Diagnose af hovedpine

Ifølge ICGB-2 afslører anamnese, fysiske og neurologiske undersøgelser og yderligere forskningsmetoder ved primære former for hovedpine ikke en organisk årsag til smerten, dvs. de udelukker den sekundære karakter af hovedpine. Sekundær hovedpine er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en tæt tidsmæssig sammenhæng mellem debut af hovedpine og sygdommens debut, en stigning i de kliniske manifestationer af hovedpine under eksacerbationer af sygdommen og lindring af hovedpineforløbet med et fald i symptomer eller helbredelse af sygdommen. Årsagen til hovedpine kan fastslås ved at indsamle anamnese, fysiske og neurologiske undersøgelser og yderligere forskningsmetoder.

Diagnosen af primære former for hovedpine er udelukkende baseret på klager og anamnesedata.

Spørgsmål at stille en patient med hovedpine

Hvor mange typer hovedpine oplever du? (Du bør spørge om hver enkelt i detaljer)

Tidspunkt for forekomst og varighed	Hvorfor gik du til lægen nu? Hvor længe har du haft hovedpine? Hvor ofte forekommer de? Hvilken slags smerte er det: episodisk eller kronisk (konstant eller næsten konstant)? Hvor længe varer det?
Karakter	Intensitet. Smertens natur (kvalitet). Lokalisering og distribution. Harbingers (prodrom). Associerede symptomer. Tilstanden efter et hovedpineanfald (postdrom)
Årsager	Prædisponerende faktorer (smerteudløsende faktorer). Faktorer, der forværrer og lindrer hovedpine. Tidligere tilfælde af lignende hovedpine i familien.
Hovedpineens indvirkning på patienten og de trufne foranstaltninger	Patientadfærd under et hovedpineanfald. Graden af forringelse af daglige aktiviteter og præstation under et anfald. Hvad tager man mod hovedpine, og hvor effektivt er det?
Tilstand mellem angreb	Er der vedvarende symptomer, eller har du det godt? Andre associerede (komorbide) lidelser. Følelsesmæssig tilstand.

Fysisk undersøgelse

Langt de fleste patienter med primær hovedpine viser ingen neurologiske symptomer under undersøgelsen. Kun et anfald af klyngehovedpine ledsages af levende vegetative manifestationer: tåreflåd, rhinoré, svedtendens. Alarmerende symptomer hos en patient under et hovedpineanfald er hypertermi og tilstedeværelsen af lokale neurologiske tegn. Men i tilfælde, hvor lægen har den mindste tvivl om den godartede karakter af hovedpineanfald, såvel som ved tilstedeværelsen af symptomer, er det nødvendigt at foretage en grundig undersøgelse (CT, MR, EEG, ultralyd Doppler, lumbalpunktur, neuro-oftalmologisk undersøgelse osv.) for at udelukke en organisk årsag til hovedpine.

Faresignaler for hovedpine

Signal	Mulig årsag
Pludselig opståen af alvorlig, tordenskraldlignende hovedpine	Subarachnoid blødning
Hovedpine med atypisk aura (som varer mere end 1 time eller med symptomer på svaghed i lemmerne)	Forbigående iskæmisk anfald eller slagtilfælde
Aura uden hovedpine hos en patient uden tidligere migrænehistorie	Forbigående iskæmisk anfald eller slagtilfælde
Aura, der først opstod under indtagelse af hormonelle præventionsmidler	Risiko for slagtilfælde
Nyopstået hovedpine hos en patient over 50 år	Temporal arteritis
Førstegangs hovedpine hos et barn	Intrakraniel tumor
Cephalgia, gradvist tiltagende over flere uger, måneder	Progressiv volumetrisk proces
Øget hovedpine med ændringer i hovedstilling eller belastninger forbundet med øget intrakranielt tryk (fysisk anstrengelse, hoste, anstrengelse, nysen)	Intrakraniel tumor

Nyopstået hovedpine hos en patient med en historie med kræft, HIV-infektion eller immundefekt

Andre faresignaler: ændring i bevidstheden (stupor, forvirring eller hukommelsestab), tilstedeværelse af fokale neurologiske tegn eller symptomer på systemisk sygdom (feber, ledsmerter, muskelsmerter)

Laboratorie- og instrumentelle metoder til hovedpinediagnostik

Ved primær hovedpine er de fleste traditionelle forskningsmetoder (EEG, REG, kranierøntgen, neuroimaging-metoder - CT og MR) uinformative, dvs. de afslører ikke patologi, der forklarer årsagen til hovedpine. Ved TCDG og duplex-scanning af hjernekarrene viser mange patienter uspecifikke forandringer: tegn på venøse udstrømningsforstyrrelser, nedsat blodgennemstrømningshastighed i bassinerne i nogle arterier, spondylogene effekter på blodgennemstrømningen i vertebralarterierne. Røntgenbilleder af halshvirvelsøjlen afslører ofte dystrofiske og deformative forandringer. Yderligere undersøgelser, herunder neuroimaging og konsultationer med specialister (neuro-øjenlæge, vertebroneurolog, neurokirurg, psykiater), er indiceret, hvis der er mistanke om symptomatiske former for hovedpine.

Det skal bemærkes, at en patient kan have flere typer hovedpine på samme tid, derfor kan én patient få stillet flere diagnoser (hvis der stilles flere diagnoser, bør de ordnes efter vigtighed for patienten).

Hvis der er flere typer hovedpine, kan patienten for at afklare deres natur tilbydes at føre en hovedpinedagbog, hvilket vil hjælpe ham med at lære at skelne mellem de forskellige typer hovedpine. En sådan dagbog vil gøre det lettere for lægen at stille en diagnose og objektivt vurdere antallet af smertestillende midler, som patienten har brugt. Følgende betragtes som primære former for hovedpine:

• migræne;
• spændingshovedpine;
• klyngehovedpine og andre trigeminale autonome hovedpiner;
• andre primære hovedpiner.

Derudover vil dette afsnit fokusere på én form for godartet sekundær hovedpine - medicininduceret eller overbelastningshovedpine, som ofte ledsager migræne og spændingshovedpine. Forekomsten af overbelastningshovedpine er steget betydeligt i de senere år.

Undersøgelse for svær hovedpine

Optimal behandling af en patient indlagt på skadestuen med svær hovedpine kan ikke opnås uden hurtig diagnose. Det første skridt er at afgøre, om patienten oplever et alvorligt anfald af primær hovedpine, eller om smerten er sekundær og relateret til en potentielt farlig sygdom. Visse elementer i anamnesen og den fysiske undersøgelse er nøglen til denne differentialdiagnose.

Anamnestiske data, der indikerer en sammenhæng mellem hovedpine og en "alvorlig" sygdom

1. Hvis patienten aldrig har oplevet lignende hovedpine før, øges sandsynligheden for symptomatisk hovedpine. Hvis lignende anfald har været observeret tidligere i mange måneder eller år, indikerer dette snarere en godartet tilstand. Ved en alder over 40 år falder sandsynligheden for det første migræneanfald, og sandsynligheden for en tumor eller anden intrakraniel patologi øges.
2. Hvis en hovedpine opstår pludseligt, når sin maksimale intensitet inden for få minutter og varer ved i flere timer, er dette altid en grund til en grundig undersøgelse. Hovedpine forårsaget af subaraknoisk blødning beskrives af patienter som en fornemmelse "som om nogen har slået hovedet med et baseballbat." Ved primære former for hovedpine, såsom migræne eller spændingshovedpine, når smerten sit maksimum i løbet af mindst en halv time eller en time. Selvom fornemmelserne ved klyngehovedpine tiltager hurtigt, varer de normalt ikke længere end 3 timer.
3. Hvis der opstår ændringer i bevidstheds- eller mental tilstand før eller samtidig med hovedpine, er yderligere evaluering nødvendig. Selvom migrænepatienter kan virke trætte, især efter langvarig opkastning eller i forbindelse med brug af store doser smertestillende midler, er forvirring eller uklar bevidsthed ekstremt sjælden ved primær hovedpine. Disse symptomer er mere tilbøjelige til at indikere intrakraniel blødning eller infektion i centralnervesystemet, selvom de også er mulige ved så dårligt definerede og vanskeligt diagnosticerbare syndromer som basilar migræne.
4. Nylig eller samtidig infektion på ekstrakranielle steder (f.eks. lunger, bihuler, mastoidprocessen) øger risikoen for sekundær hovedpine. Disse infektiøse foci kan tjene som en kilde til efterfølgende udvikling af CNS-infektion, såsom meningitis eller hjerneabces.
5. Hvis hovedpinen opstår ved intens træning eller anstrengelse eller kort efter et traume i hoved og hals, bør subaraknoidalblødning eller dissektion af halspulsåren overvejes. Træningsinduceret hovedpine og coital migræne er relativt sjældne. Hurtigt indsættende hovedpine ved intens træning, især i tilfælde af mildt traume i hoved og hals, bør give mistanke om dissektion af halspulsåren eller intrakraniel blødning.
6. Spredning af smerte under halslinjen til ryggen er ikke typisk for migræne og kan indikere irritation af meninges på grund af infektion eller blødning.

Andre sygehistoriedata, der kan hjælpe med at diagnosticere svær hovedpine

1. Familiehistorie: Migræne er ofte arvelig, mens sekundære hovedpiner normalt er sporadiske.
2. Medicin taget. Nogle lægemidler kan forårsage hovedpine, og antikoagulantia og orale antibiotika indikerer muligheden for blødning eller ubehandlet CNS-infektion.
3. Tidligere neurologiske lidelser. Tidligere tilbageværende neurologiske symptomer kan komplicere fortolkningen af undersøgelsesresultater.
4. Lokalisering af hovedpine. Godartede hovedpiner har tendens til at skifte side og placering, i hvert fald nogle gange.

Diagnostisk vigtige undersøgelsesdata

1. Nakkestivhed tyder på meningitis eller subarachnoid blødning.
2. Ødem i de optiske diske er et tegn på øget intrakranielt tryk, hvilket indikerer muligheden for en tumor eller blødning og derfor signalerer behovet for yderligere undersøgelse.
3. Enhver forstyrrelse af bevidsthed eller orientering af enhver art kræver akut yderligere undersøgelse.
4. Eksterne tegn på forgiftning. Feber er ikke typisk for primær hovedpine. Selv en lille stigning i kropstemperaturen, såvel som vedvarende takykardi eller bradykardi, bør betragtes som tegn på en mulig infektionssygdom.
5. Ethvert tidligere ubemærket neurologisk symptom.

Nye symptomer, såsom let pupillasymmetri, sænkning af armen med dens indadrotation i Barre-testen, patologiske fodtegn øger sandsynligheden for at opdage en alvorlig intrakraniel sygdom. Det er vigtigt at undersøge patienten dynamisk med korte intervaller, da den neurologiske status kan ændre sig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]