Ekkografi i obstetrik

I øjeblikket er ekkografi den førende metode inden for obstetrisk forskning. Brugen af moderne udstyr gør det muligt at fastslå graviditet allerede ved 4,5 uger (regnet fra den første dag i den sidste menstruation). I denne periode er graviditetsdiagnostik baseret på påvisning af en anekoisk formation (et befrugtet æg) med en diameter på ca. 0,5 cm, omgivet af en hyperekkoisk ring af villi chorion med en tykkelse på 0,1-0,15 cm. Ved 5-5,5 uger er det i de fleste tilfælde muligt at få et billede af embryoet, hvis coccygeal-parietale størrelse på disse stadier af graviditeten er 0,4 cm.

Ved 8 uger optager det befrugtede æg næsten halvdelen af livmoderen. I samme periode fortykkes den villi, som tidligere dækkede hele periferien af det befrugtede æg, på et relativt lille område og giver anledning til den fremtidige placenta. Samtidig mister resten af chorion sine villi, atrofierer og bliver til en glat chorion.

Ved 9 uger visualiseres embryoets hoved som en separat anatomisk formation. I denne periode viser fosterbevægelserne sig først, og ved 10 uger begynder dets lemmer at blive defineret. Fosterets hjerteaktivitet undergår ændringer i de tidlige stadier af graviditeten. Ved 5 uger er hjertefrekvensen 120-140 slag i minuttet, ved 6 uger - 160-190 slag i minuttet, ved slutningen af første trimester af graviditeten - 140-60 slag i minuttet og forbliver derefter på omtrent samme niveau.

Gestationsalderen i første trimester kan bestemmes ud fra målingen af æggets gennemsnitlige diameter eller fosterets længde fra krone til rumpe. Til dette formål anvendes tabeller eller særlige ligninger.

Den gennemsnitlige fejl ved bestemmelse af gestationsalderen ved måling af ægcellen er ±5 dage og CTE ±2,2 dage.

Ved flerfoldsgraviditeter findes der 2 eller flere befrugtede æg (og efterfølgende fostre) i livmoderhulen. Det skal bemærkes, at flerfoldsgraviditeter ikke altid resulterer i fødslen af flere børn. Dette skyldes, at der i nogle tilfælde enten forekommer en spontan abort eller intrauterin død hos et af fostrene.

En graviditet under udvikling er karakteriseret ved et fald i størrelsen af det befrugtede æg i forhold til den forventede gestationsalder, dets deformation og udtynding af chorion. Fragmentering, opløsning af det befrugtede æg og sløring af dets konturer observeres også. I nogle tilfælde er det placeret i de nedre dele af livmoderen. Samtidig kan hjerteaktivitet ikke registreres.

I et betydeligt antal observationer mangler embryoet i livmoderen (anembryoni). Hvis der opdages anembryoni efter 7 ugers graviditet, er det ikke tilrådeligt at fortsætte graviditeten. Det skal bemærkes, at det ikke altid er muligt at diagnosticere en graviditet under udvikling baseret på kun én ultralydsundersøgelse. Derfor er en gentagen undersøgelse ofte nødvendig. Fraværet af en forøgelse af ægcellens størrelse efter 5-7 dage bekræfter diagnosen.

Truende abort forekommer ofte på grund af øget kontraktil aktivitet i livmoderen. Klinisk manifesterer det sig ved smerter i underlivet og lænden. Hvis forbindelsen mellem livmoderen og det befrugtede æg opretholdes, adskiller de ekkografiske data sig normalt ikke fra dem i en normal graviditet. I tilfælde, hvor det befrugtede æg løsner sig fra sin bund, findes der ekkofrie mellemrum mellem det og livmodervæggen, hvilket indikerer blodophobning. Ved betydelig løsrivelse observeres et fald i bristninger af det befrugtede æg og embryodød. Klinisk ses i disse tilfælde normalt blodig udflåd fra kønsorganerne af varierende intensitet. En forkortelse af livmoderhalsen til 2,5 cm eller mindre, samt en udvidelse af livmoderhalskanalen, kan også indikere en trussel om abort.

Ved ufuldstændig abort er livmoderens størrelse betydeligt mindre end den forventede gestationsalder. Små tætte, høj-ekko-komponenter eller separate spredte ekkostrukturer (rester af det befrugtede æg og blodpropper) er synlige i livmoderhulen. Samtidig visualiseres det befrugtede æg ikke. Livmoderhulen er normalt noget udvidet.

Ved fuldstændig spontan abort er livmoderen ikke forstørret. Livmoderhulen er enten ikke visualiseret eller er lille. Fraværet af yderligere ekkostrukturer i den indikerer en fuldstændig abort. I disse tilfælde er der ikke behov for kirurgisk indgreb.

Hydatidiform mole er en sjælden komplikation med en forekomst på 1 ud af 2.000-3.000 graviditeter. Det opstår, når ægget er beskadiget, og chorion omdannes til druelignende strukturer. Det er gennemsigtige bobler på størrelse med et hirsekorn til en hasselnød eller større. Disse bobler er fyldt med væske, der indeholder albumin og mucin.

Diagnosen af en hydatidiform modermærke er baseret på detektion af flere anekoiske ekkostrukturer af rund eller oval form i livmoderhulen. I et betydeligt antal observationer observeres ekogene zoner af forskellig størrelse og form inde i denne formation, hvilket indikerer tilstedeværelsen af blod. I cirka 2/3 af tilfældene detekteres unilaterale eller bilaterale flerkammervæskeformationer (theca-luteincyster). Deres diameter varierer fra 4,5 til 8 cm. Efter fjernelse af den hydatidiforme modermærke falder disse cyster gradvist i størrelse og forsvinder. I tvivlstilfælde anbefales det at bestemme choriongonadotropin i blodet, hvis koncentration stiger betydeligt i nærvær af denne patologi.

I tilfælde af graviditet uden for livmoderen findes en anekoisk formation af en rund form (befrugtet æg) omgivet af en rand af villi chorion i området omkring livmodervedhængene. Dens størrelse svarer omtrent til den forventede gestationsalder. Nogle gange kan et embryo ses inde i denne formation, og dets hjerteaktivitet kan bestemmes.

Ved en brudt æggeleder kan der påvises en væskedannelse i forskellige størrelser og former på siden af livmoderen, indeholdende flere amorfe ekkostrukturer og fint dispergeret, forskydelig suspension (blod). Ved ruptur af fosterbeholderen påvises fri væske i det retrouterine rum og undertiden i bughulen hos kvinden med kraftig blødning. Den indeholder en forskydelig, fint dispergeret suspension og amorfe ekkostrukturer. Ved fravær af blødning i en graviditet uden for livmoderen påvises et fortykket hyperekkoisk endometrium, og ved blødning påvises det normalt ikke, mens livmoderhulen er forstørret.

Livmoderskillevæggen er synlig som en ret tyk formation, der løber i anteroposterior retning. Skillevæggen kan være enten komplet eller ufuldstændig. Med en ufuldstændig skillevæg består livmoderhulen normalt af 2 halvdele af forskellig størrelse. Desuden kan man i et betydeligt antal tilfælde se, at fosteret er placeret i den ene halvdel og moderkagen i den anden. Ultralyddiagnostik af en komplet skillevæg giver store vanskeligheder. På scanninger med denne patologi bestemmes et befrugtet æg i den ene halvdel af livmoderen og et fortykket livmoderslimhinde i den anden.

Kombinationen af graviditet med intrauterin prævention er ikke ualmindelig. Da nylontråden trækkes ind i livmoderhulen, efterhånden som graviditeten skrider frem, kan der opstå et falsk indtryk af tab af prævention. I graviditetens første trimester er det ikke vanskeligt at opdage intrauterin prævention. Normalt er præventionen placeret uden for fostervandet. Intrauterin prævention defineres på scanninger som hyperekkoiske formationer af forskellige former, der hovedsageligt er placeret i de nedre dele af livmoderen. I anden halvdel af graviditeten er den intrauterine prævention ikke altid synlig. Dette skyldes dels dens lille størrelse, dels det faktum, at den ofte er "dækket" af store dele af fosterets krop.

Af de volumetriske formationer under graviditet er den mest almindelige corpus luteum-cyste. Det er normalt en formation med en diameter på 3-8 cm med tykke vægge (0,2-0,5 cm). Cystens indre struktur er meget forskelligartet. Den kan have en netformet, arachnoid indre struktur, indeholde uregelmæssigt formede skillevægge, tætte indeslutninger af forskellige former og også være fuldstændig fyldt med hyperekkoisk indhold (blod). Et karakteristisk træk ved denne cyste er, at den gradvist falder i størrelse og forsvinder inden for 1-3 måneder.

I andet og tredje trimester er det vigtigt at bestemme gestationsalder, fostervægt, vækst og hypotrofi. Til dette formål måles fosterhovedets biparietale og fronto-occipitale dimensioner (G), gennemsnitlig abdominomkreds (G), længden af lårbenet (B), skinnebenet, overarmsknoglen (H), foden, lillehjernens interhemisfæriske størrelse, hjertets gennemsnitlige tværgående diameter [(C) en af dimensionerne bestemmes fra perikardiet til perikardiet, den anden - fra perikardiets fjerneste væg til enden af den interventrikulære septum] i centimeter. Specielle tabeller, nomogrammer, matematiske ligninger og computerprogrammer bruges til at bestemme disse parametre.

I vores land er tabellerne, ligningerne og programmerne udviklet af VN Demidov et al. blevet de mest udbredte. Fejlen ved bestemmelse af gestationsalderen ved hjælp af de computerprogrammer, der er udviklet af disse forfattere, viste sig således at være betydeligt mindre end ved brug af ligninger og programmer foreslået af andre forskere. Den gennemsnitlige fejl ved bestemmelse af gestationsalderen ved hjælp af computerprogrammet var ±3,3 dage i andet trimester, ±4,3 i tredje trimester og ±4,4 dage i tilfælde af hypotrofi.

For at bestemme fosterets masse (M) i graviditetens tredje trimester foreslog VN Demidov et al. at bruge følgende ligning:

M = 33,44 × G² ^-377,5 × G + 15,54 × F² ^-109,1 × F + 63,95 × C² ⁺ 1,7 × C + 41,46 × B² ^-262,6 × B + 1718.

Denne ligning giver ret tilfredsstillende resultater, men den mest pålidelige information kan opnås ved hjælp af et computerprogram. Det blev også udviklet af disse forfattere. Den gennemsnitlige fejl ved bestemmelse af fostervægten ved hjælp af dette program var ±27,6 g i andet trimester af graviditeten, ±145,5 g i andet trimester og ±89,0 g i hypotrofi.

Følgende ligning (foreslået af VN Demidov et al.) kan også bruges til at bestemme hypotrofi:

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Hvor GACer er gestationsalderen i henhold til lillehjernens interhemisfæriske størrelse; GAfoot er gestationsalderen i henhold til foden; Ghead er gestationsalderen i henhold til hovedets gennemsnitlige diameter; Gabd er gestationsalderen i henhold til abdomens gennemsnitlige diameter.

I dette tilfælde bestemmes graden af hypotrofi (K) som følger: hypotrofigrad 0 (fravær af hypotrofi) - K < 1; grad I - 1 ≤ K < 2; grad II - 2 ≤ K < 3; grad III - 3 ≤ K. Nøjagtigheden af at bestemme hypotrofi ved hjælp af denne ligning er 92%, og dens grad - 60%.

Ekkografi er vigtig for at detektere markører for kromosomal patologi. Den mest informative er stigningen i fosterets nakkefoldstranslucens i uge 11-14. Det er blevet fastslået, at tykkelsen af nakkefoldstranslucensen normalt ikke bør overstige 2,5 mm. Dens stigning (tykkelse på 3 mm eller mere) indikerer omtrent tilstedeværelsen af kromosomal patologi i 1/3 af tilfældene. De mest almindelige er: Downs syndrom (ca. 50 % af tilfældene), Edwards syndrom (24 %), Turners syndrom (10 %), Pataus syndrom (5 %) og anden kromosomal patologi (11 %). Der er etableret en forholdsvis klar sammenhæng mellem tykkelsen af nakkefoldstranslucensen og hyppigheden af kromosomal patologi. Med en nakkefoldstranslucenstykkelse på 3 mm blev der fundet genotypeabnormaliteter hos 7% af fostrene, 4 mm - hos 27%, 5 mm - hos 53%, 6 mm - hos 49%, 7 mm - hos 83%, 8 mm - hos 70% og 9 mm - hos 78%.

Visse oplysninger om tilstedeværelsen af kromosomal patologi kan gives ved at måle længden af fosterets næseben. Normalt bør den i uge 12-13 ikke være mindre end 4 mm, i uge 13-14 – mindre end 4,5 mm, i uge 14-15 – mindre end 5 mm. En længde af næsebenene under disse værdier kan indikere kromosomal patologi, oftest Downs syndrom.

Tilstedeværelsen af Downs syndrom i andet trimester af graviditeten kan også være indikeret af en forkortelse af fosterets lårbenslængde. Baseret på adskillige undersøgelser er det blevet fastslået, at en reduktion af lårbenslængden på 2 uger eller mere sammenlignet med den forventede gestationsalder ved Downs syndrom forekommer cirka 3,5 gange oftere end under dets fysiologiske forløb.

Andre markører for kromosomal patologi inkluderer cyster i choroid plexus i hjernens ventrikler, hyperekkoisk tarm, hyperekkoiske formationer på hjertets papillære muskler, mindre hydronefrose, forkortelse af de rørformede knogler, navlestrengscyster, permanent bortførelse af storetåen og intrauterin væksthæmning hos fosteret.

Hvis kun én af ovenstående markører er til stede, forbliver risikoen for kromosomal patologi praktisk talt den samme som under en fysiologisk graviditet. Men hvis to eller flere markører detekteres, øges risikoen for deres forekomst betydeligt. I disse tilfælde bør fostervandsprøve eller kordocentese anbefales til efterfølgende karyotypning.

Ved flerfoldsgraviditeter opdages to eller flere fostre i andet og tredje trimester. Tvillinger kan være enæggede (monokoriære) og dizygotiske (bikoriale). Diagnosen af dizygotiske tvillinger er baseret på påvisning af to separat placerede placentaer, fortykkelse af den delende septum på op til 2 mm eller mere, og fostre af forskellige køn. Hos 10-15% af monokoriske tvillinger udvikles føtoføtalt transfusionssyndrom. Perinatal dødelighed er i dette tilfælde 15-17%. Udviklingen af dette syndrom skyldes tilstedeværelsen af vaskulære anastomoser, der fører til shunt af blod fra et foster til et andet. Som følge heraf bliver det ene foster donor, det andet modtager. Det første har anæmi, udviklingsforsinkelse, oligohydramnion, det andet udvikler erytræmi, kardiomegali, ikke-immun vattersot og polyhydramnion.

Ekkografi spiller en vigtig rolle i bestemmelsen af fostervandets mængde. I de tidlige stadier af graviditeten deltager fosterhinden i dannelsen af fostervand; i andet og tredje trimester skyldes deres tilstedeværelse fostervandladning. Mængden af fostervand betragtes som normal, hvis diameteren af den dybeste lomme er 3-8 cm. Et fald i mængden af fostervand observeres ofte ved fosterhypotrofi, anomalier i nyrerne og urinvejene, og deres fuldstændige fravær observeres ved renal agenesi. Polyhydramnion kan forekomme ved visse anomalier i mave-tarmkanalen og fosterinfektion.

Brugen af ultralyd giver os i næsten alle tilfælde mulighed for at bestemme fosterets præsentation (cephalic, breech) og position (longitudinal, transversal, skrå).

For at bestemme livmoderhalsens tilstand anvendes fyldt blæreteknik eller transvaginal ekkografi. Istmisk-cervikal insufficiens kan mistænkes, hvis livmoderhalsens længde er mindre end 25 mm, eller dens proksimale sektion er udvidet. En cervikal kanallængde på 20 mm før 20. graviditetsuge kan tjene som indikation for suturering af livmoderhalsen.

Fosterets køn kan bestemmes i et betydeligt antal observationer allerede i uge 12-13. Tidligt i graviditeten defineres penis som en lille formation, der ligner en pilespids. Et kvindeligt foster er karakteriseret ved detektion af tre hyperekkoiske parallelle lineære striber på scanningsbilleder. Efter uge 20 bestemmes fosterets køn i næsten alle observationer.

Ekkografi er vigtig for at identificere fostermisdannelser. Det mest optimale tidspunkt at udføre ekkografisk screening for at bestemme fostermisdannelser er 11-13, 22-24 og 32-34 uger af graviditeten.

Ekografisk screening i første trimester gør det kun muligt at opdage omkring 2-3% af udviklingsanomalierne. Denne gruppe omfatter normalt grove defekter: anencefali, akrani, ectopia cordis, omfalocele (navlestrengsbrok), gastroschisis (defekt i den forreste bugvæg med udgående maveorganer), uadskilte tvillinger, komplet atrioventrikulær blokade, cystisk lymfangiom i halsen osv.

Da de defekter, der normalt diagnosticeres i denne periode, er uforenelige med ekstrauterint liv, afbrydes graviditeten i de fleste tilfælde.

I andet og tredje trimester er det muligt at identificere de fleste udviklingsdefekter i form af en krænkelse af den anatomiske struktur af individuelle organer og systemer hos fosteret. I specialiserede institutioner når nøjagtigheden af deres diagnose 90%.

Hovedårsagerne til fejlagtige resultater af udviklingsdefekter inkluderer utilstrækkelige kvalifikationer hos lægen, ufuldkomment ultralydsudstyr, fosterets ugunstige position til undersøgelse, alvorlige oligohydramnios og øget udvikling af subkutant fedt.

Af yderste vigtighed er rationel taktik i graviditetshåndteringen, valg af fødselsmetode og yderligere taktikker til behandling af fosteret og den nyfødte under hensyntagen til arten af den identificerede patologi. Til dette formål er flere grupper af fostre og nyfødte blevet identificeret.

• Gruppe 1. Patologi, hvor kirurgisk korrektion er mulig under graviditet: diafragmabrok, hydrothorax, sakrococcygeal teratom, urinvejsobstruktion, aorta- og pulmonalarteriestenose, transfusionssyndrom i flerfoldsgraviditeter, fostervandsbånd.
• Gruppe 2. Patologi, der kræver øjeblikkelig kirurgisk behandling: navlebrok, gastroschisis, atresi i spiserøret, tolvfingertarmen, tyndtarmen og tyktarmen, imperforeret anus, diafragmabrok, cystisk adenomatose i lungen, der fører til respirationssvigt, alvorlige hjertefejl, massive intrakranielle blødninger under fødslen.
• Gruppe 3. Patologi, der kræver indlæggelse på kirurgisk afdeling i den nyfødte periode: rumoptagende læsioner i bughulen, lungesekvestration, multicystisk nyresygdom, megaureter, hydronefrose, blæreekstrofi, sakralt teratom, lymfangiom i halsen, hjertefejl med kredsløbsforstyrrelser, læbe-ganespalte, hydrocephalus, meningocele i hjernen og rygmarven, tumorer og cyster i hjernen.
• Gruppe 4. Patologi, der kræver kejsersnit. Kæmpeteratom, omfalocele, gastroschisis, stort lymfangiom i halsen, siamesiske tvillinger.
• Gruppe 5. Patologi, der giver grundlag for at diskutere spørgsmålet om graviditetsafbrydelse: polycystisk nyresygdom af voksentypen, achondroplasi, posterior urethraklap i kombination med bilateral megaureter, hydronefrose og megacystis, cystisk dysplasi i nyrerne, svær hypoplasi i begge nyrer, grove invaliderende anomalier i lemmerne, ansigtsspalte, mikroftalmi, anoftalmi.
• Gruppe 6. Patologi, der kræver afbrydelse af graviditet: anencefali, holoprosencefali, hydrocefali forårsaget af Arnold-Chiari syndrom, exencefali, store kraniale og spinale brok, ansigtsspalte, øjenæbleagenese, alvorlige hjertefejl, ektopi cordis, skeletdefekter uforenelige med livet, arteriovenøse anomalier i centralnervesystemet, kavernøs hæmangiom og nogle andre misdannelser i hjernen.
• Gruppe 7. Patologi, der kræver dispensær observation: agenesi af corpus callosum, små cyster i hjernen, helbredelige hjertefejl, cyster i bughulen og retroperitonealrummet, solitære lungecyster, cystisk adenomatose i lungerne uden tegn på respirationssvigt, leddeformation, inguinal-scrotal brok, testikelhydrocele, cystiske formationer i æggestokkene, hjertefejl uden kredsløbsforstyrrelser, kardiomyopati.

Det skal bemærkes, at prænatal kirurgisk korrektion i de fleste tilfælde ikke er en radikal metode. Den skaber primært betingelser for en mere gunstig udvikling af fosteret eller bevarelse af det berørte organ indtil fødslen og efterfølgende behandling i den nyfødte periode. 40-50% af medfødte defekter hos fosteret kan korrigeres med succes, hvis det udføres rettidigt.

Et af de vigtige aspekter ved ultralyd er undersøgelsen af moderkagen. Ved hjælp af denne metode kan du fastslå præsentation, for tidlig løsrivelse, detektere en yderligere lap, bestemme tykkelsen og diagnosticere forskellige volumetriske formationer af moderkagen.

Det er blevet fastslået, at et fald i placentas tykkelse oftere observeres ved føtal placentarinsufficiens og polyhydramnion, og en stigning i dens tykkelse observeres ved graviditet med immunkonflikt og diabetes.

Derudover gør brugen af ekkografi det muligt at detektere intervilløse tromber, infarkter, subamniotiske cyster og chorionangiomer i placenta, hvilket er vigtigt for at bestemme yderligere graviditetsbehandlingstaktikker.

Sammenfattende viser de præsenterede data, at sonografi er en værdifuld metode, der giver vigtig information. Dens anvendelse kan bidrage til en betydelig reduktion af negative udfald for både mor og foster.

[ 1 ], [ 2 ]