Diagnosticering af osteoporose hos børn

Laboratoriediagnostik af osteoporose hos børn

Følgende forskningsmetoder findes til biokemisk vurdering af knoglemineraltæthed:

• karakteristika for fosfor-calciummetabolisme;
• bestemmelse af biokemiske markører for knogleombygning.

Ved vurdering af biokemiske parametre er rutinemæssige forskningsmetoder obligatoriske - bestemmelse af calciumindholdet (ioniseret fraktion) og fosfor i blodet, daglig udskillelse af calcium og fosfor i urinen, samt udskillelse af calcium i urinen på tom mave i forhold til koncentrationen af kreatinin i samme portion urin.

Et stort antal studier om osteoporose i barndommen viser, at rutinemæssige biokemiske parametre for fosfor-calciummetabolismen oftest ikke ændres eller ændres ubetydeligt og kortvarigt, selv i tilfælde af svær osteoporose med brud.

Meget specifikke, følsomme metoder til diagnosticering af osteoporose omfatter bestemmelse af niveauet af parathyroidhormon, calcitonin og aktive metabolitter af D-vitamin i blodet. Disse metoder har strenge indikationer for deres anvendelse og er endnu ikke blevet udbredt i praktisk medicin. Parathyroidhormon bestemmes, når der er mistanke om hyperparathyroidisme (primær eller sekundær) som årsag til osteoporose; aktive metabolitter af D-vitamin bruges til at diagnosticere genetisk osteomalaci og D-vitaminafhængig rakitis.

For at bestemme knogleombygningens tilstand undersøges meget følsomme biokemiske markører for knoglemetabolisme i blod og urin. I en patologisk situation afspejler de forekomsten af nedsat knogledannelse eller knogleresorption. Knogledannelsesmarkører omfatter total alkalisk fosfatase (primært dens knogleisoenzym), propeptid af humant kollagen type I, osteocalcin. Sidstnævnte indikator betragtes som den mest informative. Knogleresorptionsmarkører er tartratresistent syrefosfatase i blodet, oxyprolin, kollagen-tværbindinger : pyridinolin og deoxypyridinolin i fastende urin; H-terminal telopeptid i urin. De mest nøjagtige og vigtige markører for knogleresorption er pyridinolin og deoxypyridinolin i urin.

Biokemiske markører for knogleombygning

Indikatorer for knogledannelsesaktivitet	Indikatorer for knogleresorptionsaktivitet
Alkalisk fosfataseaktivitet (blod): total alkalisk fosfatase, alkalisk fosfatase i knoglerne	Oxyprolin (urin)
	Kollagen-tværbindinger: pyridinolin (urin); deoxypyridinolin (urin)
Osteocalcin (blod)	H-terminal telopeptid (urin)
	Tartratresistent
Humant kollagen type I propeptid (blod)	Syrefosfatase (blod)

Bestemmelse af biokemiske markører for knoglemetabolisme er vigtig ikke kun for at karakterisere knoglemetabolismen, men også for at vælge et lægemiddel, der øger knoglemineraltætheden, overvåge behandlingens effektivitet og optimal forebyggelse af osteoporose.

Instrumentel diagnostik af osteoporose hos børn

Den mest tilgængelige metode til instrumentel diagnostik af osteoporose er en visuel vurdering af knoglerøntgenbilleder (i tilfælde af glukokortikoid osteoporose - rygsøjlens knogler).

Karakteristiske radiografiske tegn på nedsat knoglemineraltæthed:

• øget "transparens", ændring i trabekulært mønster (forsvinden af tværgående trabekler, grov lodret trabekulær stribering);
• udtynding og øget kontrast af endepladerne;
• fald i ryghvirvellegemernes højde, deres deformation i henhold til den kileformede eller "fiskeformede" type (i alvorlige former for osteoporose).

Når man analyserer røntgenbilleder med det blotte øje, er det dog næsten umuligt at kvantitativt vurdere mineraltætheden i knoglevæv. Knogledemineralisering kan detekteres ved hjælp af røntgen, hvis tætheden falder med mindst 30%. Røntgenundersøgelser er af stor betydning for vurdering af deformationer og kompressionsændringer i ryghvirvlerne.

Mere præcise er kvantitative metoder til vurdering af knoglemasse (densitometri, fra det engelske ord density ). Densitometri muliggør identifikation af knogletab i tidlige stadier med en nøjagtighed på 2-5%. Der findes ultralyd, såvel som røntgen- og isotopmetoder (mono- og dual-energi densitometri, mono- og dual-foton absorptiometri, kvantitativ CT).

Røntgenmetoder til knogledætometri er baseret på transmission af røntgenstråler fra en ekstern kilde gennem knoglen til en detektor. En smal stråle af røntgenstråler rettes mod det område af knoglen, der måles. Intensiteten af den stråle, der passerer gennem knoglen, registreres af et detektorsystem.

De vigtigste indikatorer, der bestemmer mineraltætheden af knoglevæv:

• knoglemineralindhold, udtrykt som gram mineral i det undersøgte område;
• knoglemineraltæthed, som beregnes ud fra knoglediameteren og udtrykkes i g/ ^cm2;
• Z-kriterium udtrykt som en procentdel af alders-kønsnormen og i standardafvigelsesværdier fra den gennemsnitlige teoretiske norm (SD eller sigma).

De første 2 kriterier er absolutte indikatorer for knogletætheden i det undersøgte område, Z-kriteriet er en relativ værdi. Hos børn og unge anvendes kun denne relative indikator for densitometri.

Hos voksne patienter beregnes ud over Z-kriteriet også T-kriteriet, som udtrykkes som en procentdel af den maksimale knoglemasse hos individer af det tilsvarende køn og race i en alder af 40 år (når knoglens mineralsammensætning anses for optimal), samt i standardafvigelsesværdier. Denne indikator er den vigtigste til vurdering af graden af knogledemineralisering i henhold til WHO-kriterierne hos voksne.

Begge kriterier (Z- og T-) udtrykkes i tal med tegn (+) eller (-). Værdien af sigma fra -1 til -2,5 fortolkes som osteopeni, hvilket kræver obligatorisk forebyggende behandling og overvågning, da der er en reel risiko for knoglebrud.

Når knogletætheden falder til værdier, der overstiger standardafvigelsen med mere end 2,5, øges risikoen for frakturer - tilstanden fortolkes som osteoporose. Ved tilstedeværelse af en fraktur (frakturer) og en ændring i Z-kriteriet, der overstiger standardafvigelsen med mere end 2,5 (for eksempel -2,6; -3,1 osv.), diagnosticeres svær osteoporose.

Diagnostiske "instrumentelle" kategorier af reduktion af knoglemineraltæthed

T-score eller T-kriterium	Diagnose	Risiko for brud
Fra +2,0 til -0,9	Normal BMD	Kort
Fra -1,0 til -2,49	Osteopeni	Moderat
Fra -2,5 eller mindre uden frakturer	Osteoporose	Høj
Fra -2,5 eller mindre med frakturer	Svær osteoporose	Meget høj

Alle enheder beregner Z- og T-kriterier som procenter og standardafvigelsesværdier fra standard sigmaværdierne.

Ifølge nyere undersøgelser af BMD hos børn (2003) er der blevet foreslået andre densitometriske kriterier til vurdering af knogletæthed. Det er nødvendigt at angive "lav knogletæthed i henhold til alder" eller "under forventede værdier for aldersgruppen", hvis Z-scoren er mindre end -2,0 SD (f.eks. -2,1; -2,6 SD osv.).

Monofoton- og monoenergetiske densitometre er praktiske til screening og behandlingskontrol, men de kan kun bestemme knoglemineraltætheden i skelettets perifere dele (f.eks. i radius). Ved hjælp af denne metode er det umuligt at vurdere knoglemasse i den proximale femur og ryghvirvler. Funktionerne for tofoton- og dual-energetiske knogletæthedometre er meget bredere.

Mono- og dual-energi (røntgen) densitometre har en fordel i forhold til foton-densitometre, da de ikke kræver udskiftning af isotopkilden, har en høj opløsning og har en lavere strålingsbelastning.

Kvantitativ CT gør det muligt at bestemme og måle de kortikale og svampede lag af knoglevæv for at repræsentere den sande knogletæthed. Metodens nøjagtighed er høj, men strålingsbelastningen overstiger betydeligt den for de ovenfor beskrevne metoder.

Ultralydsknogledensitometri er baseret på måling af hastigheden af ultralydbølgeudbredelse i knogler. Det bruges primært som en screeningsmetode.

Hvilket knogleområde bør en børnelæge vælge til den mest informative densitometriske undersøgelse? Der er ingen strenge anbefalinger. Valget af måleområde afhænger af en række faktorer. Knogletab forekommer i alle områder af skelettet, men ujævnt. Det tilrådes at undersøge de knogler, der har en højere risiko for brud. Røntgendensitometri udføres oftest i området omkring de proksimale lårben og lændehvirvelsøjlen. Dette skyldes, at knogletab er heterogent, og der er forskelle mellem de 2 bestemmelsespunkter, hvilket kræver, at 2 undersøgelser udføres samtidigt.

Da glukokortikosteroidbehandling har en større effekt på rygsøjlens BMD end på lårbenet eller underarmen, anbefales det at anvende dobbelt-energi røntgendensitometri af lændehvirvlerne til tidlig diagnose af osteoporose og vurdering af effektiviteten af behandlingen. Trods anvendelsen i klinisk praksis betragtes densitometri af underarmsknoglerne ikke som en generelt accepteret metode, hvis data er tilstrækkelige til en endelig diagnose af osteoporose.

Densitometri afslører den mest pålidelige risikofaktor for frakturer - reduceret BMD. Derfor bør bestemmelsen heraf inkluderes i listen over instrumentelle undersøgelser, når der er mistanke om osteoporose, og det er at foretrække at anvende dual-energy densitometri af rygsøjlens knogler.

Ifølge internationale anbefalinger bør bestemmelse af BMD (rygsøjle, proximal femur) ved hjælp af knogledensitometri udføres hos alle voksne patienter, der planlægges behandlet med GC i en dosis på mere end 7,5 mg/dag i mere end 6 måneder. Patienter, der ikke modtager osteoporosebehandling, bør have gentaget densitometri hver 6. måned, og dem, der modtager denne behandling, mindst én gang om året. Disse anbefalinger kan overføres til den pædiatriske gruppe med visse ændringer.

Efterhånden som forskningsmaterialet om osteoporose blev akkumuleret, blev det klart, at der kan være situationer, hvor BMD som følge af osteoporosebehandling stiger, men frakturraten forbliver lige så høj. Eller omvendt stiger BMD ikke trods specifik behandling, mens frakturraten falder betydeligt. Det antages, at dette kan skyldes ændringer i knoglens kvalitet (mikroarkitektur), som ikke kan testes med moderne metoder. Derfor kalder nogle forfattere densitometri en "surrogat"-metode til bestemmelse af risikofaktoren for frakturer, på trods af denne undersøgelses specificitet og høje sensitivitet.

Ikke desto mindre er knogledæthedsmåling fortsat den mest værdifulde instrumentelle metode til diagnosticering af osteoporose og forebyggelse af frakturer. Den mest almindelige klassifikation af osteoporose er WHO, baseret på vurderingen af det densitometriske T-kriterium (for børn - Z-kriteriet).

Softwaren til knogletæthedsmålere inkluderer standardindikatorer for knogletæthed i forskellige skeletområder afhængigt af køn, alder og race, beregnet på baggrund af store befolkningsstudier. I Rusland er densitometriske programmer designet til at undersøge børn fra 5 år. Det er umuligt at udføre densitometri på et barn under 5 år, og fra 5 år er det kun tilladt på en enhed, der har dette aldersprogram.

I en række pædiatriske studier blev der lagt særlig vægt på analysen af BMD-indekser under hensyntagen til knoglealder og pubertetsstadium ifølge Tanner. Da undersøgelsesresultaterne efterfølgende blev genberegnet under hensyntagen til ovenstående indekser, blev der opnået signifikante forskelle. Dette skyldes den hyppige uoverensstemmelse mellem den biologiske alder og pasalderen hos et barn med osteoporose.

Der er ingen ensartede anbefalinger vedrørende densitometriske undersøgelser hos børn.

Indikationer for dual-energy røntgenabsorptionsdensitometri i barndommen kan være:

• brud(er) som følge af et fald fra stående højde uden acceleration;
• behandling med glukokortikosteroider i mere end 2 måneder;
• tilstedeværelsen af risikofaktorer for udvikling af osteoporose;
• monitorering af osteoporosebehandling (tidligst 1 år fra behandlingsstart).

Differentialdiagnose af osteoporose hos børn

Differentialdiagnostik af osteoporose hos børn giver ikke store vanskeligheder. Ved kliniske symptomer (se ovenfor) er instrumentelle undersøgelsesmetoder (densitometri, i ekstreme tilfælde røntgen af rygsøjlen) nødvendige for at bekræfte osteoporose, ellers kan diagnosen ikke bekræftes. Ved instrumentel påvisning af reduceret BMD er diagnosen osteoporose oplagt, det er kun nødvendigt at afgøre, om osteoporose er et syndrom eller en underliggende sygdom.

Hos små børn skal osteoporose differentieres fra osteomalaci, som kun er karakteriseret ved demineralisering og blødgøring af knoglerne uden en udtalt ændring i proteinsyntesen i matrixen. Grundlaget for osteomalaci er en øget mængde ikke-mineraliseret osteoidvæv.

Et klassisk eksempel på osteomalaci er skader på knoglesystemet ved mineralmangel-rakitis (på sit højeste), meget sjældnere ved en sygdom fra gruppen af genetisk osteomalaci. Ved rakitis omfatter de kliniske manifestationer, afhængigt af alder, ændringer i kraniets form (kraniotaber, udfladning af kranieknoglerne, tilstedeværelsen af frontale og parietale tuberkler), O-formet krumning af benene, muskelhypotoni. Rutinemæssige laboratorietests viser et fald i fosforniveauet (mindre ofte calcium) og en stigning i niveauet af alkalisk fosfatase i blodet. Sådanne biokemiske ændringer er ikke karakteristiske for osteoporose.

I tilfælde af signifikant fald i knoglemineraltætheden af uklar oprindelse er knoglevævsbiopsi, histologiske og histomorfometriske undersøgelser af stor betydning i differentialdiagnostik. Brugen af denne metode er dog begrænset (især hos børn i Rusland) både på grund af dens invasivitet og traumatiske karakter og på grund af det utilstrækkelige antal patomorfologiske laboratorier med specielt udstyr til histomorfometri.

[ 1 ], [ 2 ]