Excimerlaser-korrektion af refraktionsanomalier

Under påvirkning af excimerlaserstråling dannes en linse med en given optisk styrke af hornhindens eget stof.

S. Trokel et al. (1983) demonstrerede muligheden for doseret fordampning af hornhinden med mikronnøjagtighed ved hjælp af en excimerlaser.

Prioriteten i udførelsen af excimerlaseroperationer med det formål at korrigere brydningsfejl i Rusland tilhører den oftalmologiske skole under akademiker Svyatoslav Fedorov (1984), og i udlandet - T. Seiler (Tyskland, 1985) og L'Esperance (USA, 1987).

Laserstråling med en bølgelængde på 193 nm bryder interatomare og intermolekylære bindinger i hornhindens overfladelag med en nøjagtighed på op til tiendedele af en mikron. Klinisk manifesterer dette fænomen sig i lag-for-lag fordampning af hornhinden - fotoablation.

Operationerne udføres i henhold til individuelle programmer, der er oprettet på baggrund af komplekse matematiske beregninger. Konstruktionen og implementeringen af programmet til ændring af hornhindens refraktion udføres ved hjælp af en computer. Operationen har ingen negativ indvirkning på andre af øjets strukturer - linsen, glaslegemet eller nethinden.

Hvert oftalmologisk excimerlasersystem omfatter en excimerlaser (en kilde til ultraviolet stråling), et formende optisk system, hvis formål er at transformere laserstrålens struktur og levere den til hornhindens overflade; en styrecomputer, et operationsmikroskop, en kirurgstol og et operationsbord til patienten.

Afhængigt af typen af formningssystem, som bestemmer hornhindefordampningsteknologiens egenskaber og egenskaber, er alle installationer opdelt i homogen (membran og maske), scanning, semi-scanning og rumlig. Når man bruger lasermembranprincippet, rammer strålingen således membranen eller membransystemet i en bred stråle, der gradvist åbner eller lukker sig med hver ny puls. I dette tilfælde fordamper et tykkere lag væv i midten af hornhinden end ved dens kanter, hvilket resulterer i, at den bliver mindre konveks, og brydningen falder. I andre installationer rammer strålingen hornhinden gennem en speciel maske med ujævn tykkelse. Gennem et tyndere lag i midten sker fordampningen hurtigere end ved periferien.

I scanningssystemer behandles hornhindens overflade med en laserstråle med lille diameter - "flyvende plet"-teknologi, og strålen bevæger sig langs en sådan bane, at der dannes en linse med en given optisk styrke på hornhindens overflade.

"Profile"-systemet, der er udviklet af SN Fedorov, er en rumlig lasertype. Grundideen bag den rumlige fordeling af laserenergi i "Profile-500"-systemet er, at strålingen rammer hornhinden med en bred stråle med en gaussisk, dvs. parabolsk, profil af laserenergifordeling. Som følge heraf fordamper vævet i samme tidsenhed til en større dybde på steder, hvor energi med større tæthed blev anvendt, og til en mindre dybde på steder, hvor energitætheden var lavere.

De vigtigste refraktive excimerlaseroperationer er fotorefraktiv keratektomi (PRK) og laser intrastromal keratomileusis (LASIK).

Indikationer for refraktiv excimerlaseroperationer er primært intolerance over for kontaktlinser og brillekorrektion, nærsynethed, langsynethed og bygningsfejl af varierende sværhedsgrad, samt de faglige og sociale behov hos patienter på mindst 18 år.

Kontraindikationer for fotorefraktiv keratektomi inkluderer glaukom, nethindelidelser forud for afløsning eller afløsning, kronisk uveitis, øjentumorer, keratokonus, nedsat hornhindefølsomhed, tørøjesyndrom, diabetisk retinopati, pupilleektopi, alvorlig allergisk status, autoimmun patologi og kollagenose, alvorlige somatiske og psykiske sygdomme. Ved grå stær er fotorefraktiv keratektomi uhensigtsmæssig, da øjets refraktion umiddelbart efter kataraktekstraktion kan korrigeres ved hjælp af en kunstig linse.

Fotorefraktiv keratektomi udføres ambulant under lokalbedøvelse. Teknikken til at udføre operationen på fremmede installationer omfatter to faser: fjernelse af epitelet og fordampning af hornhindens stroma. I første fase udføres scarification af epitelet i hornhindens centrale zone mekanisk, kemisk eller med laser. Varigheden af denne operationsfase afhænger af lasertypen og kan variere fra 20 sekunder til flere minutter, hvorefter fordampning af hornhindens stroma udføres.

I løbet af den første dag kan der observeres smertesyndrom, tåreflåd og fotofobi. Fra den første dag efter operationen ordineres patienten instillationer af en antibiotisk opløsning indtil fuldstændig epitelisering af hornhinden (48-72 timer). Derefter udføres et kortikosteroidbehandlingsforløb i henhold til skemaet, der varer 1-2 måneder. For at forhindre steroidhypertension anvendes betablokkere samtidigt 1-2 gange dagligt.

Den beskrevne teknologi muliggør effektiv og sikker korrektion af myopi op til 6,0 D og astigmatisme op til 2,5-3,0 D. Teknologien til at udføre fotorefraktiv keratektomi med en transepitelial tilgang (uden forudgående scarificering af epitelet) på den private installation "Profile-500" muliggør øjeblikkelig korrektion af myopi op til 16,0 D i kombination med kompleks myopisk astigmatisme op til 5,0 D uden yderligere indgreb.

Patienter med hypermetropi og hypermetropisk astigmatisme gennemgår fotorefraktiv keratektomi sjældnere, hvilket forklares af behovet for deepitelisering af et stort område af hornhinden og dermed dens lange helingstid (op til 7-10 dage). Ved hypermetropi større end 4,0 D udføres der normalt LASIK-kirurgi.

Ændringen i brydning afhænger af tykkelsen af den fordampede hornhinde. Den resterende tykkelse af hornhinden i udtyndingszonen bør ikke være mindre end 250-300 μm for at forhindre postoperativ deformation af hornhinden. Derfor bestemmes grænsen for metodens muligheder af hornhindens oprindelige tykkelse.

Tidlige postoperative komplikationer ved fotorefraktiv keratektomi omfatter langvarig (mere end 7 dage) ikke-helende hornhindeerosion; postoperativ keratitis (dystrofisk, infektiøs); svær epiteliopati ledsaget af ødem og tilbagevendende erosioner; grove subepiteliale uklarheder i hele hornhindens fordampningszone.

Sene postoperative komplikationer omfatter subepiteliale hornhindeuklarheder; overkorrektion; myopisering; uregelmæssig astigmatisme; tørre øjne-syndrom.

Dannelsen af subepiteliale uklarheder er normalt forbundet med en stor mængde hornhindefordampning med høje grader af korrigerbare refraktive fejl. Som regel er det på grund af implementeringen af resorptionsbehandling muligt at opnå fuldstændig forsvinden eller betydelig regression af uklarheder. I tilfælde af udvikling af vedvarende irreversible hornhindeuklarheder kan gentagen fotorefraktiv keratektomi udføres.

LASIK-operationen er en kombination af kirurgisk behandling og laserbehandling. Den består af tre faser: dannelse af en overfladisk hornhindeklap (ventil) på en stilk med et mikrokeratom; laserfordampning af de dybe lag af hornhinden under klappen; tilbageføring af klappen til sin oprindelige plads.

Milde smerter (en "plet" i øjet) ses normalt i de første 3-4 timer efter operationen. Tåreflåden stopper normalt efter 1,5-2 timer. Medicinsk behandling er begrænset til indgift af antibiotika og steroider i 14 dage efter indgrebet.

I tilfælde af myopikorrektion ved hjælp af "LASIK"-operationen bestemmes den maksimale refraktive effekt af patientens hornhindes anatomiske træk. Da klappens tykkelse normalt er 150-160 μm, og den resterende tykkelse af hornhinden i midten efter laserablation ikke bør være mindre end 250-270 μm, overstiger den maksimalt mulige korrektion af myopi med "LASIK"-operationen ikke i gennemsnit 15,0-17,0 dioptrier.

"LASIK" betragtes som en operation med forholdsvis forudsigelige resultater i tilfælde af mild til moderat myopi. I mere end 80% af tilfældene er det postoperative refraktive resultat inden for 0,5 D af det planlagte. En synsstyrke på 1,0 observeres i gennemsnit hos 50% af patienter med myopi op til 6,0 D, og en synsstyrke på 0,5 og højere - hos 90%. Stabilisering af det refraktive resultat sker som regel 3 måneder efter "LASIK"-operationen. I tilfælde af høj grad af myopi (mere end 10,0 D) er der i 10% af tilfældene behov for gentagne operationer for yderligere at korrigere resterende myopi, som normalt udføres inden for 3 til 6 måneder. Ved gentagne operationer løftes hornhindeklappen uden gentagen skæring med et mikrokeratom.

Ved korrektion af langsynethed kan et refraktivt resultat inden for 0,5 D af den planlagte værdi kun opnås hos 60% af patienterne. En synsstyrke på 1,0 kan kun opnås hos 35-37% af patienterne, og en synsstyrke på 0,5 og højere ses hos 80%. Den opnåede effekt hos 75% af patienterne forbliver uændret. Forekomsten af komplikationer under LASIK-kirurgi varierer fra 1 til 5%, hvor komplikationer oftest opstår i stadiet af dannelsen af hornhindeflappen.

Det er ret indlysende, at tekniske fremskridt i den nærmeste fremtid vil føre til fremkomsten og udbredt klinisk anvendelse inden for medicin, især oftalmologi, af en ny generation af lasere, som vil muliggøre kontaktløs og ikke-åbnende refraktiv kirurgi. Laserenergi, fokuseret på ét punkt, kan ødelægge intermolekylære bindinger og fordampe hornhindevæv i en given dybde. Således gør brugen af femtosekundsystemer det allerede nu muligt at korrigere hornhindens form uden at beskadige dens overflade. Excimerlaser-refraktiv kirurgi er et af de mest dynamisk udviklende højteknologiske områder inden for oftalmologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]