, at den udførte nekrectomi er radikal, anvendes primære suturer på huden. Resterende væv i sårene, diffust gennemvædet med pus (som bikager), hudområder med tvivlsom levedygtighed betragtes som en kontraindikation for sårsuturering. I disse tilfælde foretrækkes det at fylde dem løst med gazestrimler, rigeligt gennemvædet med vandopløselig salve.

Den purulente proces på hånden er mest alvorlig, når alle cellulære rum påvirkes samtidigt (total flegmone). I dette tilfælde anvendes de ovenfor beskrevne metoder. Et af kendetegnene ved deres forløb er dog den ret hurtige udvikling af hudnekrose på håndryggen, som diagnosticeres allerede ved indlæggelse af patienter på hospitalet. I disse tilfælde er det berettiget at udføre et buet snit gennem nekrosezonen med fjernelse af sidstnævnte.

Det særegne ved kirurgisk behandling af total flegmon (på grund af læsionens omfang, diffus purulent opsugning af cellevævet i mangel af klare nekrosegrænser og en ugunstig terapeutisk baggrund) er, at det praktisk talt er umuligt at udføre en radikal nekrektomi på én gang under den første operation. Dette bestemmer færdiggørelsen af det kirurgiske indgreb - primære suturer bør aldrig påføres sårene. Alle cellerum udsættes for løs tamponade med gazestrimler dyppet i en vandopløselig salve. I de følgende dage vises sådanne patienter dagligt trinvis nekrektomi under anæstesi på operationsstuen. Denne taktik er fuldt ud berettiget, og normalt er det efter 10-14 dage muligt at stoppe akut inflammation og begynde at lukke sårene ved at påføre tidlig sekundær sutur eller hudtransplantation.

Behandling af kombineret flegmone i hånden

Kirurgiske tilgange til kombineret flegmon i hånden bør sikre revision af ikke kun fingerstrukturerne, men også de rum i hånden, der er involveret i processen, uden at krænke integriteten af vaskulær-nervebundterne og minimere mulig funktionel skade. Derfor anvendes to adgangsmuligheder til kombineret flegmon i hånden, uanset typen af panaritium. Når processen er lokaliseret på fingrenes og håndens dorsale overflader, laves et snit langs den laterale neutrale linje af den berørte finger med en buet overgang til håndens bagside. Når fingerens og håndens palmare overflade er påvirket, anses et snit langs den laterale neutrale linje af den berørte finger for optimalt, men med en buet overgang til området med den tilsvarende palmare eminens, og de berørte cellulære rum på håndfladen eksponeres af en S-formet fortsættelse af det eksisterende palmare snit i den proximale retning. Purulente striber på håndens bagside åbnes med buede snit langs Langers linjer. Eksisterende purulente sår (indgangsporte eller efter tidligere operationer) fjernes sparsomt i henhold til Kosh, om muligt ved at involvere dem i hovedindgangen.

Principperne for udførelse af nekrectomi blev dækket i beskrivelsen af behandlingen af dybe former for panaritium og isoleret flegmone på hånden. Efter afsluttet sanering af læsionen drænes alle anatomiske strukturer og cellulære rum involveret i den inflammatoriske proces med tynde perforerede polyvinylchloridrør. Princippet for anvendelse af drænage- og vaskesystemet forbliver det samme: det minimale antal dræn skal sikre dræning af resterende hulrum både på fingrene og på hånden. Synovial bursae og seneskeder skal, hvis de bevares, drænes separat. I tilfælde af ødelæggelse af skeden eller synovial bursae er et eller to dræn i det subkutane væv, der er placeret langs de "eksponerede" sener, tilstrækkeligt. Ledhulrum kræver også separat dræning efter indgreb for gigt eller slidgigt, med mikroirrigatorer installeret på tværs af de interfalangeale led og sagittalt i de metakarpofalangeale led.

Ved kombineret flegmon med purulent proces, der påvirker leddene, er postoperativ behandling i distraktionsmodus ekstremt vigtig. Da anvendelse af en distraktionsanordning ved flegmonøs inflammation i blødt væv er umulig, er det optimalt at anvende en spidsstruktur eller en anordning til distraktion af metakarpofalangealleddene til dette formål.

Hvis det er umuligt at anvende primære suturer på alle sår, anbefales det at anvende dem på individuelle defekter, der er tydeligt levedygtige. Efterfølgende heler små åbne sår (op til 1,5 cm i længden og op til 0,5 cm i bredden) hurtigt ved sekundær intention. Tidlige sekundære suturer anvendes på større sår (op til 1,5 cm i bredden). I tilfælde af omfattende sårdefekter, efter at inflammationen er stoppet, anvendes forskellige typer hudtransplantation.

Total flegmone i hånden, som er den mest alvorlige form for kombineret eller kombineret flegmone, kræver tilgange svarende til dem, der er beskrevet ovenfor. Det skal bemærkes, at behandling af åbne sår ved total flegmone betragtes som den foretrukne metode.

Den mest ondartede purulente proces forekommer på fingre og hånd på baggrund af sygdomme ledsaget af udtalte mikrocirkulationsforstyrrelser. I disse tilfælde er behandling af åbne sår fuldt ud berettiget, hvilket skaber bedre betingelser for sanitet og dræning og muliggør visuel overvågning af sårprocessens forløb.