Epispadier og blæreekstrofi: Behandling hos voksne

I de primære former for epispadier registreres altid dorsalafvigelse af penis med vinkler af sidstnævnte, der overstiger 50 °. Med iatrogene afvigelser er den kombinerede dorsolaterale deformitet med aksial rotation af hulhuler oftest bemærket. Ifølge S. Woodhouse (1999), blev dorsale deformation observeret i 77% af voksne patienter, ensidig, fibrose af corpora cavernosa - 9% af tilfældene og 14% af patienterne udviser bilateral læsion af corpora cavernosa. Komplekse deformiteter hos voksne patienter betragtes som resultat af tidligere rekonstruktive indgreb, herunder brugen af hulhuler, især maven frakke som plastmateriale.

Generelt, behandling extrophy blære (plast forreste bugvæg, dannelsen af blæren) og eliminering af urininkontinens operere i den tidlige barndom. Uretroplastisk, korrektion af penisafvigelse - anden fase, udført i 5-7 årige børn. De fleste forfattere overholder begrebet komplet anatomisk rekonstruktion af bækkenringen i den primære dannelse af blæren. Kun en sådan tilgang kan forbedre effektiviteten af korrektion af urininkontinens og bevare kapaciteten af blæren, hvilket på sin side letter patienten af de kvindelige kønsorganer omledning teknikker -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii etc. Ifølge P. Sponseller (1995), opnås de bedste resultater, når der anvendes en lateral tværgående osteotomi. Eksisterende plastikmetoder, der eliminerer urininkontinens, er meget talrige. I Rusland anvendes almindeligt anvendte teknikker VM. Derzhavina og plastic sphincter ingen unge-Dees. Sidstnævnte i forskellige modifikationer er meget udbredt i Europa. Nogle forfattere anbefaler styrke bækkenbunden Syntetisk løkke dannet ved omsluttende blærehalsen silikone manchet, klap og omentum flap detrusor suspension af urinrøret i sløjfen til maveskindet. Anvend forskellige muligheder slynge operationer -. TVT osv Udfør loop plast blærehalsen og bækkenbundsmuskler givet positive resultater. De bruger også Gebel-Shtekels operationer, der styrker blærens hals med en demikoseventil af sidstnævnte. Relativt tilfredsstillende resultater blev opnået ved anvendelse af bækkenbundenbundet bundbund. Beskrevet implantation af en kunstig urinsphincter hos patienter over en alder af modenhed, men i betragtning af den tidligere operation, denne type behandling er konjugeret med risiko for erosion af urethra og sphincter underlegenhed. I pædiatriske patienter og patienter, der er fyldt løbetid for korrektionen af urininkontinens anvendes periurethral submukøse injektion af teflon og collagen. Men på trods af betydelige fremskridt i plast rekonstruktionskirurgi for udbedring af ekstrofni epispadias og negative resultater af funktionel rekonstruktion af blæren observeret ganske ofte og inkontinens problem i disse patienter stadig relevant.

I 1895 udførte J. Cantwell først urethroplastik med totale epispadier. Teknikken var fuldstændig mobilisering dorsale urethrae plade og tubulyarizirovannogo placering under urinrøret hule organer, som tidligere er blevet drejet i dorsale retning og forbundet i den midterste tredjedel. Mange af de nuværende eksisterende teknikker er forskellige modifikationer af Cantwell-operationen. Forekomsten af komplikationer i denne type intervention er ca. 29%.

I 1963 foreslog E. Michalowski og W. Modelski en multi-trins version af epispadias korrektion. Siden da er mange varianter af faset urethroplastisk blevet udviklet ved hjælp af hud-, præpubiske og ølflapper. Forskellige teknikker extrophy epispadias og korrektion er lånt fra teknikken udføre Urethroplasty umiddelbart i hypospadi, fx anvendelse af en overliggende urethroplasty flap af bukkale slimhinde. Den multiple kirurgiske behandling af epispadier og blæreudstødning er tvetydig af resultaterne, mangler mangler og er forbundet med komplikationer, der observeres ved den operationelle korrektion af hypospadier. Det største antal af sidstnævnte forekommer, når Tirsch-Yang-metoden følges, og den fordrevne ølflap anvendes. Ifølge P. Caione (2001) er forekomsten af komplikationer henholdsvis 66% og 73%. Ifølge resultaterne af undersøgelser, med eksstrofi, når incidensen af komplikationer 64% mod 33% med totale epispadier i kombination med urininkontinens.

For at eliminere deformiteter i epispadier og eksstrofi anvendes i sjældne tilfælde de metoder til korpporoplastik, der anvendes til deformiteter erhvervet, fx i Peyronies sygdom. Forskelle består i det faktum, at de som regel kun anvendes med den udtrykte asymmetri af hulhuler og kun som plastmateriale anvendes hudflap og dura mater. I det overvældende flertal af tilfælde udføres teknikken for ventral rotation af kavale kroppe, først foreslået af S. Koff (1984). Senere blev det ændret. I øjeblikket er det kendt som Cantwell-Ransley Corpoplasty og består af roterende hulskroppe og pålægning af en cavernous-cavernous på tidspunktet for maksimal afvigelse.

Metoden foreslået af M. Mitchell og D. Bagli i 1996 bliver stadig mere udbredt og består i at udføre en fuldstændig penisdissektion og skabe nye anatomiske forhold mellem urinrøret og hulskroppene.

Princippet om operativ korrektion af epispadier ved anvendelse af Mitchell-metoden er baseret på den kendsgerning, at penisens anatomi i denne anomali er forskellig fra hypospadier på grund af forskellige embryogenese af disse tilstande.

Hypospadia er en fiksering på vejen for normal udvikling af urogenitalkanalen, mens epispadia er en grov forvrængning af sin normale udvikling. Med epispadier er urethralpladen helt dannet, idet deformeringsprocessen kun fører til en forstyrrelse af dens lukning. Cavernous organer er splittet, men de har normal innervering og blodforsyning, selvom de sidstnævnte egenskaber fortsat er genstand for yderligere undersøgelse.

I modsætning til metoden til S. Perovic (1999), ved anvendelse af Mitchell-Bagli-metoden, er der ingen overtrædelse af det glanuloapiske forhold. Af interesse foreslås i P. Caione 2000 Mitchell Modifikationen operation, som består i at etablere koblingshalvdelene simulerer ekstern lukkemuskel af skridtpartiet paraprostaticheskih komplekset og væv i blærehalsen.

Forekomsten af komplikationer efter Mitchell-kirurgi og dens forskellige modifikationer er 11%, og hyppigheden af fisteludvikling af neourethra er 2,4% mod 5-42% for Cantwell-Ransley-operationen.

Problemet med at korrigere længden af penis er ret kompliceret, og problemerne med korrektion af penislængden forbliver uløst. Desværre, udført i barndommen indgreb rettet mod den maksimalt mulige fordeling af corpora cavernosa, op for at adskille dem fra den nederste gren af skambenet, sammenholdt med korrektionen af krumningen på Cantwell-Ransley, ikke giver en signifikant stigning i længden af penis. Endvidere er fuldstændig mobilisering af kavernøse kroppe forbundet med en risiko for skade på de cavernøse arterier.

[1], [2], [3], [4]

Metoden til en-fase urogenital rekonstruktion (Kovalev-Korolevas operation)

I 1998 blev V. Kovalev og S. Koroleva tilbudt operativ behandling af epispadier og blæreudstødning hos voksne. Dens karakteristiske træk er samtidig udførelse af en forlængende urinrør. Corporeal, glanulo-, spongio-, sphincter- og abdomenoplasty.

I alle tilfælde blev apparater komplet penis dissektion brugt. Når sikkerheden plade urethrae udført dets adskillelse fra de kavernøse legemer, til at mobilisere på frø hillocks eller blære. Derefter produceres dissektion cavernosa med udskæring af korden og arvæv. Eget urethrae plade tubulyariziruyut udføre bilaterale korporotomii. Det menes berettiget og fordelagtige gennemførelse af bilaterale korporotomii flere (mindst to), da efter mobilisering urethrae plade excision akkord og arvæv median korporotomii enhed for fuld korrektion af deformitet af penis er ikke nok. Dette skyldes den kombinerede karakter penis afvigelse, samt direkte deltagelse af intracorporal faktorer i dens dannelse hos voksne patienter. Som plastmaterialet anvendes til korporoplastiki autovenous klap (v. Saphena magna), der opererer for passende adgang til den mediale lår. Efter udførelse korporotomii længdeforskel tubulyarizirovannoy urethral plade og corpora cavernosa bliver tydelig. Med henblik på forlængelse af urethra udføres hegn holm vaskulariseret pedicled flap på. Maisonette korporoplastika samtidigt kan fjerne afvigelsen og øge længden af penis. Det isolerede ø-transplantat tubulyariziruyut og udfør anastomose med tubulyarizirovannoy egen urethral plade (urethro-neouretroanastomoz). Længden af ændrede del af urinrøret (neouretry) afhænger af tilstedeværelsen af et plastmateriale og længden af corpora cavernosa efter korporoplastiki intervallet fra 2 til 6 cm. Dannelse af en kunstig tilfældig blære sphincter udføres via rotation vaskulariseret muskel flap rectus abdominis, og dens gennemførelse i blærehalsområdet med oprettelsen af en boble omkring hendes muskuløse kobling. Abdomenoplastiku operere ved fastsættelse klap rectus abdominis i pubikalnoy zone og således påfyldning disponible grund diastase skambenet defekt livmoder yderligere forseglingssømme i blæren og urinrøret, for at forbedre vævstrofisme og giver den lodrette retning af muskelfibre under deres gennemførelse i halsregionen . Ved afslutningen af kirurgi producere rotation af corpora cavernosa og den ventrale gennemførelse neouretry med dannelsen af den eksterne åbning på glans penis. I nogle tilfælde plastmaterialet mangel og utilstrækkelig længde neouretry ydre åbning dannet ved typen af koronare hypospadi. Urethral pedicled flap ved skift det til en polær overflade af penis, ikke blot forbedrer trofisme neouretry og forsegler sømmene efter tubulyarizatsii klap og urinrørsanastomose, hvilket forhindrer dannelsen af fistler, men tilvejebringer også en kosmetisk virkning af tilstedeværelsen af urinrøret svampet legeme (spongioplastika). Kosmetisk virkning er mere udtalt, den tykkere forsyningsledningerne ben. Hud defekt fylde med hjælp fra de lokale væv og fordrevne vaskulariserede transplantater.

Postoperativt være ordineret antikoagulanter, desaggregeringsmidler, angioprotectors, antioxidanter, ozonbehandling, laserterapi, vakuum terapi at forbedre mikrocirkulationen og trofisme flapper. Alfa-adrenoblokere blev anvendt til at eliminere hyperrefleksi af blæren og sympatiske konstrictorpåvirkninger. Derudover blev træningen af en vilkårlig officiel sphincter af blæren udført. Rehabiliteringsprogrammet omfattede seksologisk træning, forskellige metoder til psykoterapi, lægemiddelkorrektion af psykiatriske lidelser.

Resultater og diskussion

Evaluering af resultaterne af kirurgisk behandling epispadias og blære exstrophy blev udført i form af et til ti år. I alt 34 patienter blev drevet på. Kriterierne for evaluering af kirurgiske procedurer udfald var funktionelle og æstetiske resultater. Sphincteroplasty blev udført i 73,5% af patienterne med intakt reservoir blære og forlænge uretro- korporoplastiku og alle patienter, herunder forskellige typer af intestinal undergik urinafledning, da selv i fravær af naturlig vandladning dannelse urinrøret som udløsning kanal - en vigtig komponent i social og seksuel rehabilitering. Den kosmetiske virkning blev evalueret baseret på udseendet af penis, dens længde, formen af hovedet, nærvær eller fravær af deformation. Med forlængelsen af penis til 2-2,5 cm blev opnået ved anvendelse af denne metode, der er tilladt i visse tilfælde at anvende forlængeren og gøre yderligere forlængelse på 1 cm.

Visuel udbedring af penis i en afslappet tilstand blev opnået hos alle patienter. Hos 80% af patienterne oversteg vinklen på erektil deformation ikke 20%, hvilket blev betragtet som funktionelt ubetydeligt, hvilket ikke krævede korrektion. I flere tilfælde var afvigelsens tilbagefald 30 til 45 °. Tre patienter blev reopereret (forlængelse af corpoplasti). Det koniske hoved er markeret i 36% af observationerne. Dette betragtes ikke som en komplikation, men et karakteristisk træk ved operativ behandling af epispadier og blæreudstødning. Alle patienter var tilfredse med de æstetiske resultater af epispadias behandling og blæreudstødning.

Funktionelle resultat blev vurderet ved bevarelse af erektil og udløsning funktion, vandladning kvalitet, konsistens kontinentnogo mekanisme. Fraværet af postoperativ erektil dysfunktion med omfattende og komplekst kirurgisk behandling epispadias extrophy og blære kan forklares ved de unormale funktioner arkitektonisk vaskulatur af penis og den operative teknik, der består i at etablere adgang til tunica albuginea i trin korporoplastiki avaskulære zone. I 47,1% af patienterne markeret asthenic ejakulation, 20,6% indikerede retardirovannuyu ejakulation.

En fuldstændig funktion af den officielle muskulære sphincter blev registreret hos 80% af patienterne. I 20% af tilfældene blev der konstateret lækage og delvis urininkontinens i orthostase, hvilket også blev betragtet som et positivt resultat (sammenlignet med den indledende totale inkontinens). Operativ behandling af epispadier og blæreudstødning gav patienterne mulighed for at holde op med bleer permanent og skifte til episodisk (med fysisk aktivitet) anvendelse af penile klemmen.

Iskæmi hoved (20,5%) og nekrotiske ændringer penishuden (11,8%) var de hyppigste komplikationer af den ovennævnte specifikke type kirurgi og epispadias extrophy blære og lidelser naturlig konsekvens trofiske væv som følge af flere tidligere operationer og den faktiske genopbygning. Dog er de ikke betragtes som funktionelt signifikant, som på baggrund af en fuld kompleks terapi i alle tilfælde formået at holde hovedet og huden på penis uden at ty til yderligere plastikkirurgi.

Uretrale fistler (som postoperativ komplikation) blev fundet hos 6% af patienterne. Dette er lavere end i andre udførelsesformer korporouretroplastik, men højere end de primære operationer, der udføres på extrophy og epispadias i barndommen, som kan forklares som regel, fyldegivende gentagen kirurgi og epispadias extrophy blære.

Social tilpasning blev opnået hos alle patienter. Alle patienter havde heteroseksuel orientering. 88% af patienterne efter kompleks behandling af epispadier og blæreudstødning var i stand til at udføre coitus, dvs. Fuldt seksuelt tilpasset. De resterende patienter brugte alternative metoder til seksuelle forhold. En permanent seksuel partner havde 44% af patienterne. Fire af dem skabte familier, tre af dem havde børn. Den gennemsnitlige tilfredsstillelsesscore for livet var 17 ± 2,5 (70,8% af den maksimale opnåelige score).

konklusion

Fuld éttrins urogenital genopbygning (kirurgi Kovalev Koroleva) med blære exstrophy og total epispadias hos voksne patienter betragtes patogenetisk rimelig metode. Fra synspunkt bevarelse af erektil funktion, er det sikkert og berettiget. Egenskaber ventralization urinrøret hjælp reducere forekomsten af komplikationer (fx urethral fistel), ofte i anvendelse af andre fremgangsmåder. Ved hjælp af penis fuld dissektion og flere typer af organtransplantater til genopbygning giver mulighed for frit at rotere langstrakt bundløs krop sammen med lederen af penis, for at styrke blærehalsen, urinrøret og forlænge udøvelsen af dets gennemførelse, der giver dig mulighed for at oprette nye sintopicheskie forholdet så tæt på normal anatomisk

Det skal bemærkes, at denne metode ikke forekommer genopbygning lidelser glanuloapikalnyh forhold, som helt sikkert reducerer antallet af komplikationer i forbindelse med trofiske forstyrrelser hoved. Samtidig implementering af fuldstændig urogenital rekonstruktion tillader maksimal brug af plastmateriale og giver et tilfredsstillende kosmetisk og funktionelt resultat. Skabe en kunstig lukkemuskel ved gennemførelse flap rectus berettiget ikke kun fra den funktionelle (kontinens mekanisme og forbedring af den lokale trofisme), men også fra et kosmetisk synspunkt. Efter udført ved samtidig urogenital genopbygning i alle patienter med exstrophy epispadias og var en signifikant stigning i niveauet af social og seksuel tilpasning, hvilket afspejles i en udvidelse af den række sociale og seksuel kontakt, samt at øge antallet af kommunikation. Dette er baseret ikke kun på at eliminere den primære psykotraumatiske faktor, men også på at øge selvværd efter vellykket operation. Hos patienter, som gennemgik forskellige behandlingsmuligheder derivationsmorfologi epispadias og exstrophy af blæren, urinrøret nyttiggørelse som ejakulatoriske kanal, under hensyntagen til sikkerheden af libido, ejakulation og orgasme betragtes som en vigtig og afgørende skridt i genoptræning.

Social og seksuel tilpasning af patienter med eksstrofi og total epispadi kræver kombineret anvendelse af metoder til plastrekonstruktion og psykologisk rehabilitering. Anvendelsen af psyko- og farmakoterapi for at opnå den optimale psyko-følelsesmæssige baggrund gør det muligt hurtigt at opnå seksuel og social tilpasning af denne kategori af patienter.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]