Diagnose af kronisk glomerulonephritis

Den kliniske diagnose er baseret på det typiske kliniske billede (nefrotisk syndrom, proteinuri, hæmaturi, arteriel hypertension), laboratorietestdata, der gør det muligt at fastslå glomerulonefritis aktivitet og vurdere nyrernes funktionelle tilstand. Kun en histologisk undersøgelse af nyrevævet gør det muligt at fastslå den morfologiske variant af glomerulonefritis. I dette tilfælde er det nødvendigt at vurdere tilstedeværelsen af indikationer for en nyrebiopsi, hvis resultater kan bestemme valget af yderligere behandlingstaktik og prognosen for sygdommen.

Indikationer for nyrebiopsi hos børn med kronisk glomerulonefritis

Klinisk syndrom eller sygdom		Indikationer for nyrebiopsi
Nefrotisk syndrom		SRNS NS i det første leveår Sekundær NS
Proteinuri		Vedvarende proteinuri >1 g pr. dag Nedsat nyrefunktion Mistanke om systemisk eller familiær patologi
Akut nefritisk syndrom		Sygdomsprogression 6-8 uger efter manifestation (øget proteinuri, vedvarende arteriel hypertension, nedsat nyrefunktion)
Kronisk nyresvigt		At afklare arten af nyreskade for at afklare sygdommens prognose efter erstatningsterapi (i den indledende fase af kronisk nyresvigt og i mangel af et fald i størrelsen af begge nyrer)
BPGN		I alle tilfælde
Systemiske sygdomme: vaskulitis, lupus nefritis		For at afklare diagnosen Nedsat nyrefunktion
Hæmaturi		Mistanke om arvelig nyresygdom Langvarig glomerulær hæmaturi Proteinuri >1 g pr. dag

Det morfologiske substrat med minimale ændringer er forstyrrelsen af podocytternes struktur og funktion, afsløret ved elektromagnetisk membran (EM) i nefrobiopsien, hvilket fører til tab af ladningsselektivitet i glomeruli (GBM) og udvikling af proteinuri. Der er ingen immunoglobulinaflejringer i glomeruli. Hos nogle patienter med NSMI omdannes processen til FSGS.

Morfologiske karakteristika ved FSGS:

• fokale ændringer - sklerose af individuelle glomeruli;
• segmental sklerose - sklerose af flere glomeruluslapper;
• global sklerose - fuldstændig skade på glomerulus.

Elektromagnetisk resonanstomografi (EM) ved nefrobiopsi afslører diffust tab af "små" podocytprocesser. Immunofluorescens afslører segmental IgM-luminescens i de berørte glomeruli i 40% af tilfældene. I øjeblikket er der 5 morfologiske varianter af FSGS (afhængigt af det topiske niveau af glomerulær skade): typisk (uspecifik), vaskulær (i det vaskulære pedikelområde), cellulær, tubulær (tubulær side af glomerulus), kollapsende.

Et karakteristisk træk ved membranøs nefropati er en diffus fortykkelse af væggene i glomerulære kapillærer, afsløret under en morfologisk undersøgelse af en nefrobiopsiprøve, forbundet med subepitelial aflejring af immunkomplekser, opsplitning og fordobling af GBM.

MPGN er en immunglomerulopati, der er karakteriseret ved mesangial celleproliferation og mesangial ekspansion, fortykkelse og opsplitning (dobbeltkontur) af kapillærvæggen på grund af mesangial interposition. Histologisk undersøgelse ved hjælp af elektromagnetisk scanning identificerer 3 morfologiske typer af MPGN, selvom fortolkningen af de morfologiske træk ved MPGN stadig er genstand for debat.

• Type I MPGN er karakteriseret ved normal lamina densa i GBM og den overvejende tilstedeværelse af subendoteliale aflejringer af immunkomplekser.
• Type II MPGN (sygdom med "tætte" aflejringer) er repræsenteret af tætte homogene aflejringer i Storbritannien.
• Ved type III MPGN (med sølvfarvning af ultratynde snit) påvises bristninger af lamina densa i GBM og akkumulering af et nyt membranlignende stof placeret i lag. Blandede aflejringer placeret subendotelialt, subepitelialt og i mesangium er mere almindelige.

MsPGN er karakteriseret ved proliferation af mesangialceller, ekspansion af mesangiet, aflejring af immunkomplekser i mesangiet og subendotelet. Diagnosen IgA-nefropati er baseret på det kliniske billede (mikro- eller makrohæmaturi, oftere under eller efter akut respiratorisk virusinfektion), familiehistorie og primært morfologisk undersøgelse af nyrevævet. Arten og sværhedsgraden af kliniske og laboratoriemæssige manifestationer af sygdommen er kun af relativ betydning for diagnosen IgA-nefropati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratorieforskning

IgA-indholdet i blodet har ikke en høj diagnostisk værdi, da det er forhøjet hos 30-50% af voksne patienter og kun hos 8-16% af børn. ASLO-titeren i blodet er kun forhøjet hos et lille antal patienter. Koncentrationen af C3- _{komplementfraktionen} i blodet reduceres ikke. Hudbiopsi har ikke høj specificitet og sensitivitet til diagnosticering af IgA-nefropati.

Histologisk undersøgelse af nyrevæv hos patienter med IgA-nefropati afslører overvejende fiksering af granulære IgA-aflejringer i glomerulære mesangium (ofte i kombination med IgM- og (y)-aflejringer). Mesangiumekspansion ses ofte på grund af cellehyperproliferation. Ved elektromyeloid embryometastaser kan ændringer i glomerulære mesangium i form af subendoteliale aflejringer detekteres hos 40-50% af børn og 15-40% af voksne, hvis tilstedeværelse indikerer en ugunstig prognose for sygdommen.

Ved immunofluorescensundersøgelse af nyrevæv skelnes der mellem 5 typer RPGN:

• I - lineær luminescens af immunoglobuliner, ingen ANCA;
• II - granulær luminescens af immunoglobuliner, ingen anti-GBM og ANCA;
• III - ingen immunoglobulinluminescens, ANCA+;
• IV - lineær luminescens af anti-GBM, ANCA+;
• V - ingen anti-GBM og ANCA.

Differentialdiagnostik

Differentialdiagnostik mellem akutte og kroniske former for glomerulonefritis er ofte vanskelig. Det er vigtigt at afklare perioden fra den infektionssygdoms indtræden til forekomsten af kliniske manifestationer af glomerulonefritis. Ved akut glomerulonefritis er denne periode 2-4 uger, og ved kronisk glomerulonefritis kan den kun være et par dage eller oftere, da der ikke er nogen forbindelse med tidligere sygdomme. Urinsyndrom kan være lige så udtalt, men et vedvarende fald i urinens relative tæthed under 1015 og et fald i nyrernes filtreringsfunktion er mere karakteristisk for den kroniske proces. Derudover er akut poststreptokok glomerulonefritis karakteriseret ved en lav koncentration af _{komplementfraktionen} C3 i blodet med et normalt indhold af _C4.

Oftest er der behov for at udføre differentialdiagnostik mellem forskellige morfologiske varianter af kronisk glomerulonefritis.

Forløbet af MPGN kan i nogle tilfælde ligne manifestationerne af IgA-nefropati, men er normalt ledsaget af mere udtalt proteinuri og arteriel hypertension. Et fald i koncentrationen af C3-komplementfraktionen i blodet er karakteristisk _, ofte i kombination med et fald i koncentrationen af C4 _. Diagnosen bekræftes kun ved nefrobiopsi.

Differentialdiagnose med IgA-nefropati er kun mulig på baggrund af undersøgelse af nyrebiopsier med immunofluorescenstest og identifikation af overvejende granulære aflejringer af IgA i mesangiet.

Derudover udføres differentialdiagnostik med sygdomme, der forekommer med torpid hæmaturi.

• Arvelig nefritis (Alports syndrom) manifesterer sig ved vedvarende hæmaturi af varierende sværhedsgrad, ofte i kombination med proteinuri. Nyrepatologi er karakteriseret ved familiær karakter, kronisk nyresvigt hos slægtninge, og sensorineuralt høretab ses ofte. Den mest almindelige type arv er X-bundet dominant, autosomal recessiv og autosomal dominant er sjældne.
• Tynd basalmembransygdom. Sammen med torpid hæmaturi, ofte familiær, viser elektromagnetisk membran (EM) i nyrevæv diffus, ensartet udtynding af basalmembranen (GBM) (<200-250 nm i mere end 50% af de glomerulære kapillærer). Der er ingen aflejringer af IgA i mesangiet og en ekspansion af mesangialmatrixen, hvilket er karakteristisk for IgA-nefropati.
• Nefritis ved hæmoragisk vaskulitis (Schönlein-Henochs sygdom) ledsages i modsætning til IgA-nefropati af ekstrarenale kliniske manifestationer i form af symmetrisk hæmoragisk udslæt, hovedsageligt på skinnebenene, ofte i kombination med abdominale og artikulære syndromer. Histopatologiske ændringer i nefrobiopsiprøver i form af fikserede IgA-aflejringer i glomerulært mesangium er identiske med dem ved IgA-nefropati. Det er ofte nødvendigt at udelukke nyreskade ved systemiske bindevævssygdomme: SLE, nodulær periarteritis, mikroskopisk polyangiitis, Wegeners syndrom osv. For at afklare diagnosen er det nødvendigt at bestemme markører for systemisk patologi i blodet: ANF, antistoffer mod DNA, ANCA (perinukleær og cytoplasmisk), reumatoid faktor, koncentration af komplementfraktioner, LE-celler, kryopræcipitiner i blodet. Undersøgelsen af antistoffer mod GBM og ANCA udføres for at afklare arten af RPGN og retfærdiggøre behandling.

Manifestationen af lupus nefritis i dens kliniske billede kan ligne IgA nefropati, men som regel tilføjes systemiske ekstrarenale kliniske manifestationer senere, en stigning i titeren af antistoffer mod DNA og et fald i koncentrationen af komponenter i komplementsystemet i blodet observeres, lupusantikoagulant, antistoffer mod cardiolipiner M og G detekteres, og LE-celler detekteres sjældnere.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]