Hvordan behandles gastroøsofageal reflukssygdom hos børn?

Behandling af gastroøsofageal reflukssygdom består af 3 komponenter:

1. et kompleks af ikke-medicinske interventioner, primært normalisering af livsstil, daglig rutine og ernæring;
2. konservativ terapi;
3. kirurgisk korrektion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling af gastroøsofageal reflukssygdom hos små børn

Ifølge ESPGHAN-anbefalingerne (2005) består behandling af regurgitation af flere på hinanden følgende faser.

• Postural terapi (positionsbehandling): Babyen skal fodres i siddende stilling i en vinkel på 45-60°. Efter fodring skal stillingen opretholdes i mindst 20-30 minutter, hvorefter babyen kan lægges på ryggen, hvor hovedenden hæves med 30°.
• Kostkorrektion: Øg antallet af måltider, og reducer den enkelte mængde mad. Brug fortykningsmidler til modermælk (Bio-Rice Broth mixture, HIPP) ved amning. Børn over 2 måneder kan gives tættere mad før fodring (1 tsk mælkefri risengrød). Til børn, der får kunstig mad, anbefales blandinger med fortykningsmidler, der indeholder gummi (johannesbrødgluten), f.eks. Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, eller risstivelse (amylopectin), f.eks. Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Prokinetiske midler: domperidon (motilium, motilak) 1-2 mg/kg dagligt i 3 doser eller metoclopramid (cerucal) 1 mg/kg dagligt i 3 doser 30 minutter før måltider i 2-3 uger.
• Syreneutraliserende midler (mod stadium I øsofagitis): fosfalugel 1/4-1/2 pose 4-6 gange dagligt mellem måltiderne i 3-4 uger.
• Antisekretoriske lægemidler (mod grad II-III øsofagitis): protonpumpehæmmere - omeprazol (Losec) 1 mg/kg dagligt én gang dagligt 30-40 minutter før fodring i 3-4 uger. Data fra udenlandske multicenterstudier beviser sikkerheden af protonpumpehæmmere, når de ordineres til små børn; ESPGHAN tillader anbefaling af omeprazol til børn fra 6 måneder.

Behandling af gastroøsofageal reflukssygdom hos ældre børn

Korrektion af barnets livsstil spiller en vigtig rolle i behandlingen.

• Hævning af hovedgærdet med mindst 15 cm. Denne foranstaltning reducerer varigheden af øsofagusforsuring.
• Introduktion af kostrestriktioner:
  • reduktion af fedtindholdet i kosten (fløde, smør, fed fisk, svinekød, gås, and, lam, kager), da fedtstoffer reducerer tonen i den nedre spiserørslukkemuskel;
  • øget proteinindhold i kosten, da proteiner øger tonen i den nedre øsofaguslukkemuskel;
  • reduktion i fødevaremængden;
  • begrænsning af irriterende fødevarer (citrusjuice, tomater, kaffe, te, chokolade, mynte, løg, hvidløg, alkohol osv.) for at forhindre direkte skadelige virkninger på spiserørets slimhinde og reducere tonus i den nedre spiserørslukkemuskel.
• Vægttab (hvis overvægtig) for at eliminere den formodede årsag til refluks.
• At udvikle vanen med ikke at spise før sengetid, ikke at ligge ned efter at have spist for at reducere mængden af maveindhold i vandret position.
• Fjern stramt tøj og stramme bælter for at undgå øget intra-abdominalt tryk, hvilket øger refluks.
• Undgå dybe bøjninger, længerevarende ophold i en bøjet stilling ("gartner"-stillingen), løft af vægte over 8-10 kg i begge hænder og fysiske øvelser forbundet med overbelastning af mavemusklerne.
• Begræns indtagelsen af medicin, der reducerer tonus i den nedre øsofaguslukkemuskel eller sænker øsofageal peristaltik (beroligende midler, hypnotika, tranquilizers, calciumkanalblokkere, theophyllin, antikolinergika).
• Eliminering af rygning, hvilket reducerer trykket i den nedre øsofaguslukkemuskel betydeligt.

Lægemiddelbehandling af gastroøsofageal reflukssygdom hos børn

Gastroøsofageal refluks uden øsofagitis, endoskopisk negativ variant, samt gastroøsofageal refluks med refluksøsofagitis grad I:

• syreneutraliserende lægemidler, hovedsageligt i form af en gel eller suspension: aluminiumfosfat (phosphalugel), maalox, almagel - 1 dosis 3-4 gange dagligt 1 time efter måltider og om natten i 2-3 uger. Gaviscon ordineres oralt til børn i alderen 6-12 år, 5-10 ml efter måltider og før sengetid;
• prokinetiske midler: domperidon (motilium, motilak) 10 mg 3 gange dagligt, metoclopramid (cerucal) 10 mg 3 gange dagligt 30 minutter før måltider i 2-3 uger;
• symptomatisk behandling (for eksempel respiratorisk patologi forbundet med gastroøsofageal refluks).

Gastroøsofageal refluks med refluksøsofagitis grad II:

• antisekretoriske lægemidler fra protonpumpehæmmergruppen: omeprazol (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop osv.), rabeprazol (Pariet), esomeprazol (Nexium) 20-40 mg dagligt 30 minutter før måltider i 3-4 uger;
• prokinetiske midler i 2-3 uger.

Gastroøsofageal refluks med refluksøsofagitis grad III-IV:

• antisekretoriske lægemidler i protonpumpehæmmergruppen i 4-6 uger;
• prokinetiske midler i 3-4 uger;
• cytoprotektorer: sucralfat (Venter) 0,5-1 g 3-4 gange dagligt 30 minutter før måltider i 3-4 uger.

Under hensyntagen til nervesystemets rolle (især den autonome del) i patogenesen af gastroøsofageal refluks, tegn på autonom dystoni eller CNS-patologi, er det indiceret at ordinere en kompleks behandling, der tager højde for alle led i patogenesen af gastroøsofageal reflukssygdom:

• vasoaktive lægemidler (vinpocetin, cinnarizin);
• nootropiske midler (hopantensyre, piracetam);
• lægemidler med kompleks virkning (instenon, phenibut, glycin osv.):
• beroligende midler af vegetabilsk oprindelse (præparater af motherwort, baldrian, humle, perikon, mynte, hagtorn).

Eksempel på et grundlæggende behandlingsprogram:

• fosfalugel - 3 uger;
• motilium - 3-4 uger.

Det anbefales at gentage behandlingsforløbet med prokinetiske midler efter 1 måned.

Spørgsmålet om, hvorvidt det er tilrådeligt at ordinere antisekretoriske lægemidler (histamin-H2-receptorblokkere _eller protonpumpehæmmere) afgøres individuelt under hensyntagen til det fremherskende kliniske symptomkompleks, resultaterne af undersøgelsen af mavens syredannende funktion (hypersekretorisk status), daglig pH-overvågning (udtalt sur gastroøsofageal refluks) samt i tilfælde af utilstrækkelig effektivitet af det grundlæggende behandlingsprogram.

Fysioterapi

De bruger forese med sinusformede modulerede strømme med cerucal i den epigastriske region, decimeterbølger i kravezonen og Electroson-enheden.

I remissionsperioden anbefales det, at børn gennemgår spabehandling i gastrointestinale institutioner.

Kirurgisk behandling af gastroøsofageal reflukssygdom

Fundoplikation udføres normalt ved hjælp af Nissen- eller Thal-metoden. Indikationer for fundoplikation:

• udtalt klinisk billede af gastroøsofageal reflukssygdom, hvilket signifikant reducerer patientens livskvalitet på trods af gentagne forløb af lægemiddelantirefluksbehandling;
• langvarige vedvarende endoskopiske symptomer på refluksøsofagitis grad III-IV på baggrund af gentagne behandlingsforløb;
• komplikationer af gastroøsofageal reflukssygdom (blødning, strikturer, Barretts øsofagus);
• kombination af gastroøsofageal reflukssygdom med brok i spiserørets åbning af diafragmaet.

Behandling af gastroøsofageal reflukssygdom hos børn mod tilbagefald

Brug af syreneutraliserende og prokinetiske midler, antisekretoriske lægemidler i perioden med stabil klinisk og morfologisk remission er ikke indiceret, men symptomatisk medicin kan ordineres til patienten til brug "efter behov".

Ved øsofagitis af III-IV grad er forlænget behandling med protonpumpehæmmere (1-3 måneder) i en vedligeholdelsesdosis (halv dosis) indiceret. For at forebygge tilbagefald er efterårs- og forårskure med fyto- og vitaminterapi samt balneoterapi indiceret.

Børn med gastroøsofageal reflukssygdom i stadiet med ufuldstændig klinisk og endoskopisk remission anbefales at deltage i idrætstimer i hovedgruppen uden at bestå tidsbestemte standarder og uden at deltage i konkurrencer; i stadiet med fuldstændig klinisk og endoskopisk remission er timer i hovedgruppen tilladt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ambulant observation

Det syge barn overvåges, indtil det/de overflyttes til en voksenambulatorium af en lokal børnelæge og en distrikts-gastroenterolog. Hyppigheden af undersøgelser afhænger af de kliniske og endoskopiske data og er mindst to gange om året.

Hyppigheden af fibroøsofagogastroduodenoskopi bestemmes individuelt baseret på kliniske og anamnestiske data, resultaterne af tidligere endoskopiske undersøgelser og varigheden af klinisk remission.

• I tilfælde af endoskopisk negativ gastroøsofageal reflukssygdom og refluksøsofagitis grad I er undersøgelsen kun indiceret i tilfælde af en forværring af sygdommen eller ved overførsel til voksennetværket.
• Ved gastroøsofageal reflukssygdom og/eller refluksøsofagitis grad II-III udføres fibroøsofagogastroduodenoskopi én gang årligt eller under en forværring af sygdommen, samt ved overførsel til et voksennetværk.
• Ved gastroøsofageal reflukssygdom med grad IV refluksøsofagitis (øsofageal ulcus, Barretts øsofagus) udføres undersøgelsen hver 6. måned i det første observationsår og derefter hvert år (med forbehold for klinisk remission af sygdommen).

En undersøgelse af mavesækkens sekretoriske funktion (pH-måling) udføres højst én gang hvert 2.-3. år. Behovet for og tidspunktet for gentagen daglig pH-måling bestemmes individuelt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]