Diagnose af osteoporose hos børn

Laboratoriediagnostik af osteoporose hos børn

Til biokemisk evaluering af knoglemineraltæthed er følgende forskningsmetoder tilgængelige:

• karakteristisk for fosfor-calciummetabolisme;
• definitionen af biokemiske markører for knoglemodellering.

Ved vurderingen af biokemiske parametre, der kræves rutinemæssige fremgangsmåder til undersøgelse - bestemmelse af calciumindhold (ioniseret fraktion) og blod fosfor daglig udskillelse af calcium og phosphor i urinen og urinudskillelse af calcium i forhold til fastende koncentrationen af creatinin i samme urinprøve.

Et stort antal undersøgelser om osteoporose hos børn, viser, at de fleste af de rutinemæssige biokemiske parametre for calcium-phosphor-metabolisme ikke ændrer eller kun ændrer sig lidt, og kortvarigt, selv hos patienter med svær osteoporose med frakturer.

Meget specifikke følsomme metoder til diagnosticering af osteoporose er bestemmelsen af niveauet af parathyroidhormon, calcitonin, aktive metabolitter af vitamin D i blodet. Disse metoder har strenge indikationer for deres anvendelse og i praktisk medicin er endnu ikke udbredt. Parathyroidhormon diagnosticeres med mistænkt hyperparathyroidisme (primær eller sekundær) som årsag til osteoporose; aktive metabolitter af vitamin D - til diagnosticering af genetisk osteomalacia vitamin D-afhængige rickets.

At bestemme status for knogleremodellering i blod og urin testet meget følsomme biokemiske markører for knoglemetabolisme. I en patologisk situation afspejler de overvejelsen af nedsat knogledannelse eller knogleresorption. K markører på knogledannelse omfatter total alkalisk phosphatase (i højere grad dens isoenzym knogle) propeptid af human type I-kollagen, osteocalcin. Den sidste indikator betragtes som den mest informative. Markører for knogleresorption - tartrat-resistent syrephosphatase blod, hydroxyprolin, collagen cross-gruppe {tværbindinger): pyridinolin og deoxypyridinolin i urinen hos en tom mave; H-terminal telopeptid af urin. De mest præcise og vigtige markører for knogleresorption er pyridinolin og deoxypyridinolin urin.

Biokemiske markører for knoglemodellering

Indikatorer for knogledannelsesaktivitet	Indikatorer for knogleresorptionsaktivitet
Aktivitet af alkalisk fosfatase (blod): total alkalisk phosphatase, knoglekalisk fosfatase	Oxiprolin (urin)
	Kollagen tværsnit: pyridinolin (urin); deoxypyridinolin (urin)
Osteocalcin (blod)	H-terminal telopeptid (urin)
	Tartratresistent
Propeptid af humant type I kollagen (blod)	Acid phosphatase (blod)

Bestemmelse af biokemiske markører for knoglemetabolisme er vigtig, ikke kun for at karakterisere knoglemetabolisme, men også for at vælge et lægemiddel, der øger knoglemineraltætheden, overvåger effektiviteten af terapi, optimal forebyggelse af osteoporose.

Instrumentlig diagnose af osteoporose hos børn

Den mest tilgængelige metode til instrumentel diagnose af osteoporose er en visuel vurdering af røntgenbilleder af knogler (med glukokortikoid osteoporose - rygsøjler).

Karakteristiske radiografiske tegn på et fald i knoglemineraltæthed:

• stigning i "gennemsigtighed", ændring af trabekulært mønster (forsvinden af tværgående trabeculae, grov vertikal trabekulær striation);
• udtynding og øget kontrast af endepladerne;
• nedsættelse af hvirveldyrs højde, deres deformation som kileformet eller "fisk" (med alvorlige former for osteoporose).

Men når man analyserer radiografiske billeder med det blotte øje, er det praktisk talt umuligt at kvantificere mineraldensiteten af knoglevæv. Demineralisering af knogler kan detekteres ved radiografi i tilfælde af et fald i massefylde på ikke mindre end 30%. Radiografiske undersøgelser har stor betydning ved vurderingen af deformationer og kompressionsændringer i hvirvlerne.

Kvantitative metoder til vurdering af knoglemasse er mere præcise (densitometri, fra den engelske ordtæthed - "tæthed"). Densitometri kan detektere knogletab i de tidlige stadier med en nøjagtighed på 2-5%. Der er ultralyd, såvel som røntgen- og isotopmetoder (mono- og dual-energy densitometri, mono- og tofotonabsorptiometri, kvantitativ CT).

Røntgenmetoder til knogletæthetometri er baseret på overførsel af røntgenstråler fra en ekstern kilde gennem knoglen til detektoren. En smal stråle af røntgenstråler sendes til det målte område af knoglen. Intensiteten af strålen transmitteret gennem knoglen registreres af detektorsystemet.

De vigtigste indikatorer, der bestemmer knoglemineraltætheden:

• mineralindhold i knogler udtrykt i gram mineral i undersøgelsesområdet;
• knogletæthed, som beregnes på knoglen diameter og er angivet i g / cm ²;
• Z-test, udtrykt som procent af standard alder og køn, og standardafvigelsen (standardafvigelse) af medier ikke-teoretiske standarder (SD, eller Sigma).

De to første kriterier er absolutte værdier af knogletætheden af det undersøgte område, Z-kriteriet er den relative værdi. Børn og unge bruger kun denne relative indikator for densitometri.

Hos voksne patienter, ud over den Z-count kriterium T-score, som udtrykkes som en procentdel af maksimal knoglemasse i individer af passende køn og race i en alder af 40 år (når mineralindholdet i knogler anses optimalt), samt standardafvigelsesværdierne. Denne indikator er den vigtigste til vurdering af graden af demineralisering af knogler ved WHO-kriterier hos voksne.

Begge kriterier (Z- og T) er udtrykt i tal med tegnene (+) eller (-). Værdien af sigma fra -1 til -2,5 fortolkes som osteopeni, hvilket kræver obligatorisk forebyggende behandling og overvågning, da der er en reel risiko for brud.

Med et fald i knogletæthed til værdier, der overstiger standardafvigelsen med mere end 2,5, øges risikoen for brud - tilstanden behandles som osteoporose. Hvis der er en brud (brud) og en Z-test, der overstiger standardafvigelsen med mere end 2,5 (for eksempel -2,6, -3,1 osv.), Konstateres alvorlig osteoporose.

Diagnostiske "instrumentelle" kategorier til reduktion af knoglemineraltæthed

T-score eller T-test	Diagnose	Fare for brud
Fra +2,0 til -0,9	Normal BMD	Lav
Fra-1,0 til -2,49	Osteopeni	Moderat
-2,5 eller mindre uden brud	Osteoporose	Høj
-2,5 eller mindre med brud	Alvorlig osteoporose	Meget høj

Alle instrumenter beregner Z og T-kriterierne i forhold til procent- og standardafvigelsesværdier fra standard sigma parametrene.

Ifølge nyere BMD-undersøgelser hos børn (2003) blev andre densitometriske kriterier for estimering af knogletæthed foreslået. At etablere "lav knogletæthed i overensstemmelse med alder" eller "under de forventede parametre for aldersgruppen" bør være ved Z-kriterier mindre end -2,0 SD (for eksempel -2,1, -2,6 SD osv.).

Monophotoniske og monoenergetiske densitometre er egnede til screeningsundersøgelser, kontrol af behandling, men de kan kun bestemme mineralbentætheden i de perifere dele af skeletet (for eksempel i radiusbenet). Ved hjælp af denne metode er det umuligt at estimere knoglemasse i den proximale del af lårbenet, hvirvler. Muligheden for to-foton og dobbelt-energi knogletætheder er meget bredere.

Mono- og dobbelt-energi-røntgendensitometre har en fordel i forhold til fotoniske, da de ikke kræver udskiftning af isotoper, har en høj opløsningsevne og har en lavere strålingsbelastning.

Kvantitativ CT gør det muligt at definere og måle de kortikale og svampede lag af knogler for at repræsentere den ægte knogletæthed. Nøjagtigheden af metoden er høj, men den radiale belastning overstiger væsentligt den af ovennævnte fremgangsmåder.

Ultralydbensdensitometri er baseret på måling af hastigheden af ultralydbølgeforplantning i knoglen. Dybest set anvendes den som en screeningsmetode.

Hvilken form for knogleområde bør en børnelæge vælge det mest informative densitometriske studie? Der findes ikke strenge anbefalinger. Valget af måleområdet afhænger af en række faktorer. Tabetmængden forekommer i alle dele af skeletet, men det er ujævnt. Det anbefales at undersøge de knogler, der har større risiko for brud. Oftere udføres røntgendensitometri i området af lårben og lændehvirvelens proksimale dele. Dette skyldes, at knogletab er heterogent, og der er forskelle mellem de to punkter i definitionen, der kræver to undersøgelser på samme tid.

Da glukokortikosteroid terapi har en større indflydelse på BMD end hoften eller underarm, for tidlig diagnosticering af osteoporose og vurdere effektiviteten af dets behandling er tilrådeligt at bruge en X-ray densitometri dvuhenerge-matic lændehvirvler. På trods af brugen i klinisk praksis betragtes densitometrien af underarmens ben ikke som en universelt accepteret metode, hvis data er tilstrækkelige til den endelige diagnose af osteoporose.

Densitometri afslører den mest pålidelige risikofaktor for brud - reduceret BMD. Derfor skal dets definition indgå i listen over instrumentelle undersøgelser med mistanke om osteoporose, og det er bedre at anvende dobbelt-energi densitometri i rygsøjlen.

Efter internationale retningslinjer, bestemmelse BMD (rygsøjlen, proksimale femur) under anvendelse af teknikker til osteodensiometri bør være alle voksne patienter, der planlægger at HA behandling i en dosis på 7,5 mg / dag i mere end 6 måneder. For patienter, der ikke modtager osteoporose behandling, bør densitometri gentages hver 6. Måned, og for dem, der modtager denne behandling - mindst en gang om året. Med nogle ændringer kan disse anbefalinger overføres til børnenes kontingent.

Med ophobning af forskningsmateriale om osteoporose blev det klart, at der er situationer, hvor osteoporosebehandling resulterer i en stigning i BMD, men forekomsten af brud er forblevet den samme. Eller omvendt øges BMD ikke på trods af specifik terapi, mens forekomsten af brud reduceres betydeligt. Det antages, at dette kan skyldes en ændring i knogles kvalitet (mikroarkitektonik), som ikke kan testes med moderne teknikker. Derfor kalder nogle forfattere densitometri en "surrogat" -metode til bestemmelse af risikofaktoren for brud på trods af undersøgelsens specificitet og følsomhed.

Ikke desto mindre forbliver knogletensitometri det mest værdifulde instrumentale værktøj til diagnosticering af osteoporose og forebyggelse af brud. Den mest almindelige klassifikation af osteoporose WHO, baseret på evalueringen af densitometrisk T-test (til børn - Z-test).

Programmet til knogletensitometre indeholder normative indekser af knoglevævstæthed af forskellige dele af skeletet afhængigt af køn og alder, og løb udregnet på grundlag af store befolkningsundersøgelser. I Rusland er densitometriske programmer designet til at undersøge børn fra 5 år. Det er ikke muligt at udføre densitometri hos et barn under 5 år, og fra en alder af 5 er det kun tilladt for et apparat, der har dette aldersprogram.

I en række pædiatriske undersøgelser blev der lagt særlig vægt på analysen af BMD-parametre med hensyn til knoglens alder og puberteten ifølge Tanner. Med den efterfølgende fortælling af resultaterne af undersøgelsen blev der opnået betydelige forskelle under hensyntagen til ovennævnte indikatorer. Dette skyldes den hyppige inkonsekvens af et barns biologiske og pasalder, der har osteoporose.

Der findes ingen ensartede anbefalinger for densitometriske undersøgelser hos børn.

Indikationer for X-ray dual-energy absorptionsdensitometri i barndommen kan være:

• brud (brud), som opstod, da den faldt fra en højde uden acceleration;
• terapi med glukokortikosteroider med lægemidler mere end 2 måneder
• forekomst af risikofaktorer for osteoporose
• Kontrol af behandling af osteoporose (ikke tidligere end 1 år fra behandlingens begyndelse).

Differentiel diagnose af osteoporose hos børn

Differentiel diagnose af osteoporose hos børn er ikke særlig vanskelig. I tilstedeværelsen af kliniske symptomer (se ovenfor) er instrumenteringsmetoder til undersøgelse (densitometri, i ekstrem tilfælde - røntgenbens radiografi) nødvendige for at bekræfte osteoporose, ellers kan diagnosen ikke bekræftes. Med instrumentel påvisning af nedsat BMD er diagnosen osteoporose åbenbar, det er kun nødvendigt at afgøre, om osteoporose er et syndrom eller en alvorlig sygdom.

Hos små børn skal osteoporose differentieres med osteomalaki, som kun er karakteriseret ved demineralisering og blødgøring af knoglerne uden udtalt ændringer i proteinsyntese i matricen. Grundlaget for osteomalaci er en øget mængde umineraliseret osteoidvæv.

Et klassisk eksempel på osteomalaki er en læsion af knoglesystemet med mineralmangel (under højden), meget sjældnere - med en sygdom fra gruppen af genetiske osteomalacier. I rakitis kliniske manifestationer omfatter, afhængigt af alderen af ændringen i formen af kraniet (craniotabes, udfladning af kraniet knogler, tilstedeværelsen af de forreste og parietale bakker), O-formet krumning af benene, muskel- hypotoni. Rutinemæssige laboratorietest afslører et fald i fosforniveauet (mindre ofte calcium), en stigning i blodets alkaliske fosfatase. Til osteoporose er sådanne biokemiske ændringer ikke karakteristiske.

Med et signifikant fald i knoglemineraltæthed af ukendt oprindelse er biopsi af knoglevæv, histologiske og histomorfometriske undersøgelser af stor betydning i differentialdiagnose. Anvendelsen af denne metode er imidlertid begrænset (især hos børn i Rusland) både på grund af invasivitet og traumatisme, og fordi der ikke er tilstrækkelige patomorfologiske laboratorier med specielt udstyr til histomorfometri.

[1], [2]