Diagnose af kognitiv svækkelse

FysiskhedDen første fase af demensdiagnostik er at identificere kognitive svækkelser og vurdere deres sværhedsgrad (syndromisk diagnose). Kliniske metoder (indsamling af klager, patienthistorie) og neuropsykologiske tests anvendes til at undersøge kognitive funktioner. Ideelt set bør hver patient med kognitive klager gennemgå en detaljeret neuropsykologisk undersøgelse, men i praksis er dette næppe muligt. Derfor anbefales neurologer, psykiatere og læger inden for andre specialer at anvende såkaldte demensscreeningsskalaer under en samtale med en patient, som tager relativt kort tid og er ret enkle at udføre og fortolke. De mest almindeligt anvendte er Mini-Mental Status Examination og Clock Drawing Test.

Mini-mental tilstandsundersøgelse

Funktionen under undersøgelse	Øvelse	Antal point
Orientering i tid	Navngiv datoen (dag, måned, år, ugedag, årstid)	0-5
Orientering på stedet	Hvor er vi (land, region, by, klinik, værelse)?	0-5
Opfattelse	Gentag tre ord: citron, nøgle, bold	Oz
Koncentration af opmærksomhed	Seriel optælling (for eksempel træk 7 fra 100) - fem gange	0-5
Hukommelse	Husk tre ord (sagt under perceptionstesten)	0-3
Navngivning af objekter	Hvad er det? (Patienten skal navngive de genstande, der vises ham, for eksempel en pen og et ur.)	0-2
Gentagelse	Gentag sætningen: "Ingen hvis'er, ingen men'er."	0-1
Forstå teamet	Tag et stykke papir med din højre hånd, fold det på midten og læg det på bordet	Oz
Læsning	Læs højt, hvad der står ("Luk øjnene") og gør det	0-1
Bogstav	Tænk over og skriv en sætning	0-1
Tegning	Kopiér dette billede	0-1

Den samlede score er 0-30.

Instruktioner og fortolkning

• Orientering i tid. Bed patienten om at nævne dagens dato, måned, år, ugedag og årstid fuldt ud. For hvert korrekt svar gives 1 point. Patienten kan således modtage fra 0 til 5 point.
• Orientering på stedet. Spørgsmålet stilles: "Hvor er vi?" Patienten skal navngive landet, regionen, byen, institutionen hvor undersøgelsen finder sted, samt værelsesnummer (eller etage). For hvert korrekt svar får patienten 1 point. Derfor kan patienten også for denne test få fra 0 til 5 point.
• Opfattelse. Patienten får følgende instruktioner: "Gentag og prøv at huske tre ord: citron, nøgle, bold." Ordene skal udtales så tydeligt som muligt med en hastighed på ét ord i sekundet. Den korrekte gentagelse af hvert ord af patienten vurderes som 1 point. Derefter spørger vi patienten: "Har du husket ordene? Gentag dem igen." Hvis patienten har svært ved at gentage dem, navngiver vi ordene igen, indtil patienten husker dem (men ikke mere end 5 gange). Kun resultatet af den første gentagelse vurderes i point. I denne test kan patienten få fra 0 til 3 point.
• Koncentration af opmærksomhed. Følgende instruktioner gives: "Træk venligst 7 fra 100, træk 7 fra resultatet igen, og gør dette flere gange." Der anvendes 5 subtraktioner (op til et resultat på 65). For hver korrekt subtraktion gives 1 point. Patienten kan modtage fra 0 til 5 point i denne test. I tilfælde af en fejl skal lægen korrigere patienten ved at foreslå det korrekte svar. Der gives ikke point for en fejlagtig handling.
• Hukommelse. Patienten bliver bedt om at huske de ord, han lærte under perceptionstesten. Hvert korrekt navngivet ord bedømmes til 1 point.
• Navngivning af genstande. Vis patienten en kuglepen og spørg: "Hvad er det her?", brug et ur på samme måde. Hvert korrekt svar tæller 1 point.
• Gentagelse af sætninger. Patienten bliver bedt om at gentage følgende sætning: "Ingen hvis'er, ingen men'er." Sætningen udtales kun én gang. Korrekt gentagelse vurderes som 1 point.

• Forståelse af kommandoen. En kommando gives mundtligt, hvilket kræver sekventiel udførelse af 3 handlinger. "Tag et ark papir med din højre hånd, fold det på midten og læg det på bordet." Hver korrekt udført handling bedømmes til 1 point.
• Læsning. Patienten får udleveret et stykke papir, hvorpå der med store bogstaver er skrevet: "LUK ØJNENE." Følgende instruktioner gives: "Læs højt og gør, hvad der står her." Patienten får 1 point, hvis vedkommende efter korrekt højtlæsning rent faktisk lukker øjnene.
• Brev. Patienten bliver bedt om at tænke på og skrive en sætning. Patienten får 1 point, hvis den sætning, han tænker på, er meningsfuld og grammatisk korrekt.
• Tegning. Patienten får udleveret en prøve (2 krydsende femkanter med lige store vinkler, en firkant dannes ved skæringspunktet), som patienten skal tegne om på ulinjeret papir. Hvis patienten tegner begge figurer om, som hver indeholder fem vinkler, femkanternes linjer forbindes, figurerne rent faktisk skærer hinanden, og en firkant dannes ved skæringspunktet, får patienten 1 point. Hvis mindst én af betingelserne ikke er opfyldt, gives der ikke point.

Det samlede testresultat opnås ved at summere resultaterne for hvert punkt. 24 point og mindre er typiske for demens.

Test af urtegning

Bed patienten om at tegne et rundt ur på ulinjeret papir med visere på skiven, der angiver et bestemt tidspunkt (f.eks. 15 minutter i 2). Patienten tegner uret selvstændigt (uden opfordringer) fra hukommelsen (uden at se på et rigtigt ur). Resultatet vurderes på en 10-punkts skala.

• 10 point - normalt, en cirkel er tegnet, tallene er på de rigtige steder, pilene viser den angivne tid.
• 9 point - mindre unøjagtigheder i hændernes placering.
• 8 point - mere mærkbare fejl i visernes placering (en af viserne afviger fra den krævede tid med mere end en time).
• 7 point - begge visere viser forkert tid.
• 6 point - viserne udfører ikke deres funktioner (for eksempel er den nødvendige tid omringet eller skrevet i numerisk form).
• 5 point - forkert placering af tal på skiven (de er i omvendt rækkefølge, dvs. mod uret, eller afstanden mellem tallene er ikke den samme).
• 4 point - uret er ikke intakt, nogle tal mangler eller er placeret uden for cirklen.
• 3 punkter - tallene og skiven er ikke relateret til hinanden.
• 2 point - patientens aktivitet viser, at han forsøger at følge instruktionerne, men uden held.
• 1 point - patienten gør intet forsøg på at følge instruktionerne.

Fortolkning: mindre end 9 point er et tegn på alvorlig kognitiv svækkelse.

Dernæst er det også nødvendigt at vurdere, hvordan kognitiv svækkelse påvirker patientens daglige aktiviteter. For at gøre dette er det nødvendigt at indhente oplysninger om patientens professionelle aktiviteter, hobbyer og interesser, graden af uafhængighed i social kommunikation, huslige forpligtelser, brug af husholdningsapparater og egenomsorg. Det er tilrådeligt at verificere de oplysninger, der er indhentet fra patienten, med patientens familie, venner eller kolleger, da dissimulering er meget typisk for de tidlige stadier af demens: patienter skjuler deres defekt eller nedtoner dens sværhedsgrad. Hvis der er reelle vanskeligheder i de daglige aktiviteter, kan vi tale om demens i sig selv, ellers bør den syndromiske diagnose formuleres som følger: "mild kognitiv svækkelse" eller "moderat kognitiv svækkelse".

Den anden fase af den diagnostiske søgning er differentialdiagnosen af demens og tilstande, der efterligner demens, såsom pseudodementum og delirium.

Per definition er demens en alvorlig primær kognitiv svækkelse, der ikke er årsagssammenhængende med følelsesmæssige forstyrrelser eller forstyrrelser i vågenheds- eller bevidsthedsniveauet.

Depressiv pseudodementum - kognitive og/eller adfærdsmæssige forstyrrelser sekundært til depression. Sådanne lidelser kan føre til vanskeligheder i daglige aktiviteter og imitere demens, men de har intet organisk substrat og går i tilbagegang, når humøret normaliseres.

Tegn på, at en patient har depression:

• en deprimeret eller nedtrykt tilstand, der har været til stede det meste af tiden i den seneste måned eller mere;
• en følelse af håbløshed, udtalt utilfredshed med ens liv, manglende lyst til at leve, hyppige tanker om døden, selvmordstanker;
• vanskeligheder med at falde i søvn eller tidlige morgenopvågninger, der forekommer næsten hver nat;
• kronisk hovedpine (>15 dage om måneden) eller konstant tyngde i hovedet, der forhindrer koncentration;
• stærk årsagsløs angst, især om aftenen, rastløshed, irritabilitet, hvilket fører til hyppige konflikter i familien eller på arbejdet;
• en markant forringelse af appetitten, vægttab i mangel af somatiske årsager til dette;
• udtrykte bekymring over hukommelsestab på trods af normale eller næsten normale neuropsykologiske testresultater.

Tilstedeværelsen af klinisk signifikant depression er grundlaget for konsultation og observation af en psykiater og passende behandling. Samtidig bør ældre undgå lægemidler med en udtalt antikolinerg effekt, såsom tricykliske antidepressiva. Lægemidler i denne farmakologiske gruppe har en negativ effekt på kognitive funktioner. Derfor er selektive serotonin-genoptagelseshæmmere eller serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere mere foretrukne. Ifølge nogle data bidrager disse lægemidler derimod til forbedring af kognitive funktioner.

Regression af kognitive forstyrrelser på baggrund af ordination af antidepressiva indikerer den sekundære karakter af forstyrrelser i højere hjernefunktioner i relation til depression. I disse tilfælde er diagnosen pseudodemens korrekt. Hvis kognitive forstyrrelser, på trods af en god antidepressiv effekt, fortsætter, taler vi om en kombination af ægte demens og depression, hvilket er muligt ved vaskulær og blandet demens, Parkinsons sygdom og andre sygdomme med skade på de subkortikale basalganglier med demens, i de tidlige stadier af Alzheimers sygdom, frontotemporal demens. I disse tilfælde er en gentagen vurdering af lidelser, klinisk, laboratorie- og instrumentel undersøgelse nødvendig. Differentialdiagnostik af pseudodemens og ægte demens i kombination med depression udføres derfor ex juvantibus baseret på resultaterne af den passende behandling.

Delirium er en akut forvirringstilstand med udtalte mnestisk-intellektuelle forstyrrelser. Delirium bør mistænkes i alle tilfælde af akut eller subakut udvikling af kognitive forstyrrelser og ved mærkbare udsving i forstyrrelsernes sværhedsgrad, for eksempel afhængigt af tidspunktet på dagen. Delirium ledsages normalt af desorientering i sted og tid, psykomotorisk agitation og psykoproduktive symptomer i form af delirium og hallucinationer. Disse tegn er dog ikke altid til stede. Tilstedeværelsen af udtalte kognitive forstyrrelser forbundet med uklarhed eller bevidsthedsforvirring anses for obligatorisk.

De vigtigste årsager til delirium hos ældre er som følger.

• Dysmetaboliske lidelser; dehydrering, lever- eller nyresvigt, hypoxi, hypo- eller hyperglykæmi, akut forgiftning.
• Infektionssygdomme: lungebetændelse, urinvejsinfektion, enhver infektion med høj feber.
• Traume: traumatisk hjerneskade, herunder milde brud på ekstremiteterne.
• Kirurgiske indgreb, især dem, der bruger generel anæstesi.
• Dekompensation af hjerte- eller respirationssvigt.

Når årsagen til delirium er fastslået, og dysmetaboliske eller andre lidelser korrigeres rettidigt, genoprettes patientens bevidsthedsniveau, hvilket ledsages af en betydelig forbedring af de kognitive funktioner. Kognitive evner vender dog sjældent tilbage til den præ-deliriske tilstand. Oftere, efter at have forladt tilstanden af akut dekompensation, udviser patienterne en vis nedgang i kognitive funktioner sammenlignet med det oprindelige niveau.

Den tredje fase af diagnostisk søgning er at stille en nosologisk diagnose af demens. Til dette formål udføres klinisk laboratorieundersøgelse og neurovisuel undersøgelse af patienterne.

Nosologisk diagnostik bør begynde med at søge efter såkaldt potentielt reversibel demens. Potentielt reversibel demens er en tilstand, hvor rettidig diagnose og korrekt behandling kan føre til fuldstændig eller næsten fuldstændig regression af lidelserne. Ifølge statistikker er mindst 5% af demenssygdomme potentielt reversible. Disse omfatter følgende typer:

• demens sekundært til systemiske dysmetaboliske lidelser (dysmetabolisk encefalopati);
• demens på grund af hjernetumorer eller andre rumoptagende processer;
• demens ved normalt trykhydrocephalus.

Hovedårsagerne til dysmetabolisk encefalopati er:

• hypothyroidisme;
• vitamin _B12- eller folatmangel;
• leversvigt;
• nyresvigt;
• kronisk hypoksisk tilstand;
• forgiftning med tungmetalsalte;
• alkoholisme og stofmisbrug;
• lægemiddelforgiftninger (antikolinerge lægemidler, tricykliske antidepressiva, neuroleptika, benzodiazepiner osv.).

Den minimale mængde forskning, der kræves for at identificere disse årsager, består af følgende aktiviteter:

• generel analyse af blod og urin;
• biokemisk blodprøve for at bestemme koncentrationen af kreatinin, urinstofnitrogen, leverenzymaktivitet og, hvis muligt, indholdet af vitamin B12 _og folsyre, homocystein;
• laboratorieundersøgelse af skjoldbruskkirtelfunktionen (indhold af triiodothyronin, thyroxin, thyreoideastimulerende hormon, antistoffer mod thyroglobulin).

Brugen af neuroimaging-metoder muliggør diagnosticering af potentielt reversible hjernelæsioner såsom normaltrykshydrocephalus og hjernetumor.

Kliniske og billeddiagnostiske træk ved normalt trykhydrocephalus

Kognitiv svækkelse	Neurologiske lidelser	CT- eller MR-tegn
Forstyrrelser i aktivitetsregulering	Gangforstyrrelser. Urininkontinens.	Signifikant symmetrisk ekspansion af det ventrikulære system

Kliniske og billeddiagnostiske træk ved hjernetumor

Kognitiv svækkelse	Neurologiske lidelser	CT- eller MR-tegn
Varierende i sværhedsgrad og kvalitative egenskaber (afhængigt af tumorens placering)	Fokale symptomer (afhængigt af tumorens placering). Hovedpine, tilstoppethed i fundus, synshandicap.	Fokal hjernelæsion, der akkumulerer kontrastmiddel. Ventrikulær dilatation (okklusiv hydrocephalus)

Mistanke om normalt trykhydrocephalus eller en hjernetumor er en grund til at kontakte en neurokirurg, som træffer beslutning om indikationerne for kirurgisk behandling.

Efter udelukkelse af potentielt reversible former for demens bør de kliniske, psykologiske og instrumentelle træk ved tilfældet undersøges på ny.

Sammenlignende karakteristika for de vigtigste nosologiske former for demens

	Alzheimers sygdom	Vaskulær demens	Demens med Lewy-legemer	Frontotemporal demens
Starte	Altid gradvis, ikke før 40 år, oftere efter 60 år	Akut eller gradvis, i alle aldre, men oftere efter 60 år	Gradvis, sjældent akut, normalt efter 60 år	Gradvis, normalt op til 60 år
Familiehistorie	Undertiden	Sjældent	Undertiden	Ofte
Det væsentligste kognitive symptom	Hukommelsesnedsættelse	Dysregulerende lidelser	Visuelt-rumlige forstyrrelser, fluktuationer	Dysregulerende forstyrrelser, taleforstyrrelser
Neurologiske lidelser	Ingen	Gangforstyrrelser, pseudobulbært syndrom	Parkinsonisme	"Primitive reflekser" (f.eks. gribe)
Følelsesmæssige lidelser	Angst, depression i starten af sygdommen	Depression, følelsesmæssig labilitet	Depression	Ligegyldighed, sjældent depression
Ændringer i MR-scanning	Atrofi af cortex, hippocampus	Postinfarktcyster, leukoaraiose	Udvidelse af de bageste horn i de laterale ventrikler	Lokal atrofi af frontale og forreste temporale lapper (ofte asymmetrisk)
Adfærdsforstyrrelser	Vrangforestillinger om skade (i stadiet af moderat demens)	Irritabilitet	Visuelle hallucinationer	Mindre kritik, hæmningsløshed, apati

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]