Epidural anæstesi under fødslen

Teknikken til epidural rumkateterisation er beskrevet i mange manualer; den mest populære epiduralanæstesi under fødsel er teknikken med tab af modstand. Lidokain og bupivacain kan anvendes. Sammenlignende undersøgelser af brugen af forskellige MA under fødsel har ikke vist nogen forskelle i vurderingen af nyfødte i henhold til Apgar-skalaen, KOS-indikatorer og neuropsykisk status. Det skal bemærkes, at brugen af bupivacain i en koncentration på 0,25-0,5% kan forårsage en høj grad af motorisk blokade, som ledsages af en stigning i hyppigheden af anvendelse af obstetriske pincetter med 5 gange og en stigning i den posteriore occipitale præsentation med 3 gange. I øjeblikket betragtes 0,125% bupivacain som det foretrukne lægemiddel til epiduralanæstesi under fødsel, da det i denne koncentration ikke har en negativ effekt på dynamikken i fødselsakten. Brugen af MA i lave koncentrationer kan føre til utilstrækkelig analgesi (oftere ved sympatotonika). Kombinationen af MA med en central alfa-agonist (clonidin) forbedrer kvaliteten af smertelindring og hjælper med at reducere dosis og hyppigheden af bivirkninger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epiduralbedøvelse under fødslen i den første fase

Hvis der udføres epidural anæstesi under fødslen i første fase, er det nødvendigt at udføre en sensorisk blokade på T10-L1-niveau. Punktur og kateterisering af epiduralrummet for smertelindring under fødslen udføres på L3-niveau.

Varigheden af en normal fødsel er 12-14 timer for førstegangsfødende kvinder og 7-8 timer for kvinder, der føder igen. Kategorien patologisk fødsel omfatter fødsler, der varer mere end 18 timer. Hurtig fødsel betragtes som en fødsel, der varer fra 4 til 6 timer for førstegangsfødende kvinder og 2-4 timer for kvinder, der føder igen. Hurtig fødsel varer 4 timer eller mindre for førstegangsfødende kvinder og 2 timer eller mindre for kvinder, der føder igen.

Den første fase af fødslen (åbningsperioden) varer 8-12 timer hos førstegangsfødende kvinder og 5-8 timer hos flergangsfødende kvinder. Den begynder med regelmæssige veer og slutter med livmoderhalsens fuldstændige åbning. Fasen med langsom åbning af livmoderhalsen er karakteriseret ved gradvis udglatning og langsom åbning på 2-4 cm. Fasen med hurtig åbning er karakteriseret ved hyppige veer (hvert 3.-5. minut) og hurtig åbning af livmoderhalsen op til 10 cm. Den anden periode (udstødningsperioden) varer fra det øjeblik, livmoderhalsen er fuldstændigt åbnet, indtil barnets fødsel - 1-2 timer hos førstegangsfødende kvinder - fra 5 minutter til 1 time hos flergangsfødende kvinder. Den anden periode er opdelt i 2 faser. Den første fase - fra livmoderhalsens fuldstændige åbning til indsættelse af hovedet; den anden fase - fra indsættelse af fosterhovedet til dets fødsel.

Den tredje periode (postpartum) begynder fra barnets fødselsøjeblik og slutter med adskillelsen af moderkagen og membranerne fra livmodervæggene og deres fødsel.

Smerter i den første fase af fødslen skyldes veer og åbning af livmoderhalsen. Nervefibre, der overfører disse smertefornemmelser, kommer ind i rygmarven på niveau med Th10-Th12. Viscerale afferenter, der leder smerte, når fødslen går ind i den aktive fase, når livmoderplexus og livmoderhals som en del af de sympatiske nerver, hvorefter de passerer gennem den hypogastriske og aortaplexus ind i rygmarven som en del af Th10-L1-rødderne. Forekomsten af smerter i perineum indikerer begyndelsen på fosterets udstødning og starten på den anden fase af fødslen. Udstrækning og kompression af de anatomiske strukturer i bækkenet og perineum øger smerten. Sensorisk innervation af perineum udføres af pudendusnerven (S2-S4), derfor dækker smerten i den anden fase Th10-S4-dermatomerne.

MA kan kun introduceres i epiduralrummet, når aktiv fødsel er etableret!

Epidural anæstesi under fødslen påbegyndes, når livmoderhalsen er 5-6 cm udvidet hos førstegangsfødende kvinder og 4-5 cm udvidet hos flergangsfødende kvinder efter en infusionsforladning på 500-1000 ml dextrosefri opløsninger og en testdosis (1% lidokain eller 0,25% bupivacain 7-3-4 ml) MA for at udelukke subarachnoidal eller intravaskulær placering af kateteret.

Forindstilling: Natriumklorid, 0,9% opløsning, intravenøst I 500-1000 ml, én gang.

Testdosis: Bupivacain, 0,25% opløsning, epiduralt 3-4 ml, én gang eller Lidokain, 1% opløsning, epiduralt 3-4 ml, én gang ± Adrenalin epiduralt 15-20 mcg, én gang (som angivet).

Intravenøs administration af lægemidler kan forårsage svimmelhed, metallisk smag i munden, tinnitus og prikken omkring munden. Hos gravide kvinder forhindrer teknikken til administration af testdosis ikke altid, at bedøvelsesmidlet injiceres i karrets lumen. Hvis administration af MA sammen med adrenalin (15-20 mcg) i 30-60 sekunder hos en fødende kvinde, der ikke får betablokkere, forårsager en stigning i hjertefrekvensen på 20-30/min, er kateteret (nålen) i karrets lumen. Den diagnostiske værdi af denne test er ikke absolut, da hjertefrekvensen kan svinge betydeligt under veer. Litteraturen beskriver udviklingen af bradykardi hos en fødende kvinde efter intravenøs administration af 15 mcg adrenalin. Derudover er det blevet bevist, at denne dosis adrenalin reducerer livmoderblodgennemstrømningen (graden af reduktion afhænger tilsyneladende af niveauet af initial sympatikotoni) og forårsager ubehag hos fosteret/nyfødte. I denne henseende anvendes MA-opløsninger, der indeholder adrenalin, ofte kun som testdosis.

Subarachnoid administration af anæstetikum ledsages af et varmeudbrud, følelsesløshed i huden og svaghed i musklerne i underekstremiteterne.

Overvågning af vitale funktioner udføres hvert minut i løbet af de første 5 minutter, derefter hvert 5. minut i 20 minutter og endelig hvert 15. minut. Den første dosis anæstetikum administreres langsomt, i fraktioner, 2-3 ml med intervaller på 30-60 sekunder, indtil den beregnede dosis er opnået: Bupivacain, 0,25% opløsning, epiduralt 10-12 ml, én gang eller Lidokain, 1% opløsning, epiduralt 10-12 ml, én gang ± 1 Clonidin epiduralt 50-150 mcg, som angivet (normalt i fraktioner). EA fortsættes i henhold til et af skemaerne: hvis der opstår smerter før begyndelsen af den anden periode, administreres MA igen (10-12 ml); en kontinuerlig epidural infusion udføres med introduktion af det oprindelige volumen af anæstetikum pr. time, men med halv koncentration (administrationshastigheden justeres afhængigt af effektiviteten af epidural anæstesi under fødslen).

Når MA kombineres med clonidin, indtræffer den smertestillende effekt inden for 15 minutter og varer i ca. 3-5 timer.

Indikationer for epidural anæstesi:

• når andre metoder til smertelindring er ineffektive;
• kvinder i fødsel med gestose og svær hypertension;
• gravide kvinder med ekstragenital patologi;
• kvinder i fødsel med DRD;
• gravide kvinder med flerfoldsgraviditeter og fosterets bundpræsentation;
• under fødslen ved at anvende en fødselstang.

Fordele ved epidural anæstesi:

Teknikken er effektiv, forudsigelig, forårsager sjældent komplikationer; og patienten er i stand til at samarbejde med sundhedspersonalet; o kontinuerlig infusion af bedøvelse gennem et kateter opretholder kvindens komfort under hele fødslen; og hvis et kejsersnit er nødvendigt, giver det et tilstrækkeligt beskyttelsesniveau.

Fordele ved kontinuerlig infusion:

• mere konstant niveau af smertelindring;
• lavere total dosis lokalbedøvelse;
• mindre risiko for at udvikle en toksisk reaktion på det.

Ulemper ved kontinuerlig infusion:

• yderligere omkostninger til infusionspumper;
• behovet for fortynding af MA;
• risiko for utilsigtet fjernelse af kateteret fra epiduralrummet og uhensigtsmæssig anæstesinfusion.

Relative kontraindikationer for epidural anæstesi:

• patientens afvisning af denne type anæstesi,
• anatomiske og tekniske vanskeligheder ved udførelse af manipulationen;
• neurologiske sygdomme.

Absolutte kontraindikationer for epidural anæstesi:

• mangel på kvalificeret anæstesipersonale og overvågningsudstyr;
• tilstedeværelsen af infektion i området for den foreslåede punktering;
• behandling med antikoagulantia eller blødningsforstyrrelser;
• hypovolæmi (blodtryk < 90/60 mmHg), anæmi (hæmoglobin < 90 g/l), blødning før fødslen;
• tumor på stedet for den foreslåede punktering;
• volumetriske intrakranielle processer;
• udtalte rygmarvsanomalier.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epiduralbedøvelse under fødslen i anden fase

I andet trin bør epiduralanæstesi under fødslen udvides til S2-L5 dermatomerne. Hvis der ikke er installeret et epiduralkateter i første fase af fødslen, udføres punktering og kateterisering af epiduralrummet i siddende stilling. Hvis der var installeret et kateter, flyttes den fødende kvinde til siddende stilling, før anæstesien administreres. Om nødvendigt udføres en infusionsbelastning, og en testdosis MA (3-4 ml) administreres.

Hvis der efter 5 minutter ikke er tegn på, at bedøvelsesmidlet trænger ind i blodet eller det subarachnoide rum, administreres 10-15 ml af lægemidlet med en hastighed på højst 5 ml i løbet af 30 sekunder:

Bupivacain, 0,25% opløsning, epidural 10-15 ml, enkeltdosis eller lidokain, 1% opløsning, epidural 10-15 ml, enkeltdosis.

Den fødende kvinde placeres i liggende stilling med en pude under højre eller venstre balde, blodtrykket måles hvert 2. minut i 15 minutter, derefter hvert 5. minut.

Det skal huskes, at epidural anæstesi under fødsel er en invasiv procedure og ikke er uden uønskede bivirkninger og komplikationer. En vigtig del af sikkerheden er bevidsthed om de mulige komplikationer ved epidural anæstesi hos alle teammedlemmer (anæstesilæge, fødselslæge og neonatolog) og deres evne til at forebygge eller hurtigt eliminere disse komplikationer. Kvinden i fødsel er i centrum for denne proces: hun er den eneste, der giver informeret samtykke til manipulationen, og derfor er anæstesilægen og fødselslægen (i fællesskab) forpligtet til at give hende objektiv information om risikoen. Da eventuelle problemer efter fødslen let kan tilskrives epidural anæstesi, er det nødvendigt at informere alle involverede i processen (læger og kvinden i fødsel) om den reelle risiko og problemer, der kun falder sammen i tid med den.

Lave doser acetylsalicylsyre taget af en gravid kvinde er ikke en kontraindikation for epidural anæstesi. Profylaktisk brug af heparin stoppes 6 timer før epidural anæstesi, men protrombintiden og APTT-værdierne bør være normale. Hvis trombocyttallet er mere end 100 x 103/ml, er epidural anæstesi sikker uden koagulationstest. Hvis trombocyttallet er 100 x 103 - 50 x 103/ml, er hæmostaseovervågning for DIC-syndrom nødvendig; i tilfælde af normale resultater er epidural anæstesi ikke kontraindiceret. Hvis trombocyttallet er 50 x 103/ml, er epidural anæstesi kontraindiceret. Derudover er epidural anæstesi ikke indiceret ved ar i livmoderen, alvorlig bækkenforsnævring eller et kæmpefoster (mere end 5000 g). For tidlig ruptur af hinderne er ikke en kontraindikation for epidural anæstesi, medmindre der er mistanke om infektion.

Vaginal fødsel efter kejsersnit i den nedre del af livmoderen er i øjeblikket ikke en kontraindikation for leddegigt (RA). Ideen om, at leddegigt kan maskere smerter forårsaget af livmoderruptur langs arret, anses for uholdbar, da en sådan ruptur ofte opstår smertefrit, selv uden anæstesi. Det mest pålidelige symptom på livmoderruptur er ikke smerter, men ændringer i tonus og art af livmoderkontraktioner.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Problemer med epiduralbedøvelse under fødslen

• vanskeligheder (umulighed) med kateterisering af det epidurale rum forekommer i 10% af tilfældene;
• Venepunktur forekommer i cirka 3% af tilfældene. Utilsigtet intravaskulær injektion af LA kan føre til farlige komplikationer, herunder anfald og hjertestop. Med mulig undtagelse af Doppler-ekkokardiografi giver alle metoder til at identificere vaskulær punktering (se ovenfor) ofte falsk positive eller falsk negative resultater. Brugen af lave koncentrationer af LA og en langsom administrationshastighed øger sandsynligheden for at detektere intravaskulær injektion, før der udvikler sig katastrofale konsekvenser;
• Punktur af dura mater forekommer i cirka 1% af tilfældene. Omkring 20% af disse komplikationer opdages ikke på manipulationstidspunktet, faren er en total spinalblokade; utilsigtet indtrængen af nålen eller kateteret i karrets lumen eller subarachnoidalrummet er mulig, selv i tilfælde hvor blod eller cerebrospinalvæske ikke opnås under aspirationstesten;
• en ufuldstændig blokade forekommer i 1% af tilfældene og er forårsaget af en utilstrækkelig dosis bedøvelse, dens ensidige fordeling, subdural indsættelse af et kateter eller tilstedeværelsen af adhæsioner i epiduralrummet;
• Gentagne manipulationer udføres i cirka 5% af tilfældene. Årsager - indtrængen i en vene, forskydning af kateteret, ufuldstændig blokering, punktering af dura mater;
• Toksicitet fra akut eller kumulativ overdosis af LA er sjælden, når bupivacain anvendes. Tidlige tegn er svimmelhed og prikken omkring munden. Krampekramper og kredsløbsstop er blevet rapporteret;
• arteriel hypotension udvikler sig i cirka 5% af tilfældene, den mest sandsynlige årsag er autonom blokade på baggrund af ACC-syndrom;
• overdreven motorblok er en uønsket effekt af epidural anæstesi under fødslen, dens udvikling afhænger af dosis af anæstesi;
• Udvikling af infektion er sjælden, hvis aseptiske forholdsregler følges. Isolerede rapporter om epidurale abscesser understreger dog behovet for postnatal overvågning:
• urinretention under fødsel er mulig selv uden brug af epiduralbedøvelse;
• kvalme og opkastning er ikke forbundet med epidural anæstesi;
• Rygsmerter er, i modsætning til hvad mange tror, ikke en komplikation af epidural anæstesi;
• Neonatal nød er ikke en konsekvens af korrekt administreret epiduralbedøvelse, som forbedrer blodgennemstrømningen til placenta;
• forlænget fødsel/øget risiko for operativ fødsel. Korrekt udført epiduralbedøvelse øger ikke risikoen for operativ fødsel. Det er blevet bevist, at tidlig epiduralbedøvelse (ved 3 cm udvidelse af livmoderhalsen) ikke øger hyppigheden af kejsersnit eller instrumentel fødsel;
• Neurologiske komplikationer skyldes oftere obstetriske årsager. Neurologiske underskud forbundet med epidural anæstesi omfatter kompression af rygmarven på grund af et hæmatom eller en byld (kan forekomme spontant hos kvinder i fødsel uden epidural anæstesi), skade på rygmarven eller nerven forårsaget af en nål eller injiceret luft, neurotoksicitet af lægemidler, der bevidst eller utilsigtet indføres i epiduralrummet.

En grundig vurdering af kvindens tilstand før og efter epidural anæstesi og omhyggelig udførelse af manipulationen er nøglepunkter i forebyggelsen og rettidig korrekt diagnose af komplikationer. Fraværet af eller utilstrækkeligt informeret samtykke fra den gravide kvinde til epidural anæstesi under fødslen er hyppige årsager til klager.