Epidural anæstesi under fødslen

Kateteriseringsteknikken for det epidurale rum er beskrevet i mange manualer; Den mest populære epiduralbedøvelse under fødslen er teknikken for tab af modstand. Lidokain og bupivacain kan anvendes. Sammenligningsundersøgelser af brugen af forskellige AI i arbejdskraft afslørede ikke nogen forskel i evalueringen af nyfødte på Apgar-skalaen, indekserne for CBS og neuropsykisk status. Det skal bemærkes, at anvendelsen af bupivacain i en koncentration på 0,25-0,5% kan medføre en høj grad af motorisk blokade, som ledsages af en stigning i frekvens overlay pincet 5 gange og zadnezatylochnogo previa 3 gange. I øjeblikket betragtes 0,125% af bupivacain som det valgte lægemiddel til epiduralbedøvelse under fødslen, fordi den ved denne koncentration ikke har negativ indflydelse på fødselsaktens dynamik. Anvendelsen af MA i lave koncentrationer kan føre til utilstrækkelig analgesi (oftere i sympatikum). Kombinationen af MA med en central alfa-agonist (clonidin) forbedrer kvaliteten af analgesi, hjælper med at reducere dosis og hyppigheden af bivirkninger.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidural anæstesi under arbejde i første periode

Hvis epiduralbedøvelse udføres under fødslen i den første periode, er det nødvendigt at udføre en sensorisk blokade på T10-L1-niveau. Punktering og kateterisering af det epidurale rum til anæstesi af arbejdskraft udføres på L3-niveau.

Varigheden af normal levering er 12-14 timer i primipara og 7-8 timer i fødselshunner. Til den kategori af patologiske fødsler indgår arbejdskraft, der varer mere end 18 timer. Hurtig levering anses for at være fra 4 til 6 timer i primiparas og 2-4 timer i mongrel. Rapid fødsler sidste 4 timer eller mindre i primiparas og 2 timer eller mindre i fødselshunner

I leveringstid (åbningsperiode) varer 8-12 timer i barnløse og flergangsfødende 5-8 timer, begynder med fremkomsten af regelmæssige sammentrækninger og slutter med den fuldstændige åbning af livmoderhalsen. Fasen af den langsomme åbning af livmoderhalsen er karakteriseret ved fremadskridende udjævning dens langsomme åbning og 2-4 cm. Fase hurtig åbning karakteriseret ved hyppige sammentrækninger (hver 3-5 min) og hurtig åbning af livmoderhalsen til 10 cm periode II (uddrivningsperiode) fortsættes fra tidspunktet for fuld åbning livmoderhalsens livmoderhals før barnets fødsel - 1-2 timer i primiparas - fra 5 minutter til 1 time i fødselshunner II-perioden er opdelt i 2 faser. 1-fase - fra den fulde åbning af livmoderhalsen indtil indførelsen af hovedet; Den anden fase er fra indsættelsen af fostrets hoved til dets fødsel.

III periode (postpartum) begynder med barnets fødsel og slutter med adskillelse af moderkagen og membranerne fra livmoderen og deres fødsel.

Smerter i I fase af arbejdskraft skyldes sammentrækninger og cervical åbning. Nervefibrene der sender følelsen af smerte, er rygmarven på niveau med Th10-Th12. Visceral afferenter ledende smerter, når den aktive fase af levering, som en del af det sympatiske nerve plexus nå livmoderen og dens hals, og derefter gennem de hypogastriske og aorta plexus passere ind i rygmarven som en del af rødderne af Th10-L1. Fremkomsten af smerter i mellemkødet indikerer begyndelsen af udvisning af fosteret og påbegyndelsen af anden fase af arbejdskraft. Strækning og kompression af de anatomiske strukturer i bækkenet og mellemkødet øger smerte. Følsomme innervation skridtet seksuel nerve udføres (S2-S4), så smerter under periode II dækker dermatomer Th10-S4.

MA kan kun indføres i epiduralrummet med den etablerede aktive arbejdsvirksomhed!

Epidural anæstesi under fødslen begynder ved åbning af livmoderhalsen til 5-6 cm førstegangsfødende og multiparous 4-5 cm efter infusion preload bestående 500-1000 ml opløsninger, der ikke indeholder dextrose, og administration af test-doser (1 eller 0% lidocain , 25% bupivacain 7 3-4 ml) MA for at udelukke subarachnoid eller intravaskulær kateterplacering.

Preload: Natriumchlorid, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, en gang.

Test Dosis: Bupivacain 0,25% opløsning, 3,4 ml epiduralt, mono- eller lidocain 1% opløsning, 3,4 ml epiduralt mono- ± Adrenalin epiduralt 15-20mkg mono- (indikation).

I / i indførelsen af stoffer kan forårsage svimmelhed, metallisk smag i munden, ringe i ørerne, prikken rundt om mundområdet. Hos gravide forhindrer metoden til administration af en testdosis ikke altid indførelsen af et bedøvelsesmiddel i karrets lumen. Hvis mødre ikke modtager betablokkere, MA indgivelse epinephrin (15-20 ug) i 30 sekunder, 60 forårsager en forøgelse af hjertefrekvensen på 20 30 / min, et kateter (nål) er i karhulrummet. Diagnostisk værdi af denne test er ikke absolut; Pulsen kan variere betydeligt under kampene. I litteraturen er udviklingen af en bradykardi efter intravenøs injektion af 15 μg epinephrin beskrevet. Endvidere har vi vist, at denne dosis af adrenalin nedsætter blodgennemstrømningen i uterus (faldet, synes at afhænge af det oprindelige niveau sympatikotonia) forårsager angst og føtalt / nyfødt. I denne sammenhæng anvendes MA-opløsninger, der indeholder epinephrin, kun som en testdosis.

Subarachnoidal indgivelse af anæstetika ledsages af en varmestigning, følelsesløshed i huden og svaghed i underkroppens muskler.

Overvågning af vitale funktioner udføres hvert minut i de første 5 minutter, derefter hvert 5. Minut i 20 minutter og endelig hvert 15. Minut. Indgivelse af den første dosis af bedøvelsesmidlet udføres langsomt, fraktioneret, 2-3 ml med et interval på 30 til 60 sekunder, indtil den beregnede dosis: Bupivacain 0,25% opløsning, 10-12 ml epiduralt, mono- eller lidocain 1% p- p, epiduralt 10-12 ml, en gang ± I Clonidin epiduralt 50-150 mcg, ifølge indikationer (oftere fraktioneret). Fortsæt EA i henhold til en af ordningerne: I tilfælde af smerteudbrud inden begyndelsen af II-perioden injiceres MA gentagne gange (10-12 ml); udføre en permanent epidural infusion med indførelsen af den indledende mængde anæstesi pr. Time, men ved halvdelen af koncentrationen (indgivelseshastigheden justeres afhængigt af effektiviteten af epiduralanæstesi under arbejde).

Med kombinationen af MA med clonidin forekommer analgetisk virkning efter 15 minutter og varer ca. 3-5 timer.

Indikationer for epidural anæstesi:

• med ineffektivitet af andre anæstesimetoder;
• kvinder med gestose og alvorlig hypertension;
• gravide kvinder med ekstragenital patologi
• kvinder med DRD;
• gravide kvinder med flere graviditeter og bækkenfetal præsentation;
• ved levering ved hjælp af obstetriske tang.

Fordele ved epidural anæstesi:

Teknikken er effektiv, forudsigelig, komplicerer sjældent; og patienten er i stand til at samarbejde med medicinsk personale; o Kontinuerlig infusion af bedøvelsesmiddel gennem kateteret opretholder den tilstødende kvindes komfortable tilstand i hele leveringen; og om nødvendigt giver kejsersnit et passende beskyttelsesniveau.

Fordele ved permanent infusion:

• mere konstant niveau af analgesi;
• mindre almindelig dosis lokalbedøvelse;
• mindre risiko for at udvikle en toksisk reaktion på det.

Ulemper ved permanent infusion:

• ekstra omkostninger til infusionspumper;
• behovet for avl MA;
• risikoen for utilsigtet fjernelse af kateteret fra det epidurale rum og infusionen af anæstetika ikke til det tilsigtede formål.

Relative kontraindikationer til epidural anæstesi:

• afvisning af patienten fra denne type bedøvelse,
• anatomiske og tekniske vanskeligheder for at udføre manipulation
• neurologiske sygdomme.

Absolutte kontraindikationer til epidural anæstesi:

• mangel på kvalificeret bedøvelsespersonale og overvågningsudstyr
• Tilstedeværelsen af infektion i området med den foreslåede punktering
• behandling med antikoagulantia eller blødningsforstyrrelser
• hypovolemi (blodtryk <90/60 mm Hg), anæmi (hæmoglobin <90 g / l), prænatal blødning;
• tumor ved stedet for den foreslåede punktering;
• tredimensionale intrakranielle processer;
• udtalte spinal anomalier.

[11], [12], [13], [14]

Epidural anæstesi under arbejde i anden periode

I II-perioden bør epiduralbedøvelse under fødslen udvides til S2-L5 dermatomer. Hvis det epidurale kateter ikke er installeret i den første fase af arbejdet, udføres punkteringen og kateteriseringen af det epidurale rum i siddestilling. Hvis kateteret blev installeret, overføres kvinden i arbejdskraft til siddestilling før injektionen af bedøvelsen. Om nødvendigt udføres en infusionsbelastning, og en testdosis af MA (3-4 ml) indgives.

Hvis der efter 5 minutter ikke er tegn på bedøvelse i blodet eller subarachnoidrummet, injiceres 10-15 ml LS i en hastighed på højst 5 ml i 30 sekunder:

Bupivacain, 0,25% rr, epiduralt 10-15 ml, enkelt- eller lidokain, 1% rr, epiduralt 10-15 ml, en gang.

Parturienten overføres til den udsatte position med en rulle under højre eller venstre balde, måler BP hvert 2. Minut i 15 minutter og derefter hvert 5. Minut.

Det skal huskes, at epiduralbedøvelse under fødslen er en invasiv procedure og ikke uden uønskede bivirkninger og komplikationer. En vigtig sikkerhedsdel er bevidsthed om mulige komplikationer af epiduralanæstesi hos alle teammedlemmer (anæstesiolog, fødselslæge og neonatolog) og deres evne til at forhindre eller rettidigt eliminere disse komplikationer. En kvinde i arbejdskraft er i midten af denne proces: det er den eneste, der giver informeret samtykke til at udføre manipulation, og derfor narkoselægen og fødselslæge (sammen) skal give objektiv information om hendes risiko. Som i alle post-partum problemer kan være let at skyde skylden epidural anæstesi, skal du informere alle involverede parter i processen (læger og barselspatienter) om de reelle risici og problemer, lige i tide sammenfaldende med det.

Hvis du tager en gravid lille dosis acetylsalicylsyre, er det ikke en kontraindikation for epidural anæstesi. Profylaktisk brug af heparin stoppes 6 timer før EA, men protrombintiden og APTT skal være normale. Når antallet af blodplader er mere end 100 x 103 / ml, er det muligt at udføre epiduralbedøvelse uden at udføre koagulationsforsøg. Når blodpladetællingen er 100 x 103 - 50 x 103 / ml, skal hæmostasiogrammet kontrolleres for tilstedeværelsen af DIC-syndromet, hvis normale resultater af epiduralanæstesi ikke er kontraindiceret. Med en mængde blodplader på 50 x 103 / ml er epiduralanæstesi kontraindiceret. Desuden er epiduralbedøvelse ikke angivet i nærvær af ar i livmoderen, udtalt indsnævring af bækkenet, kæmpe frugt (mere end 5000 g). For tidlig adskillelse af fostervand er ikke kontraindikation for epidural anæstesi, hvis der ikke er mistanke om infektion.

Fødsler gennem naturlige fødselskanaler efter kejsersnit i det nedre livmoder segment er i øjeblikket ikke kontraindiceret til RA. Den opfattelse, at RA kan dæmpe smerten forårsaget af livmoderens brud langs arret, anerkendes som insolvent, fordi sådan en pause forekommer ofte smertefrit selv i mangel af bedøvelse. Det mest pålidelige symptom på livmoderbrud er ikke smerte, men ændrer sig i tone og natur af livmoderkontraktioner.

[15], [16], [17], [18], [19]

Problemer med epiduralbedøvelse i fødsel

• vanskeligheder (umulighed) af kateterisering af det epidurale rum forekommer i 10% af tilfældene;
• Ærpunktur forekommer i ca. 3% af tilfældene. En tilfældig intravaskulær injektion af MA kan føre til farlige komplikationer, herunder kramper og hjertestop. Med den mulige undtagelse af Doppler-ekkokardiografi giver alle metoder til identifikation af vaskulær punktering (se ovenfor) ofte falske positive eller falsk-negative resultater. Anvendelsen af lavkoncentrations MA og en langsom administrationshastighed øger sandsynligheden for at detektere intravaskulær administration, før de katastrofale konsekvenser udvikles;
• punktering af dura mater forekommer i ca. 1% af tilfældene. Ca. 20% af disse komplikationer genkendes ikke på manipulationstidspunktet, faren er en total rygmarv; den utilsigtede indtrængning af en nål eller kateter ind i beholderens lumen eller det subarachnoide rum er mulig, selv om der ikke opnås blødning eller cerebrospinalvæske i aspirationsprøven;
• en ufuldstændig blok modtages i 1% af tilfældene, det skyldes en utilstrækkelig dosis bedøvelse, dens ensidige spredning, subdural kateterindføring, tilstedeværelsen af adhæsioner i det epidurale rum
• gentagne manipulationer producerer ca. 5% af tilfældene. Årsager - at komme ind i en vene, kateterforskydning, ufuldstændig blok, punktering af dura materen;
• Den toksiske virkning af akut eller kumulativ overdosis af MA er sjælden, hvis bupivacain anvendes. Tidlige tegn er svimmelhed og prikken rundt om munden. Der har været rapporter om udviklingen af anfald og kredsløbsarrest;
• arteriel hypotension udvikler sig i ca. 5% af tilfældene, den mest sandsynlige årsag er en vegetativ blokade i baggrunden for ACC syndromet;
• overdreven motor blok er en uønsket effekt af epidural anæstesi i fødsel, dens udvikling afhænger af dosis bedøvelse;
• udviklingen af infektion er sjælden, hvis reglerne for asepsis overholdes. Imidlertid understreger isolerede rapporter om epiduralabcesser behovet for postnatal observation:
• retention af urin under arbejdet er mulig uden epidural anæstesi;
• kvalme og opkastning er ikke ledsagerne af epidural anæstesi;
• Rygsmerter, i modsætning til folkelig tro, er ikke en komplikation af epidural anæstesi;
• Nyfødtes nød er ikke en konsekvens af korrekt udført epiduralanæstesi, hvilket forbedrer placenta blodstrømmen;
• langvarig arbejdskraft / øget risiko for kirurgisk afgivelse. Korrekt udført epiduralbedøvelse øger ikke risikoen for kirurgisk afgivelse. Det er bevist, at tidlig epidural anæstesi (når livmoderhalsen åbnes med 3 cm) ikke øger hyppigheden af kejsersnit eller instrumental levering;
• Neurologiske komplikationer er hyppigere på grund af obstetriske årsager. Neurologiske mangler forbundet med epidural anæstesi omfatter rygmarvskompression hæmatom eller absces (kan forekomme spontant ved fødsel og uden epidural anæstesi), rygmarvsskade eller nerve nål eller injiceret luft neurotoksicitet lægemidler, enten forsætligt eller uforsætligt indføres i det epidurale rum.

En omhyggelig vurdering af kvindens tilstand før og efter epiduralanæstesi, omhyggelig gennemførelse af manipulation er nøglepunkter i forebyggelsen og rettidig korrekt diagnose af komplikationer. Fraværet eller utilstrækkeligheden af en gravid kvindes informerede samtykke til at udføre epiduralbedøvelse under fødslen er en hyppig årsag til klager.