Ensidig hængende fod: årsager, symptomer, diagnose

Unilateral dropfod kan være af perifer eller central oprindelse, og ud fra denne omstændighed er det nødvendigt at overveje de forskellige årsager til denne tilstand. Det grundlæggende spørgsmål - perifer eller central - er ikke altid let at besvare. Mange patienter har gennemgået konservativ eller endda kirurgisk behandling for intervertebral diskusprolaps, selvom der i virkeligheden var central monoparese på grund af iskæmisk slagtilfælde eller lammelse af de krydsede ben.

I. Periferiudstyr:

1. Kompressionsneuropati (lammelse af benene på tværs).
   1. Inflammatoriske eller neoplastiske læsioner på benets ydre overflade og Bakers cyste i knæleddet.
      1. Traumatisk skade på peronealnerven.
   2. Iatrogen lammelse på grund af forkert intramuskulær injektion.
      1. Diskusprolaps (L5 radikulopati).
2. Diabetisk og alkoholisk neuropati.
3. Anterior tibial arterie syndrom.

II. Centralt:

1. Iskæmisk infarkt og hjernetumor.
2. Postiktal parese.

Følgende symptomer vil hjælpe med at skelne mellem centrale og perifere læsioner:

Cirkumduktion (cirkulær bevægelse af benet) på grund af øget ekstensortonus indikerer central parese, som kan observeres allerede når patienten kommer ind på klinikken. Overdreven løft af benet indikerer perifer parese.

Refleksniveau: Der observeres en høj akillessenerefleks ved skade på de centrale motoriske baner. Et fald eller fravær af refleksen indikerer en forstyrrelse i den perifere refleksbue. Når peroneusnerven er påvirket, eller læsionen er begrænset til L5-roden, er det ikke nødvendigt at forvente en ændring i reflekserne. Plantarekstensionsresponsen kan være fraværende eller uklar ved central dropfod.

Vanskeligere at vurdere er:

Muskeltonus, der ofte er normal og ikke følger det forventede mønster, hvor en stigning tyder på central og en nedgang, der tyder på perifer involvering. Muskelatrofi, der ikke ville forventes ved akut dropfod.

Fordeling af sensoriske forstyrrelser, hvis nogen. Grundreglen er, at unilaterale "strømpe"-lignende forstyrrelser er mere karakteristiske for en central læsion, i modsætning til de velkendte perifere segmentale typer af forstyrrelser.

Elektromyografi og nerveledningshastighedstest er selvfølgelig yderst nyttige. I mange tilfælde kan en løsning dog findes eller foreslås uden yderligere testning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Dropfod af perifer oprindelse

Hvis læsionens perifere karakter er fastslået, er det nødvendigt at vurdere, om fod- og tåfalden er isoleret, eller om der er svaghed i andre muskler, for at bestemme dens niveau. Det samme spørgsmål kan formuleres på en anden måde: om læsionen er begrænset til peroneusnerven eller strækker sig til tibialnerven. Således kan læsionen af muskler, der er innerveret af en lænderod eller to tilstødende rødder, fastslås allerede før EMG, men dette kræver en detaljeret undersøgelse og anatomisk viden. Evaluering af sygdommens debut - akut eller gradvis - er også meget nyttig (se nedenfor).

Differentialdiagnose omfatter følgende tilstande:

Kompressiv neuropati

"Krydslammelse." Dette er en kompressionsneuropati i peronealnerven, inklusive de overfladiske og dybe grene, som ledsages af føleforstyrrelser såsom prikkende paræstesi og hypoæstesi. Selvom årsagen er gentagne tryk på peronealnerven lige under knæet hos personer, der har for vane at sidde med benene over kors, er svagheden normalt akut. En detaljeret anamnese er nødvendig. Det samme syndrom udvikler sig ved langvarig tvungen hugsiddende stilling. Nerveledningshastighedstest bekræfter diagnosen ved at afsløre en ledningsblokering på skadestedet.

Der er patienter, der er modtagelige for kompressionsparese, og denne tilstand kan være familiær ("kompressionsparese"). Det er nødvendigt at spørge om lignende tilfælde af akut forbigående svaghed, for eksempel ved skade på ulnarnerven. For ikke at overse disse virkelig sjældne tilfælde er det nødvendigt at afklare familiens historie. Det er tilrådeligt at studere ledningshastighederne i andre nerver for at opdage en generel opbremsning af ledningshastigheden. Undersøg om muligt patientens slægtninge.

Inflammatoriske eller neoplastiske læsioner i den laterale side af benet og Bakers cyste i knæleddet. Peronealnerven kan være påvirket af en inflammatorisk eller neoplastisk proces i den laterale side af benet (kompressionsiskæmisk neuropati i den fælles peronealnerve hos Guillain de Seza-Blondin-Walter; professionel lammelse af tulipanløggravere). Syndromet manifesterer sig normalt med smerter langs den laterale side af benet og foden, hypæstesi i området for nervens innervation og svaghed i den peroneale muskelgruppe. Neurom eller Bakers cyste i knæleddet er en anden sjælden årsag til skade på denne nerve. Det første diagnostiske trin er at fastslå læsionens niveau tæt på fibulahovedet ved neurologisk undersøgelse og nerveledningshastighedstest. Røntgen- og ultralydsundersøgelse er normalt obligatorisk, men disse yderligere metoder kan kun anvendes korrekt, når lokaliseringen er klinisk fastslået.

Traumatisk skade på peronealnerven

Enhver form for knæskade eller proximal fibulær fraktur kan resultere i skade på peronealnerven, og i disse tilfælde er diagnosen let at stille. I modsætning hertil overses kompressionsskade på nerven fra en gipsafstøbning ofte af lægen, da lægen ikke er opmærksom på patientens klager over paræstesi og smerter på fodryggen mellem første og anden tå eller svaghed i ekstensionen af første tå (peroneal neuropati).

Iatrogen lammelse på grund af forkert intramuskulær injektion. Et andet eksempel på iatrogen skade er forkert intramuskulær injektion i glutealregionen. Opdelingen af iskiasnerven i dens hovedgrene, peronealnerven og tibialnerven, forekommer undertiden så højt, at kun peronealnerven påvirkes. Omkring 10 % af patienterne oplever ingen paræstesi eller smerter under eller umiddelbart efter injektionen, og svaghedens indtræden kan være forsinket. Der er en simpel måde at skelne mellem en skade på lænderødderne og en lidelse langs iskiasnervens forløb. Lænderødderne bærer ikke sympatiske fibre til at innervere svedkirtlerne. De forlader rygmarven ikke lavere end niveauet af L-2 og slutter sig kun til iskiasnerven i bækkenet, hvor de går til periferien. Fraværet af sved i det område, der innerveres af iskiasnerven eller dens grene, indikerer tydeligt en perifer skade.

Hernieret diskusprolaps

Unilateral dropfod kan være en konsekvens af en diskusprolaps. Sygdommens opståen er ikke altid pludselig og smertefuld, og tilstedeværelsen af spændinger i rygmusklerne og et positivt Lasegue-tegn er ikke obligatorisk. Hvis kun den femte lænderod er påvirket (L5-radikulopati), kan knærefleksen være bevaret, selvom alle ovenstående symptomer er til stede. Musklerne, der innerveres af den femte rod, er dog ikke identiske med dem, der forsynes af nervus peroneus. Disse tilstande kan skelnes ud fra en grundig undersøgelse og kendskab til anatomi.

Diabetisk og alkoholisk neuropati

Endelig skal det nævnes, at der er tilfælde af polyneuropati, hvor patienten kun har ensidig dropfod, mens skaden på andre nerver er subklinisk. Dette observeres ved diabetes mellitus og kronisk alkoholisme. I dette tilfælde er der i det mindste et bilateralt fald i akillessenereflekserne.

Muskelbokssyndrom (arterie tibialis anterior syndrom)

Syndromets navn refererer til iskæmisk skade på musklerne i de lange ekstensorer i foden og tæerne (anterior tibial og common digital extensor). De ligger i en smal kanal dannet dorsalt af tibias forreste overflade og ventralt af den stramme fascia. Overbelastning af disse muskler kan føre til ødematøs hævelse. Da fascia begrænser pladsen, fører hævelsen til kompression af kapillærerne og endelig til iskæmisk nekrose af musklerne sammen med iskæmisk skade på den forreste tibialnerve. En lignende mekanisme (hævelse og iskæmi i muskelvæv) observeres ved overdreven muskelspænding, for eksempel under en fodboldkamp eller under langvarig gang.

Ved undersøgelse afsløres smertefuld hævelse af prætibialregionen, efterfulgt af svaghed i ekstensionen, som stiger til fuldstændig svaghed inden for få timer. Som regel er der ingen pulsering i fodens dorsale arterie. Diagnosen skal stilles før muskellammelse, da kun kirurgisk behandling er effektiv - omfattende dissektion af fascia for dekompression.

Lumbal plexopati kan også føre til dropfod.

II. Dropfod af central oprindelse

Flere af de beskrevne kortikale og subkortikale læsioner kan vise sig med dropfod.

Iskæmisk infarkt og hjernetumor

Akut debut indebærer udvikling af et iskæmisk infarkt, hvorimod kronisk udvikling er typisk for en hjernetumor. Blodtryksniveauer kan være misvisende, da hypertensive patienter også kan udvikle primære eller metastatiske hjernetumorer. På den anden side kan hovedpine og kognitiv svækkelse kun forekomme i et sent stadie af hjernetumorvækst. Derfor bør begge alternativer altid overvejes, og hvis det er muligt, bør neuroimaging udføres. I betragtning af behandlingsmulighederne er denne foranstaltning fuldt ud berettiget.

Postiktal parese

Enhver forbigående svaghed kan være et postparoxystisk fænomen i tilfælde, hvor et epileptisk anfald (partielt eller generaliseret) ikke er blevet genkendt. I disse tilfælde er serumkreatinkinaseniveauerne ofte forhøjede. Fokale tegn under eller efter anfaldet bør føre til en omhyggelig søgning efter en rumoptagende eller vaskulær læsion i hjernen. En søgning efter epileptisk aktivitet på EEG er berettiget.