Behandling af osteoporose hos børn

Indikationer for konsultation med andre specialister

Indikationer for konsultation med andre specialister opstår, når årsagen til osteoporose er uklar, især i dens alvorlige form. I disse tilfælde er konsultation med en endokrinolog, genetiker, ortopæd eller onkolog mulig.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Børn med osteoporose kræver hospitalsindlæggelse ved frakturer, sekundær osteoporose til behandling af den underliggende sygdom, og også ved signifikant reduceret BMD uden frakturer, hvis årsagen til osteoporose ikke er fastslået. I dette tilfælde er hospitalsindlæggelse nødvendig af diagnostiske årsager.

Behandlingsmål for osteoporose hos børn

• eliminering af klager (smertesyndrom);
• forebyggelse af knoglebrud;
• bremsning eller stop af knogletab;
• normalisering af indikatorer for knoglemetabolisme;
• sikring af barnets normale vækst.

Korrektion af osteoporose i barndommen kompliceres af, at et barn, i modsætning til en voksen patient med dannet knoglevæv, stadig har brug for at akkumulere calcium i knoglerne for at skabe maksimal knoglemasse i fremtiden.

Ikke-medicinsk behandling af osteoporose hos børn

Symptomatisk behandling involverer en kost balanceret i calcium, fosfor, protein, fedtstoffer og mikroelementer.

Følgende anvendes som symptomatiske smertestillende midler ved akutte smerter:

• immobilisering (kortvarig, normalt i flere dage, højst 2 uger);
• ekstremt omhyggelig rygsøjletrækning under vejledning af en erfaren fysioterapeut;
• brugen af et halvstift, tætsiddende korset, der dækker bryst- og lændehvirvelsøjlen;
• muskelafslapning ved hjælp af lægemidler, der reducerer muskeltonus, men ikke mere end 3 dage;
• NSAID'er.

Ved kroniske smerter, som normalt er mindre intense, er et skånsomt motorisk regime af særlig betydning, hvor pludselige bevægelser, ryk og vægtløftning udelukkes. Doseret fysisk aktivitet i form af specielle øvelser for at styrke rygmusklerne er nødvendig, hvilket ikke kun øger rygsøjlens stabilitet, men også forbedrer dens blodforsyning og forhindrer yderligere reduktion af knoglemassen. Let massage, også under vand, anbefales.

Lægemiddelbehandling af osteoporose hos børn

Symptomatiske behandlinger for osteoporose, udover smertestillende midler, omfatter calciumsaltpræparater.

Calciumpræparater klassificeres som en gruppe af lægemidler til supplerende, men ikke primær, behandling af osteoporose.

Patogenetisk behandling omfatter administration af lægemidler rettet mod forskellige komponenter i knogleombygningsprocessen:

• undertrykkelse af øget knogleresorption;
• stimulering af knogledannelse;
• normalisering af begge disse processer;
• normalisering af mineralhomeostase (eliminering af mulig D-vitaminmangel).

Sammen med den præsenterede klassificering af lægemidler efter deres dominerende virkningsmekanisme er der en opdeling af lægemidler efter deres dokumenterede evne til pålideligt at forhindre nye knoglebrud.

Førstelinjemedicin er:

• nyeste generation af bisfosfonater (salte af alendronat, risedronsyre, pamidronatsyre);
• calcitonin;
• østrogener, selektive østrogenreceptormodulatorer;
• aktive metabolitter af D-vitamin.

Patogenetiske lægemidler til behandling af osteoporose

Klasser af lægemidler	Forberedelser
Hæmning af knogleresorption	Østrogener, selektive østrogenreceptormodulatorer Calcitoniner Bisfosfonater Kalcium
Stimulering af knogledannelse	Fluorider Parathyroidhormon Væksthormon Anabolske steroider Androgener
Virker på begge led i knoglevævsombygningen	Aktive metabolitter af D-vitamin Ossein hydroxyapatitkompleks Ipriflavon Stoffer indeholdende fosfater, strontium, silicium, aluminium Thiazider

For andre antiosteoporotiske midler er der ikke blevet påvist en pålidelig reduktion i forekomsten af nye knoglefrakturer.

Ved glukokortikoid osteoporose forstyrres forskellige stadier af knoglevævets metabolisme, men hos børn intensiveres resorptionsprocesserne i større grad. I dette tilfælde anvendes lægemidler fra den første og tredje gruppe med succes.

Den seneste generation af bisfosfonater (salte af alendronat, risedronsyre) har den mest kraftfulde effekt på knoglevævet; de øger ikke kun BMD, men reducerer også risikoen for knoglebrud, herunder vertebrale frakturer. Bisfosfonater er de foretrukne lægemidler, også hos børn i udlandet. De bruges med succes til at behandle ikke kun postmenopausale, men også glukokortikoid osteoporose. I Rusland er der dog ingen tilladelse til at bruge disse bisfosfonater i barndommen.

Etidronsyre, et lægemiddel fra den tidligere generation af bisfosfonater, er tilgængeligt og billigt. Data om dets positive effekt på knoglerne er tvetydige. Nogle forfattere mener, at etidronsyres effektivitet ved glukokortikoid osteoporose er meget lav (tusind gange mindre end alendronsyres). Andre forskere har vist, at etidronat ifølge deres data kun reducerer knogleresorptionen pålideligt i det fjerde år af osteoporosebehandlingen.

Det er også kendt, at etidronsyre, når det anvendes kontinuerligt, har en negativ effekt på osteoblaster, hvilket gør knoglen ikke kun tæt, men også skrøbelig ("frossen knogle"-effekten). For at undgå denne negative effekt anbefales det at ordinere det i henhold til et intermitterende regime (der er ingen enkelt protokol), for eksempel at tage det i 2 uger, ikke tage det i 11 uger, og gentage cyklusserne. Dette lægemiddel anvendes traditionelt, for eksempel i Canada og en række andre lande, men anvendes ikke i USA. Russiske forfattere har i et par undersøgelser vist effektiviteten af et intermitterende etidronatregime i behandlingen af osteoporose hos patienter med reumatiske sygdomme.

Calcitonin (laksecalcitonin anvendes oftest) er et af de lægemidler med den hurtigste antiresorptive og smertestillende effekt. Det har en stærk effekt på knoglevævet. Lægemidlet har 2 doseringsformer - injektion (i en flaske) og næsespray. Effekten af calcitonin, inklusive smertestillende, er mere udtalt, når den anvendes parenteralt end når den indgives i næsepassagen. Injicerbar calcitonin er mere effektiv ved osteoporose i rygsøjlen end ved osteoporose i andre knogler, og intranasal calcitonin er ifølge nogle data mindre effektiv med hensyn til dens effekt på rygsøjlens BMD. Sprayen er dog mere bekvem at bruge, især til børn.

Trods langvarig brug af calcitonin i form af en næsespray er der ingen ensartede anbefalinger for dets anvendelsesregime. Nogle forfattere citerer data om dets positive effekt, når det ordineres dagligt i et år og endda 5 år. Andre insisterer på forskellige intermitterende regimer, for eksempel 1 måned - "on" (ordiner), 1 måned - "off" (ordiner ikke) eller 2 måneder - "on", 2 måneder - "off". De anbefaler at gentage cyklussen mindst 3 gange.

Der findes information i litteraturen om den lovende mulighed for at bruge oral calcitonin til voksne patienter, men denne doseringsform er i øjeblikket under kliniske forsøg.

I mange år har D-vitamintilskud traditionelt været brugt til behandling af osteoporose.

De er opdelt i 3 grupper:

• Naturlige vitaminer - cholecalciferol (vigantol, vitamin D4 ₎, ergocalciferol (vitamin D2 ₎.
• Strukturelle analoger af vitamin D2 ₍ levermetabolitter) - dihydrotachysterol (tachystin); 25-OH-D4 ₍ calcidiol) - anvendes primært til behandling af hypocalcæmi.
• Aktive metabolitter af D-vitamin er alfa-OH-D^ (alfacalcidol), 1-alfa-25-OH2-03 calcitriol (rocaltrol) _.

Levermetabolitten calcidiol har ingen fordele i forhold til naturlige former for D-vitamin. Det menes, at genopfyldning af D-vitaminmangel med naturlige former ikke er en behandling, men en kostanbefaling.

Udenlandske forfattere har vist, at naturligt D-vitamin og levermetabolitter, selv i høje doser, ikke er i stand til at øge knoglemineraltætheden og forhindre knogletab, herunder ved glukokortikoid osteoporose.

Calcitriol har en god virkningshastighed og et smalt terapeutisk område, så der er en høj risiko for at udvikle hypercalcæmi og hypercalciuri ved brug. De sikreste i denne henseende er alfacalcidolpræparater.

Alfacalcidol har en mangesidet effekt på knoglevæv, virker hurtigt, er let at dosere, udskilles fra kroppen ret hurtigt og kræver ikke hydroxylering i nyrerne for at opnå sin metaboliske effekt. Det særegne ved denne form er, at det kun er nødvendigt med hydroxylering i leveren i position 25 for at omdanne det til slutproduktet (alfa-25-OH-D., (calcitriol). Hastigheden for en sådan omdannelse reguleres af kroppens fysiologiske behov, hvilket til en vis grad forhindrer risikoen for hypercalcæmi. Alfacalcidol kan også være effektivt ved nyresygdom, da det nedsatte stadie af renal hydroxylering ikke er involveret.

Således er det kun aktive metabolitter af D-vitamin, der rent faktisk øger BMD og reducerer risikoen for knoglebrud.

Alfacalcidol er det eneste antiosteoporotiske lægemiddel, der kan anvendes uden calciumpræparater. Tilsætning af calciumsalte til osteoporosebehandling øger dog effektiviteten af det grundlæggende lægemiddel (knogletab aftager i større grad, forekomsten af knoglebrud falder). Alfacalcidol i kombination med calciumcarbonat anvendes med succes til behandling af glukokortikoid osteoporose. Det fungerer som en "fragt elevator", der leverer calcium til "efterspørgselsstedet".

En slags "gennembrud" i behandlingen af osteoporose i det 21. århundrede var fremkomsten af en medicinsk form for parathyroidhormon. Det har en dobbelt effekt på knoglerne - det reducerer resorption og har en anabolsk effekt (stimulerer osteogenese). Med hensyn til effektivitet overgår det alle kendte antiosteoporotiske lægemidler.

Men injektionsmetoden med administration i 1-1,5 år dagligt begrænser dens anvendelse. Derudover er der fremkommet data om, at osteosarkomer kan forekomme hos rotter ved langvarig brug af parathyroidhormon. Lægemidlet er meget lovende, men det kræver yderligere undersøgelse, især hos børn.

De fleste undersøgelser af behandling af osteoporose er baseret på langvarig brug af 1 eller 2 osteotrope lægemidler, der påvirker en af de mange mekanismer for sygdomsudvikling. I betragtning af heterogeniteten og den multifaktorielle karakter af patogenesen af osteoporose, knoglevævets fysiologi, hvor processerne for knogleresorption og knogledannelse er uløseligt forbundet gennem hele livet, synes det passende at kombinere lægemidler, der påvirker forskellige aspekter af knogleombygningsprocessen. Skemaer anvendes til både samtidig langvarig brug af 2 eller 3 lægemidler, der påvirker knogleresorption eller knogledannelse, og deres sekventielle administration. Kontinuerlige eller intermitterende behandlingsregimer kan anvendes. Aktive metabolitter af D-vitamin kombineres oftest med calcitonin og bisfosfonater, også hos børn. For eksempel er hypocalcæmi og en sekundær stigning i parathyroidhormonniveauer mulige under behandling med calcitonin. Tilføjelse af alfacalcidol til behandlingen hjælper med at forhindre disse bivirkninger og forstærke den positive effekt af calcitonin.

Behandling af osteoporose hos børn er et vanskeligt og ikke fuldt løst problem.

Til behandling af osteoporose, herunder glukokortikoid osteoporose, hos børn anvendes bisfosfonater, calcitonin og aktive metabolitter af D-vitamin i kombination med calciumpræparater.

Brug af hormonelle lægemidler (østrogener, selektive østrogenreceptormodulatorer) i barndommen er uacceptabel på grund af uønsket forstyrrelse af barnets eller den unges hormonelle baggrund.

Indenlandske forskere bemærker den gode terapeutiske effekt af calcitonin ved osteoporose og alfacalcidol ved osteopeni hos børn.

Alphacalcidol-præparater er sikre, veltolererede af børn og kan bruges i lang tid.

Kombinationsbehandling mod osteoporose hos børn (såvel som voksne) anvendes ret succesfuldt; calcitoninspray kombineres oftest med alfacalcidol.

På trods af det store antal lægemidler til behandling af osteoporose på det farmaceutiske marked er der således ikke mange førstelinjelægemidler tilgængelige for en praktiserende børnelæge. Blandt dem er bisfosfonater (kun etidronsyresalte i Rusland), calcitonin, aktive metabolitter af D-vitamin i kombination med calciumpræparater. I den tilgængelige litteratur er der ikke fundet klare, ensartede anbefalinger for udnævnelse af disse lægemidler til børn, hvilket kræver yderligere forskning på dette område.

Kirurgisk behandling af osteoporose hos børn

Kirurgisk behandling af osteoporose hos børn anvendes ikke.

Prognose for osteoporose

Prognosen for livet med forskellige typer af osteoporose i barndommen er generelt gunstig.

Prognosen for potentielle frakturer afhænger af graden af reduktion i BMD, tilstrækkeligheden af anti-osteoporotisk behandling, barnets overholdelse af kostanbefalinger og overholdelse af et fysisk regime.

Ved sekundær osteoporose er fuldstændig normalisering af BMD mulig, hvis den underliggende årsag elimineres eller minimeres.

Osteoporose hos børn er ofte en komplikation af alvorlige somatiske sygdomme, en konsekvens af lægemiddelbehandling. Rettidig forebyggelse, symptomatisk behandling i kombination med patogenetisk terapi har en gavnlig effekt på knogleombygningsprocesser, calciumhomeostase og forbedrer prognosen betydeligt.