Doppler i obstetrik

I de senere år er dopplerografi blevet en af de førende forskningsmetoder inden for obstetrik. Essensen af Doppler-effekten er som følger. Ultralydsvibrationer genereret af piezoelektriske elementer med en given frekvens udbreder sig i det undersøgte objekt i form af elastiske bølger. Når en del af energien når grænsen mellem to medier med forskellig akustisk modstand, passerer den ind i det andet medium, og en del af den reflekteres fra grænsen mellem medierne. I dette tilfælde ændrer frekvensen af vibrationer, der reflekteres fra et stationært objekt, sig ikke og er lig med den oprindelige frekvens. Hvis et objekt bevæger sig med en bestemt hastighed mod kilden til ultralydspulserne, kommer dets reflekterende overflade oftere i kontakt med ultralydspulserne end når objektet er stationært. Som følge heraf overstiger frekvensen af reflekterede vibrationer den oprindelige frekvens. Tværtimod, når reflekterende overflader bevæger sig væk fra strålingskilden, bliver frekvensen af reflekterede vibrationer mindre end de udsendte pulser. Forskellen mellem frekvensen af genererede og reflekterede pulser kaldes Doppler-forskydningen. Doppler-forskydningen har positive værdier, når et objekt bevæger sig mod kilden til ultralydsvibrationer, og negative værdier, når det bevæger sig væk fra den. Doppler-frekvensforskydningen er direkte proportional med den reflekterende overflades hastighed og cosinus af scanningsvinklen. Når vinklen nærmer sig 0°, når frekvensforskydningen sine maksimale værdier, og når der er en ret vinkel mellem Doppler-strålen og den reflekterende overflades retning, er frekvensforskydningen nul.

Inden for medicin bruges Doppler-effekten primært til at bestemme blodgennemstrømningens hastighed. I dette tilfælde er den reflekterende overflade primært erytrocytter. Erytrocytternes hastighed i blodgennemstrømningen er dog ikke den samme. De parietale blodlag bevæger sig med en betydeligt lavere hastighed end de centrale. Spredningen af blodgennemstrømningshastigheder i et kar kaldes normalt hastighedsprofilen. Der findes to typer blodgennemstrømningshastighedsprofiler: parabolske og korkformede. Med en korkformet profil er blodets bevægelseshastighed i alle sektioner af karrets lumen næsten den samme, den gennemsnitlige blodgennemstrømningshastighed er lig med den maksimale. Denne type profil vises ved et smalt frekvensområde på Dopplerogrammet og er typisk for den ascenderende aorta. Den parabolske hastighedsprofil er karakteriseret ved en stor spredning af hastigheder. I dette tilfælde bevæger de parietale blodlag sig meget langsommere end de centrale, og den maksimale hastighed er næsten 2 gange højere end gennemsnittet, hvilket afspejles på Dopplerogrammet af et bredt frekvensområde. Denne type hastighedsprofil er typisk for navlestrengsarterierne.

I øjeblikket anvendes et filter med en frekvens på 100-150 Hz (anbefalet af International Society for the Application of Doppler Ultrasound in Perinatology) til forskning i obstetrik. Brugen af højfrekvente filtre, når man undersøger blodgennemstrømningshastigheden i navlestrengspulsårerne, fører ofte til falsk positive resultater i diagnosen af kritisk fostertilstand.

For at opnå blodgennemstrømningshastighedskurver af høj kvalitet bør scanningsvinklen ikke overstige 60°. De mest stabile resultater opnås med en scanningsvinkel på 30-45°.

Følgende indikatorer bruges i øjeblikket primært til at vurdere blodgennemstrømningens tilstand:

• systolisk-diastolisk forhold (A/B) - forholdet mellem maksimal systolisk hastighed (A) og slutdiastolisk hastighed (B);
• modstandsindeks - (A–B)/A;
• pulsationsindeks - (A–B)/M, hvor M er den gennemsnitlige blodgennemstrømningshastighed under hjertecyklussen.

Det er blevet fastslået, at den mest værdifulde information om tilstanden af det føtoplacentale kompleks kan opnås ved samtidig at undersøge blodgennemstrømningen i begge livmoderarterier, navlestrengsarterierne, de indre halspulsårer eller hjernens hovedarterier.

Der findes flere klassifikationer af uteroplacentale og føtoplacentale blodgennemstrømningsforstyrrelser. I vores land er følgende den mest udbredte:

1. 1. grad.
   • A - krænkelse af uteroplacental blodgennemstrømning med bevaret føtoplacental blodgennemstrømning;
   • B - krænkelse af føtoplacental blodgennemstrømning med bevaret uteroplacental blodgennemstrømning.
2. II grad. Samtidig forstyrrelse af uteroplacental og føtoplacental blodgennemstrømning, der ikke når kritiske værdier (slutdiastolisk blodgennemstrømning bevares).
3. III grad. Kritisk forstyrrelse af føtoplacentar blodgennemstrømning (nul eller negativ diastolisk blodgennemstrømning) med bevaret eller nedsat uteroplacentar blodgennemstrømning. Et vigtigt diagnostisk tegn er forekomsten af et diastolisk hak på blodgennemstrømningshastighedskurverne i uterusarterien, som forekommer i begyndelsen af diastolen. Kun en sådan ændring i blodgennemstrømningen bør betragtes som et patologisk diastolisk hak, når dens top når eller er under niveauet for den endelige diastoliske hastighed. I nærvær af disse ændringer er det ofte nødvendigt at ty til tidlig fødsel.

Et fald i diastolisk blodgennemstrømning i livmoderarterierne indikerer en krænkelse af uteroplacentarcirkulation, mens en krænkelse af føtoplacentarcirkulation er indikeret af et fald i diastolisk blodgennemstrømning i navlestrengsarterierne med dens nul eller negative værdi.

Fra et fysiologisk synspunkt betyder bestemmelsen af nul diastolisk blodgennemstrømning i navlestrengspulsårerne, at blodgennemstrømningen i fosteret i disse tilfælde er suspenderet eller har en meget lav hastighed i den diastoliske fase. Tilstedeværelsen af negativ (omvendt) blodgennemstrømning indikerer, at dens bevægelse udføres i den modsatte retning, dvs. mod fosterhjertet. I starten har fraværet af den terminale diastoliske komponent af blodgennemstrømningen i individuelle cyklusser en kort varighed. Efterhånden som den patologiske proces skrider frem, begynder disse ændringer at blive registreret i alle hjertecyklusser med en samtidig stigning i deres varighed. Efterfølgende fører dette til fraværet af en positiv diastolisk komponent af blodgennemstrømningen i halvdelen af hjertecyklussen. De terminale ændringer er karakteriseret ved forekomsten af reverserende diastolisk blodgennemstrømning. I dette tilfælde bemærkes reverserende diastolisk blodgennemstrømning i første omgang i individuelle hjertecyklusser og har en kort varighed. Derefter observeres den i alle cyklusser, den optager det meste af varigheden af den diastoliske fase. Normalt går der ikke mere end 48-72 timer før intrauterin fosterdød fra det øjeblik, hvor der registreres konstant reverserende blodgennemstrømning i navlestrengsarterien ved slutningen af andet og tredje trimester af graviditeten.

Kliniske observationer indikerer, at i mere end 90% af tilfældene er fraværet af slutdiastolisk blodgennemstrømningshastighed i navlestrengsarterien kombineret med føtal underernæring.

Der er rapporter om, at hvis nul eller negativ blodgennemstrømning fortsætter i 4 uger eller mere i fravær af føtal hypotrofi, kan dette i et betydeligt antal observationer indikere kromosomal patologi og udviklingsanomalier, oftest trisomi 18 og 21.

Visse yderligere oplysninger kan gives ved at studere cerebral blodgennemstrømning. Patologiske kurver for blodgennemstrømningshastighed i fosterets cerebrale kar (i den midterste cerebrale arterie) er i modsætning til aorta og navlestrengsarterien ikke karakteriseret ved et fald, men ved en stigning i diastolisk blodgennemstrømningshastighed. Derfor, når fosteret lider, bemærkes et fald i det vaskulære modstandsindeks.

En stigning i cerebral blodgennemstrømning indikerer kompenserende centralisering af føtal cirkulation under intrauterin hypoxi og består af en omfordeling af blod med foretrukken blodforsyning til vitale organer som hjernen, myokardiet og binyrerne.

Efterfølgende kan der under dynamisk observation observeres en "normalisering" af blodcirkulationen (reduktion af diastolisk blodgennemstrømning på dopplerogrammet). Imidlertid er en sådan "normalisering" i virkeligheden en pseudonormalisering og en konsekvens af dekompensation af cerebral cirkulation.

Det blev bemærket, at øget cerebral blodgennemstrømning kun er karakteristisk for asymmetrisk føtal hypotrofi, mens dette ikke observeres i den symmetriske form.

Det blev fastslået, at resistensindekset til bestemmelse af den uteroplacentale blodgennemstrømning hos raske fostre i tredje trimester af graviditeten i gennemsnit er 0,48 ± 0,05; ved initiale forstyrrelser - 0,53 ± 0,04; ved udtalte - 0,66 ± 0,05; ved skarpt udtalte - 0,75 ± 0,04. I undersøgelsen af føtoplacental blodgennemstrømning var resistensindekset i gennemsnit henholdsvis 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, 0,87 ± 0,05.

Generelt er nøjagtigheden af at diagnosticere et sundt foster eller en lidelse i dets tilstand i gennemsnit 73%. Der er observeret en ret klar korrelation mellem ændringer i Doppler-ultralydsparametre og føtal hypotrofi. Således kan føtal hypotrofi etableres i 78% af tilfældene med en lidelse i føtalplacentar blodgennemstrømning. Ved et fald i uteroplacentar blodgennemstrømning udvikles hypotrofi i 67% af tilfældene, og ved et bilateralt fald i blodgennemstrømning - i 97%. Ved et samtidig fald i uteroplacentar og føtoplacentar blodgennemstrømning forekommer hypotrofi også i næsten alle tilfælde.

Farve-Doppler-sonografi kan give værdifuld information til diagnosticering af navlesnorssammenfiltring omkring fosterets hals. Navlesnorssammenfiltring er den mest almindelige komplikation, som fødselslæger støder på (det forekommer hos cirka hver fjerde kvinde i fødsel). Akut føtal hypoxi på grund af navlesnorspatologi forekommer 4 gange oftere end under normal fødsel. Derfor er det af stor praktisk betydning at diagnosticere navlesnorssammenfiltring omkring fosterets hals. Farve-Doppler-sonografi bruges til at detektere navlesnorssammenfiltring. Sensoren placeres initialt langs fosterets hals. I tilfælde af en enkelt sammenfiltring kan der normalt detekteres tre kar (to arterier og en vene) i dette scanningsplan. På grund af de forskellige retninger af blodgennemstrømningen er arterier og vener i dette tilfælde afbildet i blåt eller rødt og omvendt. Brug af denne scanningsmetode giver i de fleste tilfælde også mulighed for at bestemme antallet af sammenfiltringer. Tværgående scanning af fosterets hals bør også bruges til at bekræfte diagnosen. I scanningens plan vil navlesnorskarrene blive afbildet som lineære rørformede strukturer i rødt og blåt. Ulempen ved denne scanningsmetode er imidlertid, at det er umuligt at bestemme antallet af sammenfiltringer.

Det skal bemærkes, at der i nogle tilfælde kan opstå visse vanskeligheder med at skelne mellem dobbelt sammenfiltring og placeringen af navlestrengsløkken i fosterets halsområde. Det skal huskes, at hvis der ved navlestrengssammenfiltring bestemmes to kar i én farve og fire i en anden på scanogrammer, så vil der i nærvær af en løkke blive afbildet tre kar i én farve og tre i en anden.

Nøjagtigheden af den korrekte diagnose af tilstedeværelsen eller fraværet af navlesnorsfiltring omkring fosterets hals 2 dage før fødslen var 96%. En uge før fødslen (6.-7. dag) faldt nøjagtigheden af den korrekte diagnose til 81%. Sidstnævnte omstændighed forklares ved, at både forekomst og forsvinden af navlesnorsfiltring under graviditeten kan forekomme på grund af fosterets rotationsbevægelser.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at dopplerografi er en værdifuld metode, hvis anvendelse gør det muligt at indhente vigtige oplysninger om fosterets tilstand, samt at diagnosticere navlestrengssammenfiltring og, baseret på de opnåede data, at skitsere de mest rationelle taktikker til håndtering af graviditet og fødsel.

Anbefalet læsning

Prænatal diagnostik af medfødte misdannelser hos fosteret / Romero R., Pilu D., Genty F. et al. - M.: Medicine, 1994.

Kliniske retningslinjer for ultralydsdiagnostik / redigeret af VV Mitkov, MV Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Medfødte misdannelser. Prænatal diagnostik og taktik / redigeret af BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Ultralydsfetometri: referencetabeller og standarder / redigeret af MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Klinisk visuel diagnostik / redigeret af VN Demidov, EP Zatikyan. - Nummer I-V. - Moskva: Triada-X, 2000-2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]