Elektrokonvulsiv terapi

Brugen af elektrokonvulsiv terapi (synonymer - elektrokonvulsiv terapi, elektrochokterapi) til behandling af psykiske lidelser har en næsten 70-årig historie. Ikke desto mindre har denne metode til stressbiologisk påvirkning ikke mistet sin relevans den dag i dag og er et værdigt alternativ til psykofarmakoterapi. Samtidig har en lang periode med succesfuld klinisk brug af elektrokonvulsiv terapi ikke klarlagt virkningsmekanismen og årsagerne til bivirkninger og komplikationer. Dette kan ikke kun forklares med kompleksiteten ved at modellere et anfald på dyr svarende til den hos psykisk syge mennesker, men også med det faktum, at selv en enkelt procedure med elektrokonvulsiv terapi forårsager engangsændringer i næsten alle neurotransmittersystemer i hjernen, forstærker flere elektrofysiologiske, neuroendokrine og neuroimmune reaktioner, hvis betydning er meget vanskelig at verificere.

I løbet af sin levetid har elektrokonvulsiv terapi gennemgået betydelige ændringer i kliniske, metodologiske og teoretisk-eksperimentelle aspekter. Brugen af generel anæstesi og muskelafslappende midler siden 1950'erne har ført til et fald i patientdødelighed og et betydeligt fald i risikoen for traumatiske skader. Brugen af kortvarig pulsstimulering, som begyndte i 1980'erne, reducerede betydeligt sværhedsgraden af kognitive bivirkninger og demonstrerede for første gang, at typen af elektrisk strøm er den vigtigste faktor for bivirkninger. Efterfølgende undersøgelser har vist, at typen af elektrodepåføring og parametrene for den elektriske ladning bestemmer både behandlingens effektivitet og sværhedsgraden af bivirkninger. Elektrokonvulsiv terapiteknikker er blevet udviklet med det formål at forstærke et anfald i den præfrontale cortex ved at ændre placeringen af elektroder og inducere fokale anfald ved hjælp af hurtigt alternerende magnetfelter.

Eksperimentelle studier havde til formål at studere virkningsmekanismerne ved elektrochokterapi. Cerletti (1938) forbandt de positive resultater af at bruge elektricitet til at forstærke anfald med udskillelsen af "akroagoniner" i hjernen som reaktion på chok. Det blev senere fastslået, at elektrochokterapi, ligesom TA, forårsager en stigning i "syntesen af noradrenalin", og ændringer i serotoninsystemet er mindre udtalte, effekten på præsynaptiske receptorer er svagt udtrykt. Samtidig kan elektrochokterapi føre til udvikling af overfølsomhed over for serotoninreceptorer. Moderne data om effekten på det kolinerge (nedregulering af kolinerge receptorer) og dopaminsystem er utilstrækkelige til at forklare den antidepressive effekt af elektrochokterapi. Det er blevet vist, at elektrokonvulsiv terapi, ligesom TA, øger indholdet af γ-aminosmørsyre i hjernen, hvilket giver grundlag for at tale om den mulige inkludering af det γ-aminosmørsyreerge system i de antidepressive virkninger af elektrokonvulsiv terapi. Det er muligt, at elektrokonvulsiv terapi øger aktiviteten af det endogene opioidsystem.

Indikationer for brug af elektrokonvulsiv terapi

Ifølge anbefalingerne fra det russiske sundhedsministerium er de vigtigste indikationer for ordination af elektrochokterapi følgende.

• Depressiv lidelse (primær episode eller tilbagevendende forløb). Elektrokonvulsiv terapi er indiceret ved manglende effekt efter tre intensive behandlingskure med antidepressiva fra forskellige kemiske grupper, antiresistente farmakologiske foranstaltninger (SSRI eller MAO-hæmmer + lithiumcarbonat; MAO-hæmmer + tryptofan; MAO-hæmmer + carbamazepin; mianserin + TA, MAO-hæmmer eller SSRI), to ikke-medicinske antiresistente foranstaltninger (fuldstændig eller delvis søvnmangel, fototerapi, plasmaferese, normobar hypoxi, zoneterapi, laserterapi, faste-diætbehandling). Elektrokonvulsiv terapi er førstevalget ved depressive tilstande med gentagne selvmordsforsøg eller vedvarende afvisning af at spise og drikke, når antidepressiv behandling kan føre til
• Bipolar affektiv lidelse - at afbryde det cykliske forløb (mere end fire affektive faser om året) i fravær af en effekt fra normotymiske lægemidler.
• Paranoid form for skizofreni (primær episode eller forværring af sygdommen). Elektrokonvulsiv terapi anvendes i mangel af effekt fra behandling med orale eller parenterale psykotrope lægemidler i 3-4 uger (tredobbelt ændring af neuroleptikum: "traditionelt" neuroleptikum, neuroleptikum med en anden kemisk struktur, atypisk neuroleptikum), antiresistente foranstaltninger (fuldstændig eller delvis søvnmangel, plasmaferese, normobar hypoxi, zoneterapi, laserterapi, aflastningsdiætterapi, en-trins seponering af psykotrope lægemidler).
• Katatonisk skizofreni. Indikationerne for elektrokonvulsiv terapi er de samme som for den paranoide form, med undtagelse af stupor. Ved livstruende tilstande, såsom manglende evne til at spise eller drikke, er elektrokonvulsiv terapi førstevalg.
• Febril skizofreni. Elektrochokterapi er førstevalget. Effektiviteten af elektrochokterapi ved denne patologi korrelerer med varigheden af feberperioden. Ordination af elektrochokterapi er mest effektiv i de første 3-5 dage af et anfald, før udviklingen af somatovegetative lidelser. Elektrochokterapisessioner skal kombineres med kompleks intensiv infusionsterapi, som har til formål at korrigere de vigtigste indikatorer for homeostase.
• Ovenstående anbefalinger opsummerer indenlandske erfaringer med klinisk anvendelse af elektrokonvulsiv terapi og tager ikke højde for visse aspekter af anvendelsen af elektrokonvulsiv terapi i andre lande. Især ifølge anbefalinger fra American Psychiatric Association og British Royal Society of Psychiatrists er elektrokonvulsiv terapi indiceret for følgende tilstande.
• Svær depressiv episode eller svær tilbagevendende depressiv lidelse med følgende symptomer:
  • selvmordsforsøg;
  • alvorlige selvmordstanker eller -intentioner;
  • livstruende tilstand - nægtelse af at spise eller drikke;
  • sløvhed;
  • alvorlig psykomotorisk retardering;
  • depressiv delirium, hallucinationer.

I disse tilfælde anvendes elektrokonvulsiv terapi som førstelinjebehandling i nødstilfælde på grund af dens høje effektivitet og hurtige indsættende effekt. Elektrokonvulsiv terapi kan også anvendes i tilfælde, hvor der ikke er respons på antidepressiv behandling administreret i 6 måneder i effektive doser, når man skifter mellem to antidepressiva med forskellige virkningsmekanismer, tilføjer lithiumcarbonat, inotyronin, MAO-hæmmere, lægemidler, der forbedrer kognitiv funktion, og tilføjer psykoterapi til behandlingen. Hos ældre patienter kan varigheden af antidepressiv behandling overstige 6 måneder.

Svær mani:

• med en fysisk tilstand, der truer patientens liv;
• med symptomer, der er resistente over for behandling med stemningsstabiliserende midler i kombination med antipsykotika.

Akut skizofreni. Elektrokonvulsiv terapi er den fjerdevalgsbehandling. Den anvendes, når clozapin er ineffektiv i terapeutiske doser.

Katatoni. Hvis behandling med benzodiazepinderivater (lorazepam) i terapeutiske doser er ineffektiv: intravenøst (IV) 2 mg hver 2. time i 4-8 timer.

Forberedelse til elektrokonvulsiv terapi

Før elektrochokbehandling udføres, er det nødvendigt at indsamle detaljerede anamnestiske oplysninger om patientens helbredstilstand, inklusive eventuelle somatiske sygdomme. Ved akut patologi eller forværring af kroniske sygdomme er det nødvendigt at udføre passende behandling. Det er nødvendigt at udføre laboratorieblod- og urinprøver, elektrokardiografi (EKG), røntgen af thorax og rygsøjle, konsultation med en terapeut, øjenlæge og neurolog, og om nødvendigt andre specialister. Patienten skal give skriftligt samtykke til at udføre elektrochokbehandling.

Elektrokonvulsiv terapi udføres på tom mave. Al medicin til kontinuerlig brug, undtagen insulin, skal tages 2 timer før sessionen med elektrokonvulsiv terapi. Det er nødvendigt at vurdere kompatibiliteten af den medicin, patienten modtager som kontinuerlig terapi, med de midler, der anvendes i elektrokonvulsiv terapi (anæstetika, muskelafslappende midler). Patienten skal fjerne proteser, smykker, høreapparater, kontaktlinser og tømme blæren. Det er nødvendigt at måle blodtryk, puls, kropstemperatur, kropsvægt og hos patienter med diabetes bestemme blodsukkerniveauet.

Begrundelse for elektrokonvulsiv terapi

Et forløb med elektrokonvulsiv terapi med bilateral anvendelse af elektroder fører til ændringer i regionale glukosemetabolismeindekser hos patienter, der lider af endogen depression. Der er en pålidelig sammenhæng mellem klinisk forbedring og niveauet af regional cerebral glukosemetabolisme. De mest udtalte ændringer i glukosemetabolismen påvirker frontal-, præfrontal- og parietalcortex. Det mest signifikante fald i metabolisme forekommer bilateralt i de øvre frontallapper, dorsolaterale og mediale præfrontale cortex samt venstre indre temporallap. Samtidig stiger regionale glukosemetabolismeindekser i occipitallapen betydeligt. Et fald i regional glukosemetabolisme fører til udvikling af bivirkninger og komplikationer ved elektrokonvulsiv terapi, derfor fortjener faldet i regional cerebral glukosemetabolisme i venstre temporalregion efter elektrokonvulsiv terapi og den pålidelige sammenhæng mellem antallet af sessioner og procentdelen af reduktion af glukosemetabolismen i venstre midterste temporalgyrus opmærksomhed, hvilket kan føre til udvikling af hukommelsesforstyrrelser og kognitive underskud.

Elektrokonvulsiv terapi stimulerer mikrostrukturelle ændringer i hippocampus forbundet med synaptisk plasticitet. Mediatoren for synaptisk reorganisering er den cerebrale neurotrofiske faktor, hvis indhold i hippocampus og den dentale gyrus stiger som følge af langvarig brug af elektrokonvulsiv terapi eller behandling med antidepressiva.

Elektrokonvulsiv terapi kan fremme neurogenese, hvis grad korrelerer med antallet af behandlingssessioner. Nye celler fortsætter med at eksistere i mindst 3 måneder efter afslutningen af behandlingen. Langvarig brug af elektrokonvulsiv terapi øger synaptiske forbindelser i hippocampus, men udtømmer langsigtet potensering, hvilket fører til hukommelsessvækkelse. Det antages, at udtømning af synaptisk potensering er årsagen til de kognitive bivirkninger af elektrokonvulsiv terapi.

Resultaterne af elektrofysiologiske og neuroimaging-studier viste en korrelation mellem den regionale effekt af elektrokonvulsiv terapi og den kliniske respons på behandling. Disse studier bekræfter endnu engang den store betydning af den præfrontale cortex. Størrelsen af deltaaktivitet i dette cortex-område på EEG registreret i den interiktale periode er pålideligt forbundet med en bedre klinisk respons på behandling. Desuden korrelerer indikatorerne for reduktion af glukosemetabolismen i det anterior frontale område nøje med kliniske resultater og indikatorer for behandlingseffektivitet.

Et andet forskningsområde inden for elektrochokterapi er at afklare indikationer og kontraindikationer for dens anvendelse. Depressive tilstande af forskellig oprindelse er mest følsomme over for denne metode. Elektrochokterapi er effektiv ved skizofrene psykoser, især ved den depressiv-paranoide form af skizofreni. Ved den katatoniske form af skizofreni er forbedringen ofte kortvarig og ustabil. Repræsentanter for Leningrads psykiatriske skole har indhentet data om den høje effektivitet af elektrochokterapi hos patienter, der lider af involutionel melankoli, depressioner forbundet med organiske og vaskulære sygdomme i hjernen, depressioner i hvis struktur hypokondriske syndromer, obsessiv-kompulsive syndromer og depersonaliseringsfænomener indtager en betydelig plads. Forskning udført på afdelingen for biologisk terapi af psykisk syge på VM Bekhterev viste, at i de sidste tilstande af skizofreni med fragmenteret tænkning og skizofasiske lidelser kan succes kun opnås ved langvarig brug af elektrochokterapi i kombination med psykofarmakoterapi. I disse tilfælde falder negativismen, og tolerancen over for neuroleptika øges.

Mange lande har udviklet standarder for behandling af psykiske lidelser, der regulerer indikationer for elektrochokbehandling. Elektrochokbehandling betragtes som en mulighed for akut behandling i livstruende tilstande (førstevalgsbehandling), et middel til at overvinde terapeutisk modstand (andet- og tredjevalgsbehandling) og en vedligeholdelsesbehandlingsmulighed for patienter med bipolar lidelse (behandlingsresistente, alvorlige maniske eller depressive episoder, tilstedeværelse af psykotiske træk eller selvmordstanker).

Målet med behandlingen

Reduktion af psykopatologiske symptomer og overvindelse af resistens over for psykofarmakologisk behandling hos patienter, der lider af skizofreni, depressive og bipolære affektive lidelser, ved at inducere generaliseret paroxysmal aktivitet i hjernen med udvikling af tonisk-kloniske anfald ved hjælp af elektrisk stimulering.

Implementeringsmetoder

Proceduren involverer specialuddannet personale: en psykiater, en anæstesiolog og en sygeplejerske. Elektrokonvulsiv terapi kræver et særligt rum med en elektrisk kramper, en briks, en iltinhalator, en elektrisk sugemaskine, et glukometer-stopur, et manometer til måling af blodtryk, en EKG-maskine, en oximeter, en kapnograf, et sæt instrumenter og medicin til at yde akut behandling i tilfælde af komplikationer (laryngoskop, et sæt intubationsrør, mundudvidelser, tungespatel, spatler, strophanthin-K, lobelin, atropin, koffein, niketamid, magnesiumsulfat, 0,9% natriumchloridopløsning, 40% dextroseopløsning, natriumthiopental, suxamethoniumiodid). Alle elektrokonvulsive terapiprocedurer registreres i en særlig journal. I øjeblikket anbefales det at udføre elektrokonvulsive terapisessioner med anæstesi og muskelafslappende midler. Der er dog teknikker, der ikke kræver generel anæstesi. Før proceduren placeres patienten på en briks. For at forhindre at bide i tungen, skal patienten klemme en gummirulle med tænderne. En 1% opløsning af natriumthiopental anvendes som bedøvelsesmiddel med en hastighed på 8-10 mg/kg. Efter indtræden af narkotisk søvn administreres en muskelafslappende opløsning (suxamethoniumiodid) intravenøst. Den initiale dosis af 1% suxamethoniumiodidopløsning er 1 ml. Under behandlingen kan dosis af muskelafslappende middel øges. Lægemidlet administreres indtil fibrillære trækninger i musklerne i de distale ekstremiteter. Muskelafslapning sker efter 25-30 sekunder. Derefter påføres elektroder. Valget af den krampagtige dosis til udvikling af et anfald er individuelt. For de fleste patienter varierer den minimale krampagtige dosis inden for 100-150 V.

Det kliniske billede af et elektrokonvulsivt anfald er karakteriseret ved den sekventielle udvikling af toniske og kloniske anfald. Anfaldenes amplitude varierer, varigheden er 20-30 sekunder. Under anfaldet er vejrtrækningen afbrudt. Hvis vejrtrækningen holdes i mere end 20-30 sekunder, er det nødvendigt at trykke på den nederste del af brystbenet; hvis denne teknik er ineffektiv, bør kunstig åndedræt påbegyndes. Efter anfaldet er en kort periode med psykomotorisk agitation mulig, hvorefter søvn indtræffer. Efter søvnen genvinder patienterne bevidstheden og husker ikke anfaldet. Hvis strømmen er utilstrækkelig, udvikles abortive anfald eller absenser. Ved et abortivt anfald er kloniske anfald fraværende. Abortive anfald er ineffektive, og absenser er slet ikke effektive og ledsages ofte af komplikationer. Efter sessionen skal patienten være under opsyn af personale i 24 timer for at forebygge eller lindre komplikationer. Elektrokonvulsiv terapi bør udføres 2-3 gange om ugen. Ved alvorlige psykotiske symptomer anbefales det at anvende elektrochokterapi 3 gange om ugen. Antallet af elektrochokbehandlinger er individuelt og afhænger af patientens tilstand, normalt 5-12 procedurer pr. behandlingsforløb.

I øjeblikket anvendes elektrokonvulsiv terapi i to modifikationer, der adskiller sig i placeringen af elektroderne. Ved bilateral elektrokonvulsiv terapi placeres elektroderne symmetrisk i temporale områder 4 cm over det punkt, der er midt på linjen mellem øjets ydre hjørne og øregangen. Ved unilateral elektrokonvulsiv terapi placeres elektroderne i temporo-parietalområdet på den ene side af hovedet, hvor den første elektrode placeres på samme sted som ved bitemporal elektrokonvulsiv terapi, og den anden i parietalområdet i en afstand af 18 cm fra den første. Denne position af elektroderne kaldes dellia-positionen. Der er en anden måde at anvende elektroder på ved unilateral elektrokonvulsiv terapi, hvor den ene elektrode placeres ved krydset mellem frontal- og temporale områder, den anden - over frontallappens pol (12 cm foran den første elektrode). Denne position kaldes frontal. I øjeblikket anvendes denne modifikation sjældent på grund af den hyppige udvikling af komplikationer. Begge metoder har fordele og ulemper. Valget af metode til elektrochokterapi afhænger af mange faktorer, der bestemmer terapiens effektivitet og udviklingen af bivirkninger under behandlingen.

Anbefalinger til foretrukken valg af bilateral elektrokonvulsiv terapi

Den hurtige effekt og høje effektivitet tyder på brugen af denne metode i alvorlige, akutte situationer (selvmordsintentioner eller -forsøg, spisenægtelse, manglende kritisk holdning til ens sygdom), manglende effekt af unipolær elektrochokbehandling, dominans af højre hjernehalvdel eller umuligheden af at bestemme den dominerende hjernehalvdel.

Anbefalinger til foretrukken valg af unilateral elektrokonvulsiv terapi

• Patientens nuværende mentale tilstand er ikke akut og truer ikke patientens liv.
• Patienten lider af organisk hjerneskade, især Parkinsons sygdom.
• Anamnesen indeholder information om effektiviteten af tidligere givet unilateral elektrokonvulsiv terapi. 

Til at udføre elektrochokbehandlinger anvendes specielle apparater - elektrokonvulsatorer, der giver doseret anvendelse af lavfrekvent, sinusformet eller pulserende elektrisk strøm. Alle apparater skal opfylde moderne krav: et bredt niveau af strømdosering fra 60-70 V (op til 500 V og højere), tilstedeværelsen af en EEG-optagelsesenhed, en EKG-optagelsesenhed, en monitor for muskelmotorisk aktivitet under et anfald, en computerbaseret online analyseenhed, som giver lægen mulighed for øjeblikkeligt at bestemme den terapeutiske kvalitet af den udførte elektriske stimulering. Kriteriet for et anfalds effektivitet er forekomsten af højfrekvente bølgetoppe på EEG ("polyspike-aktivitet"), efterfulgt af langsommere bølgekomplekser, normalt tre cyklusser pr. sekund. Dette efterfølges af en fase med fuldstændig undertrykkelse af elektrisk aktivitet. I vores land opfylder elektrokonvulsatoren "Elikon-01" sådanne parametre. I USA anvendes "Thymatron System IV", "MECTRA SPECTRUM", i Storbritannien - "Neeta SR 2".

Effektiviteten af elektrokonvulsiv terapi

Effektiviteten af elektrokonvulsiv terapi ved depressive syndromer har været genstand for adskillige undersøgelser. Det er blevet vist, at der forekommer forbedring hos 80-90% af patienter uden lægemiddelresistens og hos 50-60% af behandlingsresistente patienter. Patienter, der har modtaget elektrokonvulsiv terapi, har normalt mere alvorlige symptomer og kroniske eller behandlingsresistente tilstande end patienter, der har modtaget anden antidepressiv behandling. De fleste undersøgelser viser dog bedre kliniske resultater ved brug af elektrokonvulsiv terapi. Antallet af remissioner efter elektrokonvulsiv terapi når 70-90% og overstiger effekten af andre typer antidepressiv terapi.

Hos patienter med vrangforestillingssymptomer er effektiviteten af elektrokonvulsiv terapi højere, og effekten indtræffer hurtigere end hos patienter uden vrangforestillingssymptomer, især når det kombineres med neuroleptika. Ældre patienter reagerer bedre på elektrokonvulsiv terapi end yngre patienter.

Elektrokonvulsiv terapi er også effektiv ved maniske tilstande. Behandlingseffekten er mere udtalt end ved depressive syndromer. Ved akut mani er effektiviteten af elektrokonvulsiv terapi sammenlignelig med lithiumterapi og svarer til neuroleptika. Elektrokonvulsiv terapi kan med succes anvendes til patienter med blandede tilstande.

Patienter med bipolar lidelse kræver færre sessioner med elektrokonvulsiv terapi på grund af en tendens til, at anfaldstærsklen stiger hurtigt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Faktorer der påvirker behandlingseffektiviteten

Faktorer, der påvirker effektiviteten af elektrokonvulsiv terapi, kan opdeles i tre grupper:

• faktorer forbundet med placeringen af elektroder og parametrene for elektrisk strøm;
• faktorer forbundet med den psykiske lidelses art;
• faktorer forbundet med patientens personlighedsstruktur og tilstedeværelsen af samtidig patologi.

[ 6 ], [ 7 ]

Faktorer relateret til elektrodelokalisering og elektriske strømparametre

De primære faktorer, der bestemmer konvulsive og postkonvulsive manifestationer af elektrokonvulsiv terapi, er lokaliseringen af elektroder og parametrene for den elektriske strøm. Afhængigt af stimulusintensiteten og elektrodernes placering varierer hyppigheden af det antidepressive respons fra 20 til 70%. Det er blevet bevist, at den terapeutiske effekt er mere udtalt med en bilateral position af elektroderne end med en højresidig, unilateral position. Antallet af kognitive svækkelser er dog også betydeligt større i dette tilfælde. Der er tegn på, at bifrontal applikation af elektroder har en terapeutisk effekt, der er lige så effektiv som bifrontotemporal stimulation med en lavere sværhedsgrad af bivirkninger. Ifølge andre data er bifrontal stimulation ved depression mere effektiv end unilateral stimulation med en lige hyppighed af bivirkninger. Der er en antagelse om, at bedre kontrol af den elektriske strøms udbredelsesbaner kan reducere kognitive bivirkninger og øge effektiviteten af terapien, når effekten fokuseres på den frontale cortex.

Der lægges stor vægt på parametrene for den elektriske stimulus - pulsbølgens bredde, stimulusens frekvens og varighed. Sværhedsgraden af den positive effekt afhænger af dosis: terapiens effektivitet stiger med en stigning i pulsstyrken, men sværhedsgraden af kognitive bivirkninger stiger også.

Faktorer forbundet med karakteren af psykisk lidelse

Effektiviteten af elektrokonvulsiv terapi ved endogene depressioner er blevet undersøgt mest. Efter elektrokonvulsiv terapi viser 80-90% af patienter uden lægemiddelresistens og 50-60% af behandlingsresistente patienter forbedring. Antallet af patienter, der opfylder remissionskriterierne efter elektrokonvulsiv terapi, er signifikant højere sammenlignet ikke kun med placebo (henholdsvis 71 og 39%), men også med TA (52%). Brugen af elektrokonvulsiv terapi reducerer varigheden af indlæggelse af patienter. Under et forløb med elektrokonvulsiv terapi observeres en hurtigere forbedring hos patienter med svær depression, primært hos personer med vrangforestillinger i depressivt syndroms struktur. Hos 85-92% af patienter med vrangforestillinger observeres en klar forbedring efter elektrokonvulsiv terapi. De samme indikatorer ved brug af monoterapi med TA eller neuroleptika er 30-50%, og med kombinationsbehandling - 45-80%.

Hos patienter med skizofreni er neuroleptika førstevalgsbehandling. Nogle kontrollerede studier viser dog, at patienter med akut skizofreni med tydelige katatoniske eller affektive symptomer reagerer bedre på kombineret behandling med elektrokonvulsiv terapi og neuroleptika end på monoterapi med neuroleptika. Der er tegn på, at elektrokonvulsiv terapi også er effektiv ved andre nosologiske former, såsom psykoorganisk syndrom, PD, Parkinsons sygdom, tardiv dyskinesi og eksogen mani. Det er dog stadig uklart, om dette er en uspecifik effekt, et spontant forløb eller en terapeutisk effekt af elektrokonvulsiv terapi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faktorer relateret til patientens personlighedsstruktur og tilstedeværelsen af samtidig patologi

Komorbiditet og afhængighedsforstyrrelser hos patienter, der modtager elektrokonvulsiv terapi, kan forudsige kliniske resultater. Mere end 25 % af patienterne har komorbide personlighedsforstyrrelser og er signifikant forbundet med dårlig behandlingsrespons.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikationer for elektrokonvulsiv terapi

Kontraindikationer for elektrokonvulsiv terapi i russiske og udenlandske anbefalinger er forskellige. Ifølge anbefalingerne fra Den Russiske Føderations Sundhedsministerium ("Metodologiske anbefalinger: brug af elektrokonvulsiv terapi i psykiatrisk praksis", 1989) bør alle kontraindikationer for elektrokonvulsiv terapi opdeles i absolutte, relative og midlertidige. Midlertidige kontraindikationer omfatter febrile infektiøse og purulente inflammatoriske processer (lungebetændelse, kolecystitis, pyelonefritis, blærebetændelse, purulent inflammation i svælget osv.). Under disse forhold udsættes elektrokonvulsiv terapi midlertidigt, og den påbegyndte behandling afbrydes. Absolutte kontraindikationer omfatter ukontrolleret hjertesvigt, tidligere hjertekirurgi, tilstedeværelsen af en kunstig pacemaker, dyb venetrombose, myokardieinfarkt inden for de sidste 3 måneder, alvorlig ukontrolleret arytmi, dekompenserede hjertefejl, hjerte- eller aortaaneurisme, stadium III hypertension med ukontrolleret blodtryksstigning, åben lungetuberkulose, ekssudativ pleuritis, forværring af bronkial astma, hjernetumorer, subduralt hæmatom, glaukom, indre blødninger. Relative kontraindikationer omfatter hypertension stadium I og II, milde former for koronar insufficiens, alvorlige hjerterytme- og ledningsforstyrrelser, bronkiektasi, bronkial astma i remission, kroniske lever- og nyresygdomme i remission, maligne neoplasmer, mavesår og sår på tolvfingertarmen.

Ifølge anbefalingerne fra British Royal Society of Psychiatrists er der ingen absolutte kontraindikationer for elektrokonvulsiv terapi. I højrisikosituationer er det dog nødvendigt at afveje risiko-fordelforholdet ved behandlingen for patientens helbred. Der er tilstande, hvor elektrokonvulsiv terapi kan have en høj risiko for komplikationer. I disse situationer, når en læge beslutter at udføre elektrokonvulsiv terapi, skal patienten undersøges omhyggeligt og konsulteres af en relevant specialist. Anæstesiologen skal informeres om højrisikotilstanden. Han skal justere doserne af muskelafslappende midler, anæstesilægemidler og præmedicinering. Patienten og dennes pårørende informeres også om den øgede risiko ved udførelse af elektrokonvulsiv terapi. Tilstande forbundet med øget risiko under elektrokonvulsiv behandling omfatter tidligere hjertekirurgi, tilstedeværelsen af en kunstig pacemaker, dyb venetrombose, myokardieinfarkt inden for de sidste 3 måneder, aortaaneurisme, indtagelse af antihypertensive og antiarytmiske lægemidler, cerebrovaskulære sygdomme (cerebral aneurisme, tilfælde af iskæmisk neurologisk deficit efter elektrokonvulsiv behandling), epilepsi, cerebral tuberkulose, demens, indlæringsvanskeligheder, tilstand efter slagtilfælde (uden forældelsesfrist), kraniotomi. Tilstande forbundet med øget risiko under elektrokonvulsiv behandling omfatter også:

• gastroøsofageal refluks (under en session med elektrochokbehandling kan mavesaft blive kastet ind i luftrøret, og aspirationspneumoni kan udvikle sig);
• diabetes mellitus (for at reducere risikoen ved proceduren er det nødvendigt at overvåge blodglukoseniveauet, især på dagen for elektrokonvulsiv terapi; hvis patienten modtager insulinbehandling, bør han foretage en injektion før elektrokonvulsiv terapi);
• sygdomme i knogler og muskler (for at reducere risikoen for komplikationer | anbefales det at øge doserne af muskelafslappende midler);
• glaukom (overvågning af det intraokulære tryk er påkrævet).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikationer ved elektrokonvulsiv terapi

Arten af bivirkninger og komplikationer ved elektrokonvulsiv terapi er en af de afgørende faktorer ved valg af denne behandlingsmetode. Frygten for alvorlige, irreversible bivirkninger ved elektrokonvulsiv terapi er blevet en af årsagerne til den kraftige reduktion i antallet af behandlingskure. Samtidig opstår bivirkninger ved brug af elektrokonvulsiv terapi sjældent (i 20-23% af tilfældene), og er som regel svagt udtrykte og kortvarige.

Kun 2% af patienterne udvikler alvorlige komplikationer. Morbiditet og dødelighed ved elektrokonvulsiv terapi er lavere end ved antidepressiv behandling, især hos ældre patienter med flere somatiske patologier. Dødeligheden hos patienter, der modtager elektrokonvulsiv terapi for svære depressive lidelser, er lavere end ved andre behandlingsmetoder, hvilket kan forklares med det lavere antal selvmord. Som ved andre manipulationer, der kræver anæstesi, øges risikoen ved somatiske lidelser.

Moderne tilstande inden for elektrokonvulsiv terapi (ensidig anvendelse af elektroder, brug af muskelafslappende midler og ilt, individuel titrering af anfaldstærsklen) har ført til et betydeligt fald i hyppigheden af bivirkninger. Dislokationer og frakturer, som var en hyppig komplikation før brugen af muskelafslappende midler, er nu praktisk talt uhørt.

De mest almindelige komplikationer ved elektrokonvulsiv terapi er som følger.

• Kortvarig anterograd og retrograd amnesi er de mest almindelige bivirkninger ved elektrokonvulsiv terapi. De er normalt kortvarige og varer fra flere timer til flere dage, er næsten altid reversible og vedrører hændelser, der fandt sted umiddelbart før eller efter den elektrokonvulsive terapisession. I nogle tilfælde kan langvarige lokale hukommelsesforstyrrelser forekomme for hændelser, der fandt sted på et tidspunkt fjernt fra tidspunktet for elektrokonvulsiv terapi. Brugen af passende behandlingsmetoder (ilt, ensidig stimulering, to-dages intervaller mellem sessionerne) kan føre til en reduktion af hukommelsesforstyrrelser.
• Spontane anfald er sjældne. De forekommer hos patienter med præeksisterende organiske lidelser. Spontane epileptiske anfald efter elektrochokbehandling forekommer hos 0,2% af patienterne, ikke oftere end gennemsnittet i befolkningen. Oftere forekommer der ændringer på EEG (ændringer i den samlede aktivitet, delta- og thetabølger), som forsvinder inden for 3 måneder efter afslutningen af elektrochokbehandlingen. Histologiske ændringer, der ville indikere irreversible skader på hjernen, er ikke fundet hos hverken forsøgsdyr eller patienter.
• Luftvejs- og hjerte-kar-lidelser: forlænget apnø, aspirationspneumoni (når spyt eller maveindhold kommer ind i luftvejene).
• Forbigående rytmeforstyrrelser, arteriel hypotension eller hypertension.
• Skader på bevægeapparatet: forstuvninger, vertebrale frakturer, dislokationer.
• Organiske psykoser med orienteringsforstyrrelser og irritabilitet udvikles hos 0,5% af patienterne og er kortvarige og reversible. Risikoen for deres forekomst reduceres ved ensidig påføring af elektroder og brug af ilt.

I øjeblikket anvendes IT, søvnmangel, transkraniel magnetisk stimulation, vagusstimulation, lysterapi, transkraniel elektroterapeutisk stimulation og atropinokomatoseterapi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]