Donorudvælgelse og levertransplantationskirurgi

Processen med at udvælge donorer til levertransplantation er standardiseret. Kriterierne for en "god" eller "dårlig" lever varierer dog fra klinik til klinik. Det stigende behov for levertransplantation har ført til brugen af donororganer, der tidligere kan have været anset for uegnede. Der har dog ikke været nogen signifikant stigning i antallet af fejl på grund af dårlig transplantatfunktion.

Informeret samtykke gives af donorens pårørende. Donorens alder kan være fra 2 måneder til 55 år. En leverdonor er en person, der har lidt en traumatisk hjerneskade, som har resulteret i hjernedød.

Oprethold tilstrækkelig kardiovaskulær funktion og udfør kunstig ventilation af lungerne for at udføre respirationsfunktionen. Transplantation af leveren og andre vitale organer fra donorer med et kontraherende hjerte minimerer iskæmi, som opstår ved normal kropstemperatur og påvirker resultatet af transplantationen betydeligt.

Donoren må ikke have andre sygdomme, herunder diabetes og fedme. Histologisk undersøgelse bør udelukke fedtforandringer i leveren. Donoren må ikke have perioder med langvarig arteriel hypotension, hypoxi eller hjertestop.

Levertransplantation uden hensyntagen til ABO-blodgruppen kan resultere i en alvorlig afstødningsreaktion. En sådan lever kan anvendes i tilfælde af ekstrem nødvendighed i nødsituationer.

Det er vanskeligere at udvælge en donor i henhold til HLA-systemet. Det er blevet bevist, at inkompatibilitet af individuelle HLA klasse II-antigener giver fordele, især i forebyggelsen af udviklingen af galdegangssyndrom.

Donoren testes for markører for viral hepatitis B og C, antistoffer mod CMV og HIV.

Detaljerne i donor- og recipientoperationen diskuteres i mange artikler. Efter leveren er isoleret, afkøles den ved at injicere Ringers opløsning gennem miltvenen og yderligere 1000 ml af University of Wisconsin-opløsningen gennem aorta og portvenen. En kanyle indsat i den distale ende af vena cava inferior sørger for venøs udstrømning. Efter excision vaskes den afkølede lever yderligere gennem leverarterien og portvenen med 1000 ml af University of Wisconsin-opløsningen og opbevares i denne opløsning i en plastikpose på is i et bærbart køleskab. Denne standardprocedure har øget opbevaringstiden for donorleveren til 11-20 timer, gjort recipientoperationen "semi-planlagt" og mulig på et mere bekvemt tidspunkt. Den samme kirurg kan udføre operationerne på donor og recipient. Yderligere forbedringer i organbevarelse inkluderer brugen af en automatisk perfusionsenhed, efter at leveren er leveret til transplantationscentret. Transplantatets levedygtighed kan vurderes ved hjælp af nuklear magnetisk resonans.

Når man vælger en donorlever, er det nødvendigt, at den, hvis det er muligt, matcher modtagerens anatomiske træk i størrelse og form. Donorleveren bør ikke være større og, hvis det er muligt, ikke være mindre end modtagerens. Nogle gange implanteres en lille lever i en stor modtager. Donorleveren øges i volumen med en hastighed på cirka 70 ml om dagen, indtil den når en størrelse, der matcher modtagerens kropsvægt, alder og køn.

Kirurgi på modtageren

Den gennemsnitlige varighed af en levertransplantation er 7,6 timer (4-15 timer). I gennemsnit transfunderes 17 (2-220) enheder røde blodlegemer. Apparatet, der bruges til at returnere røde blodlegemer, muliggør bevarelse af cirka en tredjedel af den blodvolumen, der strømmer ind i bughulen. Blodet aspireres, og de røde blodlegemer injiceres i patienten efter gentagen vask og resuspension.

De anatomiske strukturer af leverportene, vena cava over og under leveren isoleres. De isolerede kar afklemmes, krydses, og derefter fjernes leveren.

Under implantationen af donorleveren skal blodgennemstrømningen i milt- og vena cava-systemerne afbrydes. I den ikke-invasive periode forhindrer venovenøs shunting med en pumpe blodaflejring i den nedre halvdel af kroppen og ødem i abdominale organer. Kanyler indsættes i vena cava inferior (gennem vena femoralis) og portvenen, og blodet strømmer ud i vena subclavia.

Venovenøs bypass reducerer blødning, øger den tilladte operationstid og gør den lettere at udføre.

Alle vaskulære anastomoser er afsluttet, før blodgennemstrømningen i den implanterede lever genoprettes. Portalvenetrombose skal udelukkes. Leverarterieanomalier er almindelige, og donorvaskulære transplantater bør anvendes til rekonstruktionen.

Anastomoser udføres normalt i følgende rækkefølge: suprahepatisk vena cava, infrahepatisk vena cava, portvene, leverarterie, galdegange. Galdevejsrekonstruktion udføres normalt ved at udføre en koledokokoledochostomose på et T-formet dræn. Hvis modtageren har en syg eller manglende galdegang, udføres en ende-til-side koledokojejunostomi med Roux-en-Y-løkke af jejunum. Før suturering af bughulen venter kirurgen normalt cirka 1 time for at identificere og eliminere eventuelle resterende blødningskilder.

Levertransplantation (reduceret eller delt lever)

På grund af vanskelighederne med at få fat i små donororganer, er en delvis voksen donorlever begyndt at blive anvendt til pædiatriske transplantationer. Denne metode producerer to levedygtige transplantater fra et enkelt donororgan, selvom normalt kun venstre lap eller venstre laterale segment anvendes. Vægtforholdet mellem recipient og donor bør være cirka 3:4. I 75% af pædiatriske levertransplantationer anvendes et reduceret voksent donororgan.

Resultaterne er ikke så tilfredsstillende som ved helorgantransplantation (etårsoverlevelsesraten er henholdsvis 75 % og 85 %). Der er et stort antal komplikationer, herunder øget blodtab under operationen og utilstrækkelig blodforsyning til transplantatet på grund af portvenehypoplasi. Transplantattab og galdevejskomplikationer er mere almindelige hos børn end hos voksne.

Levertransplantation fra en levende beslægtet donor

Under særlige omstændigheder, normalt hos børn, kan det venstre laterale segment af leveren fra en levende beslægtet donor anvendes som transplantation. Levende donorer er blodslægtninge til patienten, som skal give frivilligt informeret samtykke til operationen. Dette gør det muligt at opnå en transplantation i fravær af et kadaverdonororgan. Denne operation udføres på recipienter med terminal leversygdom eller i lande, hvor organtransplantation fra kadavere er forbudt. Med et højt niveau af kirurgisk teknik og anæstesibehandling, samt intensiv pleje, er risikoen for donoren mindre end 1%. Indlæggelsesperioden varer i gennemsnit 11 dage, og blodtabet er kun 200-300 ml. I sjældne tilfælde kan donoren udvikle komplikationer under og efter operationen, såsom skader på galdegangene og milten eller abscesdannelse.

Denne operation udføres hovedsageligt på børn. Den blev anvendt til primær biliær cirrose, såvel som til FPN, når der ikke var mulighed for akut at få en lever fra et kadaver. En anden ulempe ved operationen er manglen på tid til præoperativ forberedelse af donoren, herunder psykologisk forberedelse, og indsamling af autologt blod.

Heterotopisk accessorisk levertransplantation

Ved heterotoptransplantation transplanteres sundt væv fra en donorlever ind i recipienten, så hans egen lever forbliver. Denne operation kan udføres i tilfælde af FPN, når der er håb om regenerering af recipientens egen lever, samt til behandling af visse metaboliske defekter.

Der anvendes normalt et reduceret transplantat. Venstre lap af donorleveren fjernes, og karrene i højre lap anastomoseres med modtagerens portvene og aorta. Donorleveren hypertrofierer, og modtagerens egen lever atrofierer.

Når patientens leverfunktion er genoprettet, ophører den immunsuppressive behandling. På dette tidspunkt er den ekstra lever atrofieret og kan fjernes.

Xenotransplantation

En bavianlevertransplantation blev udført på en HBV- og HIV-positiv patient med terminal cirrose. De tidlige resultater var gode, men patienten døde 70 dage senere af en kombination af bakterielle, virale og svampeinfektioner. Lignende operationer er ikke blevet udført i fremtiden på grund af en række uløste spørgsmål, herunder dem, der er relateret til den etiske side af problemet og beskyttelsen af dyrs rettigheder.

Levertransplantation i pædiatrisk praksis

Den gennemsnitlige alder for berørte børn er cirka 3 år; transplantation er blevet udført med succes på et barn under 1 år. Den største vanskelighed ligger i at vælge en donor til børn, hvilket nødvendiggør brugen af transplantatfragmenter opnået ved at reducere eller dele en voksen donorlever.

Børns vækst og livskvalitet påvirkes ikke efter levertransplantation.

Den lille størrelse af karrene og galdegangene forårsager tekniske vanskeligheder. Før operationen er det nødvendigt at undersøge patientens anatomiske træk ved hjælp af CT eller helst magnetisk resonansbilleddannelse. Leverarterietrombose forekommer i mindst 17% af tilfældene. Retransplantationer er ofte nødvendige. Forekomsten af galdevejskomplikationer er også høj.

Hos børn under 3 år er overlevelsesraten efter et år 75,5 %. Nyrefunktionen kan forringes efter transplantation, hvilket ikke kun skyldes brugen af cyclosporin. Der udvikles ofte infektiøse komplikationer, især skoldkopper, samt sygdomme forårsaget af EBV-virus, mykobakterier, Candida- svampe og CMV.

Immunsuppression

Der anvendes normalt multikomponentbehandling, og valget af protokol bestemmes af det specifikke transplantationscenter. De fleste klinikker bruger en kombination af cyclosporin og kortikosteroider.

Cyclosporin kan ordineres oralt i den præoperative periode. Hvis det er umuligt at tage lægemidlet oralt, administreres det intravenøst. Administration af cyclosporin kombineres med intravenøs administration af methylprednisolon.

Efter transplantation gives cyclosporin intravenøst i opdelte doser, hvis oral administration er utilstrækkelig. Methylprednisolon gives intravenøst samtidig, og dosis reduceres til 0,3 mg/kg/dag ved udgangen af den første uge. Hvis det er muligt, fortsættes behandlingen oralt. Andre transplantationscentre bruger ikke cyclosporin før transplantation, men bruger azathioprin sammen med methylprednisolon; cyclosporin påbegyndes, når nyrefunktionen er tilstrækkelig. Langvarig vedligeholdelsesbehandling gives normalt cyclosporin i en dosis på 5-10 mg/kg/dag.

Bivirkninger af cyclosporin omfatter nefrotoksicitet, men glomerulær filtration stabiliserer sig normalt efter flere måneder. Nefrotoksicitet øges af lægemidler såsom aminoglykosider. Elektrolytforstyrrelser omfatter hyperkaliæmi, hyperurikæmi og nedsatte serummagnesiumniveauer. Hypertension, vægttab, hirsutisme, gingival hypertrofi og diabetes mellitus kan også forekomme. Lymfomproliferative lidelser kan forekomme på lang sigt. Kolestase kan udvikle sig. Neurotoksicitet omfatter psykiske lidelser, anfald, tremor og hovedpine.

Koncentrationen af cyclosporin og tacrolimus i blodet kan ændre sig, når de tages samtidig med andre lægemidler.

Cyclosporin er et dyrt lægemiddel; dets snævre terapeutiske område kræver omhyggelig overvågning af behandlingen. Dets sande blodkoncentration bør bestemmes, ofte først og derefter regelmæssigt med bestemte intervaller. Dosis vælges ud fra lægemidlets nefrotoksicitet. Bivirkninger kan kræve en dosisreduktion, endda til det punkt, hvor cyclosporin erstattes med azathioprin.

Tacrolimus (FK506) er et makrolidantibiotikum, der i struktur ligner erythromycin noget. Dette lægemiddel forårsager en stærkere undertrykkelse af interleukin-2 (IL-2) syntese og IL-2 receptorekspression end cyclosporin. Lægemidlet blev brugt til at redde patienter med gentagne afstødningskriser af den transplanterede lever. I sin effekt på recipienternes overlevelse og transplantaternes levedygtighed kan det sammenlignes med cyclosporin. Tacrolimus forårsager mindre tilbøjelige til at forårsage episoder med akut og refraktær afstødning og behovet for kortikosteroidbehandling. Antallet af bivirkninger, der kræver seponering af behandlingen, er dog større end med cyclosporin. Disse omfatter nefrotoksicitet, diabetes mellitus, diarré, kvalme og opkastning. Neurologiske komplikationer (tremor og hovedpine) er mere almindelige ved tacrolimusbehandling end med cyclosporin. Refraktær afstødning er fortsat den primære indikation for ordination af tacrolimus.

Interaktioner mellem cyclosporin (og tacrolimus) og andre lægemidler

Øger koncentrationen af cyclosporin

• Erythromycin
• Ketoconazol
• Kortikosteroider
• Metoklopramid
• Verapamil
• Diltiazem
• Tacrolimus

Reducerer koncentrationen af cyclosporin

• Octreotid
• Phenobarbital
• Phenytoin
• Rifampicin
• Septrin (bactrim)
• Omeprazol

Bivirkninger af azathioprin inkluderer knoglemarvssuppression, kolestase, peliose, perisinusoidal fibrose og venookklusiv sygdom.

Cellemigration og kimærisme

Donorceller er blevet identificeret i modtagere af donorlevere. Denne kimærisme kan påvirke værtens immunsystem og forårsage tolerance over for donorvæv. Efter 5 år kan immunsuppressiv behandling seponeres uden frygt for transplantatafstødning. Desværre er fuldstændig seponering kun mulig i cirka 20 % af tilfældene, og en signifikant reduktion af lægemiddeldosis er mulig hos 55 % af modtagerne. Hos patienter, der har fået levertransplantation på grund af autoimmun hepatitis, kan der forekomme et tilbagefald af sygdommen, når den immunsuppressive dosis reduceres.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]