Fibrose i retroperitoneum

En sjælden sygdom, retroperitoneal fibrose, er karakteriseret ved overdreven vækst af fibrøst væv bag den bageste ydre overflade af maven og tarmene, dvs. i det retroperitoneale rum. Det fibrøse væv er ru, tæt og vokser i området mellem rygsøjlen og organer som bugspytkirtlen, nyrerne, urinlederne osv. Når væksten er kraftig, udøves der pres på disse organer, hvilket fører til sekundære patologier og symptomer.

Retroperitoneal fibrose har et andet navn – Ormonds sygdom. Dette navn skyldes, at det var urologen Dr. Ormond, der først beskrev sygdommen i midten af forrige århundrede og forbandt den med en uspecifik inflammatorisk proces i det retroperitoneale væv. Der findes også andre mindre almindelige betegnelser: fibrøs peritonitis, retroperitoneal fibrose osv.

Epidemiologi

Retroperitoneal fibrose diagnosticeres oftest hos mænd i alderen 40-60 år, men kan også forekomme i enhver anden alder. Forekomsten af sygdommen afhængigt af køn er 2:1 (mænd og kvinder).

Årsagen til retroperitoneal fibrose kan kun findes i 15% af tilfældene. Samlet set betragtes sygdommen som relativt sjælden. En finsk undersøgelse fandt en prævalens på 1,4 pr. 100.000 indbyggere og en incidens på 0,1 pr. 100.000 personår. [ 1 ] Imidlertid rapporterede en anden undersøgelse en højere incidens på 1,3 pr. 100.000. [ 2 ]

I barndommen forekommer patologien kun i isolerede tilfælde.

Retroperitoneal fibrose er overvejende bilateral, selvom unilaterale læsioner også forekommer. Den mest almindelige lokalisering af sygdomsprocessen er IV-V lændehvirvelzonen, men patologien kan sprede sig til hele området fra rygsøjlens nedre krumning til ureteropelviske region.

Når det patologiske fokus når store størrelser, kan aorta og vena cava inferior blive påvirket.

Årsager retroperitoneal fibrose

Eksperter kan stadig ikke præcist fastslå de årsager til retroperitoneal fibrose. Det antages, at sygdommen opstår på grund af inflammatoriske eller immunreaktioner. Nogle læger forbinder patologien med systemiske bindevævssygdomme. Det grundlæggende patogenetiske kriterium, der er opdaget, er øget ekspression af IgG4-komplekset i plasmaceller.

Retroperitoneal fibrose bliver ofte en sekundær patologi forårsaget af en række mulige årsager:

• Sygdomme, der påvirker nyrerne, urinlederne eller andre strukturer, der er placeret i umiddelbar nærhed af det retroperitoneale væv.
• Maligne tumorprocesser, herunder endetarmskræft, prostatacarcinom, blærekræft.
• Infektiøse processer (brucellose, tuberkulose, toxoplasmose).
• Nyrebækkenrefluks, nyretraume med urinekstravasation.
• Abdominalt traume, indre blødninger, lymfoproliferative lidelser, lymfadenektomi, kolektomi, aortainterventioner.
• Strålebehandling rettet mod mave- og bækkenorganerne.
• Langvarig brug af ergotpræparater, såvel som bromocriptin, hydralazin, methyldopa, høje doser antibiotika og β-blokkere.
• Allergisk intolerance over for medicin, tilfælde af overfølsomhedsreaktion over for medicinske lægemidler og kemikalier.

Rollen af arvelig prædisposition er ikke fuldstændig udelukket: især var nogle tilfælde af udvikling af retroperitoneal fibrose forbundet med bærerskab af den humane leukocytmarkør HLA-B27. Andre mulige genetiske sammenhænge undersøges i øjeblikket.

Risikofaktorer

Der er flere kendte faktorer, der kan føre til dannelsen af retroperitoneal fibrose. Disse omfatter:

• maligne tumorprocesser;
• kronisk betændelse i bugspytkirtlen;
• kronisk hepatitis;
• tuberkulose i rygsøjlen;
• strålingsskader;
• skader på lænde- og bughulen, indre blødninger;
• forgiftning (kemisk, medicinsk).

Hos mange patienter kan der ikke findes nogen sammenhæng med nogen faktorer. I sådanne tilfælde siges den retroperitoneale fibrose at være af idiopatisk oprindelse.

Patogenese

I langt de fleste tilfælde er udviklingen af retroperitoneal fibrose forbundet med tilstedeværelsen af lymfocytiske plasmaceller, der producerer IgG4. Sygdommen er ofte systemisk af natur, da fibrøse forandringer også observeres i lymfeknuder, bugspytkirtel og hypofysestrukturer. Tumorødem i de berørte organer, fibrøs sklerotisk reaktion og lymfoplasmatisk infiltration af varierende intensitet observeres. Den fibrotiske proces fører til kompression af urinlederen og det vaskulære netværk (blod og lymfe) samt nyrerne. [ 3 ]

I nogle tilfælde er dannelsen af retroperitoneal fibrose forårsaget af forekomsten af maligne tumorer. Væksten af fibrøst væv ses på baggrund af tilstedeværelsen af maligne celler i det retroperitoneale rum, eller ved forekomsten af lymfom, sarkom, i nærvær af metastaser fra andre organer. [ 4 ]

Det fibrøse infiltrat er repræsenteret af flere lymfocytter, lymfocytiske plasmaceller, makrofager og, sjældnere, neutrofiler. Proinflammatoriske strukturer er indlejret i kollagenklynger, der forener sig nær små kar. Sygdommen klassificeres som IgG4-relateret, hvis der er et moiré-fibrøst mønster, eosinofil infiltration og udslettende flebitis. Myeloide vævsceller degranuleres, og en aktiv inflammatorisk-fibrøs reaktion observeres. [ 5 ]

Symptomer retroperitoneal fibrose

Det kliniske billede af retroperitoneal fibrose er oftest karakteriseret ved følgende symptomer:

• vage smerter i maven, siden, lænden, lysken;
• periodisk forhøjet temperatur, som derefter normaliseres og stiger igen, ofte ledsaget af kulderystelser;
• hævelse af underkroppen;
• venøse lidelser, tromboflebitis;
• nogle gange – forhøjet blodtryk;
• afmagring;
• diarré, kvalme, fordøjelsesbesvær, øget gasdannelse og andre dyspeptiske symptomer;
• anfald af nyrekolik;
• urinvejsforstyrrelser (oftest - dysuri, hæmaturi);
• følelse af tyngde i benene, alvorlig træthed.

De primære symptomer på retroperitoneal fibrose skyldes forringelse af blodcirkulationen i bughulen. Det indledende kliniske billede kan omfatte følgende tegn:

• kedelig smerte i maven eller ryggen, med manglende evne til at bestemme en klar lokalisering;
• smerter i siden, underekstremiteter;
• hævelse og bleghed i en eller begge underekstremiteter.

Efterhånden som sygdommen skrider frem, bliver mavesmerterne alvorlige, og andre symptomer opstår:

• tab af appetit;
• afmagring;
• stigning i temperatur;
• kvalme, dyspepsi;
• mangel på vandladning;
• sløring af bevidstheden.

Tegn på nyresvigt kan udvikle sig senere. [ 6 ]

Første tegn

Den mest almindelige første klage hos patienter med retroperitoneal fibrose er konstante, dumpe smerter i maven, lænden eller højre og venstre hypokondrium. Smerten udstråler til lysken, de ydre kønsorganer og benene. Patologien kan manifestere sig ved en moderat stigning i temperatur og leukocytose samt en stigning i ESR.

Tegn på kompression af tubulære retroperitoneale strukturer optræder gradvist: arteriel hypertension, pyelonefritis og hydronefrose udvikles. Kronisk nyresvigt optræder noget senere: over en periode på 4 uger til to år. Delvis eller fuldstændig ureterobstruktion forekommer hos cirka 80 % af patienterne, og oligo- eller anuri udvikles i 40 % af tilfældene. [ 7 ]

Niveauer

Kliniske symptomer på retroperitoneal fibrose afhænger af stadiet af den patologiske proces. Som regel er sygdommen karakteriseret ved langsom udvikling med gradvis progression. I løbet af sit forløb gennemgår sygdommen følgende stadier:

1. Den indledende periode af sygdomsudvikling.
2. En aktiv periode karakteriseret ved spredning af den cellulære og fibrøse proces til de retroperitoneale strukturer.
3. Perioden for kompression af fiberholdige masser af strukturer involveret i den patologiske proces. [ 8 ]

Forms

Det er almindeligt at skelne mellem primær (idiopatisk) retroperitoneal fibrose og sekundære læsioner. Specialister peger på den autoimmune oprindelse af idiopatisk retroperitoneal fibrose. Sekundær patologi udvikler sig normalt som følge af forskellige andre smertefulde tilstande og sygdomme:

• ondartede tumorer;
• infektiøse læsioner;
• kroniske leverpatologier;
• sygdomme i tarmene, bugspytkirtlen;
• urogenitale patologier;
• tuberkuløse læsioner i rygsøjlen;
• forskellige forgiftninger (herunder narkotikainducerede). [ 9 ]

Primær idiopatisk retroperitoneal fibrose begynder oftest i det retroperitoneale væv, der omgiver iliacakarrene, med videre spredning til det sakrale promontori og renal hilum. [ 10 ]

Komplikationer og konsekvenser

Hver anden patient med retroperitoneal fibrose udvikler forhøjet blodtryk, kompression af urinlederne med yderligere udvikling af nyresvigt ses. [ 11 ]

Fjernkomplikationer kan omfatte:

• overdreven væskeophobning i bughulen (ascites);
• vaskulære lidelser (flebitis, trombose);
• hydrocele hos mænd;
• obstruktion af galdegangene, gulsot;
• tarmobstruktion;
• kompression af rygsøjlen, kompression af rygmarvsnerver, forstyrrelse af blodforsyningen til rygmarven.

Mange komplikationer kan ende fatalt. Især patologiske processer i urinlederne fremkalder udviklingen af pyelonefritis, hydronefrose og kronisk nyresvigt. Cirka 30% af patienterne har atrofiske forandringer i nyrerne, aortaforandringer observeres, hvilket i sidste ende kan forårsage udvikling af en aneurisme.

Diagnosticering retroperitoneal fibrose

Retroperitoneal fibrose er vanskelig at diagnosticere. For det første er sygdommen relativt sjælden. For det andet har den ingen specifikke symptomer og er forklædt som forskellige andre patologier. Der er ingen specificitet i resultaterne af laboratorietests. Meget ofte får patienter ordineret forkert og unøjagtig behandling: i stedet for retroperitoneal fibrose behandles patienter for urologiske og gastroenterologiske patologier, der ikke er relateret til fibrotiske processer. I mellemtiden forværres og spredes sygdommen, hvilket forværrer prognosen.

For at mistænke tilstedeværelsen af retroperitoneal fibrose hos en patient, skal lægen overholde følgende diagnostiske algoritme:

• Laboratorieundersøgelser viser følgende patologiske forandringer:
  • forhøjede niveauer af proinflammatoriske markører (ESR, C-reaktivt protein);
  • en stigning i IgG4 over 135 mg/dl på baggrund af histologiske tegn.
• Det er obligatorisk at undersøge niveauerne af urinstof, kreatinin og glomerulær filtrationshastighed for at vurdere nyrefunktionen.
• Urinanalyse kan vise hæmaturi, proteinuri og lav specifik tyngdekraft.
• Instrumentel diagnostik bør omfatte visualiseringsteknikker såsom magnetisk resonansbilleddannelse og computertomografi. Computerdiagnostik giver os mulighed for at skelne mellem idiopatisk og sekundær fibrøs patologi. Ultralydsundersøgelse er nødvendig for at bekræfte det indledende stadie af sygdomsprocessen, for at opnå karakteristika for hydronefrose og for at identificere ændringer i aorta. Kontrastmiddel anvendes for at opnå klarere resultater. Positronemissionstomografi ordineres for at identificere skjulte infektiøse, inflammatoriske og maligne sygdomme.
• En biopsi er indiceret for at afklare diagnosen. Det tidlige stadie af udviklingen af den fibrotiske proces er karakteriseret ved påvisning af hypervaskulært væv med perivaskulært lymfocytisk infiltrat, såvel som makrofager med lipidindeklusioner. I det sene stadie af udviklingen af retroperitoneal fibrose detekteres en karakteristisk avaskulær masse, der ikke har nogen cellulær struktur.

Differential diagnose

Symptomerne på en retroperitoneal absces har ofte meget til fælles med andre patologiske tilstande, især med urologiske patologier:

• bilateral hydronefrose (renal vattersot);
• ureterstrikturer (unormal forsnævring af kanalen);
• achalasi i urinlederne (neuromuskulær dysplasi).

Hovedforskellen mellem retroperitoneal fibrose og de ovennævnte patologier er obstruktionen af urinlederne i området for deres krydsning med iliackarrene: over dette krydsning bemærkes en udvidelse af urinlederne, og under den registreres ingen ændringer.

Behandling retroperitoneal fibrose

Behandling af retroperitoneal fibrose afhænger af patologiens nøjagtige placering, dens omfang, graden af kompression af indre organer og tilstedeværelsen af en infektiøs komponent. Da sygdommen er sjælden med en dårligt forstået ætiologi, er der i øjeblikket ingen enkelt standard for dens behandling. Der er ingen klar definition af rollen af konservativ terapi og den optimale metode til kirurgisk behandling.

Omfanget af lægemiddelbehandling afhænger generelt af den underliggende årsag til retroperitoneal fibrose. For eksempel forsvinder forgiftningsfibrose, efter at det giftige stof er ophørt med at virke. Hvis vi taler om en ondartet tumorproces, er behandlingen passende.

Den idiopatiske form for retroperitoneal fibrose helbredes hos mange patienter ved hjælp af immunsuppressive midler og proteolytiske lægemidler. Ifølge indikationer anvendes antiinflammatorisk, antibakteriel, afgiftende og symptomatisk behandling. Kirurgi kan ordineres ved udvikling af akutte tilstande, eller hvis lægemiddelbehandling er ineffektiv.

Hvis kronisk pyelonefritis diagnosticeres, ordineres passende behandling for sygdommen.

Kirurgisk behandling

Patienter med tidlig retroperitoneal fibrose uden klare indikationer for kirurgisk behandling ordineres lægemiddelbehandling med brug af kortikosteroider og proteolytiske lægemidler.

Det er dog ofte nødvendigt at ty til kirurgisk behandling: operationen kaldes ureterolyse, og den involverer frigørelse af urinlederne fra det omgivende fibrøse væv. Nogle patienter får vist resektion af urinlederen og efterfølgende anlæggelse af anastomose, transplantation af tyndtarmsegmentet eller brug af proteser. [ 12 ], [ 13 ]

I fremskredne stadier, med udtalt hydronefrose og udvikling af kronisk pyelonefritis, udføres rekonstruktiv plastikkirurgi samtidig med fjernelse af urinvejene ved hjælp af pyelo- eller nefropyelostomimetoden, punkturnefrostomi under ultralydsobservation. Efter operationen ordineres patienten langvarig kortikosteroidbehandling, som er nødvendig for at undertrykke fibrøs vækst. Oftest er det foretrukne lægemiddel Cortisol 25 mg dagligt i 8-12 uger.

En initial dosis prednison på 1 mg/kg pr. dag (maksimal dosis 80 mg/dag) gives normalt i cirka 4-6 uger. Dosis kan derefter gradvist reduceres over 1-2 år afhængigt af sygdommens progression. Hvis sygdommen ikke reagerer tilstrækkeligt på steroidbehandling alene, kan immunsuppressive midler anvendes samtidig med steroider. Midler, der er blevet anvendt med tilsyneladende succes i caserapporter og caseserier, omfatter azathioprin, methotrexat, mycophenolatmofetil, cyclophosphamid, cyclosporin. [ 14 ] Derudover anvendes lægemidler, der accelererer resorption (Lidase, Longidaza). [ 15 ], [ 16 ]

Forebyggelse

Der er ikke udviklet specifik forebyggelse af retroperitoneal fibrose, hvilket skyldes de uklare årsager til sygdommen. Dette gælder især for idiopatiske former for patologi. Sekundær retroperitoneal fibrose kan i de fleste tilfælde forebygges, hvis man følger disse anbefalinger:

• opgiv dårlige vaner, ryg ikke, misbrug ikke alkohol;
• undgå stressende situationer, fysisk og følelsesmæssig overbelastning;
• overspis ikke, sult ikke, spis lidt efter lidt flere gange om dagen;
• give præference til fødevarer af høj kvalitet af vegetabilsk og animalsk oprindelse, afvis halvfabrikata, fastfood, fede og salte fødevarer, røget mad;
• Overhold hygiejnereglerne, børst tænder regelmæssigt, vask hænder før du spiser, samt efter at have været på gaden og toilettet;
• tilbringe mere tid udendørs og være fysisk aktiv;
• undgå abdominalt traume;
• Hvis der opstår symptomer, skal du kontakte en læge og ikke selvmedicinere.
• efter abdominalkirurgi skal du nøje følge alle lægens ordrer og anbefalinger;
• undgå hypotermi og overophedning af kroppen;
• drik nok rent vand hver dag;
• Vær opmærksom på at tygge maden grundigt under måltiderne, og lad dig ikke distrahere af samtaler, computeren osv.

Vores helbred afhænger i høj grad af vores livsstil. Derfor vil det at følge disse enkle regler hjælpe med at støtte og bevare det i mange år.

Vejrudsigt

Retroperitoneal fibrose er en sjælden og vanskeligt diagnosticerbar sygdom, som ofte forårsager forsinket behandlingsstart og langvarig ineffektiv medicinering. Ofte bliver patienter fejlagtigt behandlet for andre lignende patologier eller rettet mod behandling for at eliminere allerede udviklede komplikationer, såsom arteriel hypertension, tumorprocesser, kronisk enterokolitis, cholecystopankreatitis, ulcerøse læsioner i mave og tolvfingertarm, pyelonefritis, hydronefrose, kronisk nyresvigt, anuri osv.

Tidlig behandlingsstart kan forbedre prognosen for patologien betydeligt. Retroperitoneal fibrose i de tidlige udviklingsstadier reagerer godt på behandling med kortikosteroider, men behandling bør ordineres før udvikling af irreversible fibrotiske processer. Recidivraten efter ophør af behandling varierer fra mindre end 10-30%, selvom én serie rapporterede en recidivrate på mere end 70%. [ 17 ] Fremskreden sygdom behandles kun ved kirurgisk indgreb, og dødeligheden afhænger af graden af obstruktion og de dermed forbundne komplikationer.

En sjælden sygdom, retroperitoneal fibrose, er karakteriseret ved overdreven vækst af fibrøst væv bag den bageste ydre overflade af maven og tarmene, dvs. i det retroperitoneale rum. Det fibrøse væv er ru, tæt og vokser i området mellem rygsøjlen og organer som bugspytkirtlen, nyrerne, urinlederne osv. Når væksten er kraftig, udøves der pres på disse organer, hvilket fører til sekundære patologier og symptomer.

Retroperitoneal fibrose har også et andet navn – Ormonds sygdom. Dette navn skyldes, at det var urologen Dr. Ormond, der først beskrev sygdommen i midten af forrige århundrede og forbandt den med en uspecifik inflammatorisk proces i det retroperitoneale væv. Der findes også andre mindre almindelige betegnelser: fibrøs peritonitis, retroperitoneal fibrose osv. [ 18 ]