Diagnose af kronisk prostatitis

Før klassificering og behandling skal enhver sygdom, herunder kronisk prostatitis, diagnosticeres, det vil sige, at kliniske manifestationer og laboratorieforandringer hos en specifik patient skal genkendes og fortolkes korrekt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kortlægge

Så ved det første møde med patienten er det nødvendigt at indsamle omhyggeligt anamnese, inklusive en epidemiologisk. Klassikeren inden for husmedicin S.P. Botkin forsikrede om, at en korrekt indsamlet anamnese udgør 90% af diagnosen. Det er umuligt at begrænse sig til et kort spørgsmål om, hvorvidt patienten led af kønssygdomme, det er nødvendigt at afklare detaljeret om hver sygdom for at finde ud af, om patientens seksuelle partner i øjeblikket modtager behandling for kønssygdomme. Vores tid er epidemisk ugunstig for tuberkulose, derfor er det bydende nødvendigt at afklare, om patienten, såvel som hans slægtninge, venner, kolleger osv., led af denne sygdom.

Det er nødvendigt at finde ud af, hvornår sygdommens symptomer opstod, om de opstod pludseligt, eller om deres intensitet gradvist steg, hvad patienten forbinder deres udseende med, hvad der forårsager forværring, og hvad der lindrer tilstanden. Lægen bør fastlægge regimet og intensiteten af seksuelt liv, tilladeligheden af analsex, især uden kondom, antallet af seksuelle partnere og præventionsmetoder. Det sidste spørgsmål bør ikke betragtes som ledig nysgerrighed - nogle gange er svaret på det afgørende. For eksempel har patienten en ny sexpartner, der bruger vaginalcreme til prævention, som patienten er allergisk over for. Et mere intenst sexliv end normalt plus et lokalt allergen kan fremkalde dysuri, smerter i testiklerne og smerter i penishovedet - typiske tegn på prostatitis, som ikke er til stede i dette tilfælde.

Men nu hvor anamnesen er indsamlet, er alle de forværrende symptomer kendte. På dette stadie tilbydes patienter med prostataadenom at udfylde et særligt spørgeskema - den internationale skala for prostatasymptomscore (IPSS). Forsøg på at udvikle lignende spørgeskemaer til patienter med kronisk prostatitis blev mødt uden entusiasme af det urologiske samfund, indtil NIH Chronic Prostatitis Clinical Research Network offentliggjorde en skala for symptomindekset for kronisk prostatitis, som beskriver de vigtigste manifestationer af denne sygdom: smerter, urindysfunktion og også tager højde for livskvaliteten. Denne skala er et spørgeskema med ni spørgsmål, som patienten skal besvare selvstændigt. Meget enkle beregninger viste sig at være nyttige både i praktisk og videnskabeligt arbejde. IPCN foreslog at bruge denne skala i alle videnskabelige undersøgelser til objektiv sammenligning og sammenlignelighed af data.

Efter at have indsamlet anamnesen og systematiseret de kliniske manifestationer, fortsætter vi med at undersøge patienten. Og her opstår der mange uenigheder og modsætninger vedrørende de nødvendige tests og rækkefølgen af manipulationer.

Diagnose af kronisk prostatitis: 4-glas test

I 1968 foreslog Meares og Stamey den såkaldte 4-glas test. En tilpasset modifikation af den anvendes ofte, som dog ikke eliminerer nogen af ulemperne ved denne metode. Skemaet for udførelse af testen er derfor som følger. Patienten inviteres til en aftale med en urolog på betingelse af, at forsøgspersonen ikke urinerer i 3-5 timer med den sædvanlige mængde væske, der indtages. Før testen udføres, bedes han om at vaske penishovedet grundigt med sæbe, så forhuden blotlægges (den forbliver i denne tilstand indtil testens afslutning). Patienten bedes om at udskille en lille (10-20 ml) portion urin i et sterilt reagensglas (dette er den første portion urin), derefter fortsætte med at urinere i en separat beholder - ca. 100-150 ml (den gennemsnitlige aliquot, som ikke er underlagt analyse og ikke tages i betragtning) og fylde det andet sterile reagensglas (10 ml). Efter at vandladningen er stoppet, masserer lægen patientens prostata. Den resulterende sekretion er den tredje del af testen. Den fjerde er de uafhængigt frigivne urinrester efter massagen. Meares og Stamey udelukkede urethral kontaminering ved at undersøge den første portion urin; tilstedeværelsen eller fraværet af inflammation i blæren og nyrerne blev bestemt af den anden portion. Den tredje del er prostatasekretion, og den fjerde portion urin vasker resterne af sekretet væk fra slimhinden i urinrøret. Hver portion bør undersøges mikroskopisk og bakteriologisk.

Diagnosen bakteriel kronisk prostatitis stilles kun, hvis antallet af leukocytter i prostatasekretet eller i urinen efter prostatamassage er mindst 10 gange højere end i urinen fra første og anden portion.

Selvom denne metode er beskrevet i detaljer og anerkendes som "guldstandarden" inden for diagnostik og faktisk er blevet et urologisk dogme, bruger specialister i virkeligheden ikke denne test. Der gives mange grunde og forklaringer, men hovedargumentet er følgende: brugen af denne komplekse, dyre og tidskrævende procedure spiller ikke en væsentlig rolle i behandlingstaktikken og -strategien. Effektiviteten, følsomheden og specificiteten af 4-glas-testen er aldrig blevet vurderet af nogen, men af en eller anden grund betragtes denne test som "guldstandarden" og har i modsætning til sund fornuft været brugt i mange årtier. Denne opfattelse deles af mange specialister, især den anerkendte ekspert i prostatologi Nickel JS.

Fortolkning af resultaterne af 4-glas-testen ifølge Meares og Stamey

• Den første del er positiv, den anden og tredje er negative - Urinrørsbetændelse - urethritis
• Den første og anden del er negative, den tredje er positiv - Betændelse i prostata - prostatitis
• Alle tre urinprøver er positive - Urinvejsinfektion (blærebetændelse, pyelonefritis)
• Den første og tredje del er positive, den anden er negativ - Urethritis og prostatitis eller kun prostatitis

OB Laurent et al. (2009) bemærker: "Meares-Stamey multi-glass lokaliseringstest, tidligere betragtet som den vigtigste metode til diagnosticering af kronisk prostatitis, eller dens lige så informative (i betydningen lige så IKKE informative) forenklede todelte version, kan have diagnostisk værdi hos højst 10% af patienter med den infektiøse form for CP (NIH-I1).

For ikke at afvise Meares og Stameys metode uden beviser, er det nødvendigt at give en logisk forklaring på argumenterne imod den. For det første er testen vanskelig at udføre. Selvom det er let at udlede lidt urin i en speciel beholder og fortsætte med at urinere i en anden beholder, er det ikke alle mænd, der er i stand til at stoppe med at urinere, hvilket efterlader noget urin i blæren. Derudover betyder det at stoppe vandladningen ved viljestyrke at introducere turbulens i den laminære strømning og provokere urinrefluks i prostatagangene, hvilket, som bekendt, er fyldt med udvikling af en kemisk forbrænding, betændelse og prostatolithiasis. Desuden bliver patienten ikke instrueret i at urinere kontinuerligt, derfor trækker han før den anden portion også lukkemusklen sammen, hvilket kan bidrage til at presse både leukocytter og mikroflora ud i urinen. Endelig er dette en meget arbejdskrævende procedure, der kræver et separat rum.

Udenlandsk litteratur afspejler forsøg på at tilpasse 4-glas-testen, for eksempel blev præ- og post-massage-testen (PPMT) foreslået med mikroskopi og urinkultur taget før og efter prostatamassage. PPMT blev foreslået som en screeningsprocedure; den klassiske 4-glas-test blev kun udført i tilfælde af påvisning af uropatogen mikroflora eller et øget antal leukocytter, og kun hvis der var indikationer - for at udelukke urethritis.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnose af kronisk prostatitis: 3-glas test

Under reelle forhold har denne test dog kun en mindre, supplerende værdi. 3-glas-testen er meget nemmere at udføre og mere informativ, når patienten bliver bedt om at urinere i omtrent lige store portioner i tre beholdere efter hinanden uden at afbryde strømmen. Den første del afspejler urinrørets tilstand, den anden - nyrernes og blærens.

Tilstedeværelsen af patologiske elementer i den tredje del indikerer, at prostata ikke er i god stand, da denne del er forurenet med indholdet af prostata, som, som den ydre lukkemuskel i blæren, trækker sig sammen ved afslutningen af vandladningen. Det er meget vigtigt - 3-glas-testen skal udføres før den digitale rektalundersøgelse for at få en idé om tilstanden af de øvre urinveje. Nogle retningslinjer anbefaler at begrænse sig til en 2-glas-test, men dette er tydeligvis ikke nok - denne teknologi giver dig ikke mulighed for at vurdere tilstanden af urinvejene: den første del vil indeholde urethral lavage, og den anden vil være forurenet med prostatasekret.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostisk algoritme for kronisk prostatitis

En læge på en klinik eller et hospital bør følge følgende algoritme til undersøgelse af en patient med mistanke om kronisk prostatitis:

• indsamling af anamnese;
• inspektion og fysisk undersøgelse af de ydre kønsorganer;
• 3-glas urintest;
• rektal undersøgelse med opsamling af sekreter, efterfulgt af gramfarvning og undersøgelse ved hjælp af lysmikroskopi;
• generel urinanalyse efter prostatamassage;
• ejakulatanalyse (som angivet);
• bakteriologiske undersøgelser (herunder for Mycobacterium tuberculosis) med bestemmelse af den identificerede mikrofloras følsomhed over for antibakterielle lægemidler;
• ultralydsundersøgelse (ultralyd) af nyrerne;
• TRUS af prostata med Doppler-ultralyd;
• uroflowmetri (som angivet);
• DNA-diagnostik af seksuelt overførte infektioner og Mycobacterium tuberculosis ved hjælp af polymerasekædereaktion (PCR)-metoden til skrabning af urinrøret og prostatasekret;
• bestemmelse af PSA-niveauer i blodplasmaet hos mænd over 45 år;
• prostatabiopsi (som angivet) med patomorfologisk og bakteriologisk undersøgelse af biopsier, samt DNA-diagnostik;
• Ved tendens til et kontinuerligt tilbagevendende forløb er ascenderende uretrografi indiceret.

Ovenstående liste over manipulationer er tilstrækkelig til at stille en diagnose hos langt de fleste patienter; om nødvendigt kan den suppleres med computertomografi, optimalt multispiral, samt uretroskopi, laser Doppler flowmetri (LDF), men som regel er disse forskningsmetoder af videnskabelig interesse.

Lad os dvæle mere detaljeret ved nogle af nuancerne i de ovenfor anførte diagnostiske manipulationer.

Vigtigheden af kontinuerlig vandladning ved urinopsamling til 3-glas-testen skal understreges igen (patienten skal have klare og utvetydige instruktioner).

Undersøgelse og palpation af patientens ydre kønsorganer forsømmes ofte, og det er fuldstændig forgæves, da det netop er under disse manipulationer, at glanshypospadi, varicocele, skrotalhernie, hydrocele i testikelmembranerne, epididymitis eller orchiepididymitis, testikelagenesi, testikelhypoplasi, skrotale og perineale fistler, papillomer og kondylomer i urinrøret kan konstateres, som patienten ikke selv var opmærksom på, og det var netop disse forhold, der bestemte det kliniske billede.

For nylig har der været en trist tendens (ikke kun i Rusland, men også i udlandet) til at opgive digital rektalundersøgelse, erstatte den med TRUS og begrænse sig til ejakulatanalyse i stedet for prostatasekret. Dette er en dybt fejlagtig praksis. For det første er informationen opnået ved palpation af prostata uerstattelig, TRUS supplerer den kun. For det andet indeholder ejakulatet kun sekret fra de prostatalapper, hvis udskillelseskanaler er frie, og fra de mest berørte lapper skal sekretet presses ud mekanisk - både på grund af atoni i deres glatte muskler og på grund af purulent-nekrotiske propper. Det er ikke altid muligt at opnå sekret under massage - af forskellige årsager. Dette kan ske ved fibrose eller sklerose i prostata, efter ejakulation dagen før (derfor opsamles ejakulatet til undersøgelse, efter at sekretet er opnået), med svær ømhed i kirtlen. I dette tilfælde bliver patienten bedt om at urinere en lille mængde umiddelbart efter en digital rektalundersøgelse, og den resulterende podning betragtes som en analog til prostatasekret.

Den resulterende sekretion placeres på et objektglas, hvorefter dråben dækkes med et dækglas, hvorefter præparatet sendes til laboratoriet til lysmikroskopi. En anden dråbe opsamles i et sterilt reagensglas og sendes straks til et bakteriologisk laboratorium; for at opnå pålidelige resultater bør der ikke gå mere end en time mellem materialeindsamling og såning. Den næste, tredje dråbe smøres forsigtigt på glasset og lades tørre - dette præparat farves efterfølgende med Gram. Derefter tages et skrab fra urinrøret til DNA-diagnostik ved hjælp af PCR-metoden for intracellulære infektioner og seksuelt overførte vira. Dette materiale kan fryses, men det skal huskes, at det efter optøning skal sættes i gang med den diagnostiske proces, gentagen frysning er uacceptabel. Så det vigtigste er, at hvis sekretionen ikke opnås, bruges en vask af urinrøret til alle tests efter.

Til sammenligning kan vi nævne kinesiske lægers tilgang til behandling af patienter med kronisk prostatitis. 627 urologer fra 291 hospitaler i 141 byer i Kina blev undersøgt. Aldersgruppen var 21-72 år, med et gennemsnit på 37 år.

Kun få hospitaler i Kina har specialiserede urologiske afdelinger, så de fleste læger arbejder på universitetsklinikker. 75,2 % af respondenterne havde mere end 5 års erfaring. 64,6 % af specialisterne mente, at hovedårsagen til kronisk prostatitis er en ikke-bakteriel infektion (inflammation); 51 % indrømmede, at infektion er en etiotrop faktor, 40,8 % anså psykosomatiske lidelser for at være vigtige. Udvalget af diagnostiske manipulationer, der anvendes af kinesiske urologer til undersøgelse af patienter for kronisk prostatitis, præsenteres nedenfor:

• Mikroskopi af prostatasekretion - 86,3%
• Sekretionskultur for mikroflora - 57,4%
• Generel undersøgelse, inklusive digital rektal undersøgelse - 56,9%
• Urinanalyse - 39,8%
• Ultralyd - 33,7%
• Psykologisk testning - 20,7%
• Blodprøve inklusive PSA - 15,5%
• Sædprøve - 15,2%
• Uroflowmetri - 12,1%
• Prostatabiopsi - 8,2%
• Røntgenmetoder - 2,1%

Kun 27,1% af urologerne anvendte 4-glas-testen i deres praksis, og 29,5% af specialisterne anvendte 2-glas-testen. I overensstemmelse med NIH-klassifikationen stillede 62,3% af specialisterne en diagnose, men 37,7% opdelte patienterne i: bakteriel kronisk prostatitis, ikke-bakteriel kronisk prostatitis og prostatodyni.

Størstedelen af lægemiddelbehandlingen falder på antibiotika (74%), hvoraf fluorquinoloner er dominerende (79%). Makrolider (45,7%) og cephalosporiner (35,2%) anvendes i mindre end halvdelen af tilfældene, alfablokkere ordineres af 60,3% af urologerne (hvoraf 70,3% kun bruger alfablokkere til obstruktionssymptomer, og 23% altid, uanset det kliniske billede), naturlægemidler - 38,7%, traditionel kinesisk medicin - 37,2% af specialisterne. Ved ordination af antibiotika er 64,4% af respondenterne afhængige af bakteriologiske forskningsdata, for 65,9% er et øget antal leukocytter i kønskirtlerne et tilstrækkeligt grundlag, og 11,4% ordinerer altid antimikrobielle lægemidler, uanset laboratorietestresultater.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]