Doppler ultralyd i obstetrik

I de senere år er dopplerografi blevet en af de førende metoder til forskning inden for obstetrik. Essensen af Doppler-effekten er som følger. Ultralyd vibrationer genereret af piezoelements med en given frekvens propagat i objektet under undersøgelse i form af elastiske bølger. Efter at have nået grænsen for to medier med forskellige akustiske modstande, går en del af energien ind i det andet medium, og en del af det afspejles fra medieinterfacet. I dette tilfælde ændres frekvensen af oscillationer reflekteret fra en stationær genstand ikke og svarer til den oprindelige frekvens. Hvis objektet bevæger sig i en bestemt hastighed mod ultralydspulserne, er dens reflekterende overflade i kontakt med ultralydspulser oftere end når objektet er stationært. Som følge heraf overskrider frekvensen af de reflekterede oscillationer den oprindelige frekvens. Tværtimod, når reflekterende overflader bevæger sig fra strålekilden, bliver frekvensen af de reflekterede oscillationer mindre end de udsendte pulser. Forskellen mellem frekvensen af de genererede og reflekterede impulser kaldes Doppler-skiftet. Doppler-skiftet har positive værdier, når objektet bevæger sig mod kilden til ultralydsvibrationer og negative - når de flyttes fra den. Doppler-frekvensskiftet er direkte proportional med hastigheden af den reflekterende overflade og cosinusen for scanningsvinklen. I en størrelsesorden, der nærmer sig 0 °, når frekvensskiftet sine maksimumsværdier, og i nærvær af en ret vinkel mellem Doppler-strålen og bevægelsesretningen for den reflekterende overflade er frekvensforskydningen nul.

I medicin anvendes Doppler-effekten hovedsageligt til at bestemme blodets bevægelseshastighed. Den reflekterende overflade er i dette tilfælde primært erythrocytter. Imidlertid er bevægelseshastigheden for erythrocytter i blodstrømmen ikke den samme. De nærmeste væglag af blod bevæger sig meget langsommere end de centrale. Spredningen af blodgennemstrømningshastigheder i karret kaldes sædvanligvis hastighedsprofilen. Der er to typer hastighedsprofil for blodgennemstrømningen: parabolisk og corky. Med en korkprofil er blodstrømshastigheden i alle dele af beholderens lumen næsten den samme, den gennemsnitlige blodstrømshastighed er lig med maksimumet. Denne type profil vises ved et smalt spektrum af frekvenser på dopplerogrammet og er karakteristisk for den stigende aorta. Den parabolske hastighedsprofil er kendetegnet ved en stor spredning af hastigheder. Således blod parietale lag bevæger sig langsommere end den centrale og den maksimale hastighed på næsten 2 gange højere end den gennemsnitlige, hvilket afspejles på dopplerograms bredt frekvensspektrum. Denne type hastighedsprofil er karakteristisk for navlestifterne.

I øjeblikket bruges et filter med en frekvens på 100-150 Hz (anbefalet af International Society for Anvendelse af Dopplerografi i Perinatologi) til at udføre forskning i obstetrik. Brugen af højfrekvente filtre i undersøgelsen af blodgennemstrømningshastigheden i navlestifteri fører ofte til falske positive resultater i diagnosticeringen af fostrets kritiske tilstand.

For at opnå kvalitative kurver af blodgennemstrømningshastigheder bør man tilstræbe at sikre, at scanningsvinklen ikke overstiger 60 °. De mest stabile resultater opnås med en scanningsvinkel på 30-45 °.

For at vurdere status for blodgennemstrømningen anvendes i øjeblikket hovedsageligt følgende indikatorer:

• systolisk-diastolisk forhold (A / B) - forholdet mellem den maksimale systoliske hastighed (A) og den endelige diastoliske (B);
• modstandsindekset er (A-B) / A;
• pulsationsindekset er (A-B) / M, hvor M er den gennemsnitlige blodstrømshastighed per hjertecyklus.

Det er blevet konstateret, at de mest værdifulde oplysninger om tilstanden af fostoplacentalkomplekset kan opnås ved samtidig undersøgelse af blodgennemstrømning i begge livmoderarterier, navlestregninger, i hjernens indre carotid eller hovedarterier.

Der er flere klassifikationer af abnormiteter af uteroplacental og placenta-placental blodgennemstrømning. Den mest udbredte i vores land er følgende:

1. Jeg grad.
   • A - en krænkelse af den uteroplacentale blodgennemstrømning med bevaret føtal-placental blodgennemstrømning
   • B - krænkelse af moderkroppens blodgennemstrømning med udero-placental blodgennemstrømning bevaret.
2. II grad. Samtidig forstyrrelse af blodstrømmen i utero-placenta og fetoplacental, når ikke kritiske værdier (den endelige diastoliske blodstrøm er bevaret).
3. III grad. Kritisk svækkelse af blodtryk i fostoplacental (nul eller negativ diastolisk blodgennemstrømning) med oplagret eller forstyrret uteroplacental blodgennemstrømning. Et vigtigt diagnostisk træk er udseendet af en diastolisk mudder på kurverne af blodgennemstrømningshastigheder i livmoderen, der forekommer i begyndelsen af diastolen. For en patologisk diastolisk depression bør kun en sådan ændring i blodgennemstrømningen tages, når dens apex når eller er under niveauet for den endelige diastoliske hastighed. I nærværelse af disse ændringer er det ofte nødvendigt at ty til tidlig levering.

Overtrædelse af utero-placenta cirkulation indikerer et fald i diastolisk blodgennemstrømningen i livmoderarterierne, misbruger fetoplacental - fald i diastolisk blodstrømmen i navlestrengen arterie, nul eller negativ værdi.

Fra det fysiologiske synspunkt betyder bestemmelsen af nul diastolisk blodgennemstrømning i navlestifteri, at føtalblodstrømmen i disse tilfælde suspenderes eller har en meget lav hastighed i diastolfasen. Tilstedeværelsen af negativ (reversibel) blodstrøm indikerer, at dens bevægelse udføres i den modsatte retning, dvs. Til fostrets hjerte. For det første har fraværet af en terminal diastolisk komponent af blodstrømmen i individuelle cyklusser en kort varighed. Efterhånden som den patologiske proces skrider frem, begynder disse ændringer at blive registreret i alle hjertesykluser med en samtidig stigning i deres varighed. Derefter fører dette til fraværet af en positiv diastolisk komponent af blodgennemstrømningen i løbet af halvdelen af hjertesyklusen. Udseendet af reversion diastolisk blodgennemstrømning er karakteristisk for terminale ændringer. I dette tilfælde er reversionsdiastolisk blodstrøm oprindeligt noteret i individuelle hjertecykler og har en kort varighed. Så det observeres i alle cyklusser, det tager størstedelen af varigheden af den diastoliske fase. Passerer normalt ikke mere end 48-72 timer før fosterets fosterdød fra tidspunktet for registrering af en konstant reversionsblodstrøm i ledningsarterien ved udgangen af II og i III-trimesterne af graviditeten.

Kliniske observationer viser, at i mere end 90% af tilfældene er fraværet af en terminal diastolisk blodgennemstrømningshastighed i ledningsarterien kombineret med føtale hypotrofi.

Det er blevet rapporteret, at hvis der i mangel af føtal underernæring nul eller negativ blodbanen varer i 4 uger eller mere, er det et betydeligt antal observationer kan indikere kromosomafvigelser og misdannelser, hyppigst trisomi 18 og 21.

Visse yderligere oplysninger kan gives ved undersøgelsen af cerebral blodgennemstrømning. Unormale blodgennemstrømning hastighedskurverne i cerebrale kar føtale (midterste cerebrale arterie), i modsætning til aorta arterie og navlestrengen, er kendetegnet ikke falde, men stigning i diastolisk blodgennemstrømning hastighed. Derfor, når fosteret lider, falder indekset for vaskulær modstand.

Stigningen i cerebral blodstrøm antyder kompenserende centralisering af føtale cirkulation i intrauterin hypoxi og er omfordelingen af blod fra et primært blodtilførsel til vitale organer såsom hjernen, myocardium, binyrerne.

I fremtiden kan der med dynamisk observation konstateres "normalisering" af cirkulationen (et fald i den diastoliske blodstrøm på dopplerogrammet). En sådan "normalisering" er imidlertid faktisk en pseudo-normalisering og er en konsekvens af dekompensering af hjernecirkulationen.

Det bemærkes, at stigningen i cerebral blodgennemstrømning kun er karakteristisk for asymmetrisk føtalhypotrofi, mens det i en symmetrisk form ikke observeres.

Det blev fastslået, at resistensindekset ved bestemmelse af uteroplacental blodgennemstrømning hos raske fostre i tredje trimester af graviditeten er i gennemsnit 0,48 ± 0,05; med sine oprindelige overtrædelser - 0,53 ± 0,04; ved udtrykt - 0,66 ± 0,05; i stærkt udtrykt - 0,75 ± 0,04. I undersøgelsen af fostoplacental blodgennemstrømning var resistensindekset i gennemsnit 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, henholdsvis 0,87 ± 0,05.

Generelt, når Doppler anvendes, er nøjagtigheden af at diagnosticere et sundt foster eller forstyrre dets tilstand i gennemsnit 73%. Der er en ret klar sammenhæng mellem ændringer i dopplerografi og føtal underernæring. Således kan fosterhypotrofi i 78% af tilfældene etableres i tilfælde af krænkelse af fostoplacental blodgennemstrømning. Med en nedgang i uteroplacental blodgennemstrømning på den ene side udviklingen af hypotrofi i 67% og med en bilateral reduktion i blodgennemstrømningen - i 97%. Med samtidig fald i uteroplacental og fetoplacental blodgennemstrømning forekommer hypotrofi også i næsten alle observationer.

Værdifulde oplysninger, farvedopplerografi kan give en diagnose af navlestrengsangfangning omkring fostrets hals. Navlestrengsindgreb er den mest almindelige komplikation, som jordemødre skal være opfyldt (det observeres i ca. 4 af hver fødsel). Akut føtal hypoxi i navlestrengspatologi forekommer 4 gange oftere end ved normal fødsel. Derfor er diagnosen af navlestrengs omskæring omkring fostrets hals stor praktisk betydning. Til påvisning af navlestreng anvendes farvedopplerografi. Indledningsvis placeres sensoren langs fostrets hals. I tilfælde af en enkelt indfangning registreres normalt tre skibe (to arterier og en ven) i dette scanningsplan. På grund af den forskellige retning af blodgennemstrømningen er arterier og vener afbildet i blå eller rød og omvendt. Anvendelsen af denne scanningsmetode gør det i de fleste tilfælde muligt også at fastslå mangfoldigheden af indvinding. For at bekræfte diagnosen bør der også anvendes en tværgående scanning af føtalhalsen. I flyet af denne scanning vil navlestangene afbildes som lineære rørformede strukturer af rød og blå. Ulempen ved denne scanningsmetode ligger imidlertid i umuligheden af at bestemme mangfoldigheden af indviklingen.

Det skal bemærkes, at der i visse tilfælde kan være visse vanskeligheder ved differentiering af dobbelt indfangning og lokaliteten af navlestrengen i fostrets hals. I dette tilfælde skal man huske på, at hvis der med navlestrengene på scanningerne er identificeret to skibe af en og fire - en anden farve, så i nærværelse af en løkke vil de tre skibe være repræsenteret med en og tre - med en anden farve.

Nøjagtigheden af en korrekt diagnose af tilstedeværelsen eller fraværet af en ledning omkring fostrets hals i 2 dage før fødslen var 96%. En uge før fødslen (6-7 dag) blev nøjagtigheden af den korrekte diagnose reduceret til 81%. Den sidstnævnte omstændighed forklares ved, at under graviditeten kan både udseende og forsvinden af navlestrengsforvrængningen på grund af rotationsbevægelser hos fosteret forekomme.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at Doppler - en værdifuld metode, hvis anvendelse giver vigtig information om status for fosteret, samt at diagnosticere navlestrengen sammenfiltring, og baseret på disse resultater, identificere de mest effektive taktik graviditet og fødsel.

Anbefalet litteratur

Prænatal diagnose af medfødte misdannelser af fosteret / Romero R., Pilu D., Genti F. Et al. - M .: Medicine, 1994.

Klinisk manual til ultralyddiagnostik / Ed. VV Mitkova, M.V. Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Medfødte misdannelser. Prænatal diagnose og taktik / Ed. BM Petrikovsky, M.V. Medvedeva, E.V. Yudina. - M .: Realtid, 1999.

Ultralydsfetometri: Ref. Tabeller og standarder / under. Ed. MV Medvedev. - M .: Realtid, 2003.

Klinisk visuel diagnose / red. VN Demidova, E.P. Zatikyan. - MY. I-V. - M .: Triad-X, 2000-2004

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]